老年肺結核症

　　一、发病原因

　　肺脓肿的病因为各种化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫感染，最常见病原菌为厌氧菌（anaerobe），如消化链球菌、梭形杆菌、产黑色素杆菌、脆弱类杆菌、紫质单胞菌等；其次为多种革兰阴性菌和革兰阳性菌，如大肠埃希菌、克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、洛菲不动杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、粪肠球菌，少见细菌有铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等；此外，在糖尿病患者和免疫功能抑制者中，某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌、放线菌；寄生虫如溶组织阿米巴原虫，为一种重要的、但并不常见的肺脓肿病原菌，主要引起下叶基底部位的脓肿；分枝杆菌如结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌及细胞内分枝杆菌等亦可引起肺脓肿。在院外获得的肺脓肿中，厌氧菌感染占60％～85％，且多为几种厌氧菌混合感染。新近的研究显示，在分离的厌氧菌中，10％～15％的脆弱类杆菌、60％的非脆弱类杆菌以及40％的梭形杆菌可产生β内酰胺酶，因此耐青霉素的厌氧菌感染已成为一个不容忽视的问题。院内获得性肺脓肿中，常为革兰阴性杆菌及阳性球菌混合感染。

　　二、发病机制

　　临床上分为3种类型。

　　1、吸入性肺脓肿

　　由于口咽及鼻部内容物的吸入而形成。在厌氧菌感染引起的肺脓肿中，85％～90％的病例有吸入口腔内容物或患有牙周病等危险因素。意识障碍（麻醉、酒精过量、使用镇静剂、头部损伤、脑血管意外及癫痫大发作）、因各种原因引起的吞咽障碍、胃食管反流、退行性或急性神经系统疾病发生后，气道正常防御系统破坏，咳嗽反射受到抑制等情况，都将成为误吸致病的原因。患有牙周病使口腔内容物的质发生变化也可能成为肺脓肿发生的原因，但也有10％～15％的病人没有明显的牙周疾病或吸入危险因素。

　　吸入物因重力作用而移动，阻塞在某一肺段的支气管中，因此吸入性肺脓肿的发生部位与支气管的解剖特点有关。由于左主支气管的角度大于右侧，且支气管管径较粗，因此右肺发生肺脓肿的概率是左肺的两倍。在仰卧位时，肺脓肿好发于下叶背段或上叶后段，这两个部位的肺脓肿占全部肺脓肿病例的75％。在重症监护病房的重症患者中，由于服用抗酸剂组胺H2-受体拮抗药预防应激性溃疡，导致口腔革兰阴性杆菌定植增加，因此这类患者易发生由革兰阴性杆菌引起的肺脓肿。

　　2、血源性肺膿瘍敗血症

　　時には、血液循環を通じて肺に到達した細菌や血栓が肺小動脈に塞ぎ、血源性肺膿瘍を形成します。これは、葡萄球菌性敗血症、急性化膿性骨髄炎、化膿性盲腸炎、中耳炎、産後の子宮内膜炎、亜急性細菌性心内膜炎などに多く見られ、顔面や皮膚の化膿性感染にも見られます。

　　3、二次性肺膿瘍

　　葡萄球菌性肺炎、肺炎桜菌肺炎、インフルエンザ嗜血菌肺炎、レジオネラ菌肺炎などの一部の細菌性肺炎は、空洞形成を伴う二次性肺膿瘍を引き起こすことがあります。腫瘍や異物が支气管を塞ぐと、遠端の分泌物が滞留し、細菌感染が引き起こされ、肺膿瘍となります。

　　1、膿気胸：ほとんどが肺炎、肺膿瘍、膿胸などの肺感染症に続発します。肺炎や膿胸は肺の边缘の肺胞や小支气管を破裂させ、胸膜腔と支气管系が相互に通じ合い、気胸となります。胸膜腔に膿液がある場合、膿気胸となります。葡萄球菌性肺炎では、肺内の小さな膿瘍が容易に胸腔に破裂し、膿気胸となります。

　　2、転移性膿瘍：感染の過程で、遠く離れた原発性感染源の病原菌が血流やリンパ管を通じて転移し、組織や臓器、体腔内に局所的に脓液が蓄積する状態です。この状態は、変性した組織の壊死や液化によって引き起こされます。

　　一、症状

　　1、発病：急性肺膿瘍患者は口咽部の感染灶や誤嚥の危険因子を有し、冷えたり疲労したりすることがあります。発病は急激に起こり、患者は寒気を感じ、高熱が8～14日後に肺内空洞が形成され、大量の膿臭い痰を咳出し、体温が急激に低下します。少数の患者では、乏力、咳、低熱が数週間からさらに長い期間続くことがあります。肺炎に続発する肺膿瘍は、疾病発生後2～3週に現れ、肺炎はその時点で治癒すべきですが、再発高熱や増加した膿痰量、乏力症状が見られます。

　　2、咳、大量の膿性痰：初期は粘液や粘液膿性痰が咳出され、8～14日後に肺内空洞が形成されると、40％～70％の症例で大量の膿臭い痰が咳出されます。臭い痰は厌氧性細菌感染を示唆します。

　　3、咯血：稀に致命的な大量咯血を引き起こすことがあります。

　　4、胸痛：炎症変化が胸膜に及ぶことで引き起こされ、呼吸時に痛みが強くなります。膿瘍が胸腔に破裂すると、膿胸（empyema）、膿気胸（pyopneumothorax）が形成され、繊維素で包まれた膿胸（encapsulated empyema）もできます。これにより、患者の呼吸運動が制限され、呼吸困難が悪化します。

　　5、その他：倦怠感、体重減少、食欲不振など、血源性肺膿瘍は通常、原発性疾患による症状が先に現れ、慢性肺膿瘍（chronic lung abscess）や膿胸の患者では、貧血などの消耗症状がよく見られます。

　　2、体徴

　　膿瘍が小さく、深い場所にある場合、陽性の体徴は見られません。膿瘍が大きく、局所に肺実変の体徴が見られる場合、膿瘍が胸壁に近い場合、空の音が聞こえることがあります。膿胸患者では、患側に胸腔液の体徴が見られます。杵状指は発病数週間以内に現れることがあります。慢性肺胞炎患者ではよく見られ、時には支气管肺癌の可能性を示唆する場合もあります。血源性肺胞炎は病変が小さく、分散しているため、肺の陽性体徴は見られません。

　　1、長時間作用の麻酔剤の使用を避け、術後も痛み止めの使用を控えてください。なぜなら、これらの薬は咳反射を抑制するためです。麻酔終了時には、肺に空気と酸素の混合气体を充填することをお勧めします。なぜなら、窒素の徐々に吸収されることで肺胞の安定性が向上するからです。

　　2、咳と深呼吸を促し、気道拡張剤の吸入気雾、霧化吸入水や生理食塩水を用いて分泌物を液化させ、排出しやすくします。必要に応じて、気管吸引を行います。

　　3、間歇的正圧呼吸と肺量計の使用、後者は最大呼気を3～5秒間維持できる簡単な装置を使用します。また、さまざまな理学療法（叩き、振動、体位引流、深呼吸）を施します。さまざまな理学療法は適切に行い、標準的な措置と組み合わせて効果を得ることができます。

　　1、血液像

　　血中白血球の総数が上昇し、中性粒球の核が左に移動し、中毒球が見られ、慢性肺胞炎患者ではヘモグロビンが低下することが多いです。

　　2、細菌学検査

　　1、スライド：痰のスライドをグラム染色で顕微鏡検査し、中性粒球が多く、細胞内外に大量の細菌が見られ、痰培養が陰性の場合、厌気菌感染を示唆します。

　　2、培養：痰培養は最も広く使用されており、感染病原菌を知る非侵襲的な方法ですが、上気道の細菌に汚染されやすく、厌気菌の場合、空気に触れると培養の陽性率に影響を与えるため、気管吸引や経繊維気管支鏡の保護性ブラシ採取、または胸腔液穿刺で胸腔膿液を採取し、すぐに厌気菌と好気菌の培養を行うことがより意味があります。病原菌の培養の陽性率が低いため、ガス相色谱検出による細菌代謝物の検出やDNAプローブハイブリッド技術などの新技術が細菌の迅速な特定に研究されています。血液培養は血源性肺胞炎の診断に使用されます。

　　3、X線検査

　　通常の胸部X線平片では肺胞炎の鮮明な画像が得られ、肺胞炎のX線画像の特徴があります。

　　4、CT検査

　　壊死性肺炎が現れる場合、多発する小さな膿瘍が発見されることがあります。

　　老年肺胞炎は食事を淡白にし、新鮮な野菜、豆類、果物を多く摂取してください。例えば、アスパラガス、青菜、蒿菜、人参、大豆、豆腐、オレンジ、スイカ、リンゴ、カシュウなどです。避けるべき食事：一切の辛辣刺激の食べ物を避けてください。例えば、葱、蒜、タケノコ、唐辛子、生姜；煙草、酒；油や渋い熱い食べ物は痰を生じさせ火気を起こすため避けてください；海産物などの発物、例えば、海の魚、エビ、カニなど；塩分の多い食品も避けてください。

　　一、治療

　　1、抗生物質治療

　　（1）薬物選択：吸入性肺膿瘍の場合、主に酸素菌感染です。

　　吸入性肺膿瘍を引き起こす非酸素菌感染に対する治療では、感染病原体に応じて薬物を選択します。グラム陰性菌感染の場合、第2世代セファロスポリン（セファレキシン、セファシジン）または第3世代セファロスポリン（セファトレキソン、セファセトキシン、セファペトキン）またはフロキソニジン（オキソフロキサシン、レボキソフロキサシン）を選択できます。アミカシンなどのアミノ糖甾体抗生物質を必要に応じて併用することができます。メトシロリン耐性黄色ブドウ球菌が原因の場合、万古霉素を選択できます。アメーバ原虫が原因の肺膿瘍の場合、メトロニダゾールを治療に選択します。

　　（2）薬物治療期間：4～8週間、またはそれ以上、X線胸片で膿瘍の癒合が確認されるまでです。

　　2、痰液引流

　　一般的な状態が良い場合、適切な体位引流を取り入れ、霧化吸入を補助的に行います。ファイバー気管支鏡吸引は引流に一定の助けになりますが、繰り返し使用はできません。

　　3、他の治療

　　サポート療法、栄養の強化、貧血の是正、および気管拡張剤、祛痰剤の解痉祛痰。

　　4、外科治療

　　効果的な抗生物質治療を受けると、ほとんどの患者が治癒しますが、治療効果が悪い患者もおり、手術治療を考慮する必要があります。外科手術の適応症は主に：病期が3ヶ月以上、内科治療で改善しない場合；慢性肺膿瘍が大嘔血を突然引き起こし、薬物治療で効果がなくなる場合；気管支閉塞があり、感染が制御できない、または肺腫瘍が除外できない場合；支气管胸膜瘻や膿胸を伴い、反復的に液体を吸引して洗浄しても効果が悪い場合、手術治療も行われます。

　　二、予後

　　急性肺膿瘍の既往死亡率は34％であり、抗生物質の使用後、死亡率は5％以下に低下しました。吸入性肺膿瘍や肺炎に続発する肺膿瘍は、適切な治療を受けると、7～21日で体温が正常化しますが、膿瘍の閉鎖には数ヶ月かかります。慢性肺膿瘍は脳膿瘍、他の転移性膿瘍、アミロイドーシス、致命的な大嘔血、気管支胸膜瘻などの合併症を伴うことがありますが、現在は稀です。