La infección por virus de influenza aviar altamente patógena

　　La infección por virus de influenza aviar altamente patógena es una enfermedad causada por la infección del virus de influenza aviar en el cuerpo humano.1878Año la influenza aviar se produjo por primera vez en Italia, en ese momento se llamó fiebre pústula de las aves,19Año se descubrió por primera vez su agente patógeno, se creyó que era un virus filtrable, llamado virus de la fiebre pústula auténtica de las aves, hasta1955Año solo se confirmó ser el virus de influenza aviar (avian influenza virus) por serología.

　　1、influenza aviar forma y genoma

　　La influenza aviar pertenece a la familia Orthomyxoviridae, género Influenzavirus A, forma común es esférica, diámetro80～12nm, con un promedio de10nm, con envoltura, los virus recién aislados o poco propagados son generalmente cilíndricos, de diferentes longitudes, las más largas pueden alcanzar4nm, el genoma viral es de RNA de cadena negativa segmentada.

　　2、influenza aviar clasificación y virulencia

　　La influenza aviar es una variedad de virus de la familia Orthomyxoviridae, del género Influenzavirus A, con forma común es esférica, diámetro15HA subtipos (H1～H15)，9NA subtipos (N1～N9) especialmente H5y H7subtipos, que tienen una alta patogenicidad para las aves y pueden causar brotes epidémicos graves de gripe aviar, seguidos de H9y H4subtipos, ya que cada pandemia de gripe humana se ha asociado con los subtipos H1～H3y N1, N2relacionados, siempre se ha creído que el virus de la influenza aviar no es patógeno para los humanos, históricamente, muchas epidemias de influenza aviar, incluyendo la más grave1983Año Estados Unidos y1995En 2000, dos grandes brotes en México, no se informaron de infecciones virales de influenza aviar en humanos, porque para un organismo específico, el virus necesita genes específicos para fabricar proteínas de superficie para que se puedan combinar con las proteínas del organismo, causando infección. Diferentes virus infectan diferentes organismos, cruzar la barrera de especies no es fácil, pero en el caso de que haya contacto frecuente entre humanos y animales, algunos linajes pueden mutar y volverse capaces de infectar a los humanos, en1997año5meses Hong Kong1casos murieron debido a fallo multiorgánico de causas no conocidas3años1especie de virus de la influenza A, y fue aislado del cuerpo de un niño de8fue identificado por el Centro de Influenza Nacional de los Países Bajos y el Centro de Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) sucesivamente como H5N1virus de la influenza aviar, que es la primera vez que se ha confirmado en el mundo que el virus de la influenza aviar A del subtipo H5N1infectan a humanos, y luego sucesivamente H9N2(1999año Hong Kong) y H7N7(2003año Holanda) informes de infección humana por subtipos2003año12meses y2004a finales de año, la región de sudeste de Asia experimentó brotes sucesivos de influenza aviar en aves, según los informes, Tailandia y Vietnam también han aparecido casos de virus de influenza aviar altamente patógeno que se transmiten a humanos, Asia ya tiene44la infección por H5N1virus de la influenza aviar32personas murieron y se obtuvieron fragmentos genéticos de la superficie del antígeno viral de los pacientes vietnamitas para confirmar que se trata de H5N1los subtipos son idénticos, lo que sugiere que H5N1los infectados por subtipos tienen síntomas graves y una alta tasa de mortalidad.

　　3y la especificidad y variabilidad del virus de la influenza aviar

　　El virus de la influenza aviar tiene muchas subtipos de suero, tiene una alta capacidad de transmisión, una distribución amplia, una cierta especificidad de hospedador y una rápida variabilidad. La mutación del centro de unión del receptor HA en la envoltura del virus puede cambiar su especificidad de hospedador, al igual que otros virus de la influenza A, los modos de variación del virus de la influenza aviar tienen dos principales, es decir, el desplazamiento antigénico (antigenic drift) y la transformación antigénica (antigenic shift), últimamente a través del análisis de Hong Kong1997año aislado de18especie de virus de la influenza aviar H5N1y1999año aislado de H9N2, se descubrió que no contienen fragmentos genéticos de mamíferos humanos y cerdos, lo que indica que no se ha realizado una reorganización genética, es decir, el virus de la influenza aviar puede transmitirse directamente a los humanos. Si el virus de la influenza aviar humano y el virus de la influenza humano se reorganizan en las células humanas, obtienen fragmentos genéticos humanos y tienen afinidad por las células humanas, ese virus podría causar una pandemia de gripe global.

　　4y la estabilidad del virus de la influenza aviar

　　El virus de la influenza aviar es sensible a solventes orgánicos como la etilenglicol, el cloroformo y el acetona, y es fácil de inactivar con desinfectantes comunes como oxidantes, ácidos diluidos, natrium laurilsulfato, compuestos halógenos (como el cloro y el yodo) y otros; el virus de la influenza aviar es sensible al calor,56calentamiento a30min,6calentamiento a 0℃10min,65～7calentamiento durante varios minutos a 0℃ o hervido (100℃)2min pueden inactivar el virus, la radiación solar directa40～48horas o mediante la irradiación directa con rayos ultravioleta, puede destruir rápidamente su infecciosidad; en condiciones naturales, los virus que existen en la boca, la nariz y las heces están protegidos por sustancias orgánicas y tienen una gran resistencia, como los virus que pueden sobrevivir en las heces1semanas, puede sobrevivir en el agua1meses, en pH

　　La mayoría de los casos leves de infección por virus de la influenza aviar altamente patógeno tienen un pronóstico favorable y no dejan secuelas. Algunos casos (especialmente los de H5N1Los infectados experimentan un desarrollo rápido de la enfermedad, que puede incluir neumonía grave, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, hemorragia pulmonar, derrame pleural, disminución de los glóbulos blancos, fallo multiorgánico, sepsis, shock y síndrome de Reye, entre otros complicaciones, lo que puede llevar a la muerte.1997Años de Hong Kong18Entre los pacientes,8Los casos de infección leve de las vías respiratorias superiores4Los casos de neumonía grave, después de recibir apoyo respiratorio, finalmente se curaron6Los casos de pacientes supervivientes bajo vigilancia aún murieron debido a varias complicaciones.

　　La incubación de los infectados por el virus de la influenza aviar altamente patógena no se ha reportado con precisión, actualmente se estima en7días dentro, generalmente1～3días.5N1Los infectados por el virus se presentan principalmente con un inicio agudo, las manifestaciones tempranas son similares a la gripe común, principalmente fiebre, la temperatura corporal generalmente se mantiene en39grados Celsius o más, la duración de la fiebre1～7días, generalmente3～4días, pueden acompañarse de estornudos, obstrucción nasal, tos, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor muscular y malestar general, algunos pacientes pueden tener síntomas gastrointestinales como náuseas, dolor abdominal, diarrea, heces acuosas, la mayoría de los casos leves tienen un pronóstico favorable.

　　Los pacientes graves se desarrollan rápidamente, pueden tener signos de neumonía, además pueden aparecer neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, hemorragia pulmonar, derrame pleural, disminución de los glóbulos rojos, fallo renal, sepsis, shock y síndrome de Reye, entre otros, los casos graves pueden llevar a la muerte, durante el tratamiento, si la temperatura corporal persiste por encima de39grados Celsius, se debe prestar atención a la tendencia a la gravedad, H7N7Los síntomas de los infectados son leves, la mayoría de los pacientes pueden presentar conjuntivitis, algunos pacientes pueden presentar síntomas leves similares a la gripe, H9N2Los infectados solo causan síntomas de gripe transitorios, no se han reportado casos mortales.

　　Las medidas de prevención de la infección por el virus de la influenza aviar altamente patógena y las medidas de prevención de enfermedades infecciosas comunes son similares, deben comenzar por controlar las fuentes de transmisión, cortar las vías de transmisión y proteger a las personas susceptibles. A continuación, se resume según estos tres aspectos4Método:

　　1Monitoreo y control de fuentes de transmisión

　　La cooperación entre el departamento de salud y el departamento de agricultura, al mismo tiempo llevar a cabo la investigación y control de la influenza aviar y humana5N1Monitoreo de epidemias, intercambio de información, fortalecimiento de la cuarentena, prevención de la introducción del virus de la influenza aviar, especialmente la influenza aviar altamente patógena en China, se debe prestar especial atención a fortalecer la desinfección de prevención de enfermedades infecciosas en los medios de transporte procedentes de países o regiones con epidemias de enfermedades animales, prohibir a los pasajeros llevar o enviar animales o productos relacionados al país, mantener el sistema de cría de aves enteras entrando y saliendo, fortalecer la desinfección en el día a día, hacer un buen trabajo en la inmunización contra enfermedades infecciosas comunes, mejorar la resistencia de las aves, y en caso de que se detecte una epidemia de influenza aviar, debe manejarla de acuerdo con las disposiciones del "Código de Cuarentena de Animales", realizar un diagnóstico rápido en una etapa temprana, si se encuentra y se diagnostica como un virus altamente patógeno como H5、H7tipos, realizar un aislamiento estricto, bloqueo, matanza y destrucción de los grupos de aves enfermas, realizar una limpieza completa, lavado y desinfección completa de las granjas de pollos, actualmente las medidas adoptadas son la matanza del foco de la epidemia3Todos los grupos de aves en todas las granjas de pollos en un radio de km, y también5La inmunización forzada de los grupos de aves en un radio de km debe realizarse, y los empleados de crianza y todas las personas involucradas deben hacer un buen trabajo en la protección y fortalecer la vigilancia. Cuando aparecen síntomas similares a la gripe en este grupo de personas, deben ser aislados inmediatamente y reportar la epidemia, al mismo tiempo llevar a cabo una investigación epidemiológica para evitar la恶化 de la enfermedad y la expansión de la epidemia. Mientras se trata a los pacientes en cuarentena, se recogen las secreciones nasales y faríngeas, el líquido bucal, la tos o los materiales aspirados de las vías respiratorias y la sangre para enviarlos al laboratorio designado para la separación del virus y la detección de anticuerpos, y establecer un diagnóstico lo antes posible.

　　2、Interceptar las vías de transmisión

　　Una vez que se produce una epidemia de influenza aviar en humanos, se debe desinfectar completamente las granjas de aves de corral, los puestos de venta de aves de corral en el mercado, los mataderos y las unidades donde se encuentra el paciente, la familia; destruir o enterrar profundamente los aves muertas y los desechos de aves; realizar una desinfección de aislamiento en el consultorio y la sala de hospital del hospital para tratar a los pacientes, evitar la contaminación del entorno hospitalario y los productos médicos por las heces y la sangre de los pacientes; los médicos y enfermeras deben protegerse a sí mismos, usar máscaras, guantes y trajes de aislamiento al contacto con pacientes con influenza aviar, lavarse las manos después del contacto, fortalecer la gestión de las muestras de detección y las cepas virales del laboratorio de influenza aviar, los laboratorios que realizan la separación del virus de influenza aviar deben alcanzar el nivel P3Cumplir estrictamente las normas operativas, prevenir la infección hospitalaria y la infección y propagación en el laboratorio.

　　3、Promover un estilo de vida saludable

　　En el día a día, fortalecer los ejercicios físicos, evitar el trabajo excesivo, prestar atención a la nutrición, no fumar, lavarse las manos a menudo, prestar atención a la higiene alimentaria, no beber agua sin hervir, al detectar brotes de enfermedades, las personas deben evitar el contacto con aves, las aves de corral y otros alimentos deben estar bien cocidos, no comer alimentos animales crudos o semi-cocidos, mantener el aire fresco y circular en el interior, para los contactos cercanos se puede probar la medicación oral contra el virus de la influenza, como amantadina, oseltamivir y otros para la prevención.

　　4、vacuna

　　La vacuna actual de la influenza A H1N1、H3N2y la vacuna contra la influenza B no puede prevenir la infección por H5N1、H7N7y H9N2Infección viral, H9N2La vacuna ha sido sometida a pruebas clínicas de fase I en humanos, se considera que tiene cierta seguridad y tolerancia, recientemente la OMS está organizando a varios laboratorios para realizar pruebas de H5N1Pruebas de seguridad y inmunogenicidad de la vacuna.

　　El diagnóstico se refiere al Plan de Tratamiento y Diagnóstico de la Influenza Aviar en Humanos de la República Popular China (prueba), según el historial epidemiológico, los síntomas clínicos y los resultados de las pruebas de laboratorio, después de excluir otras enfermedades, se puede hacer el diagnóstico de influenza aviar en humanos.

　　1、Examen de hematología periférica y médula ósea

　　El recuento total de leucocitos generalmente no es alto o disminuye, las plaquetas son normales, los pacientes graves tienen un recuento total de leucocitos y linfocitos disminuidos, el examen citológico de la médula ósea muestra una activación de la proliferación celular, hiperplasia de células tisulares reactivas con fenómeno de fagocitosis hemorrágica.

　　2、Detección de antígenos y genes virales

　　Tomar muestras respiratorias del paciente, usar métodos de inmunofluorescencia (o métodos de inmovilización enzimática) para detectar el antígeno nuclear del virus de la influenza A (NP) y el antígeno del subtipo H del virus de la influenza aviar, también se puede usar RT-Usar la técnica PCR para detectar el gen de antígeno específico del subtipo H del virus de la influenza aviar, recientemente Lau y otros han utilizado una técnica de amplificación de secuencia de ácido nucleico dependiente (NASBA) para detectar H5y H7Realizar pruebas rápidas, que tienen una alta sensibilidad y especificidad y pueden distinguir en一定程度 el virus de la influenza aviar patógeno de no patógeno.

　　3、Separación viral

　　Separar el virus de la influenza aviar de las muestras respiratorias del paciente (como secreciones nasofaríngeas, líquido de enjuague bucal, aspirado traqueal o células epiteliales respiratorias).

　　4、Examen serológico

　　Recopilar dos muestras de suero de la etapa inicial de la enfermedad y la fase de recuperación, usar pruebas de inhibición de la coagulación del suero, pruebas de combinación del complemento o pruebas de adsorción inmovilizadora de enzimas para detectar anticuerpos contra el virus de la influenza aviar, si la dilución tiene4o más alto, puede ser un indicador de referencia para el diagnóstico retrospectivo.

　　5、Rayos X

　　La radiografía de tórax de pacientes graves puede mostrar neumonía unilateral o bilateral, algunos pacientes pueden acompañarse de derrame pleural.

　　Para prevenir la infección por virus de la gripe aviar altamente patógena, se debe fortalecer el ejercicio físico durante el tiempo normal, evitar el trabajo excesivo, prestar atención a la nutrición, para mejorar la resistencia del cuerpo. No fumar ni beber alcohol, lavarse las manos a menudo, prestar atención a la higiene alimentaria, no beber agua sin hervir. Al detectar brotes de enfermedad, las personas deben evitar el contacto con las aves, las aves de corral y otros alimentos deben estar bien cocidos, no comer alimentos crudos o semi-cocidos, mantener el aire fresco y circulante en el interior. Los contactos cercanos pueden probar medicamentos antivirales orales como anadamida y oseltamivir para la prevención.

　　El tratamiento de la infección por virus de la gripe aviar altamente patógena sigue los principios de la gripe, todos necesitan hacer tratamiento antiviral y sintomático.

　　1Aislamiento

　　Los pacientes sospechosos y diagnosticados deben recibir tratamiento de aislamiento para evitar la恶化 de la enfermedad y la propagación de la enfermedad.

　　2Tratamiento sintomático de apoyo

　　Se pueden usar medicamentos antipiréticos y analgésicos, medicamentos para aliviar la congestión nasal, medicamentos para la tos y la expectoración, etc. Los niños deben evitar el uso de medicamentos como el ácido acetilsalicílico para reducir la fiebre, para evitar la síndrome de Reye. Prestar atención al descanso, beber más agua, comer comidas ligeras, suplementar adecuadamente la nutrición y la administración de líquidos intravenosos.

　　3Tratamiento antiviral contra la gripe

　　En el período48h para probar medicamentos antivirales contra la gripe.

　　(1iónico M2Bloqueadores: incluyen anadamida y ethanadamida. Este tipo de medicamentos se administra principalmente mediante la interferencia con el canal iónico M2Actividad de canal iónico para inhibir la replicación de cepas de virus de la gripe, las pruebas de sensibilidad a los medicamentos muestran que es efectivo contra el virus de la gripe aviar. El uso temprano puede detener el desarrollo de la enfermedad, aliviar los síntomas, acelerar la recuperación de la enfermedad y mejorar el pronóstico. El uso de este tipo de medicamentos es susceptible a inducir la resistencia del virus de la gripe. También hay informes que sugieren que la eficacia de estos dos medicamentos antivirales contra el virus de la gripe aviar en el cuerpo humano puede no ser clara.

　　Anadamida: la dosis para adultos100～200mg/d，infantil5mg/(kg·d)，dividido2Vía oral, duración del tratamiento5d. Durante el tratamiento, se debe prestar atención a los efectos secundarios del sistema nervioso central y gastrointestinal, y aproximadamente14％ de los pacientes presentan efectos adversos. Los efectos secundarios del sistema nervioso incluyen ansiedad, falta de concentración, mareos, somnolencia, hiperestesia, aumento de las crisis epilépticas, etc.; los efectos secundarios del sistema digestivo incluyen náuseas, vómitos, falta de apetito y dolor abdominal, etc.; además, también puede causar malformaciones congénitas. Se debe usar con precaución en ancianos y personas con arteriosclerosis, reducir la dosis en personas con lesiones hepáticas y renales, y no se debe usar en mujeres embarazadas y personas con epilepsia. Ethanadamida: la dosis es la misma que la de la anadamida, pero su absorción oral es más lenta, la concentración plasmática es baja y la半衰期半衰期为24～36h. Solo es necesario tomar1vez, y los efectos adversos neurológicos son menos comunes que la anadamida.

　　(2Inhibidores de la neuraminidasa: inhiben la replicación del virus de la gripe mediante la inhibición de la neuraminidasa del virus, al mismo tiempo que reducen la patogenicidad del virus. Oseltamivir (Oseltamivir): nombre comercial Tamiflu. Es un inhibidor específico de la neuraminidasa del virus de la gripe oral, las investigaciones muestran que es efectivo contra el virus de la gripe aviar H5N1y H9N2Tiene efecto inhibidor, buena tolerancia. Aun es efectivo contra la gripe con virus anadamida y ethanadamida. Dosis para adultos150mg/d，dosis infantil3mg/(kg·d)，igualado2Vía oral, duración del tratamiento5天。预防流感的给药方案是75mg/d，顿服，疗程7天以上，在接触传染源的2天内开始服药。另外还有zanamivir(扎那米韦)和RWJ-270201，与奥塞米韦同属神经氨酸酶抑制剂。人体试验表明，连用5天后能明显改善流感症状，抑制体内流感病毒的复制。

　　(3)其他：利巴韦林等药物经体外试验证实有抗流感病毒作用，尚需做进一步的动物试验及临床研究。

　　4、加强支持治疗和防治并发症

　　重症患者在以上常规治疗的基础上，还需加强支持治疗和防治各种并发症。

　　①加强营养支持治疗：根据患者的一般状况、尿量，以及血糖、血电解质、血浆蛋白含量的检测，给予补充适当的液体、人血白蛋白、氨基酸或进行静脉高营养治疗。重症患者要记录每天的出入量以及监测中心静脉压，并注意保护心、肝、肾等重要脏器的功能。转氨酶升高的患者可选用氧自由基拮抗剂和甘草酸类药物保肝治疗，对老年或并发心肌炎的儿童，应注意防止心衰的发生。

　　②防治细菌感染：虽然目前禽流感病毒感染者尚无合并细菌感染的明确证据，但在流感病毒感染后期会并发细菌感染，故对重症患者使用一些广谱抗菌药物有可能防治败血症和细菌性肺炎的产生。抗菌药物应注意联合应用并选择抗球菌为主的广谱抗菌药物。

　　③加强血氧监测和呼吸支持治疗：住院重症患者应加强血氧饱和度和血氧分压的监测，有呼吸困难者应给予氧疗；必要时应使用辅助呼吸通气治疗。香港和近来越南等国发生的人类禽流感病毒H5N1感染者中半数以上有肺部并发症，因此呼吸支持疗法是相当重要的。

　　④积极防治其他并发症：对中毒症状较重、并发急性呼吸窘迫综合征、休克、脑水肿等患者可采用肾上腺皮质激素短期冲击治疗。积极防治噬血细胞综合征和Reye综合征等并发症。