Phổi của trẻ em bị栓 máu

　　1. Nguyên nhân gây bệnh

　　Nguồn gốc của cục máu đông trong PE ở trẻ em khác với người lớn, do tĩnh mạch DVT và cục máu đông chậu ở trẻ em hiếm gặp hơn, vì vậy cục máu đông từ các部位 này rơi ra gây PE không phải là nguyên nhân phổ biến. Nguồn gốc của cục máu đông ở trẻ em phân tán hơn, so với người lớn, các nguyên nhân từ bệnh lý di truyền (như bệnh tim bẩm sinh, thiếu máu cơ tim镰刀状細胞贫血等) hoặc yếu tố y học (như ống tĩnh mạch留置, dinh dưỡng ngoại truyền) phổ biến hơn. Pulmonary embolism90% bắt nguồn từ cục máu đông ở tĩnh mạch dưới đùi (tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch chậu) Certain diseases such as bacterial endocarditis, myocarditis, nephrotic syndrome after hormone treatment, leukemia, polycythemia, thrombocytopenia, or complications after infection of ear, nose, throat, urinary tract, and intestinal tract, as well as complications after intravenous infusion, cardiac catheterization, and surgery. It can also be seen in children who have been lying in bed for a long time, malnutrition, diarrhea and dehydration, and occasionally can occur in sickle cell anemia. Fat embolism is more common after fractures.

　　二、发病机制

　　静脉血栓的形成与下列3种诱因有关：

　　1、静脉血流淤滞。

　　2、血管内皮或上皮细胞受损伤。

　　3、血液的凝度增高。

　　血栓形成后由于某种原因致凝块脱落，从周围静脉系统顺着血流入右心室腔，再入肺动脉，并嵌入与阻塞大小不等的肺动脉，由于血流的阻断，导致局部肺组织发生肺泡无效腔，肺萎陷及表面活性物质的丧失。

　　肺栓塞本身常为细菌性心内膜炎、心肌炎、肾病综合征激素治疗后、白血病、红细胞增多症、血小板减少症，或五官、尿路、肠道感染后的并发症，以及静脉点滴、心内插管检查、外科手术后、长期卧床、营养不良、腹泻脱水等患儿的并发症。极大或广泛的肺栓塞病例，急性呼吸衰竭及心力衰竭等，是肺栓塞常见的并发症。

　　小儿PE的临床表现与成人相似，症状和体征缺乏特异性，且变化颇大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。

　　1、肺栓塞症状学

　　有呼吸困难及气促，尤以活动后明显，胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛；晕厥可为肺栓塞的惟一或首发症状，烦躁不安，惊恐或濒死感；常为小量咯血，大咯血较少见，咳嗽，心悸；大块或广泛肺栓塞可引起急性肺心病。

　　2、体征

　　有呼吸急促，心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，发绀、发热，多为低热，少数患者可有中度以上的发热；颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和(或)湿啰音，偶可闻及血管杂音，肺动脉瓣第二音亢进或分裂，P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音；可有胸腔积液的相应体征。

　　预防肺部发生栓塞及梗死，主要是对长期患病者，特别在手术后应注意早期作主动与被动活动，按摩疗法，以减少血流停滞的机会。应注意液体摄入量，避免血液循环的停滞或郁积。维持营养亦属重要。预防PE可用静脉滤器，适用于有下肢静脉血栓者，防止栓子脱落入肺。

　　一、检查

　　1、非特异性检查：

　　包括血常规。

　　2、动脉血气分析：

　　血气常表现为低氧血症和低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差(PA-αO2)升高，部分病人可正常。

　　3、血浆D-二聚体(D-dimer)

　　该检查已经成为临床诊断PE的重要的初步筛选试验，D-Đ的二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物，在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高，D-dị thể đối với việc chẩn đoán PE có độ nhạy cảm đạt92% ~100%, nhưng độ đặc hiệu của nó thấp, chỉ là40% ~43%, phẫu thuật, u bướu, viêm, nhiễm trùng, tổn thương tổ chức chết, v.v. đều có thể làm tăng nó, nếu hàm lượng của nó thấp hơn500μg/L, có thể loại trừ cơ bản chứng栓塞性 phổi cấp tính, điện tâm đồ, chức năng phổi, siêu âm tim, v.v. đều có một số ý nghĩa gợi ý, nhưng không thể được coi là cơ sở chẩn đoán.

　　II. Kiểm tra hỗ trợ

　　1, chụp X-quang phổi:

　　thường có phát hiện bất thường, như: đường máu phổi khu vực mỏng hơn, mờ hoặc mất, độ trong của phổi tăng lên; hình ảnh đục ở phần phổi, hình ảnh đỉnh chỉ vào mũi phổi có hình thoi; phổi teo hoặc phổi phồng không đầy đủ, v.v.

　　2, điện tâm đồ:

　　khoảng30% xuất hiện bất thường, thường thấy V1~V4Sự thay đổi của T và ST, block nhánh phải, điện cực dương, chuyển vị theo chiều kim đồng hồ, v.v., nhưng sự thay đổi của nó không có tính đặc hiệu, sự thay đổi sớm của X-quang và điện tâm đồ thường không rõ ràng, dễ bị bỏ sót.

　　3, thở phổi phóng xạ/Quét xung:

　　Là phương pháp chẩn đoán quan trọng của PE, các dấu hiệu điển hình có thể được coi là cơ sở để chẩn đoán, phân phối của chất phóng xạ tương ứng với lưu lượng máu phổi, biểu hiện bằng sự phân phối mờ hoặc thiếu hụt của phân phối phóng xạ ở lá phổi, đoạn phổi hoặc phân phối phóng xạ đa đoạn dưới phổi, trong khi hình ảnh thở thông thường hoặc gần như thông thường.

　　4, chụp CT và chụp CT electron束:

　　Do tính không xâm lấn mà được chú ý đến, có thể phát hiện các cục máu đông trong mạch vành phổi trên đoạn, là một trong các phương pháp kiểm tra chẩn đoán.

　　5, chụp cộng hưởng từ (MRI)

　　Độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao đối với việc chẩn đoán các cục máu đông trong mạch vành phổi trên đoạn, bệnh nhân dễ chấp nhận hơn, MRI có khả năng nhận biết cục máu đông mới và cũ, có thể trở thành cơ sở để xác định kế hoạch溶栓 trong tương lai.

　　6, chụp mạch vành phổi:

　　vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PE, độ nhạy cảm là98%, độ đặc hiệu là95% ~98%, nhưng vì nó có tính xâm lấn, nên không được coi là phương pháp kiểm tra hàng đầu.

　　1、Ăn uống nhẹ nhàng, dễ tiêu hóa, giàu vitamin, giàu chất xơ, ít chất béo, ăn ít đồ sống, cứng và chứa xương gà, xương cá, v.v., để tránh tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, gây chảy máu đường tiêu hóa; Bảo đảm dinh dưỡng trong thời kỳ phục hồi bệnh, như sữa, trứng, thịt nạc, v.v., tránh ăn nhiều thực phẩm giàu vitamin K, ăn nhiều thực phẩm có lợi.

　　2、Như rau bina, cải bắp, gan, v.v., đặc biệt là trong thời gian điều trị với warfarin, vì việc tăng hấp thu vitamin K có thể giảm tác dụng của warfarin, tác dụng của warfarin là ức chế sự tổng hợp của yếu tố gắn kết phụ thuộc vào vitamin K mà gây ra.

　　3、Chú ý ăn uống nên ăn ít muối, không hút thuốc, uống rượu, không ăn quá nhiều đồ chiên xào muối chua; Ăn nhiều đồ cay, béo sẽ kích thích mạnh mẽ niêm mạc phổi và tim, gây tắc mạch máu động mạch phổi, làm cho mạch máu đông nhanh chóng rơi ra và tạo ra sự tắc nghẽn mới, gây ra hội chứng栓塞性 phổi. Do đó, những người bị viêm họng,栓塞性 phổi,血栓 não, loét dạ dày và bệnh trĩ, v.v., đều nên ăn ít hoặc kiêng ăn ớt. Do tính vị của ớt là cay và nóng, vì vậy các bệnh như mắt đỏ, đau họng, ho ra máu, mụn nhọt, v.v. có tính chất hỏa nhiệt, hoặc bệnh cao huyết áp do hư hỏa, bệnh thoát vị đĩa đệm cổ, bệnh đầu gối, v.v., cũng nên thận trọng trong việc ăn uống.

　　I. Điều trị

　　1, điều trị nội khoa

　　(1) Xử lý chung: Đối với trẻ em nghi ngờ cao hoặc được chẩn đoán PE, nên thực hiện giám sát chặt chẽ, đối với PE diện tích lớn có thể vào khoa ICU; Để ngăn cản cục máu đông rơi ra lại, yêu cầu nằm yên tuyệt đối, giữ cho đại tiện thông suốt, tránh gắng sức; Đối với trẻ em có dấu hiệu loạn động, nên sử dụng thuốc an thần phù hợp; Đối với trẻ đau thắt ngực, có thể cho thuốc giảm đau; Đối với các triệu chứng sốt, ho, nên điều trị theo triệu chứng.

　　(2) Điều trị hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn: Có10% các trường hợp PE cấp tính xuất hiện trong1giờ sau khi chết, vì vậy trước khi điều trị chống凝血 và tiêu栓, việc ổn định nhanh chóng động lực học tuần hoàn, duy trì điều trị oxy và thông khí thích hợp là rất cần thiết, bất kỳ trẻ em nào có nghi ngờ PE đều có thể thực hiện các biện pháp hồi sức tim phổi. Tuy nhiên, nên tránh làm thông mạch khí quản, để tránh chảy máu nhiều tại chỗ trong quá trình chống凝血 hoặc tiêu栓.

　　(3) Điều trị tiêu栓: Điều trị tiêu栓 phù hợp với cục máu đông mới hoặc5Ngày trong trường hợp phình mạch máu phổi, phù hợp với bệnh nhân PE diện tích lớn, có sốc và hạ huyết áp. Các loại thuốc tiêu栓 thường sử dụng có urinase (UK), streptokinase (SK) và recombinant tissue plasminogen activator (rtPA).

　　(4) Điều trị chống凝血: Điều trị chống凝血 là phương pháp điều trị cơ bản cho PE và DVT, có thể ngăn ngừa hiệu quả sự hình thành lại và tái phát của cục máu đông, đồng thời cơ chế tiêu máu tự nhiên của cơ thể tự tiêu cục máu đông đã hình thành. Hiện nay, các loại thuốc chống凝血 được sử dụng trong lâm sàng chủ yếu là heparin thông thường, an toàn cao, có thể không cần theo dõi chức năng máu theo quy định của phòng thí nghiệm khi dùng thuốc.

　　2, điều trị ngoại khoa

　　(1) Phẫu thuật cắt bỏ cục máu đông ngoại khoa: Phù hợp với các trường hợp sau:3Loại bệnh nhân:

　　① Người bị PE cấp tính diện tích lớn.

　　② Người có chống chỉ định tiêu栓.

　　③ Người không có hiệu quả với sự điều trị tiêu栓 và nội khoa tích cực khác.

　　(2Áp dụng của bộ lọc tĩnh mạch: Dùng để phòng ngừa PE, phù hợp với những người có cục máu đông ở động mạch tĩnh mạch chi dưới, ngăn cản cục máu đông rơi vào phổi, kinh nghiệm sử dụng ở trẻ em không nhiều, theo theo dõi dài hạn của Cahn và đồng nghiệp cho thấy, hiệu quả và an toàn của việc đặt bộ lọc tĩnh mạch dưới cẳng chân trong trẻ em tương tự như người lớn.

　　II. Dự đoán

　　Sau khi chẩn đoán bệnh của trẻ em rõ ràng, nên điều trị tích cực và chính quy để tránh tái phát. Các trường hợp phình mạch máu lớn hoặc phình mạch máu rộng, nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ phình mạch máu ngoại khoa, nhưng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ngoại khoa vẫn cao. Ngoài ra, suy hô hấp cấp tính và suy tim, cũng thường là nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em, đừng bỏ qua.