急性侵袭型肺曲霉病

　　侵入性曲霉病是由内曲霉（主要是烟曲霉）侵入组织所致。吞噬细胞作为宿主的防御机制之一，其数量和功能在急性侵袭性肺曲霉病的发病中具有重要意义。淋巴细胞介导的细胞免疫也是重要的。实验研究证明，中性粒细胞可阻止曲霉菌丝的形成，而单核细胞则主要影响分生孢子。这与临床上本病好发于粒细胞缺乏和细胞免疫损害患者是一致的。体液免疫在本病发病机制中的作用尚不清楚。在丙种球蛋白缺乏或功能紊乱的患者中，本病的发病率并无增加，提示体液免疫不起主要作用。病理表现主要为急性坏死性出血性肺炎，炎性浸润、化脓，进而形成肉芽肿。菌丝在肺内增殖和侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓或菌栓，引起咯血和血行播散，在脑、肝、肾、心脏等脏器产生曲霉感染。肺外曲霉脓肿、菌栓的血行播散有时也可引起肺内感染病灶。

　　急性侵袭性肺曲霉病很可能并发呼吸衰竭，有缺氧或伴有二氧化碳潴留的临床表现，如呼吸困难、发绀、精神神经症状等，并发肺性脑病时出现球结膜充血、视神经乳头水肿、扑翼样震颤、意识障碍等，严重者可有消化道出血。

　　本病的典型症状为粒细胞缺乏或在接受广谱抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素过程中出现无法解释的发热，胸部症状以干咳、胸痛最为常见。咯血虽然不如前两种症状常见，但十分重要，具有提示性诊断价值。当肺内病变广泛时，则出现气促、甚至呼吸衰竭。此外，还可能出现胃肠出血及各种中枢神经系统症状。肺部体征取决于病变的性质和范围，当累及胸膜时，可出现胸膜摩擦感或摩擦音。

　　为预防急性侵袭性肺曲霉病的发生，广大朋友应注意以下事项：

　　1、治疗原发病，以消除或缩短病人的高危期。

　　2、防止或减少易感病人与曲霉孢子接触。

　　3、预防性用药两性霉素B静脉注射毒性较大，不适宜作为预防性治疗，一种含有两性霉素B的鼻腔喷雾剂有一定预防作用。其他抗真菌药物无明显预防作用。高危病人出现发热而抗生素治疗无效时，可早期经验性使用两性霉素B治疗，一般发热7天开始用药。

　　一般急性侵袭性肺曲霉病的确诊需要做以下检查：

　　1、血液常规

　　血液検査では好酸球が増加し、IgG沈殿素が90％以上陽性、血清中の総IgEが顕著に上昇します。

　　2、胸部X線

　　X線画像はさまざまな形態の肺浸潤を示し、特に支氣管肺炎が最も多く、局所的な浸潤は周囲の肺野に多く見られます。一部の症例では肺塞栓や梗塞に似た所見があり、大葉性肺実変や小さな粒のような病変も見られます。病変が進行するにつれて、肺空洞が形成され、急性アスペルギルス球が形成されることもあります。胸水が発生すると、それに対応するX線所見が見られます。

　　この患者は軽い食事を心がけ、魚、エビ、カニ、羊などの臭いもの、鶏、鴨、ガチョウなどの鳥の肉、葱、姜、蒜、唐辛子、香菜、酒類などの刺激的な食べ物や油で揚げたものなど、消化しにくい食べ物を制限したり、禁じることが重要です。

　　急性浸潤型肺アスペルギルス病の治療では、カセトリモンが首选薬で、成人では1日あたり0.6mg/kgの推奨用量で、2～3日後から徐々に用量を増やし、最終的には1日あたり1.0mg/kgに至ります。高度に疑われるが診断されていない場合には、カセトリモンを経験的に使用しますが、治療の7日目までに効果が見られない場合は使用を中止すべきです。

　　5-フロルシチジン（5-フロルシチジン）は肺アスペルギルス病に対する抗菌活性は通常低いですが、カセトリモンと相乗作用があり、重症感染患者では併用が可能です。特に骨髄抑制などの副作用がその適用を制限しています。

　　実験室データはリフォプビンとカセトリモンがアスペルギルスに対して相乗的な抗菌活性を持つことを示し、肝毒性と免疫抑制効果もその適用を制限しています。イトコナゾールはアスペルギルスに対して優れた抗菌活性を持ち、肺アスペルギルス病の治療に成功した報告があります。急性肺アスペルギルス球は時々破砕され、重症の系統的な拡散を引き起こすため、手術が適応される場合には外科的切除が推奨されます。白血球減少症で肺アスペルギルス病を合併した場合、白血球の輸血は補助治療として一定の効果がありますが、文献にはカセトリモンと白血球の輸血を併用することで肺毒性反応が増加するという報告もあります。高用量のカセトリモン（1.0mg/kg/日）と5-フロルシチジン（5-フロルシチジン）を抗がん化学療法の開始前に使用してアスペルギルス性肺炎の発作を予防する成功例もあります。