Inestabilidad de la rótula

　　一、causas de desarrollo

　　Las causas que provocan inestabilidad de la articulación fémoro-pateliana, desviación del patelo o subluxación incluyen, en realidad, las anomalías de cada estructura en la región anterior de la rodilla, que se pueden resumir en cuatro categorías:

　　1Anomalías del músculo cuadriceps y su expansión:Incluyen la atrofia o desarrollo deficiente del músculo aductor interno, el alivio, la rotura o la rotura del ligamento de soporte interno, la tensión del ligamento de soporte externo y la rótula alta.

　　2, Anomalía de línea de fuerza de la rodilla:Incluyen el aumento del ángulo Q, la genu varum y genu valgum, y genu recurvatum.

　　3, Anomalía de forma de la patela:como la patela fracturada, la patela atípica (III, IV tipo).

　　4, Factores congénitos:Principalmente se refiere a la deficiencia del desarrollo del epifisiario del fémur, la deformidad secundaria o la forma anormal del epifisiario externo del fémur.

　　El characteristic común de todos estos cambios es que la articulación fémoro-pateliana pierde su estructura normal, lo que lleva a una fuerza de tracción anormal actuando sobre la patela, o aparece una trayectoria de movimiento anormal de la patela, haciendo que la patela esté en un estado inestable.

　　二、mecanismo de desarrollo

　　1、factores estáticos:Incluyen principalmente el ligamento patelar, los ligamentos de soporte interno y externo, el tensor fascia lata, los epifisiarios del fémur interno y externo, etc. El ligamento patelar limita principalmente el desplazamiento hacia arriba de la rótula; los ligamentos de soporte interno y externo limitan el desplazamiento lateral de la rótula; el tensor fascia lata también tiene el efecto de fortalecer la parte superior externa de la rótula. Por lo tanto, el mecanismo de limitación lateral de la rótula es más fuerte que el interno, cuando la rodilla está en posición de extensión, y el músculo cuadriceps está relajado, la rótula tiene una ligera desviación hacia afuera. Las paredes interna y externa de la rueda dentada tienen el efecto de limitar el desplazamiento lateral de la rótula, cuando el ángulo de la rueda dentada aumenta, es decir, el surco se hace más profundo o el desarrollo del epifisiario del fémur es deficiente, la rótula pierde este efecto de limitación, lo que facilita la luxación. Además, la longitud del eje longitudinal de la rótula y la longitud del tendón patelar son prácticamente iguales en personas sanas, cuando el tendón patelar es más largo que la rótula, se considera que la rótula está alta, también es un factor de inestabilidad de la rótula.

　　2、factores dinámicos:Principalmente se refiere al efecto del músculo cuadriceps. La fibra del músculo aductor interno se附着 en la parte interna de la rótula, cuando este músculo se contrae, tiene el efecto de tirar de la rótula hacia adentro, lo que es un factor de动力 importante para antagonizar el desplazamiento hacia afuera de la rótula y estabilizar la rótula. El ángulo Q es el ángulo formado por la línea de conexión entre la espina ilíaca anterior superior y el centro de la rótula, y la línea de conexión entre el centro de la rótula y el centro del tubérculo tibial. El ángulo Q normal es5°~10°. Si el ángulo Q es mayor que15°, produce una fuerza divisoria que mueve la rótula hacia afuera cuando el músculo cuadriceps se contrae. A medida que aumenta el ángulo Q, la fuerza de tracción hacia afuera de la rótula aumenta gradualmente, y la estabilidad de la rótula también se vuelve cada vez peor.

　　Las complicaciones comunes incluyen luxación de la rótula. En la etapa inicial de la enfermedad, los síntomas suelen no ser graves, y pueden aliviarse con descanso o el uso de medicamentos para aliviar el dolor. La lesión se desarrolla constantemente en un estado de 'ocultamiento' hasta que se desarrolla artrosis de rótula-fémur, lo que limita gravemente la movilidad de la rodilla en flexión y extensión, y no se puede estar de pie sobre una pierna. En la etapa avanzada, cuando se ha desarrollado la artrosis de rótula-fémur, la cartílago y el hueso subcondral en la región afectada tienen una destrucción clara, y el cartílago ya no tiene la capacidad de regeneración y reparación. Además, esta condición también es susceptible de complicaciones como lesiones del menisco y artritis traumática.

　　一、síntomas de inestabilidad de la rótula

　　1、dolor:Los síntomas más comunes y principales son inestabilidad del menisco, generalmente no constante en su naturaleza, pero su ubicación es en la región anterior de la rodilla, siendo más común en el lado interno anterior. El dolor puede empeorar con movimientos excesivos, especialmente al subir y bajar escaleras, subir o bajar, o al realizar actividades de estiramiento y flexión prolongadas.

　　2Pierna blanda:El 'pierna blanda' se refiere a la debilidad y sensación inestable de la rodilla que ocurre en el momento de cargar al caminar, incluso el paciente puede caer, este fenómeno a menudo se debe a la debilidad del músculo cuadriceps o a que el patelo subluxado se desliza fuera de la rasa intercondílea.

　　3Enganche falso:El enganche falso se refiere a una restricción limitada no voluntaria que ocurre en el momento de la extensión de la rodilla, cuando la rodilla de carga se mueve de la posición doblada a la extendida, el patelo subluxado se desliza en la rasa, a menudo ocurre este fenómeno, en临床上常需与半月板撕裂或移位引起的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。

　　Segundo, signos de inestabilidad del patelo,

　　1Atrofia del músculo cuadriceps:La atrofia del músculo cuadriceps es un signo común de enfermedades de la rodilla, se manifiesta más claramente cuando hay disfunción en el dispositivo de extensión de la rodilla, especialmente en el músculo cuadriceps interno.

　　2Hinchazón:En casos graves de inestabilidad del patelo, la debilidad del músculo cuadriceps, la sinovitis, la hinchazón de la articulación y el resultado positivo de la prueba del patelo flotante.

　　3Desviado del patelo:El 'desviado' del patelo existe en la genu varum, el patelo está alto, el ángulo de inclinación del fémur es grande, la rotación externa de la tibia es grande, las deformidades y desequilibrios de fuerza de la rodilla, y la inclinación lateral del patelo para mantener la marcha normal es un factor común de inestabilidad del patelo.

　　4Prueba de trayectoria:El paciente se sienta al borde de la cama, las dos pantorrillas cuelgan, la rodilla está doblada,90°, extiende lentamente la rodilla, observa si la trayectoria de movimiento del patelo es una línea recta, si hay deslizamiento hacia afuera, es positivo, es un signo específico de inestabilidad del patelo.

　　5Puntos de dolor:Se distribuye principalmente en el borde interno del patelo y la banda lateral interna, cuando el examinador presiona el patelo del paciente y realiza pruebas de extensión y flexión, puede provocar dolor debajo del patelo, en algunos casos, los puntos de dolor clínicos no coinciden con el lugar de dolor descrito por el paciente.

　　6Ruido de fricción:Cuando la rodilla está en posición extendida, al压迫 el patelo y moverlo hacia arriba, abajo, izquierda y derecha, se puede sentir o escuchar un ruido de fricción debajo del patelo, acompañado de dolor, también se puede sentir o escuchar un ruido de fricción durante el movimiento activo de extensión y flexión de la rodilla.

　　7Signo de ansiedad:Cuando el paciente tiene la rodilla ligeramente doblada, el examinador lo mueve hacia afuera para inducir subluxación o luxación del patelo, el paciente experimenta ansiedad y dolor, lo que agrava el dolor al doblar la rodilla, la señal de ansiedad también es un signo específico de inestabilidad del patelo.

　　8Aumento del desplazamiento lateral del patelo o relajación de la articulación:En posición extendida, el rango de desplazamiento pasivo del patelo de una persona normal no supera su propia anchura,1/2Doble flexión de la rodilla,3Cuando el ángulo es 0°, el rango de desplazamiento del patelo hacia afuera es menor, como cuando el ligamento se relaja, se puede dividir según el grado de desplazamiento lateral del patelo.3Grado:

　　Grado I: el centro del patelo está en el interior o en el eje del miembro inferior.

　　Grado II: el centro del patelo está en el exterior del eje.

　　Grado III: el borde interno del patelo se desplaza sobre el eje del miembro inferior.

　　9Anomalías del ángulo Q:El ángulo Q es un indicador importante para medir la línea de fuerza del patelo, la rotación interna del fémur y la rotación externa del tibia pueden hacer que el ángulo Q aumente, causando inclinación del patelo.

　　Las causas que provocan inestabilidad de la articulación fémoro-pateliana, desviación del patelo o subluxación incluyen, en realidad, las anomalías de cada estructura en la región anterior de la rodilla, que se pueden resumir en cuatro categorías:

　　1Anomalías del músculo cuadriceps y su expansión:incluso la atrofia o el desarrollo anómalo del músculo cuádriceps interno, la laxitud o la rotura del ligamento de soporte interno o la rotura del ligamento de soporte externo, la tensión del ligamento de soporte externo y la patela alta.

　　2, Anomalía de línea de fuerza de la rodilla:incluso el ángulo Q aumentado, y la genu varum y genu valgum

　　3, Anomalía de forma de la patela:como la patela fracturada, la patela atípica (III, IV tipo).

　　4, Factores congénitos:Principalmente se refiere al desarrollo anómalo y la deformidad secundaria de la red de la fosa intercondílea del fémur, o la forma anómala del condilo externo del fémur.

　　El characteristic común de todos estos cambios es que la articulación fémoro-pateliana pierde su estructura normal, lo que lleva a una fuerza de tracción anormal actuando sobre la patela, o aparece una trayectoria de movimiento anormal de la patela, haciendo que la patela esté en un estado inestable.

　　La radiografía X de la articulación fémoro-pateliana es un método común para diagnosticar la inestabilidad de la patela, generalmente incluye la radiografía frontal de la rodilla, la radiografía lateral y la radiografía de eje de la articulación fémoro-pateliana, la última es más significativa en el diagnóstico de enfermedades de la articulación fémoro-pateliana.

　　Uno, posición frontal:El paciente se acuesta boca arriba, ambos pies juntos, los talones hacia arriba, para que el músculo cuádriceps esté completamente relajado, tomar radiografías anteroposteriores, observar:

　　1, Posición de la patela:El punto central de la patela normal debe estar en la línea del eje del miembro inferior o ligeramente a su interior.

　　2, Altura de la patela:La parte inferior de la patela normal está justo sobre la línea de unión de los dos puntos más bajos de los condilos del fémur, la parte inferior de la línea está cerca de la línea, la distancia es mayor20mm es una patela alta.

　　3, Forma de la patela y del condilo:Desarrollo anómalo o deformidad.

　　Dos, lateral:puede mostrar la presencia de calcificación subcondral de la patela y la evidencia de osteoartritis, se utiliza a menudo para juzgar si hay una patela alta, la medición de la altura de la patela, los métodos de medición adoptados por diferentes estudiosos no son idénticos.

　　1, Método de Blumensaat:El paciente dobla la rodilla30°, la parte superior del sulco intercondíleo en la imagen lateral mostrada es el triángulo endurecido de Ludloff, hacer una línea prolongada en la base del triángulo, la parte inferior del patela debe intersectar esta línea, si la parte inferior del patela está en el lado cercano de esta línea5mm, es una patela alta.

　　2, Método de Labelle y Laurin:El paciente dobla la rodilla90°, tomar la imagen lateral, trazar una línea desde la margen anterior de la cortical del fémur hacia el extremo, normal97％ de la parte superior de la patela pasa por esta línea, por encima de esta línea es una patela alta, por el contrario, por debajo de esta línea es una patela baja.

　　3, Método de Insall y Salvati (método de proporción):Tomar la rodilla doblada30° imagen lateral, medir la longitud de la tendón del patela (Lt), es decir, desde el polo inferior del patela hasta la parte superior del tubérculo tibial, luego medir la longitud de la diagonal más larga del patela (Lp), la proporción de ambos (Lt/Lp), el valor normal es 0.8～1。2，大于1。2es una patela alta, menor de 0.8es una patela baja.

　　4, Blackburne-Método Peel:Tomar la rodilla doblada30° imagen lateral, medir la distancia vertical desde la base de la superficie articular del patela hasta el plano del tibia (A), luego medir la longitud de la superficie articular del patela (B), A normal/B el valor es 0.8，大于1.0 es una patela alta.

　　5Método de medición de la alta patela infantil (método de punto medio):En la radiografía lateral de posición, encontrar el punto medio de la línea epifisial del extremo inferior del fémur (F), el punto medio de la línea epifisial del extremo superior del tibia (T) y el punto medio de la diagonal del eje largo del patela (P), la flexión normal de la rodilla5de 0° a15En la posición 0°, la proporción entre PT y FT es 0.9～1。1, la proporción es mayor que1。2es alta del fémur patelar, menor que 0.8es baja.

　　Tercero, posición axial (corte de la articulación fémoro-patelar):La radiografía en posición axial es más importante en el diagnóstico de la estabilidad de la articulación fémoro-patelar, no solo se puede usar para entender si la relación fémoro-patelar es adecuada, sino también para determinar si hay cambios en la dirección de los estratos óseos laterales del fémur patelar y si hay síndrome de presión lateral excesiva.

　　desde1921Después de que Settegast propuso usar la medición en posición axial de la articulación fémoro-patelar, surgieron muchos métodos y técnicas de revisión mejorados, pero debido a que diferentes académicos utilizaron diferentes ángulos de flexión de la rodilla, sus valores de medición no son idénticos, el método utilizado por el autor es, hacer que el paciente se acueste boca arriba, usar un soporte de posición especial para mantener y fijar la rodilla en una posición de flexión3En la posición 0°, relaje los músculos cuádriceps, coloca el tubo de rayos X en el lado distal de la articulación fémoro-patelar, haciendo que los rayos de luz emitidos sean paralelos al eje longitudinal del fémur patelar; coloca la caja de película en el lado proximal de la articulación fémoro-patelar, haciendo que la película y los rayos X y la superficie del fémur patelar estén90° ángulo, los proyectos de inspección y métodos son los siguientes:

　　1, ángulo del surco:En la radiografía de corte de la articulación fémoro-patelar, trazando dos líneas rectas desde el punto más bajo del surco del fémur intercondíleo hacia el punto más alto del epífisis interna y externa del fémur, el ángulo entre estas dos líneas se llama ángulo del surco o ángulo de la superficie del surco, el tamaño del ángulo del surco representa la profundidad del surco del fémur intercondíleo y el desarrollo del surco.

　　2, ángulo adecuado:La línea angular del ángulo del surco y el ángulo formado por la línea que conecta el vértice del ángulo del surco con el vértice inferior del fémur patelar se llama ángulo adecuado, este ángulo está en el interior de la línea angular es un ángulo negativo, está en el exterior es un ángulo positivo, este ángulo representa la relación relativa entre el fémur patelar y el fémur, generalmente el vértice inferior del fémur patelar está en el interior de la línea angular, es decir, el ángulo adecuado es normalmente un ángulo negativo.

　　3, ángulo lateral del fémur patelar:El ángulo entre la línea que conecta el punto más alto del epífisis interna y externa del fémur y la línea tangente a la superficie lateral del fémur patelar es el ángulo lateral del fémur patelar, normalmente la abertura de este ángulo está hacia afuera, si la abertura está hacia adentro o las dos líneas son paralelas, indica que el fémur patelar tiene una inclinación lateral.

　　4, ángulo de inclinación del fémur patelar:Es el ángulo formado por la línea que conecta el punto más alto del epífisis interna y externa del fémur con la línea transversal más grande del corte del fémur patelar, este ángulo aumenta, lo que indica que la inclinación del fémur patelar aumenta.

　　5, desviación lateral del fémur patelar:Dibujando una línea perpendicular desde el punto más alto del epífisis interna del fémur hacia la línea que conecta el punto más alto del epífisis interna y externa del fémur, la distancia de esta línea perpendicular al borde interno del fémur patelar es la desviación lateral del fémur patelar, si el borde interno del fémur patelar está cerca de la línea perpendicular, ubicado en la línea perpendicular o cruzando la línea perpendicular es normal, y estar lejos de la línea perpendicular indica que el fémur patelar tiene una desviación lateral.

　　6, índice de profundidad (depthindex):la longitud del diámetro transversal del fémur patelar en relación con la distancia vertical desde el vértice inferior del fémur patelar al eje transversal es la profundidad del fémur patelar; la longitud de la línea que conecta el punto más alto del epífisis interna y externa del fémur con la distancia vertical desde el punto más bajo del surco hasta la línea es la profundidad del surco, según la medición de Ficat, el índice de profundidad del fémur patelar es normal3。6～4。2, la profundidad del surco es5。3±1。2.

　　según el autor para8casos (hombres35por ejemplo, mujer45por ejemplo) articulación fémoro-patelar normal (todos los sujetos testados sin historia de dolor en la rodilla, sin signos positivos, edad de18～4años) los resultados de la medición: el ángulo del surco es138°±6° (x±s), el ángulo adecuado es-8°±9° (x±s); el ángulo lateral del fémur patelar es7。8°±3。1°(x±s)；el ángulo de inclinación del hueso patelar es}}11°±2。5°(x±s)，92％ del borde interno del hueso patelar está en el lado interno o en la línea perpendicular8％ está en el lado externo de la línea perpendicular, pero la distancia no supera2mm。

　　El propósito de la medición de rayos X del margen patelofemoral es determinar la relación relativa entre el hueso patelar y el hueso femoral en el margen patelofemoral, hacer un juicio de diferentes enfermedades según diferentes cambios, estos cambios incluyen: el desplazamiento del hueso patelar (desplazamiento lateral del hueso patelar); la inclinación del hueso patelar (ángulo lateral del hueso patelar, ángulo de inclinación del hueso patelar), la modificación anatómica y el desarrollo del surco intercondíleo del hueso patelar y el hueso femoral (ángulo del surco, ángulo adecuado, índice de profundidad), estos indicadores reflejan en diferentes grados la estabilidad del margen patelofemoral, el autor considera que: la medición del ángulo adecuado es clara, además de reflejar el desplazamiento del hueso patelar, también refleja la profundidad y el ángulo del surco del carril para la adecuación del hueso patelar; además, el ángulo lateral del hueso patelar tiene mejor repetibilidad, por lo que en el diagnóstico de hueso patelar inestable, el ángulo adecuado y el ángulo lateral del hueso patelar son más prácticos.

　　Sección cuatro: Contraste articular de inestabilidad del hueso patelar:A través de la duplicidad de contraste de la rodilla, no solo se puede observar el cambio del cartílago del hueso patelar, sino también comparar el examen de los ligamentos de soporte laterales del hueso patelar y el diagnóstico del síndrome de pliegue sinovial, y excluir otras enfermedades del artefacto de contraste y examen de TC, el diagnóstico de hueso patelar inestable a menudo necesita combinarse con otros métodos de examen para ser más preciso.

　　Sección cinco: Examen de arthroscopia de inestabilidad del hueso patelar:Este es un método de examen invasivo, el examinador puede observar directamente la relación de posición del hueso patelar y el hueso femoral, la trayectoria de movimiento, así como el rango, el grado y la ubicación de la lesión del cartílago articular del hueso patelar y del hueso femoral, lo que ayuda a elegir el método quirúrgico adecuado, predecir la posibilidad de éxito de la cirugía, y lo más importante, determinar si hay otras enfermedades de desorden intraarticular, como desgarro del menisco, pliegue sinovial, sinovitis, cartilagitis desbridada, cuerpo libre, etc., al mismo tiempo que se puede hacer el tratamiento correspondiente al mismo tiempo.

　　Jackson divide según el grado de cambio de la cartílago articular bajo la arthroscopia, en3型：

　　Ⅰ tipo: La superficie articular del hueso patelar tiene áreas de suavización limitadas.

　　Ⅱ tipo: La superficie articular del hueso patelar tiene grietas y erosión destructiva, mientras que la superficie articular del condilo femoral es normal.

　　Ⅲ tipo: Además de los cambios del tipo II, también hay cambios de destrucción en la superficie articular del condilo femoral.

　　Sección seis: Examen de TC o RM de inestabilidad del hueso patelar:La aplicación de la tomografía computarizada y la resonancia magnética ha hecho que el diagnóstico de la inestabilidad del margen patelofemoral sea más preciso, evitando el superposición y distorsión de las imágenes de rayos X comunes, ya que el margen patelofemoral está en 0° ~2En la posición de 0° (extensión), la mayor parte del hueso patelar está en la depresión más profunda del surco intercondíleo, y en esta posición, el cuádriceps y los ligamentos de soporte internos y externos están relajados, la articulación patelofemoral está en un estado de inestabilidad relativa, por lo que en la rodilla doblada2La radiografía de proyección del margen patelofemoral en 0° tiene la tasa positiva más alta para la inestabilidad del hueso patelar, pero en realidad, la rodilla está doblada2La radiografía de proyección del margen patelofemoral en 0° presenta dificultades técnicas de proyección, las imágenes a menudo no se pueden ver claramente, son difíciles de medir, mientras que la técnica de TC o RM, en la posición de extensión de la rodilla, relaja el cuádriceps, realiza un escaneo transversal en el centro del hueso patelar, las imágenes son claras, con buena repetibilidad, fáciles de medir y calcular, y es un método de diagnóstico poderoso para la inestabilidad del hueso patelar.

　　Similar al de las personas sanas, se puede elegir una dieta rica en nutrientes de variedad de tipos. La dieta del paciente debe ser ligera y fácil de digerir, comer más vegetales y frutas, combinar adecuadamente la dieta, prestar atención a la suficiencia nutricional. Además, el paciente debe evitar alimentos picantes, grasos, fríos y crudos.

　　Tratamiento quirúrgico

　　Los pacientes con síntomas graves deben someterse a cirugía a tiempo, y realizar un tratamiento adecuado según la condición de la lesión de la rótula.

　　Primero, cirugía de corte de cartílago de rótula:Incluye el corte superficial del cartílago, el corte del cartílago hasta hueso y la perforación del hueso.

　　1、corte superficial del cartílago

　　Usar cuchillas afiladas para cortar el cartílago degenerado hasta la parte normal del cartílago. Después de cortar el cartílago糜烂后，经过数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。

　　2、corte de cartílago hasta hueso

　　Si el daño del cartílago已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。

　　3、corte de cartílago hasta hueso y perforación

　　Después de cortar el cartílago patológico, si la superficie ósea expuesta es grande, se pueden hacer varios orificios en la superficie ósea expuesta con un clavo de Kirschner, causar sangrado del lecho óseo, defecto total de la cartílago articular que alcanza la cavidad medular, y obtener reparación exógena de tejido de mesénquima de la cavidad medular.

　　Las cirugías mencionadas se pueden realizar mediante artroscopia, cortando con una cuchilla, o realizando cirugía abierta bajo visión directa.

　　Segundo, osteotomía de rótula

　　Después de cortar el cartílago patológico, si la superficie ósea expuesta es grande (2～3cm), se puede usar el membranas sinoviales adyacentes o cortar una capa de grasa para cubrir la superficie ósea expuesta.

　　Tercero, cirugía de osteotomía de rótula

　　Si la edad del paciente es mayor, los síntomas son graves, la superficie expuesta del hueso es grande (más de3cm), la desgaste del cartílago del tobillo del fémur también es relativamente grande, y no se puede realizar osteotomía de rótula, se puede considerar osteotomía de rótula.

　　Pronóstico:Si se puede lograr una inmovilización absoluta en la fase aguda, las secuelas pueden ser menos, de lo contrario, el pronóstico no es bueno. Podrá haber síntomas como debilidad de la rodilla, inestabilidad de la articulación, incapacidad para soportar el peso, etc.