Fuite gazeuse pulmonaire néonatale

　　1, cause

　　Un petit nombre de pneumothorax sont spontanés, sans cause identifiable ; la plupart des fuites gazeuses ont une maladie pulmonaire primitive, telles que l'aspiration des méconium, la maladie hyaline pulmonaire, les bullae pulmonaires, la pneumopathie limitée, la pneumonie et la malformation pulmonaire congenitale, les cystes pulmonaires congenitaux, etc., généralement en raison de la surpression des alvéoles qui se rompent. Une pression positive trop élevée lors de la ventilation mécanique est également une cause fréquente.

　　2, mécanisme de développement

　　Durant la période fœtale, les poumons sont sans air, en raison de la viscosité du liquide alvéolaire, une haute tension superficielle et un développement immature des tissus élastiques pulmonaires. Par conséquent, pour que les poumons du nouveau-né se dilatent et conservent une capacité respiratoire résiduelle normale, au début1～2respiration, la pression des alvéoles pulmonaires3.9kPa(40cmH2O)，elle peut atteindre temporairement9.8kPa(100cmH2O)，la pression des alvéoles pulmonaires ne dépasse généralement pas2.9kPa(30cmH2O), une pression intracellulaire trop élevée peut entraîner la rupture des alvéoles, entraînant ainsi l'entrée du gaz dans l'interstitium pulmonaire et la formation d'une pneumopathie interstitielle. Le gaz est généralement présent près des vaisseaux lymphatiques et sanguins, divisé en deux types : le type pulmonaire diffus et le type intrapleural, et parfois le pneumothorax peut s'agrandir pour former un pseudocystes pulmonaires. La pneumopathie interstitielle peut directement pénétrer dans la pleure pour former un pneumothorax. Les gaz des pneumothorax peuvent se propager le long des vaisseaux sanguins, des vaisseaux lymphatiques ou des bronches pour former un emphysème médiastinal. Chez les nouveau-nés, en raison de la grande taille de la thymus et de la petite taille du médiastin, le gaz entrant dans le médiastin s'accumule principalement à l'endroit où les vaisseaux sanguins pulmonaires et le cœur sont connectés. Si le gaz pénètre dans les tissus sous-cutanés le long des grandes artères, il forme un épanchement sous-cutané. Si il pénètre dans le pericarde, il forme un épanchement pericardique. Si il traverse l'espace entre l'œsophage et les vaisseaux sanguins pour pénétrer dans l'abdomen, il forme un péritoine abdominal. Ensuite, il pénètre dans le scrotum pour former un épanchement scrotal. Parfois, les gaz de la pneumopathie interstitielle et de l'épanchement médiastinal peuvent pénétrer dans les veines pulmonaires et les vaisseaux lymphatiques pour former une embolie gazeuse systémique. En raison de la compression des tissus pulmonaires, de la dyspnée, de la diminution du volume sanguin, de l'anomalie de ventilation et de perfusion, la shunt pulmonaire, une insuffisance en oxygène aggravée, une diminution de la compliance pulmonaire, une dysfonction respiratoire secondaire, une compression cardiaque, une diminution du volume d'éjection cardiaque, une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire et de la pression veineuse centrale, une bradycardie et une hypotension peuvent survenir, entraînant un choc.

　　Lors de la pneumopathie interstitielle, l'examen pathologique montre une augmentation du poumon, une surface pleurale tendue et une dépression palpable. Dans les zones de l'air, on peut voir des gaz libres dans le mésentère, le pericarde, la cavité thoracique et l'abdomen. L'examen microscopique des tissus pulmonaires montre une dilatation des alvéoles, des alvéoles部分破裂, et une grande quantité d'air autour des vaisseaux sanguins, des bronches et des tissus conjonctifs des lobules pulmonaires.

　　La dyspnée respiratoire et le choc peuvent survenir simultanément, ainsi que la hypertension artérielle pulmonaire persistante, l'hémorragie intracrânienne, l'anémie carbonique, pouvant entraîner une malformation bronchopulmonaire, une péritonérite cardiaque, une embolie gazeuse, etc. Dans les cas graves, il peut comprimer les voies respiratoires petites et réduire la compliance pulmonaire, entraînant une dyspnée, un sifflement, une insuffisance en oxygène et une CO2retention. Lorsque la veine cave est comprimée, elle peut provoquer l'expansion des veines périphériques, l'augmentation du foie, la réduction du volume de débit cardiaque, la diminution de la pression artérielle systolique, la faiblesse du pouls, la diminution de la pression artérielle.

　　1、pneumothorax

　　Dans les cas légers, il peut ne pas y avoir de symptômes cliniques, les signes sont souvent indistincts, ils sont souvent découverts lors de l'examen radiographique, les cas graves peuvent ne présenter que des respirations accélérées; dans les cas graves, l'enfant est agité, il a de la difficulté à respirer, il est cyanotique, les signes typiques sont une expansion de la cage thoracique du côté atteint par rapport au côté sain, des espaces intercostaux pleins, la percussion est hypersonore, l'auscultation montre une diminution ou la disparition du bruit respiratoire, lorsque la pression dans la cavité péritonéale est supérieure à la pression atmosphérique, elle est appelée pneumothorax à haute pression, elle peut provoquer le déplacement du médiastin vers le côté sain, la descente de la diaphragme, lorsque la veine cave est comprimée, elle peut provoquer l'expansion des veines périphériques, l'augmentation du foie, la réduction du volume de débit cardiaque, la diminution de la pression artérielle systolique, la faiblesse du pouls, la diminution de la pression artérielle.

　　2、emphysème médiastinal

　　Il est plus rare que le pneumothorax, généralement asymptomatique, mais lorsque le gaz médiastinal est abondant, il peut provoquer une détresse respiratoire et des symptômes de tamponnade cardiaque, en particulier lorsque la tamponnade cardiaque est présente, la formation de cellules gazeuses sous-cutanées dans le cou ou le haut du thorax, avec une sensation de compression de la neige locale, indiquant une présence d'emphysème médiastinal.

　　3、péritonite gazeuse

　　Les gaz peuvent entrer dans l'abdomen à partir du médiastin, provoquant une péritonite gazeuse, se manifestant par une distension abdominale, un son creux à la percussion, il faut distinguer de la perforation gastro-intestinale, mais dans ce dernier cas, la paroi abdominale est souvent enflée, avec des traces de pression, et des signes de stimulation péritonéale, ce qui permet de distinguer cette maladie.

　　4、pneumothorax interstitiel

　　Les gaz peuvent s'étendre le long des parois des bronches et des vaisseaux sanguins autour des tissus interstitiels, dans les cas graves, ils peuvent comprimer les voies respiratoires petites, réduire la compliance pulmonaire, entraîner une difficulté à respirer, des sifflements, une insuffisance en oxygène et une CO2retention.

　　1、il faut éviter l'accouchement prématuré et le postmaturité.

　　2、prévenir l'asphyxie intra-utérine et pendant l'accouchement.

　　3、les substances inhalées dans les voies respiratoires néonatales, telles que les crottes de bébé, doivent être aspirées à temps.

　　4、l'utilisation de la ventilation mécanique doit être strictement surveillée, la pression de pointe d'inspiration ne doit pas être trop élevée, pour les cas suspects, il faut observer les changements dynamiques et traiter en temps opportun.

　　5、l'utilisation des agents de relaxation musculaire (Pancuronium) et des substances surfactantes pulmonaires peut réduire l'incidence des fuites gazeuses.

　　1、examen radiographique

　　Le diagnostic est principalement basé sur l'examen radiographique, lors d'une pneumothorax, on peut voir une zone d'accumulation d'air dans la poitrine qui est hyperlucide, sans veines pulmonaires, formant une bordure claire avec le poumon comprimé à l'intérieur, lors d'une pneumothorax à haute pression, on peut voir le médiastin se déplacer vers le côté sain, la diaphragme latéral est plat, lors d'un emphysème médiastinal, on peut voir une ombre gazeuse de haute transparence autour du contour cardiaque, située latéralement entre le contour cardiaque et le sternum, la thymus peut être élevé par l'air du médiastin supérieur, l'image en face avant peut présenter une ombre en forme de voile, lors d'une accumulation d'air dans la paroi péritonéale, l'image cardiaque se rétrécit, la cavité péritonéale montre une accumulation d'air, à l'extérieur, on peut voir l'ombre de la paroi péritonéale, lors d'une péritonite gazeuse, on peut voir une accumulation d'air sous le diaphragme, il faut distinguer cliniquement de la perforation gastro-intestinale, lors d'une pneumothorax interstitiel, on peut voir une bande étroite de lumière qui s'étend du hilus pulmonaire suivant la direction des bronches et des vaisseaux sanguins.

　　2、méthode de transillumination

　　Les enfants gravement malades ne peuvent pas être déplacés, l'utilisation de la lumière froide peut transpercer pour déterminer la localisation des fuites gazeuses, ce qui facilite la ponction et la décompression.

　　3、examen ultrasonographique

　　L'examen ultrasonographique peut aider au diagnostic des emphysèmes médiastinaux atypiques et peut être utilisé pour distinguer la pneumothorax médiale de l'emphysème médiastinal.

　　4, examen endoscopique

　　Un emphyseme médiastinal peut être aidé par une endoscopie ORL pour le diagnostic et le traitement.

　　Il faut éviter les prématurés et les bébés postmatures, prévenir l'asphyxie intra-utérine et pendant l'accouchement. Les substances inhalées dans les voies respiratoires après la naissance, telles que le méconium, doivent être aspirées à temps. La ventilation mécanique doit être surveillée strictement, la pression d'inspiration ne doit pas être trop élevée, et les cas suspects doivent être observés pour des changements dynamiques, traités à temps. L'utilisation de sédatifs et/ou l'utilisation de substances surfactantes pulmonaires peut réduire l'incidence des fuites pulmonaires.

　　Première partie : Traitement

　　1, garder le calme, surveiller de près

　　Pour les cas cliniques asymptomatiques ou avec des symptômes légers, il suffit de surveiller de près, l'enfant doit rester calme, éviter que les pleurs ne aggravent la fuite pulmonaire. Si la fuite pulmonaire cesse de se poursuivre, la plupart des gaz libres peuvent être absorbés spontanément. La péritonite abdominale peut généralement être absorbée spontanément, il est recommandé de donner du lait en petites quantités à plusieurs reprises pour éviter que le ballonnement ne gêne la ventilation.

　　2, oxygénation

　　En cas de difficulté à respirer, l'oxygène doit être administré, l'inhalation d'oxygène pur peut accélérer l'absorption des gaz libres dans la cage thoracique, mais il existe un risque de中毒 par l'oxygène.

　　3, décompression et évacuation

　　Pour les cas graves avec une grande accumulation de gaz et une insuffisance respiratoire et circulatoire, des mesures d'évacuation et de décompression immédiates doivent être prises, comme pour une pneumothorax sévère, une ponction thoracique peut être pratiquée dans l'intervalle costal secondaire latéral du côté malade ou un cathéter inséré pour décompresser et évacuer l'air; si le temps le permet, une drainage chirurgical fermé peut également être réalisé. Pour une accumulation excessive de gaz dans la médiastine et dans l'effusion pericardique, des ponctions post-thoraciques et pericardiques peuvent être utilisées respectivement pour aspirer le gaz. Pour une pneumopathie interstitielle grave, l'insertion selective d'un tube bronchique est souvent efficace.

　　4, traitement de la maladie primitive

　　De plus, un traitement ciblé doit être administré pour la maladie pulmonaire primitive. Dans les cas nécessitant une ventilation mécanique, il est recommandé de réduire la pression positive, prolonger le temps d'exhalation, ce qui peut généralement améliorer les symptômes.

　　5, traitement conservateur

　　Indiqué pour une fuite pulmonaire due à une petite quantité de gaz, sans fuite continue et sans symptômes cliniques et signes évidents. Le enfant est exposé à la boîte chaude ou sous le plateau infrarouge, gardant le calme, évitant les pleurs, administrant de l'oxygène, surveillant strictement le rythme cardiaque, la respiration, mesurant régulièrement la pression artérielle ou utilisant un appareil de mesure de l'oxygène transcutané tcPO2(ou SO2) Surveillance continue, et si nécessaire, radiographie à rayons X pour suivre.

　　Deuxième partie : Pronostic

　　Le taux de mortalité est lié à la rapidité du diagnostic et du traitement, à la gravité des lésions pulmonaires et à la gravité des complications, et cette maladie a un taux de mortalité élevé.