肺炎链球菌肺炎

　　肺炎链球菌，旧称肺炎双球菌或肺炎球菌，为革兰氏阳性双球菌，属链球菌的一种。肺炎链球菌根据其荚膜特异性多糖抗原分型，目前丹麦分84型（丹麦血清研究所为被WHO认可的唯一抗血清来源），美国分86个血清型。中国曾在80年代进行全国范围致病菌型调查，从血、脑脊液和中耳分泌物分离的菌株以5型最多，其次为6、1、19、23、14、2、3、型等，以第3型毒力最强，儿童则多为6、14、19及23型。肺炎链球菌可引起大叶肺炎，皆为原发性，大多数见于3岁以上小儿，年长儿较多。因此时机体防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个节段而不致扩散。婴幼儿时期偶可发生。气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，冬春季多见，可能与呼吸道病毒感染流行有一定关系。

　　Кроме общих симптомов, может вызывать и другие заболевания. Пациенты, не получившие надлежащего лечения, могут развить плеврит, абсцесс легкого, миокардит, перикардит и т.д. Пациенты с сепсисом могут развить септический шок. Компликации после антибиотикотерапии встречаются редко.

　　1、Симптомы:в некоторых случаях есть предшествующие симптомы, болезнь часто начинается внезапно. Сuddenly high fever, chest pain, loss of appetite, fatigue and restlessness. Temperature can rise to40～41℃。 Дыхание учащается до40～6раз/дыхание, хрипы, носовое дыхание, лицо красное или синее. Боль в груди при дыхании, поэтому дети часто лежат на больной стороне. В первые дни кашель не сильный, без мокроты, затем может быть мокрота с锈овым цветом. Ранние случаи часто сопровождаются рвотой, некоторые дети имеют боли в животе, иногда их можно спутать с аппендицитом. Дети могут иметь диарею. Легкие случаи清醒ы, некоторые дети имеют головные боли, ригидность шеи и другие симптомы раздражения мозговых оболочек. В тяжелых случаях可能出现 судороги, бред и кома, которые часто принимают за заболевания центральной нервной системы. В тяжелых случаях могут развиваться септический шок, даже может развиться гидроцефалия из-за отека мозга. У старших детей могут наблюдаться герпес на губах.

　　2、Тegnы в груди:ранние изменения включают легкое перкуторное浊ие или ослабление дыхательного звука. В течение2～3после легочного инфаркта наблюдается типичное перкуторное浊ие, усиление шепота и трубчатый дыхательный звук. В фазе рассасывания можно услышать влажные хрипы. В некоторых случаях не наблюдается никаких аномальных признаков в груди. Диагноз ставится на основе рентгенологического исследования.

　　3、Рентгенологическое исследование:ранние изменения видны в виде усиления легочных текстур или ограниченных тени в одном сегменте, затем появляется большая тень, равномерная и плотная, занимающая все легкое или один сегмент (рис.24-8），после лечения постепенно рассеивается. Видны肺ские кисты. В некоторых случаях наблюдается плевральный экссудат. Стоит отметить, что до появления признаков в легких, может быть обнаружена консистенция с помощью рентгена.3～4недели после исчезновения тени на рентгеновских снимках.

　　4、自然病程：в основном в течение5～10дней внезапно снижается, и может24внутренняя температура в течение4～5℃，снижается до35℃ около, с обильным потоотделением и слабостью, напоминающим шоковое состояние. Те, кто рано начал лечение антибиотиками, могут спать на больной стороне.1～2внутренняя температура спадает,肺部体征 около1примерно через неделю исчезает.

　　В некоторых странах и регионах, где высок риск инфицирования пневмококковой инфекцией у высокоуязвимых групп населения (включая детей, особенно детей с sickle cell disease, которые наиболее восприимчивы к инфицированию), пробовали использовать многоштаммовую пневмококковую полисахаридную вакцину для профилактики, и считают её эффективной. В настоящее время исследования продолжаются.

　　Вакцина, используемая в Китае, называется «многоштаммовая пневмококковая вакцина» (Nimorix)23），была разработана и произведена компанией Merck & Co. в США, одобрена Министерством здравоохранения Китая и внедрена на национальном уровне.

　　Эта вакцина изготовлена из убитых пневмококков и их капсульного полисахарида, после введения стимулирует образование антител, эффективно предотвращает пневмококковую пневмонию и сепсис. Вакцина включает основные штаммы пневмококков, вызывающих пневмонию и сепсис.23种肺炎球菌，对90％的肺炎球菌产生免疫力，故称“多价”。该疫苗经一次注射后，15天产生保护性抗体，保护期至少持续五年；必要时，在一次注射后第六年再注射一次。

　　白细胞及中性粒细胞明显增高，白细胞总数可达20×109/L以上，偶达50×109～70×109/L，但也有少数病儿的白细胞总数低下，常示病情严重。作气道分泌物、血液、胸水培养可获肺炎链球菌。此外，可采用从血、尿标本用CIE、LA等方法检测肺炎链球菌荚膜抗原，用放射免疫、杀菌力试验和ELISA等方法测定肺炎链球菌抗体作辅助诊断。尿检查可见微量蛋白。C反应蛋白往往阳性。

　　肺炎链球菌性肺炎在急性期的时候是需要注意控制饮食的，以流质食物为主，可以配合服用一些优质的蛋白质类食物和蔬果汁来帮助机体的恢复情况。

　　当稳定情况后就需要注意适当的多吃一些富含蛋白质和碳水化合物的食物，注意避免受凉，避免吃生冷辛辣刺激性的食物为宜。

　　一、一般疗法

　　可参阅支气管肺炎治疗节。由于绝大多数肺炎链球菌菌株仍对青霉素很敏感，一般应用青霉素G可迅速治愈。常用剂量为5～10万u/（kg·d），或每日给60～100万u或更多，分4次肌注或静脉给药。青霉素过敏的患儿可静脉注射红霉素100mg/（kg·d），好转后可改为口服。治疗应持续1～2周，或完全退热后3～5天。如果青霉素用药后2～3日病情未见好转，应考虑偶见的抗青霉素菌株而改用其他抗菌药物。可以根据咽拭子培养出的肺炎链球菌敏感试验结果而改用其他药物。由于小儿肺炎常常不能在24小时内作出特异性病原诊断，因此可以使用广谱抗生素来治疗不明致病菌的肺炎，近年来多应用一代和二代头孢菌素如头孢唑啉（Cefazo1in)、头孢噻吩（Cefalot-hin)、头孢呋肟（Cefaroxime）等。对于表现感染性休克或脑水肿、脑疝的病例，应按照感染性休克或颅内高压症专章所述进行抢救。对于晚期就诊者必须注意较常见的并发症，如脓胸、肺脓肿、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，并给予适当的治疗。脓胸需穿刺抽脓。肺炎链球菌并不产生真正的外毒素，荚膜多糖抗原也不会引起组织坏死。因此，大叶肺炎愈后通常不会遗留肺损伤。但是多叶肺炎遗留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾病。

　　二、西医治疗

　　1、抗菌药物治疗

　　诊断一经确定即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定：对于成年轻症患者，可用2400000000 MЕ/дней, в несколько приемов внутривенно капельно.3внутримышечно, или использовать pénicilline procaine intramusculairement12внутримышечно, или использовать pénicilline procaine intramusculairement6внутримышечно, или использовать pénicilline procaine intramusculairement2400000000 MЕ. У пациентов с легким течением заболевания рекомендуется использовать пенициллин G-4800000000 MЕ/00000000 MЕ6-8часов, в несколько приемов внутривенно капельно, каждый1внутривенно капельно, при необходимости и у пациентов с менингитом, можно увеличить до1000000000 MЕ-300000000 MЕ/дней, в несколько приемов внутривенно капельно.4Если пациент过敏于青霉素， или устойчив к пенициллину или устойчив к множеству препаратов, можно использовать呼吸氟喹诺ны, цефотаксим или цефтриаксон и т.д., для пациентов с устойчивостью к множеству препаратов можно использовать ванкомицин, тиклоксан и т.д.

　　2внутривенно капельно.

　　пациенты должны лежать в постели, обеспечивать достаточное количество белков, калорий и витаминов. Тщательно наблюдать за изменениями в состоянии пациента, предотвращать шок. При сильной боли в груди можно использовать небольшое количество анальгетиков, таких как кодеин15mg. Не использовать аспирин или другие жаропонижающие средства, чтобы избежать чрезмерного потоотделения, дегидратации и扰乱 истинного типа лихорадки, что может привести к ошибочным клиническим заключениям. Поощрять питье ежедневно1-2L, легкие пациенты не требуют обычной внутривенной инфузии, если есть потеря жидкости, можно ввести жидкость, чтобы поддерживать尿比重 в1.020.以下，содержание натрия в сыворотке крови поддерживается145mmol/L以下. У пациентов со средним или тяжелым течением заболевания (PaO2

　　3и лечение осложнений

　　после антибактериальной терапии, высокая температура часто сохраняется24часов исчезает, или постепенно снижается в течение нескольких дней. Если температура снижается и затем3дней не снижается, необходимо рассмотреть внелегочное инфицирование пневмококком, такое как гнойный плеврит, миокардит или артрит и т.д. Другие причины стойкого повышения температуры включают пенициллинрезистентный пневмококк (PRSP) или смешанная бактериальная инфекция, лихорадка, вызываемая лекарствами, или сопутствующие заболевания. При блокировке бронхов опухолью или инородным телом, после лечения пневмония может исчезнуть, но блокирующий фактор не устранен, и пневмония может повториться. Около1O％-20％ пневмококковая пневмония с плевритом, необходимо в зависимости от ситуации извлечь плевральную жидкость для исследования и культивирования для определения ее природы. Если лечение не得当, около5％ паренхиматозный плеврит, необходимо активно дренировать гной.