L'abcès pulmonaire chez les personnes âgées

　　Première section : causes de développement

　　les causes de l'empyème pulmonaire sont diverses infections pyogéniques, mycobactéries, champignons ou infections parasitaires, les agents pathogènes les plus courants étant les anaérobies (anaérobes), tels que les streptocoques digestifs, les fusobactéries, les bacilles producteurs de pigment noir, les bacteroides fragiles, les corynebacterium violaceum, etc. ; suivis de diverses bactéries à Gram négatif et à Gram positif, telles que Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Legionella, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus faecalis, etc. ; les bactéries rares incluent Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, etc. ; De plus, chez les diabétiques et les sujets avec une immunité affaiblie, certaines infections fongiques peuvent entraîner des cavités, telles que le Nocardia, le Actinomycete ; les parasites tels que le protozoaire Amoeba histolytica, une cause importante mais rare de l'empyème pulmonaire, principalement responsable des abcès des lobes inférieurs basaux ; les mycobactéries telles que Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium et Mycobacterium intracellulare peuvent également causer de l'empyème pulmonaire. Dans les abcès pulmonaires acquis en dehors des hôpitaux, l'infection anaérobie représente60％～85et la plupart sont des infections mixtes de plusieurs anaérobies. Les recherches récentes montrent que dans les anaérobies isolées,10à15pourcent des bactéries fragiles,6pourcent des bactéries non fragiles et4pourcent des fusobactéries peuvent produire la β-lactamase, par conséquent, l'infection anaérobie résistante à la pénicilline est devenue un problème incontestable. Dans les abcès pulmonaires acquis dans les hôpitaux, il s'agit souvent d'une infection mixte de bactéries à Gram négatif et de bactéries à Gram positif.

　　Deuxième section : mécanisme de développement

　　est divisé cliniquement en3types.

　　1et l'empyème pulmonaire d'inhalation

　　par l'inhalation des substances du pharynx et du nez. Dans les abcès pulmonaires causés par une infection anaérobie,85à9pourcent des cas présentent des facteurs de risque tels que l'inhalation de contenu buccal ou la maladie périodontale. Les troubles de la conscience (anesthésie, excès d'alcool, usage de sédatifs, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral et crise épileptique), les troubles de la déglutition causés par diverses raisons, la reflux gastro-oesophagien, les maladies neurologiques dégénératives ou aiguës après, la destruction du système de défense normal des voies respiratoires, l'inhibition du réflexe de la toux et d'autres situations deviennent des causes d'inhalation pathogène, l'augmentation de la qualité du contenu buccal en raison de la maladie périodontale peut également être une cause de l'empyème pulmonaire, mais il y a aussi10à15pourcent des patients n'ont pas de maladie périodontale évidente ou de facteurs de risque d'inhalation.

　　L'inhalation des substances se déplace sous l'effet de la gravité et obstrue les bronchioles d'un segment pulmonaire, donc le site d'apparition de l'empyème pulmonaire d'inhalation est lié aux caractéristiques anatomiques des bronchioles. En raison de l'angle du bronche principale gauche plus grand que celui du côté droit, et du diamètre des bronchioles plus large, la probabilité de l'empyème pulmonaire dans le poumon droit est supérieure à celle du poumon gauche.2倍。在仰卧位时，肺脓肿好发于下叶背段或上叶后段，发生于这两个部位的肺脓肿占全部肺脓肿病例的75％。在重症监护病房的重症患者，由于服用抗酸剂组胺H2-受体拮抗药预防应激性溃疡，使口腔革兰阴性杆菌的定植增加，故这类患者易发生革兰阴性杆菌感染引起的肺脓肿。

　　2、血源性肺脓肿败血症

　　时或脓毒病灶中的细菌或栓子可经血液循环到达肺部，引起肺小动脉栓塞，形成血源性肺脓肿。多见于葡萄球菌败血症、急性化脓性骨髓炎、化脓性阑尾炎、中耳炎、产后子宫内膜炎及亚急性细菌性心内膜炎，也可见于面部及皮肤的化脓性感染。

　　3、继发性肺脓肿

　　某些细菌性肺炎如葡萄球菌性肺炎、肺炎杆菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎及军团菌肺炎可发展形成空腔病变出现继发性肺脓肿。当肿瘤或异物阻塞支气管时，可造成远端分泌物滞留，继发细菌感染引起肺脓肿。

　　1、脓气胸：大多数继发于肺部感染如肺炎、肺脓肿、脓胸，肺炎或脓胸可使肺部边缘的肺泡或小支气管破裂，形成支气管瘘管，以致胸膜腔与支气管系统互相通连，成为气胸。如胸膜腔内有脓液，即成脓气胸。葡萄球菌肺炎时，肺内小脓肿极易破裂入胸腔而成脓气胸。

　　2、转移性脓肿：是在感染过程中，由远处原发感染源的致病菌经血流、淋巴管转移而来导致组织、器官或体腔内，因病变组织坏死、液化而出现的局限性脓液积聚。

　　一、症状

　　1、起病：急性肺脓肿患者可有口咽部感染灶及引起误吸的危险因素，或有受凉及劳累史，起病可急骤，患者畏寒，高热，8～14天后肺内空腔形成，患者咳大量脓性带臭味痰，体温明显下降，在少数病人也可隐匿起病，乏力，咳嗽和低热可持续数周，甚至更长时间，继发于肺炎的肺脓肿可在疾病发生后2～3周出现，此时肺炎本应治愈，却再发高热，脓痰量增加，常有乏力症状。

　　2、咳嗽，大量脓性痰：初期咳黏液或黏液脓性痰，经8～14天肺内空腔形成后，40％～70％的病例咳出大量脓臭痰，臭味痰提示为厌氧菌感染。

　　3、咯血：并不少见，偶可引起致命性大咯血。

　　4、胸痛：由炎症病变累及胸膜引起，呼吸时疼痛加剧，如脓肿破入胸腔，可形成脓胸（empyema）、脓气胸（pyopneumothorax），也可能因纤维素包裹形成包裹性脓胸（encapsulated empyema），患者呼吸运动受限，气促加重。

　　5、Autres : faiblesse, amaigrissement, perte d'appétit, etc. Les symptômes primaires de la pneumonie gangrénose hémorragique sont souvent les symptômes de la maladie primitive, et les symptômes de consommation tels que l'anémie sont courants chez les patients atteints de pneumonie gangrénose chronique (chronic lung abscess) et de pleurésie.

　　Deuxième, signes cliniques

　　Lorsque les abcès sont petits et profonds, il n'y a souvent pas de signes positifs ; lorsque les abcès sont grands, des signes de consolidation pulmonaire locale peuvent apparaître, tels que des sons de cloche creuse si l'abcès est proche de la paroi thoracique ; les patients atteints de pleurésie peuvent présenter des signes de fluides pleuraux dans le côté atteint ; les doigts en griffe peuvent apparaître dans les premières semaines de la maladie, et sont souvent observés chez les patients atteints de pneumonie gangrénose chronique, et peuvent également indiquer la présence d'un cancer bronchopulmonaire. Les abcès hémorragiques, en raison de leur petite taille et de leur dispersion, n'ont souvent pas de signes positifs pulmonaires.

　　1、Éviter l'utilisation de dépresseurs du système nerveux central à long effet, et utiliser peu de analgésiques après l'opération, car ces médicaments inhibent le réflexe de la toux. Il est préférable d'injecter dans les poumons un mélange de gaz d'air et d'oxygène à la fin de l'anesthésie, car l'absorption lente de l'azote peut améliorer la stabilité des alvéoles.

　　2、Encourager la toux et la respiration profonde, inhaler des agents bronchodilatateurs aérosols, humidifier l'air ou l'eau salée pour fluidifier les sécrétions et les rendre plus faciles à éliminer, et procéder à l'aspiration bronchique si nécessaire.

　　3、Utilisation de la respiration positive intermittente et du spiromètre, le second utilise un dispositif simple qui permet de maintenir la呼气最大值3～5Seconde, mesures de physiothérapie (battements, vibrations, drainage postural et respiration profonde) peuvent être utilisées. Les différentes méthodes de physiothérapie doivent être utilisées correctement, associées aux mesures conventionnelles pour obtenir des résultats.

　　Premier, hémogramme

　　L'augmentation du nombre total de leucocytes dans le sang, le déplacement vers la gauche des noyaux des neutrophiles, et la présence de grains de中毒 dans les leucocytes, la diminution de l'hémoglobine est plus fréquente chez les patients atteints de pneumonie gangrénose chronique.

　　Deuxième, examen bactériologique

　　1、Frottage :L'examen microscopique des frottages de expectorations au stain de Gram, si une grande quantité de granulocytes neutrophiles est observée, et une grande quantité de bactéries à l'intérieur et à l'extérieur des cellules, et la culture des expectorations est négative, cela indique une infection à anaérobies.

　　2、Culture :La culture des expectorations est la méthode la plus largement utilisée pour comprendre les bactéries pathogènes infectieuses de manière non invasive, mais elle est facilement contaminée par les bactéries de la voie respiratoire supérieure. Pour les anaérobies, en raison de l'exposition à l'air, cela affecte souvent le taux de positivité de la culture, et il est préférable d'utiliser l'aspiration trachéale et la brosse protectrice par fibroscopie bronchique pour prélever des échantillons ou de prélever le pus pleural par ponction thoracique, et de procéder immédiatement à la culture des anaérobies et des bactéries aérobies, ce qui est plus significatif. En raison du taux de positivité relativement faible de la culture des bactéries pathogènes, des nouvelles technologies telles que la spectrométrie de gaz pour identifier les produits métaboliques bactériens et la technologie d'hybridation des sondes ADN sont en cours d'étude pour une identification rapide des bactéries. La culture sanguine peut être utilisée pour le diagnostic de la pneumonie gangrénose hémorragique.

　　Trois, examen radiographique

　　En règle générale, une radiographie thoracique peut obtenir une image claire de la pneumonie gangrénose, et les caractéristiques de l'image radiographique de la pneumonie gangrénose.

　　Quatre, examen par tomodensitométrie (TDM)

　　Il peut être découvert que des petites cavités nécrosantes multiples apparaissent lors de la pneumonie gangrénose.

　　La pneumonie gangrénose chez les personnes âgées doit suivre une alimentation légère, manger plus de légumes frais, de légumineuses et de fruits, tels que les épinards, les choux verts, les choux chinois, les carottes, les haricots rouges, le tofu, les oranges, les prunes, les pêches, les noix de pécan, etc. Il est interdit de manger des aliments épicés et irritants, tels que l'oignon, l'ail, les poireaux, les poivrons, le gingembre ; interdire le tabac et l'alcool ; éviter les aliments gras et secs pour ne pas produire de mucosités et allumer des feux ; éviter les produits de la mer tels que les poissons de mer, les crevettes et les crabes ; éviter les aliments salés.

　　Premièrement, traitement

　　1、traitement antibiotique

　　（1）Sélection de médicaments : pour les abcès pulmonaires inhalés, l'infection anaérobie est principalement impliquée.

　　Pour le traitement des abcès pulmonaires causés par une infection anaérobie, le médicament doit être sélectionné en fonction de l'agent pathogène infectieux, comme pour une infection à Gram-négatif, on peut choisir les céphalosporines de deuxième génération (céfuroxime, céfotétan) ou les céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, céfotetan, céfoperazone), les fluoroquinolones (ofloxacine, levofloxacine), et en cas de nécessité, on peut utiliser des antibiotiques aminoglycosides (comme la gamécoline); si c'est un staphylocoque résistant à la méfloxacine, on peut choisir la vancomycine; si c'est un abcès pulmonaire causé par des protozoaires amibiens, il faut utiliser la métronidazole.

　　（2）Durée du traitement médicamenteux : il s'agit de4～8Semaine, ou plus longtemps, jusqu'à ce que les radiographies thoraciques montrent la guérison de l'abcès.

　　2、drainage des expectorations

　　Pour ceux qui sont dans une bonne condition générale, on peut utiliser une drainage postural approprié, assisté d'inhalation brumeuse. L'aspiration trachéobronchique par fibroscope bronchique peut aider au drainage, mais ne doit pas être utilisé de manière répétée.

　　3、autres traitements

　　Thérapie de soutien, renforcement de l'alimentation, correction de l'anémie, ainsi que les bronchodilatateurs, les expectorants pour détendre et expectorer.

　　4、traitement chirurgical

　　Après un traitement antibiotique efficace, la plupart des patients peuvent être guéris, et seuls quelques-uns répondent mal au traitement, pour lesquels une opération chirurgicale peut être envisagée. Les indications chirurgicales principales sont principalement les suivantes: le stade de la maladie dépasse3Mois, sans amélioration après un traitement médical; la pneumonie pulmonaire chronique peut survenir soudainement une hémorragie massive, inefficace après le traitement médicamenteux; avec une obstruction bronchique, une infection difficile à contrôler et des symptômes qui ne peuvent pas être exclus comme une tumeur pulmonaire. Ceux qui ont une fistule bronchopulmonaire ou une pleurésie purulente, et qui ne répondent pas bien aux prélèvements répétés de liquide et au lavage, devraient également subir une opération chirurgicale.

　　Deuxièmement, la prédiction

　　L'ancienneté de la pneumonie pulmonaire aiguë était34％, après l'utilisation d'antibiotiques, le taux de mortalité est déjà5％ et moins. Les abcès pulmonaires inhalés ou secondaires à une pneumonie, traités à temps et de manière raisonnable7～21La température corporelle peut être normale, mais la fermeture de la cavité purulente nécessite plusieurs mois. La pneumonie pulmonaire chronique peut être compliquée de méningite purulente, de tumeurs cérébrales métastatiques, de métastases purulentes, de amylose, de hémorragie massive fatale et de fistule bronchopulmonaire, etc., qui ne sont plus courants aujourd'hui.