高致病性禽流感病毒感染

　　高病原性の鳥インフルエンザウイルス感染は、鳥インフルエンザウイルスが人間に感染した病気です。1878年にイタリアで初めて鳥インフルエンザが発生し、当時は鶏病と呼ばれました。1900年に病原体が初めて発見され、フィルタブルウイルスと考えられ、真性鶏病ウイルスと呼ばれました。しかし、1955年まで血清学的に鳥インフルエンザウイルスとして確認されました。

　　1、鳥インフルエンザウイルスの形状及びゲノム

　　鳥インフルエンザウイルスは正粘液病毒科甲（A）型インフルエンザウイルス属に属し、一般的な形状は球形で、直径は80～120nm、平均は100nmです。包膜があり、新鮮なまたは少しだけ培養されたウイルスは、長さが異なる糸状体で、長さは最大4000nmに達します。ウイルスのゲノムは分節段の単股ノックバインドRNAです。

　　2、鳥インフルエンザウイルスの分類及び病原性

　　鳥インフルエンザウイルスは、その外膜血凝素（HA）と神経アミノダーゼ（NA）タンパク質の抗原性の違いにより、多くの亜型があります。現在、鳥類から15のHA亜型（H1～H15）、9のNA亜型（N1～N9）が特定されています。特にH5とH7亜型は、鳥類に対して高い病原性を持ち、鳥類の重症インフルエンザの流行を引き起こすことができます。次にH9とH4亜型が続きます。人間のインフルエンザの大流行は、H1～H3とN1、N2に関連しており、鳥インフルエンザウイルスが人間に病原性を持つとされていません。歴史上に数多く発生した鳥インフルエンザ、特に1983年のアメリカと1995年のメキシコの大流行も、鳥インフルエンザウイルスが人間に感染した報告はありません。なぜなら、特定の生物に対して、ウイルスは表面タンパク質を生成するために特定の遺伝子が必要であり、これが生物体内のタンパク質と結合することで感染が引き起こされます。異なるウイルスは異なる生物に感染しますが、種族の境界を越えることは容易ではありません。しかし、人間と動物の接触が頻繁な場合、一部の株が変異し、人間に感染するようになる可能性があります。1997年5月、香港で3歳の男児が原因不明の多臓器不全で死亡し、同年8月にはオランダの国家インフルエンザセンターおよびアメリカの疾病予防管理センター（CDC）が、H5N1の鳥インフルエンザウイルスと鉴定しました。これは、世界で初めて確認されたH5N1の鳥インフルエンザウイルスが人間に感染した事例です。その後、H9N2（1999年香港）とH7N7（2003年オランダ）の亜型が人間に感染した報告もありました。2003年12月と2004年終わりに、東南アジア地域で鳥インフルエンザが鳥類間で流行しました。報告によると、タイとベトナムでも高病原性の鳥インフルエンザウイルスが人間に感染した症例が発生しました。アジアでは、H5N1の鳥インフルエンザウイルスに感染した44人が確認され、32人が死亡しました。また、ベトナムの患者からウイルスの表面抗原遺伝子断片を取得し、H5N1亜型と確認されました。これは、H5N1亜型の感染者は重症で死亡率が高いことを示しています。

　　3、禽インフルエンザウイルスの特異性と変異性

　　禽インフルエンザウイルスの血清亜型は多く、感染力が強く、分布が広く、ある程度の宿主特異性があり、変異が速いため、その外膜HA受容体結合中心部のアミノ酸の変異が宿主特異性を変える可能性があります。他のA型インフルエンザウイルスと同様に、禽インフルエンザウイルスの変異の主な方法は2種類であり、それは抗原性漂移（antigenic drift）と抗原性変換（antigenic shift）です。最近、香港1997年に分離された18株の禽インフルエンザウイルスH5N1および1999年に分離されたH9N2を分析したところ、そのうちどちらも人間や豚などの哺乳類の遺伝子断片を含んでいないことが判明し、それはその遺伝子再構築が行われていないことを示しています。つまり、禽インフルエンザウイルスは直接人間に伝播することができ、人間のインフルエンザウイルスとヒトのインフルエンザウイルスが人間の細胞内で再構築し、人間の遺伝子断片を取得し、人間の細胞に対する親和性を持つ場合、そのウイルスは世界的なインフルエンザ大流行を引き起こす可能性があります。

　　4、禽インフルエンザウイルスの安定性

　　禽インフルエンザウイルスはエーテル、クロローフルオレン、プロパン酮などの有機溶剤に感受性があり、酸化剤、希酸、ラウリン硫酸ナトリウム、卤化物化合物（漂白粉や消毒剤など）などの消毒剤も容易にその活性を失活させます。禽インフルエンザウイルスは熱に比較的敏感であり、56℃で30分、60℃で10分、65～70℃で数分間または沸騰（100℃）で2分間加熱することでその活性を失活させることができます。直射日光40～48時間または紫外線で直接照射することで、迅速にその感染性を破壊することができます。自然条件下で、口、鼻、便の中に存在するウイルスは有機物の保護を受けて非常に強い抵抗力を持っています。例えば、ウイルスは便の中で1週間、水中で1ヶ月生き残ることができますが、pH

　　多くの高致病性禽インフルエンザウイルス感染症の軽症例は良好な予後を示し、後遺症を残しません。一部の症例（特にH5N1感染者）では、重症肺炎、急性呼吸不全症候群、肺出血、胸水、全血球減少、多臓器不全、敗血症、休克およびReye症候群などの多種の並行症が急速に進行し、死亡に至ることがあります。1997年香港の18例の症例では、8例が軽症の上呼吸道感染で、4例が重症肺炎を呈し、呼吸支援を受けた後、最終的には回復しましたが、6例はさまざまな並行症により監護中に死亡しました。

　　高致病性禽インフルエンザウイルス感染症の潜伏期間はまだ正確な報告がなく、現在のところ7日以内と推定されており、一般的には1～3日です。H5N1ウイルス感染者は多く急性発病を呈し、初期の症状は通常のインフルエンザに似ており、主に発熱が見られ、体温は39℃以上が多く、発熱期間は1～7日で、一般的には3～4日です。それに、鼻水、鼻閉、咳、咽頭痛、頭痛、筋肉痛と全身の不快を伴うことがあります。一部の患者は嘔吐、腹痛、下痢、水様便などの消化器症状を呈することがありますが、軽症例の多くは良好な予後を示します。

　　重症患者は急速に病状が進行し、肺実変などの兆候が見られ、肺炎、急性呼吸不全症候群、肺出血、胸水、全血球減少、腎不全、敗血症、休克、Reye症候群などの多様な合併症が発生し、重症な場合には死亡に至ることがあります。治療中に体温が持続的に39℃を超える場合、重症傾向に注意する必要があります。H7N7感染者は症状が軽く、ほとんどの患者が結膜炎を呈し、少数の患者が軽いインフルエンザ様症状を伴います。H9N2感染者は一時的なインフルエンザ様症状を引き起こすだけで、死亡例の報告はありません。

　　高致病性の鳥インフルエンザウイルス感染の予防と一般的な伝染病の予防の方法は似ており、伝染源の管理、伝染経路の遮断、易感者の保護の3つの面から着手する必要があります。以下はこれらの面からまとめた4つの方法です：

　　1、伝染源の監視及び管理

　　保健局と農業局が協力し、人間と鳥のH5N1流行の監視と検疫を同時に実施し、情報を共有し、検疫を強化し、鳥インフルエンザウイルス、特に高致病性の鳥インフルエンザウイルスが中国に侵入することを防ぐ必要があります。特に動物の流行病が発生している国や地域からの輸送手段に対する防疫消毒の強化が重要であり、旅客が関連する動物やその製品を持ち込んだり、郵送したりすることを禁止する必要があります。家禽を完全に輸入し、完全に輸出する飼養方法を維持し、日常的に消毒を行い、一般的な伝染病の予防接種を行い、家禽の抵抗力を高める必要があります。鳥インフルエンザの流行が発生した場合、動物検疫法の規定に従って処理を行い、早期に迅速な診断を行い、H5、H7型などの高致病性株が発見および確認された場合、病雞群に対して厳重な隔離、封鎖、殺処分、廃棄を行い、鶏場全体を徹底的に掃除し、洗浄し、消毒を行う必要があります。現在の措置は、流行源から3km圏内のすべての鶏場の鶏群を殺処分し、5km圏内の鶏群に対して強制的な予防接種を行うことです。養殖従事者やその他の関係者が防護を行い、監視を強化し、この種の従事者がインフルエンザ様症状を呈した場合、即座に隔離し、疫情を報告し、同時に流行病学調査を行い、病情の悪化や疫情の拡大を防ぐ必要があります。患者を隔離治療中に、患者の鼻、咽頭の分泌物、嗽口液、痰や気管吸引液、血清を指定の実験室に送り、ウイルスの分離と抗体検査を行い、迅速に診断を明確化する必要があります。

　　2、伝染経路の遮断

　　人間と鳥のインフルエンザの流行が発生した場合、家禽養殖場、市販の家禽売店、屠殺場及び患者の所属機関、家庭に対して徹底的な消毒を行い、死亡した鳥や家禽の廃棄物は焼却または深く埋める必要があります。病院で患者を収容する診療科と病室では隔離消毒を行い、患者の排泄物や血液が病院内の環境や医療用品に汚染されるのを防ぐ必要があります。医療従事者は個人的な防護を徹底し、鳥インフルエンザ患者に接触する際はマスクを着用し、手袋を装着し、隔離服を着用し、接触後は手を洗い、検体や実験室の鳥インフルエンザウイルス株の管理を強化し、ウイルスの分離を行う実験室はP3レベルの基準を満たす必要があります。操作規範を厳格に実行し、病院や実験室での感染とその拡散を防ぐ必要があります。

　　3、健康な生活様式の推進

　　平常から運動を強化し、過度な疲労を避け、栄養を注意深く、煙草を吸わない、手を頻繁に洗い、食物衛生に注意し、生水を飲まないでください。疫病が発生した場合、人々は鳥類との接触を避けるべきで、鶏肉などの食物は完全に加熱して食べ、生や半熟の動物性食品を食べないでください。室内の空気は新鮮で通風が良く、密接な接触者に対しては、オメガミン、オセミビルなどの抗インフルエンザウイルス薬を試用することができます。

　　4、ワクチン

　　現在の甲型H1N1、H3N2および乙型インフルエンザワクチンはH5N1、H7N7およびH9N2ウイルス感染を予防することができません。H9N2ワクチンはすでに人体第Ⅰ相試験が行われ、一定の安全性と耐性が認められています。最近、WHOはH5N1ワクチンの安全性と免疫原性試験を実施するため、各実験室を組織しています。

　　診断は中華人民共和国の人間と鳥インフルエンザ治療方針（試行版）に従い、流行病学歴、臨床症状および実験室検査結果に基づき、他の病気を排除した後、人間と鳥インフルエンザの診断を下すことができます。

　　1、周血および骨髄像

　　白血球総数は一般的に高いか低いか、血小板は正常で、重症患者では白血球総数およびリンパ球が低下し、骨髄細胞学検査では細胞増殖が活発で、反応性組織細胞増生と出血性摂食現象が見られます。

　　2、ウイルス抗原および遺伝子検出

　　患者の呼吸器標本を取り、免疫蛍光法（またはエンザイム連結免疫法）でインフルエンザA亜型核蛋白質（NP）および鳥インフルエンザH亜型抗原を検出し、RT-PCR法で鳥インフルエンザウイルス亜型特異性H抗原遺伝子を検出することもできます。最近、Lauらは核酸シーケンス拡大技術（NASBA）を用いてH5およびH7を迅速に検出し、非常に高い感度と特異性を持ち、ある程度の病原性と非病原性の鳥インフルエンザウイルスを区別することができます。

　　3、ウイルス分離

　　患者の呼吸器標本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、気管吸引物または呼吸器上皮細胞）から鳥インフルエンザウイルスを分離します。

　　4、血清学検査

　　発病初期と回復期の血清を二重に採取し、血漿凝集抑制試験、補体結合試験またはエンザイム連結免疫吸着試験により抗鳥インフルエンザウイルス抗体を検出します。前後の滴度が4倍以上上昇している場合、回顾性診断の参考指標として用いることができます。

　　5、X線検査

　　重症患者の胸部X線検査では、片側または両側の肺炎が示され、少数の患者では胸水が見られます。

　　高病原性鳥インフルエンザウイルス感染を予防するためには、平常から運動を強化し、過度な疲労を避け、栄養を注意深く、体の抵抗力を通じて防ぐことが重要です。煙草や酒を避け、手を頻繁に洗い、食物衛生に注意し、生水を飲まないでください。疫病が発生した場合、人々は鳥類との接触を避けるべきで、鶏肉などの食物は完全に加熱して食べ、生や半熟の動物性食品を食べないでください。室内の空気は新鮮で通風が良く、密接な接触者に対しては、オメガミン、オスルタビルなどの抗インフルエンザウイルス薬を試用することができます。

　　高病原性鶏インフルエンザウイルス感染の治療原則はインフルエンザと同様であり、抗インフルエンザおよび对症治療を行う必要があります。

　　1、隔離

　　疑似および確認された患者に対して隔離治療を行い、病気の悪化および感染の拡散を防ぐ必要があります。

　　2、对症支持治療

　　解熱鎮痛薬、鼻粘膜充血軽減薬、咳止め祛痰薬などが適用できます。子供にはアスピリンなどの水楊酸系薬剤を使用して発熱を避け、ライ症候群を引き起こさないように注意してください。休息を取り、水分を多く摂取し、軽い食事を取ることで、適切な栄養補給および静脈補液を補充してください。

　　3、抗インフルエンザ治療

　　発病から48時間以内に抗インフルエンザ薬の試験投与を行うべきです。

　　(1)イオンチャンネルM2阻害剤：アミダラミンおよびアミダラミン。このような薬は、ウイルスM2イオンチャンネルの活性を乱してインフルエンザウイルス株の複製を抑制する。薬効試験では鶏インフルエンザウイルスに対して効果がある。早期に使用することで、病気の進行を阻止し、病気の軽減、回復の加速、予後の改善を促進することができる。このような薬を使用すると、インフルエンザウイルスが耐性を発現する可能性がある。また、この2つの抗ウイルス薬が体内の鶏インフルエンザウイルスに対する効果が確実でないという報告もあります。

　　アミダラミン：成人投与量は100～200mg/d、子供投与量は5mg/(kg·d)、2回分を経口で分割して服用し、治療期間は5日間。治療中には中枢神経系および消化器系の副作用に注意し、約14％の患者が副作用を発症。神経系の副作用には不安、集中力の低下、めまい、眠気、神経過敏、発作の悪化などがある；消化器系の副作用には嘔気、嘔吐、食欲不振、腹痛などがある；さらに奇形も引き起こす可能性がある。高齢者および動脈硬化のある人、肝機能および腎機能障害のある人には慎重に使用し、妊娠中およびてんかんのある人には禁忌。アミダラミン：アミダラミンと同量の用量で、経口後の吸収が遅く、血清濃度が低く、半減期は24～36時間。1日1回服用で、神経系の副作用はアミダラミンよりも少ない。

　　(2)神経アミノダーゼ阻害剤：インフルエンザウイルスの神経アミノダーゼを阻害してウイルスの複製を抑制し、同時にウイルスの病原力を弱める。オセミビル（オシタミビル）：商品名タミフル。経口の特異的なインフルエンザウイルスNA阻害剤であり、研究によれば、鶏インフルエンザウイルスH5N1およびH9N2に対して抑制作用があり、耐性が良い。アミダラミンおよびアミダラミン耐性のインフルエンザにも効果がある。成人投与量は150mg/d、子供投与量は3mg/(kg·d)、2回分を経口で分割して服用し、治療期間は5日間。インフルエンザ予防の投与計画は75mg/d、一服で服用し、治療期間は7日以上、伝染源に接触した2日以内に服用を開始。さらにzanamivir（ザナミビジル）およびRWJ-270201も、オセミビルと同様に神経アミノダーゼ阻害剤に属する。人体試験によれば、5日間連続投与することでインフルエンザの症状を顕著に改善し、体内のインフルエンザウイルスの複製を抑制することができる。

　　(3)その他：リバビリンなどの薬は体外試験でインフルエンザウイルスに対する抗性が確認されており、さらなる動物実験および臨床研究が必要です。

　　4、サポート治療の強化と並行症の予防

　　重症患者は上記の標準治療に加えて、サポート治療の強化と様々な並行症の予防も必要です。

　　①栄養サポート治療の強化：患者の一般的な状態、尿量、血糖、血中電解質、血浆蛋白質の含有量の検査結果に基づき、適切な液体、人間の血液アルブミン、アミノ酸の補給や静脈栄養治療を行います。重症患者は1日あたりの摂取量と排出量を記録し、中心静脈圧を監視し、心臓、肝臓、腎臓などの重要臓器の機能を保護する必要があります。肝機能が亢進する患者は酸素自由 радикаル拮抗剤や甘草酸製剤を使用して肝保護治療を行い、老年や心肌炎を合併する子供に対しては心不全の発症を防止するために注意する必要があります。

　　②細菌感染の予防：現在の鳥インフルエンザウイルス感染者に対する細菌感染の明確な証拠はありませんが、インフルエンザウイルス感染の後期に細菌感染が並行することがあります。したがって、重症患者に対する広範囲の抗生物質の使用は敗血症や細菌性肺炎の発生を予防する可能性があります。抗生物質は複合的に使用し、抗球菌を主とする広範囲の抗生物質を選択する必要があります。

　　③血中酸素濃度と呼吸支持治療の強化：入院重症患者は血中酸素饱和度と血中酸素分圧の監視を強化し、呼吸困難がある場合は酸素療法を提供する；必要に応じて人工呼吸器を用いた呼吸支持治療を行います。香港や最近のベトナムなどの人間間接感染の鳥インフルエンザウイルスH5N1感染者の半数以上が肺の並行症を有しており、したがって呼吸支持療法は非常に重要です。

　　④他の並行症の積極的な予防と治療：中毒症状が重い、急性呼吸窮迫症候群、休克、脳浮腫などの患者に対して、副腎皮質ステロイドを短期間に集中的に投与する治療が適用できます。血行好漢細胞症候群やReye症候群などの並行症の予防と治療も積極的に行います。