老年肺結核

　　老年の免疫機能の低下や衰退は年齢の増加と負の相関関係があります。例えば、結核菌素反応の陽性率は60歳で80％、70歳で70％、80歳で50％、90歳で30％です。免疫機能の低下により、内源性再燃や外源性再感染が増加し、老年肺結核の増加傾向が再び顕著になります。治療が遅れた結核や老年肺結核の空洞や痰菌の陽性率が高いため、これらは社会における重要な感染源となります。

　　老年肺結核はしばしば支氣管拡張、膿胸、気胸、肺真菌症、慢性肺原性心臓病などの合併症を引き起こします。

　　1、自発性気胸

　　肺結核は気胸の常见原因です。多様な肺結核の病変が気胸を引き起こすことがあります。胸膜下の病変や空洞が胸腔に破れ、肺気腫や肺大腸が破裂することで気胸を引き起こすことがあります。粟粒性肺結核の病変は肺間質に位置し、間質性肺気腫性肺大腸の破裂を引き起こすこともあります。病変や空洞が胸腔に破れ、胸腔に多量の液体が分泌され、液気胸や膿気胸が形成されることがあります。

　　2、支氣管拡張

　　肺結核の病変は支氣管壁および支氣管周囲の組織を破壊し、支氣管結核自体も支氣管の変形や拡張を引き起こすことがあります。これを結核性支氣管拡張と呼び、咯血を伴うことがあります。

　　老年結核の診断はしばしば遅延され、甚至に解剖検査で発見されることがある。アメリカ疾病管理予防センター（CDC）は1985年から1988年の間の86292件の結核を報告し、65歳以上の老年患者のうち生前診断されたのは26％、死後診断されたのは60％に過ぎない。遅延診断の最も大きな原因は医師が結核病についての理解と適切な警戒に欠け、この病気の可能性を考慮しなかったため、対応する検査も行わなかったことである。さらに、老年肺結核の臨床症状はしばしば非典型的であり、誤診の重要な原因となっている。文献によれば、67.2％の老年肺結核は発病が隠匿的で、約4分の1の老年肺結核は症状がなく、診断が難しい。加えて、老年の認知機能障害により、医療機関を受診しない場合や、正確な病歴を提供できない場合もある。老年は慢性心肺疾患、悪性腫瘍、または免疫抑制性疾患を併存することが多く、これらの疾患の症状に結核の症状が隠されることがある。例えば、発熱、体重減少、慢性咳が結核の典型的症状であるが、これらは慢性支氣管炎や老年性変化と誤解されることが多い。
　　高齢者の結核で最も多く見られる早期症状は咳で、咳が2週間以上続く場合、胸部のX線検査を受けるべきです。高齢者の結核性胸膜炎はほとんどが二次性で、80%が結核と合併しており、血性胸水は11.4%を占めています。したがって、肺癌の胸膜転移と区別する必要があります。胸液検査で結核菌と癌細胞が両方とも陰性の場合、胸膜生検を行い、早期診断を目指します。粟粒性結核や他の肺外結核は高齢者では若者よりも多く見られ、誤診率も非常に高いです。肺外結核は症状が隠れており、特異的ではありません。例えば、食欲不振、衰弱、倦怠などがあり、他の慢性疾患や老化によると考えられます。しかし、粟粒性結核の約1/3では胸部のX線写真で正常と見えることがあります。高齢者が結核性脳膜炎や腹膜炎に罹患した場合、典型的な症状が見られないことがあります。さらに、高齢者は他の疾患も併発することが多く、文献では高齢者の結核が非結核性疾患と合併している割合が82.8%に達し、中年グループの44.4%や青年グループの28.6%に比べてはるかに多いことが報告されています。そのうち、呼吸器疾患が最も多く、45.0%、次いで心血管疾患が14.4%、糖尿病が8.5%です。高齢者の結核が呼吸器疾患や糖尿病と合併している場合、原発性疾患の典型的な症状がなく、多くの人が総合病院で診察を受け、内科医が結核に対する高度な警鐘を鳴らさず、結核の検査を行わないために、長期間の診断遅延や誤診が発生します。文献では、非結核性疾患と合併した場合の高齢者の結核の誤診率が19％から80％に達することが報告されています。

　　高齢者は体が衰弱しているため、糖尿病や悪性腫瘍などの多くの慢性疾患に罹患しやすく、潜伏感染が再燃したり再感染したりすることも多く、高齢者の結核の診断や治療の難しさも増します。したがって、疾病予防を重点にすることは、疾病の発生を減少させる重要な手段です。高齢者の結核予防は以下の3つのレベルに分けられます：

　　一、一次予防

　　1、予防システムの構築：各级結核防制機関を整備し、治療、管理、調査のシステムと全体的な管理を組織・実施する責任を持ちます。地域の疫情と流行病学の特徴に応じて、予防対策計画を策定し、教育を展開し、良い生活習慣を育成し、治療防制の技術者を訓練し、社会の力を結核の予防対策と実施に参加させ、支援します。

　　2、発見された患者の早期発見と完全な治療：症例の発見は主に症状に基づく受診に依存しており、早期に結核患者を発見し、早期に診断を行い、誤診や誤診を避けるために必要です。'発見したら治療し、治療を完結させる'という原則を守る必要があります。特に感染性の患者に対しての完全な治療が重要であり、感染源の密度を大幅に低下させることで、感染率を効果的に低下させ、発病を減少させる必要があります。

　　二、第2次予防

　　結核患者を早期に発見し、迅速な治療を行い、持菌体の保持や慢性化を防止します。

　　1、早期発見：衛生宣伝を強化し、結核病の予防法に関する知識を普及し、人々が自己検査と相互監督を行い、疑わしい場合があれば、すぐに病院を受診することを目指します。これは患者自身と社会全体にとって有益であり、早期発見と早期治療の効果的な手段です。

　　2、早期治療：結核の治療は以下の点に含まれます：抗結核薬の適切な使用で細菌を殺滅し抑え、病変の癒し；外科手術で破壊的な病変を切除し、病変の拡散や感染の防止；对症療法。

　　三、第3次予防

　　本期的予防は第2次予防の基盤に築かれており、迅速な治療は合併症の発生を減少させることができます。結核の合併症は以下の通りです：

　　1、両肺に広がる結核が機能を大幅に損なうことで、支気管拡張が引き起こされやすく、これにより肺の感染症が引き起こされやすくなり、どちらも機能のさらに損なわれることや呼吸不全に至ることがあります。

　　2、長期的で繰り返される発作によって慢性の繊維空洞型の結核がさらに肺心機能に影響を与えます。

　　3、広範囲の胸膜癒着は結核性胸膜炎の治療が不適切によるもので、限定的な換気機能障害を引き起こし、さらには肺心症と呼吸不全に至ることがあります。したがって、結核の治癒と再発防止は第3次予防の鍵となります。これにより、臨床医は治療において早期、規則的、適量、組み合わせ、全期間にわたって感度の高い薬物を使用する原則に厳格に従い、患者に対して対応し、監督を強化し、結核患者の病変の進行を最小限に抑え、再発による深刻な悪影響を防止する必要があります。並行して、診療の遅延や不適切な治療が原因で発生する合併症も多く、結核患者の病変の進行を最小限に抑え、変化を阻止する基盤上、現在の肺心機能を保存し、潜在的な代償能力を最大限に活用し、患者の機能回復を達成する必要があります。

　　結核性肺炎で障害をきたした人々に対して、社会は愛護と指導を行い、まず細菌を排出し続ける人々に対して適切な隔離と薬物治療の指導を行い、強化治療の過程で痰の細菌を制御することを目指します。この基盤上、社会と家族に対して広報を行い、社会と家族の多方面の支援と協力を得ることを目指し、患者の機能訓練と栄養サポートは長期で複雑な作業であり、家族の積極的な参加とサポートが必要です。心の回復は結核患者が容易に見過ごされる問題であり、医療従事者は結核の病原体、発病機構、感染経路、治療の目的と現在の治療効果を患者に正直に説明する責任があります。これにより患者の不必要な心理的懸念を取り除き、適切な隔離措置の目的と期限を説明し、結核が基本的に制御可能な感染症であることを説明し、患者が病気を克服する自信を築き、患者が治療に積極的に参加し早期に回復するためには有益です。

　　老年が咳、痰、喀血、または発熱、盗汗、体重減少、倦怠感、痩せ、食欲不振などの呼吸器や非呼吸器の症状が現れた場合、結核の可能性を考慮し、適切な検査を行う必要があります。実験室検査では、多くの老年性結核患者で貧血、白血球数減少、低蛋白血症、血沈が速くなることが見られます。老年性結核を疑い、通常の、非侵襲的な検査では診断ができず、肺癌を排除できない場合、組織生検を行う方法を探す必要があります。
　　一、実験室検査
　　1、結核菌素試験：結核感染の有無を調査する重要な方法です
　　2、組織病理学的生検方法には、表面リンパ節生検、胸壁穿刺胸膜生検、経気道鏡支气管生検などがあり、簡単で安全、傷害が少ない生検方法です。一方、経気道鏡または皮膚穿刺肺生検は気胸を引き起こしやすく、老年では慎重に行う必要があります。
　　3、病原学検査：胸腔液、胸膜生検、脊髄液の検査を行い、結核性胸膜炎、結核性脳膜炎の診断を明確にします。播散性結核の診断のためには、時には肝臓、骨髄、リンパ節の生検や眼底検査を行い、網膜結核結節の有無を確認する必要があります。
　　二、他の補助的検査
　　1、胸部X線写真は結核の診断のための標準的な検査です。老年性結核の胸部X線の変化は誤解されることがよくあります。老年性血行播散型結核の肺の粟粒様変化の77%が「三不均」の特異的な表現を示します。即ち、粟粒様変化の分布、大きさ、密度が不均一であり、誤診率が50%に達します。他の弥漫性肺疾患との区別に注意が必要です。
　　2、陰影を発見し肺炎や肺腫瘍と区別が難しい場合、断層撮影、CTまたは磁気共鳴画像を使って性質を明確にする必要があります。粟粒性結核を疑い、初回の胸部X線写真が正常であった場合、2～4週間後に再撮影する必要があります。長期にわたって大用量の皮質ステロイドや免疫抑制剤を使用している患者では、無反応性結核病が発生することがあります。これは、機体の免疫力が極端に低下した状況で突然発生する結核性敗血症です。この型の結核の重要な特徴は、病理学的な結核結節の直径が通常1mm未満であるため、3分の2の症例で胸部X線写真には粟粒様変化が見られず、誤診しやすいため、注意が必要です。

　　科学的で合理的な食事は老年の体質を向上させ、疾病の予防や治療に積極的な効果を発揮します。老年肺結核患者の食事の原則は以下の点に注意すべきです：

　　一、老年肺結核患者が体に良い食事はどのようなものか

　　1、エネルギー供給

　　多くの肺結核患者は長期間にわたって不規則な低熱症状があり、したがって、体のエネルギー消費は健康な人よりも多く、したがって、肺結核患者にとって、エネルギーの供給は健康な人よりも少し高く、一般的には体重1キログラムあたり40千カロリーから50千カロリーのエネルギーを提供し、一日の総カロリーは2500千カロリーから3000千カロリーが望ましいです。これにより、患者の生理的ニーズと病気の消費を満たすことができます。しかし、肺結核の肥満患者や老年の心血管疾患を伴う場合、エネルギーは高くならないように、一般的には2000千カロリー程度に制限します。

　　2、タンパク質

　　肺結核患者の多くは体が痩せて抵抗力が低く、これは体の消費が増え、タンパク質の分解が強化されたためです。また、タンパク質は結核の癒しに不可欠な原料です。したがって、肺結核患者は高タンパク質の食事を摂取すべきであり、体重1キログラムあたり1.5グラムから2.0グラムを提供することができます。タンパク質の源は乳製品、卵、魚、肉、動物の臓器、豆製品などが主です。ミルクには豊富なカゼインやカルシウムが含まれており、患者は定期的に摂取することができます。

　　3、炭水化物

　　炭水化物は人体の主なエネルギー源であり、総エネルギーの約60％を占めています。主に主食や野菜、果物、糖類から得られます。摂取量は一般的に制限されませんが、肺結核患者が糖尿病を伴う場合、炭水化物の供給量は1日に200グラムから300グラム程度に制限されることがあります。

　　4、脂肪

　　肺結核患者の脂肪摂取は適量が原則で、1日に80グラムが良いです。また、植物性脂肪が最も良いです。脂肪が多すぎると食欲を低下させ、他の栄養素の摂取に悪影響を及ぼすことがあります。

　　5、ビタミン

　　ビタミンは肺結核の回復と密接に関連しており、ビタミンAは細胞の再生を助け、人体の抵抗力を高めることができます；ビタミンBとCは人体の各種代謝に参加し、食欲を増し、結核の癒しを促進します；ビタミンDはカルシウムやリンなどの物質の代謝作用に必要な物質であり、カルシウムの吸収を促進し、カルシウムは結核の石灰化に不可欠な物質です。しかし、肺結核は消耗性疾患であり、病気の進行とともに体内のビタミンは不足することが多く、迅速な補給が得られないため不足することがあります。したがって、肺結核患者の食事にはビタミンが豊富な新鮮な野菜や果物、動物の臓器なども取り入れ、ビタミンの必要量を満たすことが重要です。

　　6、鉄

　　反復して血を吐く肺結核患者は鉄欠乏性貧血が起こりやすく、したがって、肺結核患者は緑色野菜や果物など鉄が豊富な食べ物を多く摂取すべきであり、アスパラガス、セロリ、キャベツ、アオキ、トマト、杏、桃、アーモンド、红枣、オレンジ、梅、パイナップルなどが含まれます。

　　二、老年肺結核患者が避けるべき食事はどのようなものか

　　1、発熱や動火、陰虚や精気の消費を促進する脂質の多い、揚げ物や炒め物、香辛料の多い食べ物は避けるべきであり、タバコや酒も避ける。

　　2、タバコや酒、香辛料を避けるべきです。これは、タバコや酒が気管や支气管に悪影響を及ぼし、咳や血を吐く原因になるため、香辛料も結核患者に悪影響を及ぼし、病気の回復に影響を与えるため、禁食すべきです。

　　要するに、結核菌の毒素が生成する毒性と全身反応の作用により、結核患者は長期的に食欲が低下し、消化吸収機能が低下する状態にいます。したがって、食事を与える際には栄養を補給するだけでなく、患者の消化吸収状況も考慮し、特に炭水化物、脂肪、たんぱく質のバランスを取る必要があり、偏りすぎないように注意する必要があります。また、食事は規則的で定時に取る必要があります。

　　高齢者の結核治療は他の年齢層と同様に、早期、併用、適量、規則的、全期間の5つの原則に従う必要があります。
　　使用できる結核薬は、イソニアジド(INH)300mg/d、リファンピシン(RFP)450～600mg/d、エチモジン(EMB)750mg/dで、朝に一度に服用できます。初治軽症例では、イソニアジド(INH)とリファンピシン(RFP)を選択できますが、この2つの薬を併用することで肝臓への毒性反応が増加することがあります。過去に肝機能異常があった場合は、イソニアジド(INH)とエチモジン(EMB)を選択できます。重症結核症例では、最初は3つの薬を合用して強化治療を行い、2ヶ月後に2つの薬を合用するようにし、治療期間は少なくとも9ヶ月です。ストレプトマイシンは腎毒性があり、聴神経に損傷を与えるため、高齢者は慎重に使用する必要があります。一般的には重篤な症例に限られ、用量は0.5～0.75g/dに減量されます。異烟肼が原因で末梢神経炎を予防するために、ビタミンB6(ピルビドール)を追加で服用します。高齢者の結核再治療例が多く、耐性菌も多いため、再治療例では治療前に必ず薬物感受性試験を行う必要があります。薬物感受性試験の結果が出る前に、過去の治療歴に基づいて予め決定された化学療法計画を用いて治療を行います。初期の強化治療段階では、通常3つの薬または4つの薬を併用します。例えば、イソニアジド(INH)とリファンピシン(RFP)とエチモジン(EMB)またはピラジナミド(PZA)を加えることで、少なくとも2種類の結核菌に対する感受性を持つ薬を含めることができます。薬物感受性試験の結果が出たら、状況に応じて調整します。