老年肺炎

　　1、グラム陰性桿菌がよく見られます
　　20世紀50年代には肺炎球菌が肺炎の主要な病原菌（90％）でしたが、ペニシリンや一部の合成ペニシリンの登場により、その菌種の肺炎の罹患率や有害性が減少しました。しかし、過去10年間でグラム陰性桿菌の感染が顕著に増加（82％）しており、大腸菌、クラーレバ菌、緑膿菌、インフルエンザ菌などが多いです。新型の抗生物質が次々と登場していますが、現在でもこの傾向は変わっていません。

　　2、呼吸器の条件性病原菌感染が増加しています
　　高齢者は体抵抗力が低下しているため、口咽部の常在菌（真菌、厌気菌など）が肺炎を引き起こすことがあります。口咽部の正常菌叢では厌気菌が好気菌よりも10～20倍多く、肺炎の原因の1/3～1/2が厌気菌感染です。通常の培養では成長せず、見逃されやすいため、検体の送検時には常规的に厌気菌の培養を行う必要があります。口咽部のグラム陰性桿菌の存在は、体の健康状態に関連しており、健康な人では口咽部のグラム陰性桿菌は2％に過ぎず、外来患者では20％、入院患者では30％～40％、重篤な患者では75％に達します。これは老年のグラム陰性桿菌肺炎の主な原因の一つと考えられます。

　　3、混合感染がよく見られます
　　高齢者は免疫機能が低下しているため、多くの病原体が原因で混合感染が見られます。これには細菌とウイルス、細菌と真菌、好気菌と厌気菌などがあります。

　　4、耐性菌が増加しています
　　抗生物質の大量かつ広範な使用により、病原微生物の遺伝子が変化し耐性が生じます。特にグラム陰性桿菌が最も顕著です。

　　老年肺炎の患者は多くの慢性疾患を合併していることが多く、研究によれば入院が必要な老年肺炎患者の60％から91％が1つ以上の基礎疾患を合併していることが示されています。これには心臓病、肺疾患、脳疾患、代謝性疾患などが一般的です。重篤な肺感染症が発生すると、病状が急速に悪化し、重篤な合併症が発生しやすく、感染性ショック、不整脈、ストレス性潰瘍、DIC、MODSなどの状況が引き起こされることがあります。

　　発熱や胸痛、鐵砲色の痰などの典型的な症状はほとんど見られません。症状がある場合も35％程度に過ぎません。

　　

　　初発症状は呼吸器症状よりも非呼吸器症状が目立っています：高齢者の肺炎患者は腹痛や下痢、嘔吐や食欲不振などの消化器症状、または心悸や呼吸困難などの心血管症状、または表情の淡漠や倦怠感、錯乱や興奮、意識障害などの神経精神症状が最初に現れることがあります。高齢者では、典型的な老年病の五連征（尿失禁、精神不安定、活動を好まない、転倒、生活能力の喪失など）の一つまたは複数が原因で症状が現れます。

　　1. 体力に応じて、積極的に運動をすることで体力を強化し、耐寒抗病能力を高めるために参加してください。
　　2. 滋養強壮と肺を潤す食品、例えば梨、百合、木耳、萝卜、胡麻などを適切に多く食べることができます。
　　3. 居室の衛生に注意し、居室を常に清潔に保ち、新鮮な空気と十分な日光を確保してください；暖かさに注意し、冷気の侵入を防ぎ、風邪を引きやすいことを避けます。
　　4. 毎日就寝の前に椅子に座り、体を直立させ、膝を自然に広げ、手を大腿に軽く置き、顔を正面に向けて目を閉じ、全身をリラックスさせ、丹田に意識を集中し、胸の中で吸気し、呼気時には上から下に軽くたたき、約10分間、その後、手の甲で呼吸に合わせて軽く背中を叩きます。この方法は清肺利気の効果があります。
　　5. 呼吸機能を強化するために、胸式呼吸から腹式呼吸に徐々に移行し、吸気時に腹を膨らませて横隔膜を下げ、丹田に息を沉め、動作は穏やかでゆっくりと行い、呼吸の深さを強化します。

　　一、胸部X線検査
　　胸部X線検査は診断と鑑別診断の根拠を提供し、胸部CTはしばしばX線浸潤の原因に関する重要な追加情報を提供することができます。

　　二、痰液検査
　　痰液検査は肺炎の原因を確定する伝統的な最初の一歩です。老年では咳を適切にしないことができず、痰の標本の合格率はわずか1/3です。合格した痰の標本は、多形核白血球が低倍視野で25個以上、角質細胞
　　三、血液培養
　　約10％の老年肺炎患者の血液培養では特異な病原体が分離可能で、治療に対する誤解を招くことが少ないとされています。現在では、非重症の老年CAP患者に対して、血液培養は通常の検査とされませんが、早期治療が効果がない患者では血液培養が価値があります。

　　四、胸腔液培養
　　肺炎患者の胸腔分泌物を吸引し、胸腔液の細菌学検査を行うと、肺炎球菌感染者では病原菌が検出されることが多いです。

　　五、侵襲性検査の試み
　　老年肺炎患者に対しては、これらの検査は稀にのみ使用され、病原学診断を提供するために使用されます。

　　1. できるだけ多くの水を飲み、消化しやすいまたは半流汁の食品を食べ、痰液を湿らせ、痰を排出するために適切に飲み込むことができます。
　　2. 肺炎は高熱を伴い、体が多くのエネルギーを消費します。したがって、高エネルギーを提供し、高タンパク質で消化しやすい食品を摂取することが推奨されます。
　　3. 水果を適切に多く食べ、水分とビタミンを増やすために適切に食べることができます。ビタミンCは人体の抵抗力を強化し、ビタミンAは呼吸器粘膜を保護するのに役立ちます。
　　4.煙草や酒を避け、刺激的な食品を控えめにして、過度な咳を避けるために注意してください。

　　1. 抗生物質の選択
　　（1）病原菌確定前に：主にグラム陽性球菌感染を考慮し、ペニシリン系または第一世代のセファロスポリンを選択します。軽症の患者には、アモキシリンなどの口服抗生物質を使用できます。または、ペニシリンG注射、800,000単位、1日2回。ペニシリンにアレルギーの方には、エリスロマイシン、ロレミサインを服用できます；中等症以上の患者には、強力な抗生物質、例えば第二、第三世代のセファロスポリン（シリックスン）、セファロスポリンC3（バクペン）、セファロスポリンP1（ファイバン）などを使用します。
　　（2）病原菌が確定した後：病原菌の種類と薬物感受性結果に応じて投与を選択します。
　　グラム陽性球菌：一般的には広範囲の抗生物質または併用療法が用いられます。例えば、インフルエンザボクシルや肺炎ボクシルの場合、アミノシリンを選択したり、2代または3代のセファロスポリンを使用したりすることができます；緑膿菌、大腸菌、クリプトクロバクターの場合、2代または3代のセファロスポリンまたは3代のクィノロンを選択したり、併用療法を行ったりすることができます；レグイオネラ肺炎の場合、エリスロマイシンが第一選択です。
　　支原体や衣原体：エリスロマイシンまたはシプロフロキサシンが第一選択であり、投与期間は2-4週間です。
　　厌氧菌：ほとんどが二重感染であり、ペニシリンGまたは広範囲の抗生物質とメトトレキサートを使用します。

　　2. 抗生物質の適切な使用
　　抗生物質を適切に使用し、過剰使用を防止し、副作用や耐性菌の発生を最小限に抑えるためには、以下の原則を守る必要があります：
　　（1）選択する薬物の適応症、抗菌活性、薬動学、薬効学、副作用を熟知します。
　　（2）患者の生理的、病態的、免疫学的状態に応じて適切な薬物を投与します。老年では血清アルブミンが減少し、腎機能が低下し、肝臓酵素活性が低下し、投与後の血中薬物濃度は若者よりも高く、半減期が延びやすく、毒性や副作用が発生しやすいので、投与量は成人の50％-70％（1/2-2/3）と小さくする必要があります。また、腎機能状況に応じて投与を選択し、アミノ糖甐系を慎重に使用します。
　　（3）老年では胃酸の分泌が減少し、胃の空気排出時間が長く、腸の蠕動が弱くなり、薬物の吸収に影響を与えやすいです。中重度の患者に対しては、静脈投与を主に行い、病気の改善後は経口投与に変更します。
　　（4）病原体の早期診断を行い、病原菌と薬物の感受性を測定し、投与を選択します。
　　（5）投与計画と治療期間を把握します。老年では多くの基礎疾患を伴うことが多く、適切な投与方法を選択する必要があります。投与期間は長く、再発を防ぐために、一般的には体温が下がり、症状が消え次第7-14日間投与を中止します。特殊な場合、例えばレグイオネラ肺炎の場合、投与期間は3-4週間に達することがあります。48-72時間以内に効果がない場合は、薬物交換を検討します。
　　（6）治療中に副作用を厳しく観察します。老年では細菌叢のバランスが崩れやすく、粘膜性腸炎や重複感染が起こりやすいので、適切な予防と治療が必要です。
　　（7）薬物間の相互作用を熟知し、毒性や副作用の増加を避け、相乗効果を発揮します。