肺炎球菌肺炎

　　肺炎球菌は、古くは肺炎双球菌や肺炎球菌と呼ばれていたが、グラム陽性の双球菌で、リンゴ球菌の一種に属します。肺炎球菌はその荚膜の特異的な多糖抗原に基づいて分類され、現在ではデンマークで84型（デンマーク血清研究所がWHOが認可する唯一の抗血清の供給源）が分類されています。アメリカでは86つの血清型が分類されています。中国では80年代に全国規模での病原菌型調査が行われ、血液、脳脊液、中耳分泌物から分離された菌株の中で最も多いのは5型で、次に6、1、19、23、14、2、3、型などがあり、3型が最も強力な毒力を持っています。小児では6、14、19、23型が多いです。肺炎球菌は大葉性肺炎を引き起こすことがありますが、すべて原発性で、大多数が3歳以上の小児に見られ、年長児が多いです。したがって、その時の体の防御能力は徐々に成熟し、病変が肺葉または一つの節段に限定され、拡散しないようにすることができます。幼児期には時折発生します。気候の急激な変化により、体の抵抗力が低下し、発病が多く、冬春が多いです。これは呼吸器のウイルス感染の流行と一定の関係があります。

　　一般的な症状に加えて、他の病気も引き起こします。適切な治療を受けない患者では、膿胸、肺膿瘍、心筋炎、心包炎などが発生することがあります。敗血症患者では感染性ショックが合併することがあります。抗生物質治療後の合併症は少なくなっています。

　　1、症状：少数の症例では前兆症状があり、発病は急激です。発熱、胸痛、食欲不振、疲労、不安が急に現れ、体温は40～41℃に達します。呼吸は速く、40～60回/分で、呼気は苦しみ、鼻が扇わり、顔色は赤くまたは紫がちになります。呼吸中に胸痛があり、そのため子供は病側に横になっています。最初の数日間は咳は軽く、痰はなく、後に痰は赤褐色になります。早期には嘔吐があり、少数の子供には腹痛があり、時に盲腸炎と誤診されます。幼児には下痢があります。軽症では意識は明るく、少数の子供には頭痛、頸強直などの脳膜刺激症状が見られます。重症では痙攣、錯乱、昏睡などの中毒性脳病の症状が見られ、中枢神経系疾患と誤診されることがあります。重症例では感染性ショックが伴い、時には脳腫れによって脳腫瘤が発生することがあります。大きな子供では口唇に水疱が見られます。

　　2、胸部所見：早期には軽い叩诊の濃音や呼吸音の弱さが見られます。病気の2～3日目に肺実変があり、典型的な叩诊の濃音、語音の強化、管性呼吸音などが見られます。消散期には湿性ロ音が聞こえます。少数の症例では胸部の異常所見が全く見られません。診断はX線検査で行われます。

　　3、X線検査：早期には肺の影が深くなったり、一つの節段に限局して薄い影が見られますが、その後、全体の肺葉や一つの節段に均一で密な影が広がり、消散していく（図24-8）、治療を受けると徐々に消えます。肺大泡も見られます。少数の症例では胸水が見られます。特に、肺の所見が現れる前に、X線透視で実変が見つかることがあります。多くの子供は発病から3～4週間後、X線の陰影が消えます。

　　4、自然経過：大抵、病気の5～10日目に体温が急激に低下し、24時間以内に4～5℃低下し、35℃前後まで下がると、大汗と衰弱が見られ、休克状態に似た症状が現れます。早期に抗生物質を投与すると、1～2日で熱が下がり、肺の所見は約1週間で消えます。

　　一部の国や地域では、肺炎球菌感染のリスクが高い集団（特に鎌状細胞症を持つ子供が最も感染しやすい）に多価肺炎球菌多糖ワクチンを試用し、効果があるとされています。現在も研究が続いています。

　　中国で使用されている肺炎球菌ワクチンは「多価肺炎球菌ワクチン」（ニュモファ23）であり、アメリカのメルク社が開発・製造しており、中国保健省の認可を受けて全国で推進されています。

　　このワクチンは肺炎球菌を殺し、その荚膜多糖を抽出して作られており、接種後抗体が発生し、肺炎球菌肺炎と敗血症を効果的に予防します。このワクチンには肺炎と敗血症を引き起こす主な肺炎球菌が23種類含まれており、90％の肺炎球菌に対して免疫を誘導しますので「多価」と呼ばれています。このワクチンは一回の注射で、15日間保護抗体が発生し、少なくとも5年間の保護期間が続きます；必要に応じて、一回の注射後の6年目に再注射します。

　　白血球および中性白血球が顕著に増加し、白血球総数は20×10^9/L以上に達し、時には50×10^9～70×10^9/Lに達しますが、少数の患者では白血球総数が低下し、通常は重症を示します。気道分泌物、血液、胸水の培養から肺炎球菌を得ることができます。また、血液、尿の標本からCIE、LAなどの方法で肺炎球菌の荚膜抗原を検出し、放射免疫、殺菌力試験、ELISAなどの方法で肺炎球菌抗体を測定して補助診断を行います。尿検査では微量のタンパク質が見られ、C反応タンパク質は通常陽性です。

　　肺炎球菌性肺炎は急性期には食事の制限が必要であり、流質食品が主であり、優れたタンパク質食品やジュースを服用して体の回復を助けることができます。

　　安定した状態が維持された後は、適切にタンパク質と炭水化物を豊富な食事を多く摂取し、風邪をひかないように注意し、冷たい、辛い、刺激的な食べ物を避けるのが望ましいです。

　　一、一般的な治療法

　　支气管肺炎治療の節を参照してください。多くの肺炎球菌菌株はペニシリンに対して非常に敏感であり、ペニシリンGの一般的な使用で迅速に治癒することができます。常用量は5万から10万u/（kg・d）で、または1日60万から100万u以上を与え、4回分に筋肉注射または静脈投与します。ペニシリンアレルギーの患者は、エリスロマイシンを100mg/（kg・d）静脈注射し、回復後は経口投与に移行します。治療は1～2週間継続し、完全に発熱が下がった後の3～5日間も継続します。ペニシリンの投与後2～3日で症状が改善しない場合、抗ペニシリン菌株の稀な存在を考慮し、他の抗生物質を使用する必要があります。咽頭拭子培養から分離された肺炎球菌の感受性試験結果に基づいて、他の薬剤に変更することができます。小児の肺炎は通常24時間以内に特異的な病原体の診断ができませんので、不明な原因の肺炎に対して広範囲の抗生物質を使用して治療することができます。近年は、セファゾリン（Cefazo1in）、セファロトピン（Cefalot-hin）、セファロキシン（Cefaroxime）などの一代および二代セファロスポリンが多く使用されています。感染性ショックや脳腫れ、脳腫瘤を示す症例では、感染性ショックや颅内高圧症の特別章に記載された方法で救急処置を行います。後期に診療を受けた患者では、脓胸、肺膿瘍、心包炎、心肌炎、中毒性肝炎などの比較的頻繁な合併症に注意し、適切な治療を行います。脓胸には穿刺吸引が必要です。肺炎球菌は本質的な外毒素を生成せず、荚膜多糖抗原も組織壊死を引き起こしません。したがって、大葉性肺炎の後遺症として肺損傷が残ることは通常ありません。しかし、多葉性肺炎で肺に残る瘢痕が時折慢性閉塞性肺疾患を引き起こすことがあります。

　　二、西洋医学治療

　　1、抗生物質治療

　　診断が一旦確定すると、抗生物質治療を開始する必要があります。細菌培養の結果を待つ必要はありません。まずペニシリンGを選択し、投与経路および用量は病状の軽重度および合併症の有無に応じて決定されます：成人軽症患者には、240万U/dを3回に分けて筋肉注射、またはプロカインペニシリンを12時間ごとに筋肉注射で600万Uを使用します。病状が少し重い場合、ペニシリンGを240万から480万U/dに増やし、6-8時間ごとに分次静脈点滴で投与します；重症または脳膜炎を合併している場合、1000万から3000万U/dに増やし、4回に分けて静脈点滴で投与します。ペニシリンにアレルギーがある場合、またはペニシリン耐性菌や多重耐性菌に感染している場合、呼吸用フロキソニジン系、セファレキシン、セファレキソンなどを使用します。多重耐性菌に感染している場合、万古霉素、テコラミンなどを使用します。

　　2、サポート療法

　　患者はベッドに横になり、十分なタンパク質、エネルギー、ビタミンを補給する必要があります。病状の変化を厳しく監視し、ショックを防ぐために注意する必要があります。激しい胸痛がある場合は、少量の鎮痛剤（可待因15mgなど）を適宜使用できます。アスピリンや他の解熱剤は使用しないでください。これにより、過度な汗をかき、脱水し、真実の熱型を混乱させ、臨床判断の誤りにつながる可能性があります。水を1-2リットル飲むことを励行し、軽症患者は通常の静脈注射は必要ありませんが、失水がある場合は輸液を行い、尿比重を1.020以下に保つ必要があります。以下では、血清ナトリウムを145mmol/L以下に保つ必要があります。中等度または重症患者（PaO2

　　3、合併症の処理

　　抗生物質治療後、高熱は通常24時間以内に退散しますか、または数日間で徐々に低下します。体温が再び上昇したり、3日後でも低下しない場合は、肺炎球菌の肺外感染（膿胸、心包炎、関節炎など）を考慮する必要があります。持続的な発熱の他の原因には、ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）や混合細菌感染、薬物熱、または他の並行する疾病があります。腫瘍や異物が支气管を塞ぐ場合、治療後でも肺炎は消散するかもしれませんが、塞ぎ原因が除去されていないため、肺炎が再発する可能性があります。約10％から20％の肺炎球菌肺炎で胸水が伴う場合、その性質を確認するために胸水の採取および培養を適宜行います。治療が適切でない場合、約5％が膿胸を合併し、積極的に膿を排出し、引流を行う必要があります。