老年肺気腫

　　老年肺気腫の原因は非常に複雑で、多くの因子が共同作用して結果が生じるため、具体的な発症原因は以下に述べます。

　　1、喫煙

　　喫煙は肺気腫の発症に最も重要な要因です。慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の80％～90％が喫煙者で、喫煙者の中で20％以上がCOPDを発症します。タバコの煙にはタール、ニコチン、一酸化炭素、窒素酸化物、糠醛など、多くの有害成分が含まれています。これらの有害物質は、直接または間接的に支气管粘膜上皮を損傷し、扁平上皮化生を引き起こすこともあります。また、支气管粘膜の繊毛運動を抑制または損傷し、粘液腺の増生と粘液の過剰分泌を刺激し、肺のマクロファージの摂食機能を抑制し、分泌物が留まりやすくなり、微生物感染が二次的に引き起こされることもあります。さらに、α1抗トリプシンの活性を低下させ、エラスターゼ-エラスターゼ抑制物のバランスを崩します。これが喫煙-肺気腫-慢性支气管炎または喫煙-慢性支气管炎-肺気腫の発症パターンです。

　　2、環境汚染

　　有機物や無機物の粉塵、有害ガスに長期間さらされると、肺気腫が発生しやすくなります。

　　3、感染

　　反復した気道感染は、支气管粘膜の充血や腫脹、腺体の増生、分泌の亢進、プロテアーゼ活性の増加などを引き起こし、これが肺気腫の発生につながります。

　　4、遺伝的要因

　　遺伝的欠損によりα1抗トリプシンが深刻に不足すると、肺気腫が引き起こされます。このような肺気腫は若年期に発症することが多く、経過が短く、重症で、白人種に多く、中国では稀です。

　　老年肺気腫の合併症には、下呼吸道感染、自発性気胸、慢性肺原性心臓病と心不全などがあります。具体的な合併症状は以下に述べます。

　　1、下呼吸道感染

　　肺気腫患者は、老齢、体力の低下、栄養不良、免疫機能の低下、気道の狭窄と分泌物の停滞により、下呼吸道感染が発生しやすくなります。患者はこのため、安定期から悪化期に移行することが多いです。特に老年患者が感染を合併すると、発熱がなく、白血球の総数も高くありません。咳や息切れが悪化し、痰の量が増え、痰が膿性になるのは下呼吸道感染の最も早くて最も重要な徴候です。

　　2、自発性気胸

　　肺大疱破裂が原因で発生します。劇的な咳や力を入れただけでも発作が引き起こされ、何の原因もない場合もあります。典型的な症状は胸の痛みと突然の呼吸困難で、病変部の叩診は過清音です。老年患者では胸の痛みはしばしばなく、進行性の呼吸困難が唯一の症状となります。X線検査では胸腔積気の徴候が見られます。老年患者は基礎的な肺機能が悪いため、迅速な救急措置が必要です。

　　3、慢性肺原性心脏病と心不全：

　　肺気腫患者は長期の低酸素血症、高二酸化炭素血症および肺毛細血管床の減少により肺高血圧を引き起こす可能性があり、さらに肺心病に進行することがあります。悪化期には心機能が失代償し、心不全が発生することがあります。ほとんどの場合、失代償は右心不全が発生しますが、左心不全も発生する可能性があり、これは長期の低酸素血症と反復する感染の毒血症が心筋変性や不整脈を引き起こすためです。

　　4、呼吸不全：

　　重度の老年肺気腫患者では、呼吸運動の做功が増加し、横隔膜が扁平化、曲率半径が大きくなり、栄養失調があるため、呼吸筋の疲労が容易に発生します。この基礎上、下呼吸器感染症、他の病気、手術、疲労などの要因によって呼吸不全が引き起こされます。また、酸素療法、鎮静薬、鎮咳薬などの医源的要因も呼吸不全を引き起こす可能性があります。

　　5、多臓器機能不全：

　　重篤な老年肺気腫患者では、心肺機能が同時に衰竭し、さらに拡散性血管内凝血、肝機能および腎機能の衰竭を合併することがあります。これにより、多臓器機能不全が発生し、生命に危険が及ぶことがあります。

　　6、胃潰瘍：

　　解剖学的検査では、肺気腫患者の18～30％が胃潰瘍を合併しており、その発病機序は完全には解明されていません。

　　7、肺血栓塞栓症：

　　老年肺気腫、特に肺心症を合併する患者は、高凝固性、高粘性状態、長期の卧床、不整脈および毒血症のために肺血栓塞栓症を合併することがあります。老年肺気腫患者が突然呼吸困難、心悸、紫绀が悪化した場合、肺血栓塞栓症の可能性に注意する必要があります。

　　8、睡眠時の呼吸障害：

　　睡眠時の呼吸障害には睡眠時無呼吸症候群(SAS)と睡眠時低換気症候群(HPVS)が含まれます。近年、人々の注目を集めています。国外の報告によると、睡眠時無呼吸低換気症候群(SAHS)の成人の発病率は1～4％、65歳以上の老年者の発病率は20～40％に達します。肺気腫の老年SAHSの発病率はさらに高く、慢性閉塞性肺疾患（COPD）とSAHSが同時存在する場合を「重複症候群」（overlapsyndrome）と呼びます。このような患者は、夜間の快速眼動期(REM)睡眠中に著しい低酸素血症と二酸化炭素蓄積が見られます。肺気腫と睡眠時の呼吸障害はよく見過ごされますが、その危害は非常に大きく、条件が整った場所では、特に紫斑型の老年肺気腫患者に対して「多道睡眠図」（polysomnography）検査を行い、正確な診断と適切な治療を行う必要があります。

　　老年肺気腫は発病が緩慢で、経過が長く、安定期と悪化期が交互に進行します。具体的な症状は以下の通りです。

　　一、症状：

　　1、咳嗽や痰：肺気腫患者は長年咳嗽や痰を咳き出す歴史があり、安定期には咳嗽や痰は軽く、白色の粘性痰となります。呼吸器感染症が合併すると咳嗽や痰が悪化し、膿性痰となります。

　　2、胸苦手気急：初期は活動中、例えば階段の昇降や速歩走行中に息切れを感じ、徐々に平地の歩行中にも息切れを感じるようになります。後期では日常生活動作中、例えば顔を洗う、歯を磨く、靴を締める、服を着る、話す、さらには安静状態でも息切れを感じることが多く、患者は前屈姿勢を好み（補助呼吸筋の活動を促進するため）、口の縮められた呼気や呼気の苦しみを感じることがあります。

　　3、疲労、食欲不振、体重減少など：老年性肺気腫の患者では非常に一般的です。

　　4、発熱：感染を合併している場合には、発熱が見られます。倦怠感や食欲不振、体重減少など、呼吸不全を合併している可能性があると示唆するものとして、昏睡や不安、意識障害、頭痛、多汗、手の振翼性震えなどがあります。尿の少ない、下肢の浮腫、唇指の紫蘇ら、心悸など、肺心症の右心不全を合併している可能性があると示唆するものがあります。

　　二、所見

　　1、患者は初期は異常が少なく、重症の場合には「桶状胸」が見られます。老年性肺気腫は発病年齢が遅いため、この時点で肋骨の軟骨は石灰化しているため、典型的な桶状胸は少なく、肋間が広がることが一般的です。肺の打診は過清音で、肝の浊音界が下がり、心の浊音界が縮小または消失し、呼吸音と音声が弱まり、呼気が長引くことがあります。時には肺底で乾湿のロ音が聞こえ、心音が遠く低いことがあります。

　　2、呼吸不全を合併している場合には、血圧の上昇、紫蘇ら、結膜の浮腫、眼球の震え、両側の瞳孔の大きさが異なる、手の振翼性震えなどが見られます。

　　3、右心不全を合併している場合には、紫蘇ら、頚静脈怒張、肺動脈弁第2音の強調または分裂、肝臓の腫大、肝-頚静脈逆流徴候、下腿の凹陷性浮腫などが見られます。

　　老年性肺気腫の予防は、原因に対する予防が主です。喫煙を止め、呼吸器感染症を積極的に予防することは、肺気腫の予防の主な措置です。有機物や無機物の粉塵や有害气体との長期接触を避け、これも重要な予防手段となります。

　　老年性肺気腫の検査には、動脈血気分析、X線および肺機能検査などが含まれます。具体的な検査方法は以下の通りです。

　　1、動脈血気検査

　　動脈血酸素分圧(PaO2)は初期は正常範囲内で、予測値から－1.3kPa(10mmHg)(予測値：立位104.2mmHg－0.27×年齢；臥位：103.5mmHg－0.42×年齢；または13.3kPa－0.04×年齢)；後期には程度に応じて低下する可能性があります[予測値から－1.3kPa(10mmHg)未満]。動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)は初期は正常[4.7kPa～6.0kPa(35mmHg～45mmHg)]で、後期には程度に応じて高くなる可能性があります[6.0kPa(45mmHg)以上]。動脈血酸素飽和度(SaO2)は初期は正常で、後期には程度に応じて低下する可能性があります(95%未満)；肺胞気-動脈血酸素分圧差(A-aDO2)が増大[2.7kPa(20mmHg)以上]。

　　2、X線検査

　　肺の透過性が強まり、肺の筋が減少し、横隔膜が低くなり、肋骨の走行が平らになり、肋間が広がり、心影が垂れ下がります。また、肺の筋が強まり、心影が大きくなり、右下肺動脈が拡張することがあります。

　　3、肺機能検査

　　肺容量（TLC）、残気量（RV）、機能残気量（FRC）が上昇し、肺活量（VC）は正常または低下し、最大換気量（MBC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼気量（FEV1.0）、最大呼気中段流量（MMEF）、最大呼気流量容積（MEFV）などの換気機能指標が顕著に低下し、一酸化炭素肺弥散量（DLco）が低下します。

　　老年肺気腫患者は、消炎抗菌、免疫を強化する食品を食べ、繊維質が豊富で消化しやすい食品を食べるべきであり、コーヒーや濃茶を飲まず、刺激的な食べ物や油の多いものを避けるべきです。具体的な食事の注意点は以下に述べます。

　　1、刺激的な食べ物を避ける

　　唐辛子、葱、蒜、酒などの刺激的な食べ物は避けるべきであり、これらは気管粘膜を刺激し、咳や喘息、心悸などの症状を悪化させ、喘息を引き起こす可能性があります。

　　2、海の魚や油の多いものを避ける

　　清蒸以外の調理方法で作られた魚は、油の使用量が多いため、火気を引き起こしやすくなります。

　　3、発气性食品を避ける

　　例えば、いも、にんじんなど、肺の宣降に不利なため、アルカリ性食品を多く摂るべきです。

　　4、喫煙を禁止する

　　支氣管炎の発症や進行の原因の一つである喫煙は、絶対に禁止されるべきです。

　　また、アレルギー体質の人や血尿酸が高い人（例えば痛風患者）は、油の多い黄色い魚、マグロ、エビ、カニ、脂肪の多い肉などは少なく取るべきであり、火気を助け痰を生じさせることを避けるべきです。

 

　　老年肺気腫の治療は、安定期の管理と悪化期の治療の二つの面を含むべきであり、具体的な治療方法は以下に述べます。

　　一、安定期の管理

　　安定期管理の重点は回復治療であり、その目的は患者の生活の質を向上させ、急性発作の回数を減らし、生存期間を延ばすことです。

　　1、患者の一般的な状態を改善する

　　（1）患者に喫煙を止めるよう動機づける

　　喫煙は肺気腫の最も大きなリスク要因であり、喫煙を止めることで症状を軽減し、肺機能の損傷の進行を遅らせることができます。多くの資料が、喫煙を止め、長期にわたって酸素吸入を行うことで、肺気腫の自然進行を顕著に遅らせることを証明しています。

　　（2）栄養を強化し、免疫機構を強化する

　　栄養不足は、肺機能と呼吸筋機能だけでなく、免疫機構も弱めます。したがって、肺気腫患者は栄養を強化する必要があります。耐寒訓練、適度な運動訓練（散歩、健康体操、太極拳など）、扶正固本の漢方薬、筋肉注射用タンパク質（核タンパク質）または凍乾ワクチンなどで体力を強化し、風邪や下呼吸器感染を予防することができます。

　　（3）科学知識の宣伝と指導

　　老年肺気腫患者は、病歴が長く、再発が多く、社会活動能力が制限され、しばしば不安や抑うつや恐怖に陥ることがあります。これは回復や生活の質の向上に不利です。衛生知識の宣伝、患者に対する正しい回復訓練の指導、心の健康を強化する。

　　2、呼吸訓練

　　患者に腹式呼吸と唇を閉じた呼気を指導します——まず唇を閉じた呼気を行い、腹筋を収縮して腹圧を高め、横隔膜を上昇させます；その後、鼻から吸気し、腹筋を弛緩させ隆起させ、横隔膜を収縮して下移動させます。この深くゆっくりとした腹式呼吸は、胸腹の呼吸を調和させ、潮気量を増し、無効腔通气を減少させ、呼吸頻度を減少させ、酸素合併を増し、呼吸酸素消費を減少させます；唇を閉じた呼気は、気道の外口部の圧力を高め、等圧点を中央気道に移動させ、小気道が呼気時に早く閉じ込められないようにし、肺内のガス残留を減少させ、通气/血流比の不調和を軽減します。

　　3、呼吸筋の訓練

　　老年性肺気腫患者の呼吸筋の栄養不良と疲労は、低通气と呼吸不全の重要な基盤および原因です。呼吸筋の訓練は老年性肺気腫患者の回復にとって非常に重要です。呼吸筋の訓練の一般的な方法には、抵抗呼吸と運動訓練があります。呼吸抵抗器を使用して呼吸を行うと、吸気抵抗が増し、呼吸筋を鍛える目的を達成します。訓練の結果、呼吸筋の力と耐久力が明らかに向上します。注意すべきは、抵抗呼吸の訓練では、抵抗が小さすぎると訓練効果が得られず、大きすぎると呼吸筋の疲労を引き起こす可能性があります。

　　4、家庭酸素療法

　　酸素療法は患者の症状を改善し、作業効率を向上させ、活動強度を増し、活動範囲を広げ、生存期間を延ばすことができます。1日15時間の低流量の連続酸素吸入は、間断吸入よりも効果が良いです。供氧装置の改良により、在宅酸素療法が可能となりました。酸素濃縮器、液体酸素貯蔵器などは、体積が小さく、使いやすく、在宅酸素療法に適しています。

　　5、その他

　　非侵襲的機械呼吸は重症の肺気腫患者の在宅管理にも適用されます。医師の指導のもとでマスクと間断的な補助的機械呼吸を行うことで、呼吸筋が休憩し、呼吸筋の疲労を軽減し、呼吸筋機能を改善することができます。

　　2、加重期の治療

　　1、呼吸器感染の制御

　　肺気腫と軽、中程度の呼吸器感染が合併する場合、病原菌は肺炎球菌、ハイパーレスピラ菌、カタラルブラハム菌および黄色ブドウ球菌が多いです；重症の場合はG-菌が主です。感染が発生した場合は、早期に適感な抗生物質を十分な量で使用し、治療期間も適切に延長する必要があります。軽、中程度の呼吸器感染は、経口抗生物質が主であり、試験治療として、カプロセファリン（カプロアミンセファリン）、新しい一代のマクロライド系抗生物質、フロキノロン系抗生物質および第一、二代セファロスポリン系抗生物質を選択し、治療期間は一般的に5日から10日です。

　　重度呼吸器感染は抗生物質の静脈投与が主です。まず、二、三代のセファロスポリン系抗生物質およびフロキノロン系抗生物質を選択し、試験的に3日から5日間の治療を行い、その後は痰の菌学および薬剤耐性の結果に基づいて抗生物質を適宜調整します。老年性肺気腫と重度の呼吸器感染が合併する場合、厌気菌および真菌感染の割合が高いため、高度な注意が必要です。厌気菌感染はまず、テノサルザン、クラリニダム（クロリンコラミン）または三代セファロスポリン系抗生物質を選択します。真菌感染（ほとんどが白色念珠菌）は、フコナゾールを選択し、毎回100mgを経口で2回/日、治療期間は少なくとも2週間です。

　　老年者の腎機能は年齢とともに顕著に低下するため、主に腎経由で排泄されるまたは明らかな腎毒性を持つ抗生物質、例えばアミノ糖甐類などは慎重に使用すべきであり、必要に応じて適切な量を減らす必要があります。

　　2、祛痰

　　臨床で通常使用される薬は痰を排出する薬と粘液を溶かす薬です。前者は胃粘膜を刺激して反射的に呼吸器の分泌を増加させ、痰が薄くなり咳き出しやすくなります；後者は粘性成分を直接分解して痰液の粘稠度を低下させ、咳き出しやすくなります。アミブロソン（ムシュータン）は粘液腺と粘液腺の分泌機能を調整し、粘液腺の分泌を増加させて痰液を薄くします；毛様筋運動を改善し、痰の排出を促進します；肺表面活性物質の形成を促進し、粘液が末梢気道に粘着するのを減少させ、粘液が塊を形成するのを防ぎ、流れやすくします。粘液が末梢気道に詰まらないようにし、小気道を通過しやすくします。アミブロソンは非常に良い祛痰作用があり、さらに病灶内の抗生物質の濃度を高めることができ、非常に理想的な祛痰薬です。毎日の用量は60mgです。霧化吸入も呼吸器の分泌物を希釈し、痰が咳き出しやすくなります。

　　3、解痉平喘

　　老年肺気腫患者はしばしば慢性支气管炎を合併しており、それが引き起こす気道塞栓は進行性であり、気道過敏性を伴うことがあります。一部の症状は逆転可能です。解痉平喘薬を使用することで気道塞栓を改善できます。臨床でよく使用される解痉平喘薬はβ2-アドレナリン受容体刺激薬、抗胆碱薬、テオフィリン系および皮質ステロイドです。β2-アドレナリン受容体刺激薬、抗胆碱薬は吸入が主です。老年患者はβ受容体の感受性が低下するため、β2-アドレナリン受容体刺激薬の効果はあまり理想ではありません。現在、臨床でよく使用される抗胆碱薬はイプロテロブラン（イプロテロブラン酸）で、吸入後5分で効果が始まり、30分から90分で効果が最大となり、持続時間は4時間から6時間で、吸収されにくく、局所使用では非常に安全です。重篤な発作時はアミテオフィリン静脈点滴が選択できますが、血清濃度を（10～12）μg/mlに維持するために、血清濃度監視が最適です。夜間の気道収縮を伴う場合は、テオフィリンの控えめな放出または緩徐な放出剤を使用できます。糖皮质ステロイドの経口または静脈投与は、通常、喘息を伴う慢性支气管炎の急性発作や重篤な呼吸不全の際に短期間のみ使用されます。一部の老年肺気腫患者は副腎皮質機能低下を伴っており、長期的に「生理的な用量」の皮質ステロイド（例えばデキサメトサロン0.375mgまたはプレドニゾロン2.5mg、毎日または隔日1回）を投与することで、症状のコントロールや発作の頻度の減少に役立ちます。また、副腎皮質機能低下の徴候がない肺気腫患者でも、長期的にステロイドを使用することで症状の改善が期待できますが、老年患者では長期的にステロイドを使用することで多くの副作用が生じるため、慎重に行い、必要に応じて定量霧化吸入投与が最適です。

　　4、欠氧の改善

　　悪化期の肺気腫患者は程度によっては欠氧を経験します。したがって、低流量の持続的な酸素吸入が良いです。重症の肺気腫患者は二酸化炭素が溜まることが多く、呼吸中枢は二酸化炭素に対する感受性が低下します。欠氧は唯一の呼吸中枢刺激薬であり、高濃度の酸素吸入や欠氧の「完全」修正を求めることは呼吸不全を引き起こす可能性があります。この場合、人工呼吸器を用いる必要がありますが、人工呼吸器が利用できない場合でも、高周波噴射酸素吸入と呼吸興奮薬を試すことができます。

　　5、栄養サポートと水・電解質のバランスの維持

　　老年性肺気腫患者は食事摂取が悪く、しばしば栄養失調を伴います。これにより、免疫機能だけでなく、呼吸筋機能も損傷されます。したがって、熱量とアミノ酸、タンパク質の静脈補給は非常に重要です。悪化期の肺気腫患者は水と電解質のバランスが崩れることが多く、これを即座に修正する必要があります。

　　6、他の重篤な合併症の予防と治療

　　老年性肺気腫患者はしばしば心肺機能不全、気胸、肺血栓塞栓症などの合併症を伴い、これらは病状が急速に悪化し、生命に危険を及ぼすこともあります。そのため、緊急な救命措置が必要です。