髌骨不安定

　　一、発症原因

　　膝蓋股関節の不安定、膝蓋骨の偏位または半脱位の原因は、実際には膝前方の全ての構造の異常を含み、四つのカテゴリーにまとめられます：

　　1、大腿四頭筋およびその拡張部の異常：大腿内側筋の萎縮または発達不良、内側支持靭帯の緩み、断裂または裂傷、外側支持靭帯の緊張や高位膝蓋骨を含みます。

　　2、膝関節の力線異常：Q角の増大や膝の内・外反、膝の反屈を含みます。

　　3、膝蓋骨の形状の異常：分裂膝蓋骨、異形膝蓋骨（Ⅲ、Ⅳ型）などがあります。

　　4、先天的要因：主に大腿骨関節頭の発達不良、二次的な変形や大腿骨外関節頭の形状異常などが含まれます。

　　これらの変化の共通点は、膝蓋骨関節が正常な構造を失い、膝蓋骨に対する引張力が異常になるか、膝蓋骨の動きの軌道が異常になることで、膝蓋骨が不安定な状態になることです。

　　二、発症機構

　　1、静力要因：主に膝蓋靭帯、内側・外側支持靭帯、大腿骨の内側・外側関節頭などが含まれます。膝蓋靭帯は膝蓋骨の上昇を制限し、内側・外側支持靭帯は膝蓋骨の側方移位を制限し、大腿骨の内側・外側関節頭も膝蓋骨の外上方を強化する作用があります。したがって、膝蓋骨の外側の制限機構は内側よりも強く、膝関節が伸直位にあり、大腿四頭筋がリラックスしているとき、膝蓋骨は少し外側に偏移します。滑車溝の内側・外側壁は膝蓋骨の側方滑移を制限する作用があり、溝角が大きくなると、溝が浅くなったり、大腿骨関節頭の発達不良があった場合、膝蓋骨はこの制限作用を失い、脱位が容易になります。また、正常な膝蓋骨の長さと膝腱の長さはほぼ同じです。膝腱が膝蓋骨よりも長い場合、膝蓋骨高位とされ、膝蓋骨の不安定性の要因となります。

　　2、動力要因：主に大腿四頭筋の作用を指します。大腿内側筋の斜頭筋繊維は膝蓋骨内縁に付着しており、この筋肉が収縮すると膝蓋骨を内側に引きずる作用があります。これは膝蓋骨の外方移動を拮抗し、膝蓋骨を安定させる重要な動力要因です。Q角とは、大腿骨の前上棘から膝蓋骨中心点への線と膝蓋骨中心から胫骨結節中心への線が形成する角度です。正常なQ角は5°から10°です。Q角が15°を超えると、大腿四頭筋が収縮すると膝蓋骨を外側に移動させる分力が生じます。Q角が大きくなるにつれて、膝蓋骨を外側に引きずる分力が増え、膝蓋骨の安定性が低下します。

　　最も一般的な合併症は膝蓋骨の脱位です。次に、この病気の早期症状は通常重くありません。休養や一般的な鎮痛剤で軽減できますが、病変は「隠れた状態」で進行し、最終的には膝蓋股関節炎に進行します。重症の場合、膝関節の屈曲・伸展が制限され、一足で立ちにくくなります。膝蓋股関節炎が進行すると、変化した部分の軟骨および軟骨下骨に明らかな損傷が生じ、軟骨は再生・修復能力を失います。また、この病気は半月板損傷やtraumatic arthritisなどの合併症も多く見られます。

　　一、膝蓋骨の不安定性の症状

　　1、痛み：最も一般的な主要症状であり、その性質は一定ではありませんが、位置は膝の前方領域にあり、特に膝の前方内側が多いです。痛みは活動が多くなると悪化し、特に階段の上り下り、登高や長時間の曲げ伸ばしの活動時が特に明らかです。

　　2、「軟膝」：「軟膝」は歩行中に負荷をかけると膝関節が一瞬で弱く無力になり、不安定感が生じ、時には患者が転倒することがあります。この現象は、大腿四頭筋の無力さや、半脱位した膝蓋骨が膝蓋間溝から滑り出るためによく見られます。

　　3、仮性嵌頓：仮性嵌頓は伸膝時の瞬間的な非自発的な制限障害であり、負荷をかけた膝関節が屈曲から伸直に移行する際に、半脱位の膝蓋骨が滑車溝に滑り込むと通常発生します。临床上、半月板の撕裂や移位に伴う真性嵌頓と鑑別する必要があります。

　　二、膝蓋骨の不安定性の徴候

　　1、大腿四頭筋の萎縮：大腿四頭筋の萎縮は膝関節疾患の一般的な徴候であり、伸膝装置が機能不全を示すときに特に顕著で、主に大腿筋内側が重篤です。

　　2、腫れ：膝蓋骨の不安定性の重篤な症例では、大腿四頭筋の無力化が滑膜炎を引き起こし、関節の腫れ、浮膝テストが陽性になることがあります。

　　3、膝蓋骨の「斜視」：膝蓋骨の「斜視」がある膝外翻、膝蓋骨の高位、股骨の前傾角の増大、胫骨の外転が過大など、膝部の変形や力線の不正がある場合、正常な歩行を維持するために膝蓋骨が内側に傾斜するため、膝蓋骨の不安定性の一般的な原因となります。

　　4、軌跡試験：患者が床の端に座り、両小腿を下に垂らし、膝関節を90°屈曲させ、膝関節をゆっくりと伸直させることで、膝蓋骨の動きの軌跡が一直線かどうかを観察します。もし外側に滑り込むようなら、陽性とされ、膝蓋骨の不安定性の特異的な徴候となります。

　　5、圧痛：多くは膝蓋骨の内縁および内側支持帯に分布しており、検査者が患者の膝蓋骨を手の平で圧迫し、伸屈テストを行うと、膝蓋下の痛みが引き起こされます。临床上、痛点は患者の主訴の痛み部位と一致しない場合があります。

　　6、圧轧音：膝関節を伸直させ、膝蓋骨を上下左右に圧迫して動かすと、膝蓋骨の下に圧轧音が感じられ、痛みを伴い、膝関節を主動で伸屈させると圧轧音が感じられます。

　　7、恐怖症：患者の膝関節が軽く屈曲した位置にあり、検査者が膝蓋骨を外側に移動して半脱位や脱位を引き起こすと、患者は不安と痛みを感じ、膝関節を屈曲させ痛みが増します。恐怖症も膝蓋骨の不安定性の特異的な徴候となります。

　　8、膝蓋骨外転度の増加または関節の緩み：正常な膝関節は伸直位で膝蓋骨の被動外転の範囲は自身の幅の半分を超えず、膝を30°屈曲した時の外転範囲はさらに小さいです。関節が緩みがある場合、膝蓋骨が外側に移動できる程度に応じて3度に分類されます：

　　Ⅰ度：膝蓋骨の中心が下肢の軸線の内侧または軸線上に位置する。

　　Ⅱ度：膝蓋骨の中心が軸線の外侧に位置する。

　　Ⅲ度：膝蓋骨の内縁が下肢の軸線を越える。

　　9、Q角異常：Q角は膝蓋骨の力線を測定する重要な指標であり、股骨の内転と胫骨の外転によりQ角が増大し、膝蓋骨が傾斜する原因となります。

　　膝蓋股関節の不安定、膝蓋骨の偏位または半脱位の原因は、実際には膝前方の全ての構造の異常を含み、四つのカテゴリーにまとめられます：

　　1、大腿四頭筋およびその拡張部の異常：大腿筋の萎縮または発達不全、内側支持靭帯の弛緩断裂または外側支持靭帯の緊張と高位膝蓋骨を含む。

　　2、膝関節の力線異常：Q角の増大を含む、膝の内反外反および膝の反屈

　　3、膝蓋骨の形状の異常：分裂膝蓋骨、異形膝蓋骨（Ⅲ、Ⅳ型）などがあります。

　　4、先天的要因：主に大腿骨膝蓋の発達不良による変形や大腿骨外膝蓋の形状の異常などが指されます。

　　これらの変化の共通点は、膝蓋骨関節が正常な構造を失い、膝蓋骨に対する引張力が異常になるか、膝蓋骨の動きの軌道が異常になることで、膝蓋骨が不安定な状態になることです。

　　膝蓋骨不安定の診断には膝蓋骨のX線検査が常用されます。通常、膝関節の正位、側位および膝蓋骨の軸位像が含まれますが、後者は膝蓋骨の病気の診断においてより重要です。

　　一、正位：患者が仰臥位で両足を合わせ、足先を上に向けて、大腿四頭筋を完全にリラックスさせ、前後位の写真を撮影し、観察します：

　　1、膝蓋骨の位置：正常な膝蓋骨の中心点は、下肢の軸線上または少し内側に位置するべきです。

　　2、膝蓋骨の高さ：正常な膝蓋骨下端は、両側の大腿骨膝蓋の最低点の線の上に位置し、その下端はこの線の近くにあり、距離が20mm以上であると高位置の膝蓋骨とされます。

　　3、膝蓋骨および膝蓋の外形：成長不良や変形。

　　二、側位：膝蓋骨軟骨下骨の硬化や骨関節炎の兆候が見られ、高位置の膝蓋骨の判断や膝蓋骨の高さの測定に常用されます。異なる学者が用いる測定方法は異なります。

　　1、Blumensaat法：患者が膝関節を30°屈曲したとき、間溝の頂部が側位像で示される三角形の硬化線の投影がLudloff三角と呼ばれます。その底辺に前方向に延長線を引くと、正常な膝蓋骨下端はこの線と交差するべきですが、膝蓋骨下端がこの線の近側に5mm以上位置すると高位置の膝蓋骨とされます。

　　2、LabelleとLaurin法：患者が膝を90°屈曲し、側位像を撮影し、大腿骨の皮質の前縁から遠端に線を引くと、正常では97％の膝蓋骨上端がこの線を通過します。この線より高いと高位置の膝蓋骨、逆に低いと低位置の膝蓋骨とされます。

　　3、InsallとSalvati法（比法）：膝を屈曲30°の位の側位像を撮影し、膝腱の長さ（Lt）を測定します。膝蓋骨の下端から胫骨結節の頂点の上縁までの長さであり、さらに膝蓋骨の最長の対角線の長さ（Lp）を測定し、その比（Lt/Lp）を測定します。正常値は0.8～1.2であり、1.2を超えると高位置の膝蓋骨、0.8未満とすると低位置の膝蓋骨とされます。

　　4、Blackburne-Peel法：膝を屈曲30°の側位像を撮影し、膝蓋骨関節面の下縁から胫骨平台までの垂直距離（A）を測定し、さらに膝蓋骨関節面の長さ（B）を測定します。正常なA/B比が0.8であり、1.0を超えると高位置の膝蓋骨とされます。

　　5、小児膝蓋骨高位置測定法（中点法）：側位X線写真で大腿骨下端の成熟線の中心（F）、胫骨上端の成熟線の中心（T）および膝蓋骨の長軸の対角線の中心（P）を見つけ、正常な膝関節屈曲50°～150°のときPTとFTの比が0.9～1.1であることがあります。比が1.2を超えると膝蓋骨が高位置、0.8未満とすると低位置とされます。

　　三、軸位（膝蓋股関節切位）：軸位X線検査は膝蓋股関節の安定性の診断においてより重要な意味を持っており、膝蓋股関節の関係が適切かどうかを確認するだけでなく、膝蓋骨の外側骨小梁の方向の変化や外側過度圧力症候群の有無を判明することもできる。

　　1921年にSettegastが膝蓋股関節の軸位検査を提案して以来、多くの改良された検査方法と技術が登場したが、異なる学者が異なる屈膝角度を使用したため、測定値は異なる。著者が使用する方法は、患者を仰臥させ、特製の体位架で膝関節を屈曲30°に固定し、大腿四頭筋を弛緩させ、X線球管を膝蓋股関節の遠位に置き、膝蓋骨の長軸に平行な光線を発射し、写真フィルムボックスを膝蓋股関節の近位に置き、フィルムとX線束、膝蓋骨の面が90°の角度を形成させる。検査項目及び方法は以下の通り：

　　1、溝角：膝蓋股関節の切位X線写真上、大腿骨の間溝の最低点から内側、外側の極の最高点に向かって2本の直線を引き、その夹角が溝角または滑車面角と呼ばれ、溝角の大きさは大腿骨の間溝の深さおよび滑車の発達状況を表す。

　　2、適合角：溝角の角分線と溝角の頂点から膝蓋骨の下端への線が形成する角度が適合角；この角度が角分線の内側に位置する場合は負角、外側に位置する場合は正角；この角度は膝蓋骨と大腿骨の相対的な位置関係を表し、通常膝蓋骨の下端が角分線の内側に位置し、適合角は正常に負角である。

　　3、外側膝蓋股角：大腿骨の内側、外側の極の最高点を結ぶ線と膝蓋骨の外側関節面の切線が形成する角度が外側膝蓋股角；正常にはその角度が外側に開口し、内側に開口したり、両線が平行であれば膝蓋骨の外側傾斜があることを示す。

　　4、膝蓋骨傾斜角：大腿骨の内側、外側の極の最高点を結ぶ線と膝蓋骨切位の最大横径の延長線が形成する角度が膝蓋骨の傾斜角；この角度が大きくなることで、膝蓋骨の傾斜度が大きくなることを示す。

　　5、膝蓋骨外移度：大腿骨の内側極の最高点から大腿骨の内側、外側の極の最高点を結ぶ線の垂直線を引くと、その垂線と膝蓋骨の内縁との距離が膝蓋骨の外移度；膝蓋骨の内縁が垂線に近接し、垂線上に位置するか、垂線を越える場合は正常；垂線から遠い場合は膝蓋骨の外移が示される。

　　6、深さ指数（depthindex）：膝蓋骨の横径の長さと膝蓋骨の下端から横径軸線への垂直距離の比が膝蓋骨の深さ；大腿骨の内側、外側の極の最高点を結ぶ線の長さと滑車溝の最低点から線への垂直距離の比が滑車の深さ；Ficatの測定によれば、膝蓋骨の深さ指数は通常3.6～4.2、滑車の深さ指数は5.3±1.2。

　　著者が80例（男性35例、女性45例）の正常な膝蓋股関節（全ての被験者は膝痛の既往歴なし、陽性の体徴なし、年齢18～40歳）の測定結果によれば、溝角は138°±6°（x±s）、適合角は-8°±9°（x±s）；外側膝蓋股角は7.8°±3.1°（x±s）；膝蓋骨傾斜角は11°±2.5°（x±s）、92％の膝蓋骨内縁が垂線内または垂線上に位置し、8％が垂線外に位置するが、距離は2mmを超えない。

　　膝蓋股関節のX線測定の目的は、膝蓋股関節内の膝蓋骨と股骨の相対位置関係を確定し、異なる変化に応じて異なる病気を判断することです。これらの変化には、膝蓋骨の偏移（膝蓋骨外移度）、膝蓋骨の傾斜（外側膝蓋股角、膝蓋骨傾斜角）、膝蓋骨、股骨間溝の解剖学的変化および発達状況（溝角、適合角、深度指数）が含まれます。これらの指標は、膝蓋股関節の安定性をさまざまな程度で反映します。著者は正常な膝蓋股関節の測定に基づいて、適合角の測定マーカーが明確であり、膝蓋骨の偏移だけでなく、滑車溝の深さおよび溝角が膝蓋骨に対する適合性を反映すると考えています。また、外側膝蓋股角の再現性がより良いため、診断中の不安定性膝蓋骨において、適合角および外側膝蓋股角がより実用です。

　　四、膝蓋骨の不安定性の関節造影：膝関節の二重造影を通じて、膝蓋骨の関節軟骨の変化だけでなく、膝蓋骨の両側の支持靭帯も検査し、滑膜皺縦筋症候群の診断や他の関節内病変の造影およびCT検査を除外することができます。不安定性の膝蓋骨の診断において、他の検査方法と組み合わせることでより正確になります。

　　五、膝蓋骨の不安定性の関節鏡検査：これは侵襲性の検査方法であり、検査者は鏡下で膝蓋骨と股骨の位置関係、動きの軌跡、膝蓋骨と股骨関節軟骨の損傷範囲、程度、部位を直接観察することができます。これにより、適切な手術方法を選択し、手術の成功可能性を予測することができます。さらに重要なことに、他の関節内の混乱病变（半月板損傷、滑膜皺、滑膜炎、剥離性軟骨炎、遊離体など）が合併しているかどうかを判明することができます。同時に、明確な病変に対する適切な処置も行うことができます。

　　Jacksonは関節鏡下の関節軟骨の変化の程度に基づいて、それを3型に分類しました：

　　Ⅰ型：膝蓋骨の関節軟骨面に限局性の軟化灶があります。

　　Ⅱ型：膝蓋骨の関節軟骨面に龟裂と侵食破壊があり、股骨関節面は正常です。

　　Ⅲ型：Ⅱ型の変化に加えて、股骨関節面も破壊変化があります。

　　六、膝蓋骨の不安定性のCTまたはMRI検査：コンピュータ断層スキャンや磁気共鳴画像法の使用により、膝蓋関節の不安定性の診断がより正確になり、普通のX線画像の重なりや歪みを避けました。なぜなら、膝蓋関節が0°～20°位（伸直位）に位置する際、膝蓋骨の大部分は間溝の最も浅い滑車上凹に位置し、この位置では大腿四頭筋および内側・外側の支持靭帯が緩み、膝蓋関節は相対的に不安定な状態にあるため、膝関節屈曲20°以内の位置で膝蓋関節の断面像を撮影することで、膝蓋骨の不安定性の陽性率が最も高いです。しかし、実際には膝関節屈曲20°位で膝蓋関節の断面像を撮影する際には、撮影技術が難しく、画像が不鮮明で測定が難しいです。しかし、CTやMRI技術を使用して膝関節伸直位で四頭筋を緩め、膝蓋骨関節の中央部に断面スキャンを行うと、画像が鮮明で再現性が良く、測定や計算が容易になり、膝蓋骨の不安定性を診断する強力な手段となります。

　　一般の健康人の日常食事と同様に、多様な種類の栄養豊富な食事を選ぶだけで十分です。患者の食事は軽やかで消化しやすいもので、野菜や果物を多く食べ、食事のバランスを取ることを心がけ、栄養が十分になるように注意してください。さらに、患者は辛い、油い、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　　手術療法

　　症状が重い場合、早期に手術を行い、膝蓋骨の病変状況に応じて適切な処置を行います。

　　一、膝蓋骨軟骨削除術：軟骨の浅い削除、軟骨を骨に達させる削除と骨のドリル孔術を含みます。

　　1、軟骨の浅い削除

　　退化した軟骨を鋭い刃で削り、正常な軟骨部分まで削ります。浅く削ることで、軟骨の修復能力は非常に弱いですが、腐敗した軟骨を削除した後、数ヶ月間の形成作用により表面が滑らかになり、数層の扁平細胞で覆われ、手術の効果が満足できるようになります。

　　2、軟骨削除と骨

　　軟骨が骨に達している場合、全層の軟骨を削除し、創傷面の端を斜面に整備し、露出した骨は処理しません。骨髄に達していない全層の軟骨欠損は、緩やかな内源性再生を得ることができます。再生された軟骨は透明軟骨です。

　　3、軟骨削除とドリル孔

　　病変した全層の軟骨を削除し、露出した骨にクレジットピンを数本打ち込み、骨床に出血を発生させ、関節軟骨の全層が深部まで欠損している場合、骨髄からの間葉細胞の外源性修復を得ることができます。

　　上記の手術は関節鏡を通じて行うことができ、刨刀で削ることもできますし、関節を切開して直視下で手術を行うこともできます。

　　二、膝蓋骨形成術

　　病変した軟骨を削除し、骨が露出している部分が大きい場合（2～3cm）、近くの滑膜や脂肪嚢を削除して翻轉縫合し、露出した骨面を被覆することができます。

　　三、膝蓋骨切除術

　　患者の年齢が高く、症状が重く、骨の露出面積が大きい（3cmを超える場合）、相対的に大腿骨の股関節軟骨の磨耗も大きく、膝蓋骨形成術を行うことができない場合、膝蓋骨切除術を考慮することができます。

　　予後：急性期に絶対的な固定ができれば、後遺症は少なくなるかもしれませんが、それ以外の場合は予後が悪いです。膝関節の無力感、関節の不安定さ、重い物を持つことができないなどの後遺症が残ることがあります。