免疫不全性肺炎

　　1、反復性の呼吸器感染症の中で1％～2％が原発性免疫不全疾患の原因で、免疫不全とは先天性、遺伝性などの原因による免疫防御機構の損傷から引き起こされる様々な病気を指します。

　　2、がんの発症率の上昇と治療の進歩、自己免疫性および他の免疫関連疾患の診断と治療のレベルの向上、臓器移植の突破と発展、特にHIV/AIDSの流行により、免疫損傷宿主（immunocompromised host、ICH）が増加し積み重なって肺炎が引き起こされ、世界的な大きな課題となっています。

　　1、上呼吸器官感染

　　約90％がウイルスによるもので、細菌感染はウイルス感染の後に多く見られます。この病気は一年を通して、どんな年齢でも発症できます。ウイルスを含む飛沫や霧滴、汚染された道具を通じて伝播されます。体の抵抗力が低下したとき、例えば寒さ、疲労、雨など、既存のまたは外界から侵入したウイルスや/および細菌が急速に増殖繁殖し、感染を引き起こします。この病気の予後は良好で、自己限定性があり、一般的には5～7日で回復します。副鼻腔炎、肺炎、副鼻腔炎が続発し、少数の人は急性心筋炎、腎炎、関節リューマチなどに合併することがあります。

　　2、下呼吸器官感染

　　選択できる抗生物質は日々増えており、耐性菌も顕著に増えています。大量のセファロスポリンが使用されることで、特に院内感染、特に銅色細菌やエンテロバクテリウムの感染が増加しています。血清学と分子生物学の研究の進歩により、支原体、リケッチア、軍隊菌感染に対する理解が大幅に向上しました。フロキソニジン系、マクロライド系などが注目されています。下呼吸器官感染や上呼吸器官感染のほとんどはウイルスによるもので、病毒性呼吸器感染と呼ばれます。

　　先天性X-連無丙種globulin血症

　　1952年にBmtonが初めてこの病気を報告しました。男性の子供に見られ、X染色体の異常によるもので、免疫globulin構造遺伝子の異常ではありません。そのため、この名前が付けられました。発症率は約10万に1例です。この病気の免疫学的特徴はBリンパ球が前Bリンパ球段階で分化が停止していること、成熟リンパ球や浆細胞は見られません；血清中の免疫globulinはすべて低レベルであり、抗原刺激によっても抗体を生成することができません；Tリンパ球と細胞介導免疫は完全に正常です。子供が生まれた後の最初の3～4ヶ月は、母体の抗体の一時的な保護があるため、通常は発症しませんが、その後、病原菌に対する感受性が増加し、特に下呼吸器官の感染が最も多く、消化管や骨関節の感染、敗血症、髄膜炎なども見られます。患者の症状は、通常の子供の感染と比べて軽いことが多く、慢性で再発性が特徴です。肺炎は消散が遅く、半数の患者が支気管拡張を合併します。一般的な病原体には黄色ブドウ球菌、肺炎球菌、インフルエンザ嗜血菌、他の種類のブドウ球菌とリンゴ球菌などがあります。次に多い病原体には未分類のインフルエンザ嗜血菌、サルモネラ菌、緑色細菌、支原体などがあります。また、患者が早期にカプシス肺胞虫感染を発症し、後期に持続的なウイルスや真菌感染を報告されていますが、これらの病原体はこの病気では非常に稀です。丙種globulinの代替と補充、感染を制御するための抗生物質の使用は、この病気の標準治療です。予防的な丙種globulinの使用は、細菌感染の発生率を減少させることができますが、粘膜表面の感染にはほとんど効果がありません。したがって、予防的な丙種globulinの使用を推奨する場合には、ターゲットオーガンが構造的破壊を受ける前にであるべきですが、その用量と予防感染を維持するための血清免疫globulinの濃度はまだ確定されていません。

　　二、一般的な変異性免疫欠乏

　　この病気は1954年に初めて報告されました。これは先天的なものですが、遺伝性ではありません。名称は混乱しており、他に获得性低プロテイン血症、特発性遅発性免疫球蛋白欠乏症、原発性低プロテイン血症などがあります。CVIの原因は不明で、X-連無プロテイン血症とは異なります。多くの患者ではBリンパ球の数は正常または増加していますが、分泌型のプラーク細胞に発達することができません。一部の症例ではBリンパ球は増殖もしくは免疫球蛋白の合成ができず、他の症例ではプラーク細胞が免疫球蛋白を作り出していますが分泌することができません。非常に稀な症例では、Bリンパ球を抑制する物質が血清中に見つかり、体外試験で抑制物質を取り除くとBリンパ球の機能が回復します。一部の症例では抑制性Tリンパ球の増加が見られ、その発病メカニズムにおける意味は不明です。興味深いことに、H2-レセプター拮抗薬は抑制性Tリンパ球の活性を低下させることができ、このような薬を使用した患者ではIgGが増加することがあります。CVI患者の血清IgGは通常3.0mg/ml未満または正常値の下限の半分未満です。IgAとIgMのレベルは不定で、通常は1つまたは2つの免疫球蛋白が異常に低下しており、時には両方とも正常なこともあります。CVIは汗液の塩素化物が増加する病気の1つであり、肺嚢胞性線維症の患者ではプロテイン血症が多く、しかし約20％の患者では低下を示します。

　　したがって、汗液の塩素化物が増加し、低プロテイン血症がある場合にはリンパ球機能を測定すべきです。この病気の症状はX-連無プロテイン血症に似ていますが、多くの場合、30歳以降に症状が現れます。半数の患者は反復性の呼吸器感染が主な症状です。臨床経過では、約90％の患者が細菌性肺炎を繰り返し発症し、70％が副鼻腔炎を持ち、35％が中耳炎を持ちます。敗血症は稀ですが、呼吸器感染はグラム陽性の荚膜を持つ細菌が多く、荚膜を持たないインフルエンザブドレット菌、支原体の病原性が増加しています。非呼吸器感染には脳膜炎、腹腔膿瘍、尿路感染などがあり、これらはいずれも稀です。しかし、半数以上の患者に慢性下痢があり、これはランジェイズの鞭毛虫や非腸内細菌の過剰増殖による可能性があります。CVIは、肺、脾臓、肝臓、皮膚の乾酪性肉芽腫、骨癌、胸腺腫、リンパ腫および甲状腺疾患などのさまざまな非感染性疾患を合併することがあります。プロテイン血症の静脈投与は代替治療として推奨されていますが、血清免疫球蛋白のどのレベルが適切であり、感染との関係はどのように関係しているかはさらに研究が必要です。

　　三、選択的免疫球蛋白欠乏症

　　各種免疫球蛋白の選択的欠乏はよく見られ、多くの欠乏者は病気の状態を示しません。例えば、健康な供血者の検査で、選択的IgG4欠乏は25％に達することがあります。健康供血者の検査で、約700人に1人が選択的IgA欠乏であることが報告されていますが、文献では各種免疫球蛋白欠乏症患者、包括してIgA、IgG2、IgG3、IgG4、IgM、IgEなど、単一欠乏が可能ですが、多くは複合欠乏です。選択的IgA欠乏症は血清IgAの欠乏を規定しています。

　　四、補体欠乏症

　　原発性補体欠乏は非常に稀で、C1、C2、C3欠乏の臨床症候群は系统性紅斑狼瘡や他の結合組織病に似ていますが、抗DNA抗体が現れないことが特徴です。患者の感染症に対する感受性は顕著に増加していません。肺炎が発生した場合、多くは敗血症に続いて発生します。C1q欠乏は低γグロブリン血症とともに見られ、C1抑制物欠乏は非常に頻繁に見られます。臨床症状は遺伝性血管性浮腫であり、呼吸器粘膜の浮腫は致命的になることがあります。感染に関連しているのはC3欠乏、C5～8欠乏および補体代替経路の欠損で、経路はC3で合流します。したがって、C3は宿主防御機構において鍵となる役割を果たします。I型C3欠乏は先天性精巣発育不全症候群、すなわちKlinefelter症候群に見られ、C3無活性化因子の欠乏によりC3が絶えず活性化され消費されます。Ⅱ型C3欠乏は脂肪栄養不良とともに見られ、血清C3変換酵素の存在により分解されることが原因です。C3欠乏症患者は荚膜を持つ細菌に対する感受性が高く、呼吸器、中耳、脳膜、皮膚の反復的な化膿性感染がよく見られます。C5～8は病原体を溶かす作用を持ち、その欠乏は病原微生物の排除を弱めることになりますが、孤立性のC5～6欠乏は非常に稀です。補体代替経路の欠損は近年認識され、鋳型赤血球貧血に見られます。患者は肺炎球菌に対する耐熱調理素が不足し、抗体反応を生成することができず、補体代替経路の代償能力が低下します。

　　五、先天性胸腺発育不全

　　本疾患は、胸腺および副甲状腺の原基である第3、4咽嚢の胚性発育異常により引き起こされます。完全な臨床症候群は、胸腺発育不全、副甲状腺組織の欠如、先天性心臓病および顔面形態異常を含み、DiGeorge症候群と呼ばれます。免疫学的には、患者の血液Tリガー細胞が不足しており、リガー細胞の絶対数は正常下限以下にあります。リガー細胞の深皮質領域もTリガー細胞が不足しており、Tリガー細胞の機能（植物血球凝集素（PHA）に対する増殖反応など）が抑制されています。血清免疫球蛋白は通常正常範囲内にありますが、アレルゲンに対する抗体反応は正常または低下しています。多くの患者は出生後数日以内に心臓異常および低カルシウム痙攣により診断が疑われ、実験室検査ではさらに証拠が提供されます。一般的には1ヵ月以内に死亡しますが、存命者（多くは不完全型）は巨細胞ウイルスやカールス肺胞虫肺炎およびグラム陰性菌敗血症がよく見られます。

　　六、重度联合免疫缺陷病

　　本病是以淋巴细胞减少，淋巴样组织缺乏，胸腺功能抑制和免疫球蛋白降低为特征的一组不均质疾病，T淋巴细胞和B淋巴细胞均异常，属于X-连锁或常染色体隐性遗传性缺陷，免疫学异常包括多能干细胞缺陷而不能发育成T淋巴细胞和B淋巴细胞，淋巴细胞减少，但数量变化较大，丙种球蛋白降低，偶尔淋巴细胞计数正常，血清丙种球蛋白正常甚至增高，但对抗原刺激的反应降低，尽管本病类型没有细分，但是发现两种有生化异常的亚型。

　　1、腺苷脱氨酶缺乏

　　其胸腺组织可见淋巴样组织，但成熟停滞，腺苷脱氨酶见于哺乳动物各种细胞，其缺乏一般仅影响淋巴样细胞，作用机制不清楚，可能是它的缺乏导致代谢产物如脱氧腺苷三磷酸聚积，而后者能杀伤成熟淋巴细胞。

　　2、嘌呤腺苷磷酸化酶缺乏

　　患者的T淋巴细胞数量减少，对丝裂原或抗原刺激的反应降低，而B淋巴细胞数量和免疫球蛋白正常，因而类似AIDS，本病的另一种罕见的变种是淋巴细胞和中性粒细胞联合缺乏，称为“网状组织化脓症”，SCID患者大多在1岁以内发病，表现为口腔和皮肤念珠菌感染，肺炎和腹泻，多数患者死于化脓性肺炎或机化性肺炎，并常有卡氏肺孢子虫或疱疹病毒感染。

　　1、积极运动

　　适当的锻炼可以增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、调整血脂和降低血压均有益处，是防治脑梗塞的积极措施。脑梗塞患者应根据个人的身体状况选择，应进行适当适量的体育锻炼及体力活动，以不感疲劳为度。不宜做剧烈运动，如快跑、登山等，可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。

　　2、早诊断、早治疗

　　尽可能寻找病原，进行针对性治疗。

　　3、戒烟限酒

　　香烟中含有三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。

　　4、合理饮食

　　注意多喝水；食物多样，以谷物为主。

　　1、积极运动
　　适当的锻炼可以增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、调整血脂和降低血压均有益处，是防治脑梗塞的积极措施。脑梗塞患者应根据个人的身体状况选择，应进行适当适量的体育锻炼及体力活动，以不感疲劳为度。不宜做剧烈运动，如快跑、登山等，可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。
　　2.早诊断、早治疗
　　尽可能寻找病原，进行针对性治疗。
　　3、戒烟限酒
　　香烟中含有三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。
　　4、合理饮食
　　注意多喝水；食物多样，以谷物为主。

　　免疫欠損性肺炎の診断は、症状に加えて、感染の病原体の検出が最善の方法です。詳細な歴史収集と体格検査資料を収集し、これに基づいて免疫学的検査を選択します。

　　免疫欠損性肺炎は、一般的な治療に加えて、以下の点に注意する必要があります：軽やかで、野菜や果物を多く食べ、食事をバランスよく組み合わせ、栄養が十分であることを注意してください。さらに、辛辣刺激的な食べ物を避ける必要があります。

　　一、治療

　　1、抗微生物治療は異なる状況に応じて区別し、異なる治療戦略を取る必要があります。

　　（1）急性致命性感染：一部の原発性免疫欠損が急激で治療困難な感染を好発し、致死性になります。例えば、Wiskot-Aldrich症候群の患者は肺炎球菌、インフルエンザブドウ球菌、コーティングを持つ細菌の感染に特に易感です。抗生物質治療は、最も可能性のある病原菌に基づき、これらの病原菌をカバーする強力な殺菌剤を静脈投与し、免疫球蛋白を補給します。病原学診断が得られた後は、より強力で敏感な抗生物質治療に変更します。慢性肉芽肿病は重篤なブドウ球菌性肺炎や他の部位の感染が頻繁に発生し、耐性酵素を持つペニシリンやリフォプビンの併用が選択されます。

　　（2）急性非重症感染：抗体欠乏および吞噬細胞機能障害の患者は、急性呼吸器感染、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、支气管炎および肺炎が頻繁に発生します。これらの感染はすぐには致命的ではありませんが、再発が多く、患者の生活の質に影響を与え、呼吸器の構造および機能に損害を与えます。肺炎球菌、インフルエンザブドウ球菌、化膿性链球菌、金色葡萄球菌および奈瑟菌属の一部の細菌が一般的な病原体です。抗生物質治療の困難性は、これらの患者が繰り返し抗生物質を使用し、耐性率が上がることにあります。したがって、病原菌の培養および抗生物質の感受性テストは、適切な抗生物質治療の選択に重要です。

　　（3）慢性感染及其并发症：上述急性感染常常反复发作，很容易变成慢性，导致肺纤维化、支气管扩张和肺機能損害等，生命を脅かします。急性感染では十分な抗生物質治療を提供する以外に、患者は毎年胸部X線写真と肺機能をフォローアップすべきです。定期的な間歇的な使用または長期の抗生物質の予防的な使用を提案する人もいますが、現在は決定されていません。報告によると、Job’s症候群の患者が重篤なブドウ球菌性肺膿瘍を患い、クラビジリンを8年以上も使用し、良い効果を得ましたが、一旦薬を中止すると再発しました。一般的には、抗生物質の予防的な使用は一般に推奨すべきではありませんが、選択的な症例では抗生物質の予防が有益になる可能性があります。その前提は以下の通りです：①病原体の診断が明確で、1種の細菌が主である；②抗生物質の使用後に明らかな副作用がなく、③薬が耐性を持ちにくい；④作者は予防的な抗生物質の使用を提案するが、十分な用量を使用することが重要と考えており、他の著者の低用量の予防的な抗生物質の使用を支持しません。サルファマイシン/メトトレキサート（SMZ-TMP）はカーボシパス肺胞虫の予防に、サルファゾリン、リフォプビン、クリンマイシンは吞噬細胞異常、特に吞噬細胞機能異常の患者の予防的な使用としていくつかの成功報告があります。

　　2、免疫療法

　　（1）人間の血液免疫球蛋白：抗体欠損症の患者に対する人間の血液免疫球蛋白の代替療法は必要です。抗生物質と静脈注射免疫球蛋白（IVIG）の併用は推奨される標準治療です。先天性X-連合無免疫球蛋白血症や低免疫球蛋白血症の患者に対する予防的なIVIGは、感染の発生率を顕著に低下させることができます。巨細胞病毒（CMV）の高免疫性IVIGは、臓器移植患者に対してCMV肺炎を減少させるために使用されます。治療用のIgG用量は400mg/kgです。代替療法や予防的用量は血清IgGレベルに基づいて計算され、推定では、月に100mg/kgのIVIGは血清IgGレベルを200mg/dL向上させます。静脈注射製剤の生産技術の改善により、IVIGは適合性試験を必要とせず、肝炎ウイルス、TIV、CMVなどの感染リスクが非常に低くなりました。現在、静脈治療が推奨されており、筋肉注射の多くの副作用を避け、家庭での使用が可能となり、コストを節約できます。

　　（2）血液：選択的な免疫globulin欠損症や補体欠損症の患者に対して、まだ精純な製剤が不足しているため、血液は補充療法として使用されます。

　　（3）转移因子および胸腺激素：前者は人間の白血球溶解物から抽出された非免疫原性、低分子量の……

　　（4）骨髄、胎児、胸腺および胎児肝移植：重症複合免疫欠損症、Wiskott-Aldrich症候群などに成功して使用されています。長期効果はまだ観察中です。

　　（5）その他：アデノシンデアミナーゼとヌクレオシド酸化酵素は代謝欠損患者に適用できます。高用量のビタミンCは高IgE症や白血球遊走異常者に適用できます。最近、γ-インターフェロンが慢性肉芽腫症の患者に有効であると報告され、さらなる試験が進行中です。遺伝性または先天性免疫欠損症の遺伝子治療は最も有望な治療方法ですが、このような疾患の総じて症例数が少ないため、現在の研究進展は限られています。

　　二、予後

　　多くの患者は既存の基礎疾患があり、重篤な感染症を合併し、予後が悪いです。