小児肺水腫

　　一、発病原因

　　肺内血管と組織間の液体交換と循環に障害が発生し、液体とタンパク質が血管内から漏れ出し、リンパ組織の排除能力を超えると、過剰な液体が肺組織に蓄積し、肺水腫となってしまう。

　　1、肺毛細血管の静水圧が高くなる

　　血流動力学的肺水腫は、肺水腫の最も重要な原因であり、以下の状況で見られます：

　　（1）血容量が多すぎる：輸血や輸液が多すぎたり速すぎたりすると、特に心肺機能不全や重症な貧血のある子供、抗利尿激素の分泌が過多（重症肺炎や喘息など）や薬の作用が原因となります。

　　（2）左室機能不全：血液排出が不足し、左房の弛緩期血圧が高くなり、いかなる型の左心不全、不整脈、心筋症、重症な大動脈狭窄、二尖瓣の病変、急性の糸球体腎炎などで見られます。

　　（3）胸膜腔内の負圧値が大きすぎる：肺毛細血管の壁側圧力勾配が増加し、間歇的正圧呼吸の「負相」、つまり気道圧が大気圧よりも低い場合に見られます。肺間質の異常な負圧が大きくなり、多くの胸腔積液や胸膜腔のガスが急速に吸引され、肺が急速に膨張することで胸膜腔内の負圧が大きくなり、液体が肺毛細血管から間質に流れます。復張性肺水腫と呼ばれることがあります。研究によれば、萎縮した肺組織内のミトコンドリア超酸化物還元酵素や細胞色素酸化酵素が減少し、肺が再張すると、酸素自由 радикаルが増加し、肺上皮細胞や内皮細胞に損傷を与え、肺水腫を引き起こすことがあります。

　　（4）他の原因：肺血流量が多すぎると、肺毛細血管圧が急激に上昇し、左から右への心内分流、貧血などで見られます。

　　2、血清蛋白の渗透圧が低下する

　　重症な肝疾患、腎疾患、重症な低蛋白血症で見られます。腎機能不全時の肺水腫は、毛細血管の透過性の変化と関連しています。

　　3、肺毛細血管の透過性が高くなる

　　中毒性肺水腫または非心原性肺水腫とも呼ばれます。毛細血管内皮の損傷は多くの原因で引き起こされます。内毒素、吸入した胃酸や他の酸、吸入した窒素酸化物、塩素、光気、高濃度酸素、または他の有毒ガス、またはショック肺など、急速に発生する肺水腫がよく見られます。特徴は透過性が高くなるため、タンパク質が間質や肺胞に入り、肺胞内にタンパク質層が残ることで、組織学的には新生児呼吸窮迫症候群の透明膜に似ています。臨床的には肺の適応性が低下し、气体交換障害が見られます。

　　4、リンパ管の塞栓

　　リンパ液の回収障害も肺水腫の原因の1つですが、実際にはあまり見られません。新生児の湿肺は、胎児の肺胞液体を清除する肺リンパ系が障害され、遅延するためと考えられています。

　　5、肺胞毛細血管膜の気液界面の表面張力が高くなる

　　肺表面活性物質が不足している場合、肺胞表面の張力が高くなり、液体が血管から間質に再び肺胞に入る原因となります。肺水腫が発生すると、表面活性物質の合成が減少し、張力が高くなり、肺水腫が悪性循環となることがあります。

　　6、他の原因

　　肺水腫の形成には他の原因もあります。

　　（1）神経性肺水腫：頭部外傷または他の脳病変で見られ、機序不明。肺胞毛細血管の透過性が高くなる可能性があり、下視丘部の機能障害や中枢性交感神経の興奮、周囲血管の収縮、肺血容量の増加、肺毛細血管圧の上昇が原因となることが考えられる。

　　（2）高地性肺水腫：肺動脈高圧の原因と考えられ、血管内皮の機械的な伸張が引き起こし、透過性が増加し、血液のタンパク質が漏出する原因と考えられます。また、酸素不足が肺毛細血管の透過性を増加させる原因と考えられます。患者の肺灌洗液中には大量の高分子量タンパク質、赤血球、白血球が見られます。

　　（3）グラムネガティブ菌敗血症：肺水腫は内毒素が肺胞上皮細胞を損傷し、肺血管の収縮と毛細血管の静水圧の上昇が原因ですが、もっとも重要なのは肺毛細血管の透過性が増加することです。休克肺に見られるように、休克肺では特に重要です。

　　（4）呼吸器道の塞栓：毛細気管支炎や喘息などが、胸膜腔内圧、肺胞圧の負の圧、肺間質の負の圧が強化され、肺毛細血管圧が上昇し、透過性が増加して肺水腫が発生し、水の摂取量が多くなるとさらにその発生を促進します。

　　二、発病機序

　　基本原因は肺の毛細血管および間質の静水圧差（壁側圧差）とコルロイド渗透圧差のバランスが破壊されたことに起因しています；近年の研究では、肺胞毛細血管膜の透過性も非常に重要であるとされています。液体が毛細血管を通して濾過する力（transcapillary filtration of fluid、略称FF）は以下の公式で示されます：FF = K[(Pcap - Pis) - δ(πcap - πis)]。Kは濾過係数で、肺毛細血管膜の表面積と透過性を含みます。Pcapは肺毛細血管内の静水圧[正常値は約1.3kPa（10mmHg）]、Pisは間質液の静水圧[正常値は不明で、一般的には約-1.3kPa（-10mmHg）]、δは反射係数で、毛細血管側のコルロイド圧差を示し、膜がタンパク質の流れに対する抵抗を反映します。一般的には0.8です。πcapは肺毛細血管内のコルロイド渗透圧[正常値は約25mmHg]で、πisは間質液のコルロイド渗透圧[正常値は不明で、一般的には血液の渗透圧の半分とされています]。間質液の静水圧とコルロイド渗透圧は測定が難しいです。間質液の静水圧は負の値と考えられており、液体は毛細血管から間質に移動します；間質液のコルロイド渗透圧は血液の渗透圧の半分程度で、液体が間質から血管内に移動します。以上の二つの圧差を総合すると、結果として液体は毛細血管から間質に移動します。また、液体の移動は肺胞毛細血管膜の気液界面の表面張力の影響も受けます。肺胞の表面張力は液体を毛細血管から肺胞に移動させるが、一般的には肺胞圧によって抵消されます。したがって、最終的な力の向きは液体が毛細血管から間質に、さらにリンパ管を通じて流れるようにします。これは、毛細リンパ管の静水圧が間質と似ており、コルロイド渗透圧は間質よりも高いため、液体が間質からリンパ管に移動するためです。また、リンパ管の平滑筋と漏斗状弁膜の存在とそのポンプ圧の作用も、間質液がリンパ管に引流されることを有利にし、肺水腫の発生を防ぎます。肺毛細血管の静水圧が上昇したり、血液のコルロイド渗透圧が低下した場合、水が間質に濾過する量が増加しますが、リンパ引流量を超えた場合のみ、液体が間質に蓄積し始めます。

　　重篤な換気不足が原因で呼吸機能不全が発生し、代謝性および呼吸性アシドーシスが引き起こされ、肺胞萎縮が発生し、窒息死に至ることもあります。呼吸機能不全は、呼吸機能の重篤な障害が原因で、安静時でも正常な呼吸ができず、酸素不足や二酸化炭素の滞留が発生し、一連の生理機能や代謝の乱れを引き起こす臨床症候群です。軽症の初期は、呼吸が困難を感じるだけで、重症の場合は呼吸が難しくなり、大汗をかき、口唇や指先が紫斑を呈し、知能機能が変化し、方向感覚障害、頭痛、失眠、意識の喪失、イライラ、動悸、さらに昏睡や昏睡、痙攣、心拍数の増加、血圧の上昇、皮膚の血管拡張などが見られます。一部の重症患者では、少尿、下肢の浮腫や肝機能障害および消化管出血が見られます。

　　発病は急速または緩やかで、胸部の不快、局所の痛み、呼吸困難と咳が主症状であり、一般的に蒼白、青紫および不安な表情が見られます。咳き出すと、泡状の痰が吐き出され、少量の血液も見られます。初めは、胸部の所見は胸部の後下方に主に見られ、軽度の混濁音および多数の水泡音が見られますが、次第に全肺にまで広がります。心音は一般的に微弱で、脈は速くて微弱です。病変の進行により、逆流性呼吸、呼吸停止、周囲血管の収縮、心拍数の低下、肝臓の腫大が見られます。間質性肺水腫は多くの場合、症状や所見がありませんが、肺胞性肺水腫では、肺の適応性が低下し、まず呼吸が速くなる症状が現れます。肺胞性肺水腫の極期では、上記の症状や所見が進行し、酸素不足が悪化し、救命措置が間に合わないと呼吸や循環不全により死亡する可能性があります。典型的な症状としては、乳児では呼吸が速くなり、胸壁が凹む、鼻翼が扇動し、呻吟し、心拍数が速くなり、肝臓が腫大し、重症の場合には紫斑が見られ、呼気が長引く、進行性の呼吸機能不全が見られます。肺胞に液体があるため、肺底部にはロ音が聞こえることがあります。呼吸機能不全が進行すると、組織への酸素供給が不足し、最終的には代謝性および呼吸性アシドーシスに至ります。年長児では、多くの場合、呼吸困難や胸痛および圧迫感があり、咳は赤色の泡状の痰が見られ、時には喘息発作に似た症状が見られます。顔色は蒼白または青紫になり、脈は速くて微弱になり、肺底部には捻发音や水泡音が聞こえることがあります。肝臓が腫大し、血圧が低下します。

　　肺水腫はさまざまな重病の末期に発生することが多いので、肺炎、さまざまな心臓病や急・慢性腎炎などが原因である心不全、さまざまな重篤感染が原因であるショック、有機リン中毒など、肺水腫の発生を予防するための積極的な予防措置を講じる。適切な時期に抗生物質を使用し、普段は栄養を強化し、バランスの取れた食事を摂り、ビタミンが豊富な食物を多く摂取し、適切な運動を行う。

　　血気分析で重篤な低酸素血症が見られ、動脈血酸素が低下し、PCO2は換気過多により低下し、呼吸性アルカローシスを呈する。動脈血PO2およびPCO2が低下し、X線検査で間質性肺水腫の索条陰影が見られ、リンパ管拡張や小葉間隔の液体貯留は肺門部の斜直線状や肺底部の水平線状のKerby AおよびB線影として表現される。肺胞水腫は小さな斑点状の陰影として見られ、病気の進行とともに陰影は肺門部や肺底部に融合し、典型的な蝶形陰影や両側の拡散性片状陰影を形成し、心影がぼやけ、葉間や胸腔の液体貯留が伴うことがある。

　　小児肺水腫患者の食事の忌避には以下の点が含まれます：1、冷たい味と香りの食物を避ける。2、魚腥や臭いものを避ける。3、海産物や刺激の強い食物を避ける。

　　一、治療

　　治療の目的は、气体交換を改善し、迅速に液体蓄積を減少させ、病因を除去することである。

　　1、肺の通气と換気機能を改善する。

　　酸素欠乏を緩和するためにまず痰液を吸引し、気道を通らせる。軽度の肺水腫で酸素欠乏が軽い場合、鼻导管低流量の酸素を提供することができる。肺水腫が重く、酸素欠乏が著しい場合、酸素吸入濃度を適切に高め、初期段階では100％の酸素吸入を開始することができる。以下の状況では機械呼吸器治療を行う：

　　（1）大量の泡状痰と呼吸困難がある。

　　（2）動静脈分流が増加すると、酸素吸入濃度が50％～60％に増加しても、動脈血酸素分圧がまだ6.7～8.0kPa（50～60mmHg）未満である場合、肺内動静脈分流が30％以上であることを示している。

　　（3）動脈血二酸化炭素分圧が上昇する：人工呼吸器を用いる前に、できるだけ泡を吸い取る。例えば、間歇的正圧呼吸で50％の酸素吸入を行い、動脈酸素分圧がまだ8kPa（60mmHg）未満である場合、呼気末正圧呼吸を用いる。病状に応じて、PEEPを小さいから大きく徐々に増加し、同時に血気を監測し、吸入酸素濃度は可能な限り50％以下または同等に保つ。適切なPEEPは、基本的に正常な酸素分圧を維持し、二酸化炭素分圧も上昇しないようにし、循環にも大きな影響を与えない。

　　2、水腫液を血循環に戻すための措置を講じる。

　　（1）急速作用の利尿薬：例えば呋塞ミは肺水腫に対して有効であり、利尿作用前に症状が改善される。これは腎外効果によるもので、血液が肺循環から体循環に再配分されるためである。呋塞ミ（速尿）を注射した5～15分後、肺毛細血管圧が低下し、次に徐々に腎効果が現れる：利尿作用とナトリウム、カリウムの排出、大量の利尿作用後、肺血流量が減少し、肺水腫が改善される。

　　（2）終末正圧呼吸：平均肺胞圧が上昇し、肺毛細血管の壁間圧力差が減少し、水腫液が毛細血管に戻ります。

　　（3）回心血量の減少：①止血帯を肢体に巻きつけ、頭を高くして静脈回心血量を減少させ、増加した肺血量を全身に再分配します。②マスカリンは周囲血管を拡張し、静脈回心血量を減少させ、前負荷を低下させ、また不安や基礎代謝を減少させ、効果があります。

　　3. 病因治療

　　高血容量に対して脱水療法を適用し、左心不全に対して強心薬を使用します。一般的には、作用が速い洋地黄製剤、例えばデジトキシンC（シチクリン）やデジトキシンK（デジトキシンK）を使用します。α受容体拮抗薬、例えばベンゼラジン5mgを静脈注射します。これにより血管拡張が行われ、周囲循環抵抗と肺血容量が減少し、効果が非常に良いです。近年、ナトリウムニトロプルッサイドを静脈点滴して心臓の前後負荷を軽減し、心筋収縮能力を強化し、高血圧を低下させ、肺水腫に対して効果的です。

　　4. 肺毛細血管の透過性を低下させる

　　ステロイドは、吸入化学物質や呼吸困難症候群、感染性ショックなどの非心源性的肺水腫に対して効果的です。ヒドロコルチゾンを5～10mg/(kg/d)静脈点滴で使用します。病状が改善すると早めに使用を中止します。感染中毒によって引き起こされた肺毛細血管の透過性が高くなる肺水腫に対して、抗生物質の使用が効果的です。

　　5. 他の治療法

　　重篤な酸中毒が適切に炭酸水素ナトリウムやアミノトリオール（トリホスホ基アミノメタン）などのアルカリ性薬物で治療されると、酸中毒が矯正されると、収縮した肺動脈は拡張し、肺毛細血管静水圧は低下し、肺水腫が軽減されます。肺損傷が有害な酸素自由 радикаルによって引き起こされた可能性がある場合、抗酸素化剤を使用して酸素自由 радикаルを除去し、肺水腫を軽減するために治療することができます。

　　2. 預後

　　積極的な治療により、子供の生命が危険な状況から安全に戻ることができますが、心不全が効果的に制御されない場合、死亡率が高くなります。