viêm cúm gia cầm cao cấp

　　Viêm cúm gia cầm cao cấp là bệnh do virus cúm gia cầm nhiễm vào cơ thể con người.1878năm cúm gia cầm đầu tiên xảy ra ở Ý, lúc đó được gọi là cúm gà.1900 năm đầu tiên phát hiện nguyên nhân gây bệnh, cho rằng đó là một virut lọc, được gọi là virut cúm chân thực của gà, cho đến1955năm mới được xác nhận là virus cúm gia cầm (avian influenza virus).

　　1và hình dạng và gen của virus cúm gia cầm

　　virus cúm gia cầm thuộc họ virut cúm dính chính (A) của họ virut cúm, hình dạng phổ biến là hình tròn, đường kính80～120nm, trung bình là100nm, có vỏ bao, virus mới tách ra hoặc truyền代 không nhiều thường là sợi, dài ngắn khác nhau, dài nhất có thể lên đến4000nm, gen virus là RNA đơn chuỗi âm tính, phân đoạn.

　　2và phân loại virus cúm gia cầm và độc lực của nó

　　virus cúm gia cầm dựa trên tính抗原 của huyết thanh ngoại bào (HA) và enzym neuraminidase (NA) có nhiều chủng, hiện đã được xác định ở gia cầm15loại HA (H1～H15)9loại NA (N1～N9) đặc biệt là H5và H7thuộc loại H9và H4thuộc loại H1～H3vàN1N2liên quan, luôn tin rằng virus cúm gia cầm không có độc tính đối với con người, trong lịch sử nhiều lần bùng phát cúm gia cầm, bao gồm cả cơn bùng phát nghiêm trọng nhất1983năm Mỹ và1995Năm 2003, hai cơn bùng phát lớn ở Mexico, đều không có tin tức về sự nhiễm virus cúm gia cầm ở con người, vì đối với một sinh vật cụ thể, virus cần một gen đặc biệt để tạo ra protein bề mặt, để kết hợp thành công với protein trong cơ thể sinh vật, mới có thể gây nhiễm trùng, mỗi virus nhiễm khác nhau sinh vật khác nhau, vượt qua ranh giới loài không dễ dàng, nhưng trong trường hợp tiếp xúc giữa con người và động vật thường xuyên, có thể có một số chủ virus phát sinh biến đổi, trở thành khả năng nhiễm trùng con người, trong1997năm5tháng Hồng Kông1người chết vì suy đa tạng không rõ nguyên nhân3tuổi trẻ nam được tách ra1giả型 cúm type A, và vào cùng năm8được Viện Cúm Quốc gia và Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) xác định là giả型 H5N1virus cúm gia cầm, đây là lần đầu tiên trên thế giới chứng minh virus cúm gia cầm type A H5N1nhiễm người, sau đó相继 có H9N2(1999năm Hồng Kông) và H7N7(2003năm Hà Lan) có báo cáo về sự nhiễm của con người bởi giả型2003năm12tháng và2004cuối năm, các khu vực Đông Nam Á相继 bùng phát dịch cúm gia cầm ở gia cầm, theo báo cáo, Thái Lan và Việt Nam đã xuất hiện các trường hợp virus cúm gia cầm có độc lực cao lây truyền cho con người, châu Á đã có44người nhiễm H5N1virus cúm gia cầm32người chết, và từ bệnh nhân ở Việt Nam lấy được đoạn gen bề mặt virus cúm gia cầm xác nhận với H5N1biểu型 giống nhau, gợi ý H5N1biểu型 có bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao.

　　3và tính đặc hiệu và tính biến đổi của virus cúm gia cầm

　　Virus cúm gia cầm có nhiều serotype, có khả năng lây nhiễm cao, phân bố rộng, có tính đặc hiệu về chủ, và có khả năng biến đổi nhanh, sự biến đổi của virus vỏ ngoài HA có thể thay đổi tính đặc hiệu về chủ, giống như các virus cúm type A khác, cách biến đổi của virus cúm gia cầm主要有 hai loại, đó là sự dịch chuyển抗原 (antigenic drift) và sự转变抗原 (antigenic shift), gần đây thông qua phân tích ở Hồng Kông1997năm tách ra18giả型 virus cúm gia cầm H5N1và1999năm tách ra H9N2đã phát hiện ra rằng chúng không chứa các đoạn gen của động vật có vú như con người và lợn, điều này cho thấy chúng không trải qua quá trình tái tổ hợp gen, tức là virus cúm gia cầm có thể truyền trực tiếp cho con người, nếu virus cúm gia cầm ở người và virus cúm người ở tế bào cơ thể người xảy ra tái tổ hợp, thu được đoạn gen của con người và có tính ưa thích với tế bào người, thì loại virus này có thể gây ra đại dịch cúm toàn cầu.

　　4và tính ổn định của virus cúm gia cầm

　　Virus cúm gia cầm nhạy cảm với các dung môi hữu cơ như ether, chloroform, acetone, và thường sử dụng các chất khử trùng như chất oxy hóa, axit loãng, natri laurat, hợp chất halogen (như chất bột trắng và chất khử trùng iodine) cũng dễ dàng tiêu diệt nó, virus cúm gia cầm nhạy cảm với nhiệt56℃ đun sôi30phút60℃ đun sôi10phút65～70℃ đun sôi trong vài phút hoặc đun sôi100℃)2phút có thể làm virus này失效, ánh nắng trực tiếp40～48hoặc sử dụng tia紫外 trực tiếp chiếu sáng, có thể phá hủy tính lây nhiễm của nó nhanh chóng, trong điều kiện tự nhiên, virus tồn tại trong miệng, mũi và phân do được bảo vệ bởi các chất hữu cơ có khả năng kháng lại rất lớn, chẳng hạn như virus có thể sống sót trong phân1tuần, có thể sống sót trong nước1tháng, trong môi trường pH

　　Nhiều trường hợp nhiễm virus cúm gia cầm có độc lực cao nhẹ thường có kết quả điều trị tốt và không để lại di chứng.5N1Người nhiễm bệnh phát triển bệnh nhanh chóng, xuất hiện các biến chứng như viêm phổi nặng, hội chứng suy hô hấp cấp tính, xuất huyết phổi, dịch màng phổi, giảm tế bào máu toàn bộ, suy đa tạng, nhiễm trùng huyết, sốc và hội chứng Reye, có thể dẫn đến tử vong.1997tuổi Hồng Kông18trường hợp bệnh nhân có8trường hợp bị nhiễm trùng đường hô hấp trên nhẹ.4trường hợp xuất hiện viêm phổi nặng, sau khi cung cấp hỗ trợ thở, cuối cùng khỏi bệnh.6trường hợp bệnh nhân được theo dõi sau khi điều trị vẫn chết vì nhiều biến chứng khác nhau.

　　Người nhiễm virus cúm gia cầm có độc lực cao có thời gian ẩn bệnh chưa có báo cáo chính xác, hiện tại ước tính trong7ngày trong, thường là1～3ngày. H5N1Người nhiễm virus cúm có độc lực cao thường có bệnh khởi phát cấp tính, biểu hiện sớm giống như cúm thông thường, chủ yếu là sốt, thân nhiệt hầu hết duy trì ở39°C trở lên, thời gian sốt1～7ngày, thường là3～4ngày, có thể kèm theo chảy nước mũi, tắc mũi, ho, đau họng, đau đầu, đau cơ và mệt mỏi toàn thân, một số bệnh nhân có các triệu chứng tiêu hóa như nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy, phân nước, hầu hết các trường hợp nhẹ có tiên lượng tốt.

　　Bệnh nhân nặng tình trạng phát triển nhanh chóng, có dấu hiệu phổi实质性变, có thể xuất hiện viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính, xuất huyết phổi, dịch màng phổi, giảm tế bào máu toàn bộ, suy thận, nhiễm trùng máu, sốc và hội chứng Reye, nhiều biến chứng khác nhau, nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong, trong quá trình điều trị nếu thân nhiệt duy trì trên39°C, cần cảnh báo về xu hướng nặng hơn, H7N7Triệu chứng của người nhiễm nhẹ, hầu hết các bệnh nhân có thể xuất hiện viêm kết mạc mắt, một số bệnh nhân có các triệu chứng sốt xuất huyết nhẹ như cúm, H9N2Người nhiễm chỉ gây ra các triệu chứng sốt xuất huyết cúm tạm thời, chưa có báo cáo trường hợp tử vong.

　　Các biện pháp phòng ngừa nhiễm virus cúm gia cầm có độc lực cao và các biện pháp phòng ngừa bệnh truyền nhiễm thông thường tương tự, đều cần từ ba phương diện này là kiểm soát nguồn lây, cắt đứt con đường truyền播 và bảo vệ nhóm dễ bị nhiễm, dưới đây là tổng hợp dựa trên ba phương diện này4Cách:

　　1điều tra và kiểm soát nguồn lây

　　cơ quan y tế và cơ quan nông nghiệp hợp tác, đồng thời tiến hành nghiên cứu và kiểm soát dịch bệnh giữa con người và gia cầm H5N1giám sát dịch bệnh, trao đổi thông tin, tăng cường kiểm dịch, ngăn chặn virus cúm gia cầm, đặc biệt là virus cúm gia cầm có độc lực cao xâm nhập vào Trung Quốc, đặc biệt cần chú ý tăng cường khử trùng y tế phòng dịch đối với phương tiện vận chuyển từ các quốc gia hoặc khu vực có dịch bệnh gia cầm, cấm hành khách mang hoặc gửi thư gửi các động vật và sản phẩm liên quan vào nước, duy trì cách nuôi gà toàn vào toàn ra, tăng cường khử trùng hàng ngày, thực hiện tiêm chủng bệnh dịch thông thường, tăng cường khả năng miễn dịch của gia cầm, một khi phát hiện dịch cúm gia cầm, phải xử lý theo quy định của Luật kiểm dịch động vật, tiến hành chẩn đoán nhanh chóng sớm, nếu phát hiện và chẩn đoán là chủng độc lực cao như H5、H7loại, thực hiện cách ly, phong tỏa, tiêu diệt đàn gà bệnh một cách nghiêm ngặt, dọn vệ sinh, rửa sạch và khử trùng toàn bộ trang trại gà, hiện tại các biện pháp được thực hiện là tiêu diệt nguồn dịch bệnh3tất cả các trang trại gà trong phạm vi km, và5Chương trình tiêm chủng bắt buộc đối với đàn gà trong phạm vi km, nhân viên chăn nuôi và tất cả các nhân viên liên quan phải thực hiện tốt công tác bảo vệ và tăng cường giám sát, khi có biểu hiện sốt xuất huyết như triệu chứng này, cần cách ly ngay và báo cáo dịch bệnh, đồng thời tiến hành điều tra dịch tễ học để ngăn ngừa sự xấu đi của bệnh tình và sự lây lan của dịch bệnh, trong khi điều trị cách ly bệnh nhân, thu thập dịch tiết mũi, họng, nước súc miệng, đờm hoặc chất thải từ đường thở và huyết thanh gửi đến phòng thí nghiệm chỉ định để tiến hành tách virus và kiểm tra kháng thể, xác định chẩn đoán sớm nhất có thể.

　　2、切斷傳播途徑

　　一旦發生人禽流感疫情，對禽類養殖場，市售禽類攤檔，屠宰場及患者所在單位，家庭進行徹底消毒，對死禽及禽類廢棄物應銷毀或深埋；醫院收治患者的門診和病房做好隔離消毒，防止患者排泄物及血液污染院內環境及醫療用品；醫護人員要做好個人防護，接觸禽流感患者應戴口罩，戴手套，穿隔離衣，接觸後應洗手，加強檢測標本和實驗室禽流感病毒毒株的管理，進行禽流感病毒分離的實驗室應達到P3級標準，嚴格執行操作規範，防止醫院感染和實驗室的感染及傳播。

　　3、提倡健康的生活方式

　　平時加強體育運動，避免過度勞累，注意營養，不吸煙，勤洗手，注意飲食衛生，不喝生水，發現疫情時，人們應盡量避免與禽類接觸，對雞肉等食物應徹底煮熟，不吃生的或半熟的動物食品，保持室內空氣新鮮通風，對於密切接觸者可以試用口誦抗流感病毒藥物如金剛烷胺，奧塞米韦等进行預防。

　　4、疫苗

　　目前的甲型H1N1、H3N2以及乙型流感疫苗不能預防H5N1、H7N7以及H9N2病毒感染，H9N2疫苗目前已進行人体Ⅰ期臨床試驗，初步認為有一定的安寧性和耐受力，近期WHO正在組織各實驗室進行H5N1疫苗的安寧性和免疫原性試驗。

　　診斷參照中華人民共和國人禽流感診療方案（試行），根據流行病學史，临床表现及實驗室檢查結果，排除其他疾病後，可以作出人禽流感的診斷。

　　1、外周血象及骨髓象

　　白細胞總數一般不高或降低，血小板正常，重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞下降，骨髓細胞學檢查顯示細胞增生活躍，反應性組織細胞增生伴出血性吞噬現象。

　　2、病毒抗原及基因檢測

　　取患者呼吸道標本，采用免疫荧光法(或酶聯免疫法)檢測甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亞型抗原，還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特异性H抗原基因，最近Lau等用一種依賴核酸序列擴增技術(NASBA)對H5及H7進行快速檢測，具有很高的敏感性和特异性，并能在一定程度上區分致病和非致病性禽流感病毒。

　　3、病毒分離

　　從患者呼吸道標本（如鼻咽分泌物，口腔含漱液，氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）中分離禽流感病毒。

　　4、血清學檢查

　　採集發病初期和恢復期雙份血清，用血凝抑制試驗，補體結合試驗或酶聯免疫吸附試驗檢測抗禽流感病毒抗体，如前后滴度有4倍或以上昇高，可作为回顧性診斷的參考指標。

　　5、X線檢查

　　Xét nghiệm X-quang ngực bệnh nhân重症 có thể hiển thị phổi một bên hoặc hai bên, một số bệnh nhân có tích dịch màng phổi.

　　Để phòng ngừa nhiễm virus cúm gia cầm có致病性 cao, cần tăng cường thể dục thể thao hàng ngày, tránh làm việc quá sức, chú ý dinh dưỡng, để tăng cường sức đề kháng của cơ thể. Không hút thuốc, uống rượu, rửa tay thường xuyên, chú ý vệ sinh thực phẩm, không uống nước sống. Khi phát hiện dịch bệnh, mọi người nên tránh tiếp xúc với chim, nên nấu chín彻底煮熟鸡肉等食物, không ăn thực phẩm động vật sống hoặc chưa chín, giữ cho không khí trong phòng trong lành và thông thoáng. Đối với những người tiếp xúc gần, có thể thử dùng thuốc kháng virus cúm uống như金刚烷胺, Oseltamivir để phòng ngừa.

　　Nguyên tắc điều trị nhiễm virus cúm gia cầm có致病性 cao giống như cúm, đều cần làm điều trị kháng virus cúm và điều trị hỗ trợ.

　　1cách ly

　　Đối với bệnh nhân nghi ngờ và xác định, nên thực hiện điều trị cách ly, ngăn ngừa sự nặng hơn của bệnh tình và sự lây lan của bệnh.

　　2và điều trị hỗ trợ

　　Có thể sử dụng thuốc giảm sốt giảm đau, thuốc缓解 tắc mũi họng, thuốc止咳 hóa đờm, v.v. Trẻ em tránh sử dụng aspirin và các loại thuốc salicylate khác để giảm sốt, tránh gây hội chứng Reye. Chú ý nghỉ ngơi, uống nhiều nước, ăn uống nhẹ nhàng, bổ sung dinh dưỡng và truyền dịch tĩnh mạch.

　　3và điều trị kháng virus cúm.

　　Nên uống thuốc kháng virus cúm trong thời gian48h trong việc thử nghiệm thuốc kháng virus cúm.

　　(1) ion kênh M2Chặn: có金刚烷胺 và金刚乙胺. Loại thuốc này主要通过 xáo trộn virus M2hoạt tính của ion kênh để ức chế sự nhân lên của chủng virus cúm, thử nghiệm độ nhạy với thuốc cho thấy có hiệu quả đối với virus cúm gia cầm. Sử dụng sớm có thể ngăn chặn sự phát triển của bệnh tình, giảm bệnh tình, tăng tốc sự phục hồi của bệnh, cải thiện tiên lượng. Sử dụng loại thuốc này dễ dàng诱发 virus cúm sản sinh kháng thuốc. Cũng có báo cáo cho rằng, hai loại thuốc kháng virus này có thể không确切 về hiệu quả điều trị virus cúm gia cầm trong cơ thể con người.

　　金刚烷胺：Liều lượng người lớn100～200mg/d, trẻ em5mg/(kg·d), chia2Uống liều, liệu trình5ngày. Trong quá trình điều trị, cần chú ý đến tác dụng phụ về hệ thần kinh trung ương và hệ tiêu hóa, khoảng14％ bệnh nhân xuất hiện tác dụng phụ. Tác dụng phụ về hệ thần kinh bao gồm lo lắng, mất tập trung, chóng mặt, mệt mỏi, quá mẫn cảm, tăng cường cơn động kinh; tác dụng phụ về hệ tiêu hóa bao gồm buồn nôn, nôn, giảm cảm giác thèm ăn và đau bụng; ngoài ra còn có thể gây dị dạng. Người cao tuổi và người có bệnh mạch vành nên sử dụng cẩn thận, người có chức năng gan thận bị tổn thương nên giảm liều lượng, phụ nữ có thai và người động kinh cấm sử dụng.金刚乙胺：Mỗi lần用量与金刚烷胺相同，但其口服后吸收较慢，血浆浓度低，半衰期为24～36h. Mỗi ngày chỉ cần uống1lần, và tác dụng phụ về hệ thần kinh ít hơn金刚烷胺.

　　(2Nghiệm pháp ức chế neuraminidase: Bằng cách ức chế neuraminidase của virus cúm để ức chế sự nhân lên của virus, đồng thời giảm sức mạnh gây bệnh của virus. Oseltamivir (Oseltamivir): Tên thương mại là Tamiflu. Là một loại thuốc uống đặc hiệu ức chế NA của virus cúm, nghiên cứu cho thấy có hiệu quả đối với virus cúm gia cầm H5N1và H9N2Có抑制作用, độ dung nạp tốt. Đối với cúm kháng金刚烷胺 và金刚乙胺 vẫn có hiệu quả. Liều lượng người lớn150mg/d, liều lượng trẻ em3mg/(kg·d), chia đều2Uống liều, liệu trình5ngày. Liều lượng phòng ngừa cúm là75mg/d, uống một lần, liệu pháp điều trị7ngày trên, trong thời gian tiếp xúc với nguồn lây nhiễm2ngày bắt đầu uống thuốc. Ngoài ra còn có zanamivir (zanamivir) và RWJ-270201cùng thuộc nhóm ức chế neuraminidase. Các thử nghiệm trên người cho thấy, sử dụng liên tục5ngày sau có thể cải thiện rõ rệt các triệu chứng cúm, ức chế sự sao chép của virus cúm trong cơ thể.

　　(3) Khác: Các loại thuốc ribavirin v.v. đã được chứng minh có tác dụng chống virus cúm qua thí nghiệm ngoài cơ thể, vẫn cần tiến hành thêm các thử nghiệm động vật và nghiên cứu lâm sàng.

　　4、tăng cường liệu pháp hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng

　　Bệnh nhân nặng ngoài liệu pháp điều trị thông thường trên, còn cần tăng cường liệu pháp hỗ trợ và phòng ngừa các biến chứng khác.

　　① Tăng cường liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng: Dựa trên tình trạng chung của bệnh nhân, lượng nước tiểu, cũng như xét nghiệm glucose, điện giải, protein血浆, cung cấp bổ sung đủ lượng chất lỏng, albumin máu người, acid amin hoặc thực hiện liệu pháp dinh dưỡng tĩnh mạch. Bệnh nhân nặng cần ghi chép lượng nước vào ra hàng ngày và theo dõi áp suất tĩnh mạch trung tâm, và chú ý bảo vệ chức năng của tim, gan, thận và các cơ quan quan trọng khác. Bệnh nhân tăng men gan có thể chọn lựa liệu pháp bảo vệ gan với chất ức chế自由基 và các loại thuốc acid glycyrrhizin, đối với trẻ em cao tuổi hoặc có viêm cơ tim, cần chú ý phòng ngừa suy tim.

　　② Phòng ngừa nhiễm trùng vi khuẩn: Mặc dù hiện tại không có bằng chứng rõ ràng về việc nhiễm trùng vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm virus cúm gia cầm, nhưng sau khi nhiễm virus cúm, bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng vi khuẩn, vì vậy việc sử dụng một số kháng sinh phổ rộng cho bệnh nhân nặng có thể phòng ngừa nhiễm trùng máu và viêm phổi vi khuẩn. Kháng sinh nên được sử dụng kết hợp và chọn lựa kháng sinh phổ rộng với tác dụng chính là kháng球菌.

　　③ Tăng cường theo dõi nồng độ oxy trong máu và liệu pháp hỗ trợ hô hấp: Bệnh nhân nặng nhập viện nên tăng cường theo dõi nồng độ oxy饱和 và áp suất oxy trong máu, bệnh nhân có khó thở nên được cung cấp oxy; khi cần thiết nên sử dụng liệu pháp hỗ trợ hô hấp thông qua máy thở. Đã xảy ra cúm gia cầm ở Hong Kong và gần đây ở Việt Nam và các quốc gia khác.5N1Trên một nửa số người nhiễm bệnh có biến chứng phổi, vì vậy liệu pháp hỗ trợ hô hấp là rất quan trọng.

　　④ Chăm sóc và phòng ngừa các biến chứng khác: Đối với bệnh nhân có triệu chứng ngộ độc nặng, có hội chứng suy hô hấp cấp tính, sốc, phù não, v.v., có thể sử dụng liệu pháp điều trị ngắn hạn với corticosteroid của thận肾上腺. Chăm sóc và phòng ngừa hội chứng hủy tế bào máu và hội chứng Reye và các biến chứng khác.