老年院内獲得性肺炎

　　中国の国外の監測研究によると、老年院の獲得性肺感染のリスク要因には、気管挿管と（または）機械的補助呼吸、胸腹部手術、意識不明、昏睡（特に閉塞性頭部外傷者）、大量の誤嚥、慢性呼吸器疾患を患っている人や高齢者（50歳以上）が含まれます。他のリスク要因には、呼吸機のパイプラインの交換が遅れ、秋冬季節、ストレス性潰瘍出血の予防薬（レニチンデート、抗酸剤）、鼻胃管留置時の抗生物質の使用、重篤な外傷および最近の内視鏡的な気管支肺検査があります。国外の研究によると、胸腹部手術後の院内肺炎の発病率は他の部位の手術に比べて38倍も高いことが報告されています。国外の研究報告によると、機械的補助呼吸の使用は、院内獲得性肺感染の重要な原因の一つです。

　　老年院内獲得性肺炎は多くの合併症を引き起こし、例えば呼吸不全、心不全、肺水腫、不整脈、呼吸性アシドーシス、肺性脳病、大腸出血、電解質異常、休克、急性心筋梗塞などがあります。次に胸膜炎、膿胸などがあります。

　　老年院内獲得性肺炎の臨床症状は以下の通りです：

　　一、ウイルス性肺炎

　　一般冬春季発病し、11月から翌年の3～4月までの間が多いです。院外のウイルス感染の流行にやや遅れて、ウイルス性呼吸器感染症で入院した患者が主な感染源となります。早期の患者は倦怠感、全身の不快感及び食欲減退が見られ、一般的には発熱はありません。局所症状は鼻咽部のカタル症状が多く、鼻粘膜の充血や腫れ上がった鼻閉や流涕などがあります。病情が進むにつれて、肺の実質部や肺間質に侵入し、咳、多くは発作性の乾咳、呼吸困難、胸痛、発熱が見られます。上記の肺炎の一般的な症状に加えて、一部の患者は持続的な高熱、劇的な咳、血痰、心悸、息切れ、呼吸困難、紫绀が見られ、心不全や急性腎機能不全、さらには休克が発生します。早期の検査では、肺は正常であり、軽い所見として胸部の軽い重音、呼吸音の弱まり、散在の乾性啰音や湿性啰音が聞こえます。病情が悪化すると、肺の聴診で広範囲の湿性啰音や喘鳴音が聞こえ、実変体征はほとんどありません。

　　二、細菌性肺感染

　　病院獲得性肺感染はグレン阴性桿菌が多く原因となり、症状の非特異的性および病原体の多様性から、発病時は比較的隠匿的です。病初は表情淡漠、倦怠感、乏力、呼吸困難、胸の不快感などの症状が見られ、体温は正常またはわずかに上昇します。脈拍は比較的ゆっくりとします。半数の患者が咳、痰などの呼吸器症状を呈し、痰は黄色の膿痰が多く、緑色または黄色の膿痰が咳られることがあります。クリプトクロックス菌肺炎の痰は粘稠で、一部は赤茶色の粘膠状です。少数の患者が咳血を起こします。大腸菌感染では痰量が多く、異臭があり、白色または黄色の粘痰が多いです。サレイン菌感染では「偽咳血」が見られ、これは特定の菌株が産生する赤色色素によるものです。病変が進行すると、病情が急速に悪化し、一部の患者は肺化膿症、胸膜炎、敗血症および感染中毒性ショックに進行し、高熱、痰が粘稠で咳き出しにくく、意識混濁、貧血、全身的な衰弱、呼吸困難および血圧低下が見られ、最終的には呼吸循環不全で死亡することがあります。死亡率は60％に達する可能性があり、聴診では肺底部に散在する中、小水泡音が聞こえ、乾啰音も聞こえることがあります。晚期の病変では啰音が広範囲に及ぶことがあり、痰鸣音が主です。約20％の患者では肺啰音が聞こえないことがあり、肺実変の体徴は一般的に見られません。院内のループタバ菌肺炎患者は集中発生することが多く、病初は不快感、筋肉痛、胸痛、乾咳および低熱などのインフルエンザ様症状が見られ、少数の患者は少量の粘痰または痰に少量の血が混ざることもあります。発病後1～2日で病状が急速に悪化し、高熱、意識障害、腹痛、下痢、嘔吐および呼吸困難が見られ、肺に啰音が聞こえ、一部の患者では胸膜炎に進行することがあります。統計によると、ループタバ菌肺炎は病院内獲得性肺感染の14％を占め、死亡率は3.8％～6.6％です。長期にわたるベッドリー、胸腹部の外科手術後、気管挿管などの患者では、細菌感染後の痰量が多く、気道の粘液が複雑で、毛刷運搬システムの機能障害、咳嗽反応の低下などの状況から、痰の引流が悪く、一側の肺不張が突然発生しやすくなります。これにより、持続的な呼吸困難、呼吸頻度の増加、吸入時の三凹症および低酸素血症が見られます。検査では、縦隔が患側に移位し、患側の肺の呼吸音が消失することがあります。

　　三、真菌性肺炎

　　細菌性肺炎、病毒性肺炎および結核などの疾病の後でよく続発し、二重感染が多く、患者は長期にわたって広範囲の抗生物質および大量のステロイド、免疫抑制剤の使用歴があります。一般的な真菌は白色念珠菌、カビ菌があり、次に毛菌、新型隐球菌、ノカ菌および放線菌があります。時折組織胞浆菌や真菌性肺炎が見られ、主に過敏症状および炎症が表現されます。症状は前駆症状が特異的でなく、原発性疾患に隠されやすく、入院患者は体温、痰量、痰性状および原発性肺疾患の治療が難しい場合、胸部X線写真で新しい炎症性病変が見られた場合、肺真菌感染の可能性を考慮する必要があります。

　　老年院内獲得性肺炎の予防は3つの階級に分けられ、以下のように詳細です：

　　一级予防

　　これを原因予防とも呼び、この段階では疾病は発生していないが、危険因子が存在している。例えば、患者の原発症が重篤であればあるが、肝臓、脳、腎臓などの重要臓器機能が低下し、免疫機能が弱く、高齢、精神的な刺激や感情の落ち込みなどがある。周辺に感染源が存在する場合、呼吸器、消化器、泌尿器の感染患者などがある。このレベルの予防は、健康促進と特別な保護に分類される。

　　第2次予防

　　この段階での予防は、早期発見およびその迅速な治療が主となります。

　　1、早期発見：老年入院患者は院内獲得性肺炎の高リスク集団であり、注意深く観察し、規則正しく体格検査を行う必要がある。もし既存の病気の上に倦怠感や全身の不快感、食欲不振や軽い咳などの症状が現れた場合、体格検査および検査を行い、肺内感染の早期発見に努める。

　　2、迅速な治療：一旦、病院内獲得性肺炎が発見された場合、迅速に治療を行い、効果的な抗生物質を投与し、病原体の種類に応じて治療を行う。抗ウイルス剤または抗生物質および抗真菌剤を用いて治療を行い、病気の進行を迅速に制御し、病気の変化を予防し、並行症の発生を避ける。

　　第3次予防

　　これを臨床予防とも呼び、主に様々な臨床方法を利用して、肺炎が早く治癒し、疾病による悪い結果を減少させることを目的としている。老年院で獲得性肺炎は、いくつかの並行症を合併することがあり、これらの並行症を積極的に治療することは非常に重要です。

　　老年院内獲得性肺炎の臨床検査は以下の通りです：

　　一、病原体の検査室検査

　　1、痰病原学検：老年性院内獲得性肺炎の診断において重要な意味を持っており、しかし一般的な咳痰培養では口咽部の微生物による汚染を受けやすいので、信頼性が低い。しかし、現在の中国の多くの病院、特に基層病院では、条件が限られているため、これが主要な標本採取方法となっている。そのため、痰標本を採取する前に、生理食塩水または過酸化水素で十分に漱口し、深部の痰を咳き出すことに注意して、口腔の病原菌の汚染を明らかに減少させ、検出の信頼性を高めることができる。気管鏡検査は、既に気管挿管のある患者に対して、気管内吸引を行うのが比較的簡単である。なぜなら、気管鏡は必ず90％以上の細菌移生率を持つ口咽部または気管挿管部位を通過する必要があるからである。そのため、吸引物は非常に汚染しやすく、汚染の発生を避けるために、2つの技術が使用できる。その1つは保護性ブラシであり、X線写真で位置を指示された下呼吸道の標本を無菌で取得する方法である。その感度は75％に達する。もう1つの方法は保護性肺泡灌洗であり、灌洗液を収集して細菌学検査を行い、その感度は86％に達する。無菌容器で標本を収集した後は、すぐに検査に送る必要がある。まず、顕微鏡検査を行い、細胞の形態、種類及び数、柱状上皮およびその毛、細胞間または細胞内の細菌の種類、分布および数、カプセルおよび鞭毛の有無、菌糸体および胞子の有無を観察する。もし標本が実際に下呼吸道から採取されたものであれば、顕微鏡検査は細菌の大まかな分類を速やかに確定し、一歩目の診断および臨床治療の指導に重要な意味を持つ。また、痰標本は顕微鏡検査の他に、迅速に細菌培養を行う必要があり、培養後は細菌の菌落の特徴、色素生成、生化学および運動試験などの特徴に基づいて鑑定を行う。

　　2. 血液培養：病院で得た肺炎では重要な地位を占めており、多くの患者が菌血症を有しています。したがって、抗生物質を使用する前にまたは患者が寒気や発熱の初期段階で血液標本を採取し、培養を行うことで、陽性率を高めることができます。

　　3. 血清学検査：主にウイルスの診断に用いられ、異なるウイルスには異なる方法が選択されます。インフルエンザウイルスは血球凝集抑制試験、補体結合試験及びELISA法で診断されます。巨細胞ウイルス感染では、下呼吸道の分泌物や組織標本を人胚成織母細胞培養基に接種し、巨細胞ウイルスを分離することができます。また、巨細胞ウイルスの検査により診断も可能です。麻疹ウイルスはELISA法で血清中の特異的なIgM抗体を検出し、早期診断に用いられ、血清補体結合試験では双份血清の価が4倍以上上昇した場合、診断に役立ちます。呼吸道合胞ウイルスはELISA法で陽性率が85％～90％に達し、単克隆橋連エンザイム標識法でも検出可能です。

　　2. 通常の検査

　　一部の患者では白血球の総数が10×109/Lを超え、中性球が増加していますが、多くの老年患者では白血球の総数が増加しておらず、中性球の分類は正常または低下しており、その変化は明確な特異性はありません。血沈はほとんどが速やかに増加します。

　　3. X線胸写真

　　老人院内で発症する肺炎の診断において非常に重要で、胸部X線写真では病変が両肺の中下野の内側、中間部に多く見られ、気管支及び周囲の間質炎症が見られ、肺の線条が増加し、粗く、ぼやけ、小葉性の浸出や実変が見られ、肺の線条沿いにぼやけた斑状の陰影が見られ、密度が不均一で、濃い病変は大きな片状に融合し、複数の肺葉に及ぶこともありますが、患者が発病初期、特に脱水や白血球減少の状況にある場合、胸部X線写真は正常であり、脱水を正した24時間後、胸部X線写真で新しい浸潤病変が見られることが一般的です。

　　4. 肺CT

　　CT検査は病院で得た肺炎の診断において重要な地位を占めています。特に骨髄、臓器移植、老人などの患者において、CTは早期に病変を発見することができます。細菌性肺炎のCT画像は、両下肺の基底部に多発する炎症性病変が主な表現で、病変は斑状、結節状、塊状、不規則状の画像が多く、一部の病変は合併し、小さな空洞や蜂の巣状の変化も見られます。また、気管支拡張の画像も見られます。真菌性肺炎が発生した場合、CT画像は単発または多発の繊毛状炎症性腫瘍、結節、晕環徴候が主な表現で、その周囲は低密度域で、病変中心よりもCT値が低いが、通常の肺のCT値よりも高いです。

　　老人院内で発症する肺炎の患者は、食事において軽やかで消化しやすい食べ物を選び、新鮮な野菜や果物を適量多く摂取することが望ましいです。特に、白果、百合、白萝卜、藕の様な食物を多く摂取することを推奨します。また、冷たいものや辛いもの、刺激的なものを避け、喫煙、酒、濃茶、夜更かしを避け、十分な休息を取ることを心がけ、感情の変動を極力避けることが望ましいです。

　　老年院内獲得性肺炎はできるだけ早く抗生物質治療を開始し、総合的な対策を講じ、看護を強化し、合併症を予防し、抗病力を高め、早期回復を目指す必要があります。治療期間は個別化されるべきで、その長さは感染の病原体、重症度、基礎疾患及び臨床治療反応などに依存します。推奨治療期間：インフルエンザハモンドロバクター10～14日、エンテロバクテリア科細菌、アナエロバクテリア14～21日、緑色細菌21～28日、黄色ブドウ球菌（MSSA）21～28日、メトシロリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は適切に治療期間を延長することができます。カール肺胞虫14～21日、 legionella、支原体およびリケッチア14～21日。具体的には以下の通りです：

　　1. 一般的な治療

　　患者の全体の過程で、丁寧な看護を行い、患者に多量の水を飲むことを奨励し、栄養バランスの良い、消化しやすい半流質食事を摂取させる必要があります。食事ができない場合、静脈で栄養と液体を補給する必要があります。咳を促し、痰を排出させるために、部屋を湿気化させ、祛痰薬を与え、定期的に背部を叩いて呼吸道を滑らかに保つ必要があります。乾咳が激しい場合を除き、鎮静剤や咳止め薬は一般的に使用されません。症状が変化した場合、必要に応じて痰を吸引し、心理的看護を行い、患者をよく慰め、急性期には多くの床休憩が必要で、急性期が終わった後、症状が改善した場合、活動を強化する必要があります。高熱や体調が弱い患者には、物理的な冷却を行い、必要に応じて薬物冷却を行い、体温を39℃以下に下げる必要があります。

　　2. 抗生物質治療

　　研究によると、中国の老年病院での獲得性肺炎の発症率は年々増加しています。さらに耐性を持つ病原菌も年々増えています。これは中国の高齢化の進行と抗生物質の不合理な使用に関連しています。抗生物質の適切な使用原則、老年者の薬物の吸収・分布・代謝・排泄率の変化が大きく、年齢が上がるにつれて腎機能が低下し、老化、喫煙、薬物の摂取、食事、基礎疾患などの要因が老年者の薬物代謝に大きな影響を与えます。老年者の内臓血流が減少し、内臓のクリアランスが高い薬物のクリアランスが低下するため、これらの要因は抗生物質の使用前に考慮する必要があります。