빗똑한뼈 불안정

　　1. 발병 원인

　　뼈뭉치 관절 불안정, 뼈뭉치 이상 또는 반 이상의 원인으로, 실제로는 무릎 앞 부분의 모든 구조의 이상을 포함하고 있으며, 요약하여 네 가지 유형으로 나눌 수 있습니다:

　　1골반근육 및 확장부의 이상:vastus medialis의 감소 또는 발달不良, 내측 지지 연골의 이완, 파열 또는 파열, 외측 지지 연골의 긴장 및 높은 patella를 포함합니다.

　　2、무릎 관절선 이상:Q각이 커지고, 무릎 내·외측 기울기 및 무릎 반전을 포함합니다.

　　3、피봉 형태 이상:분리된 피봉, 이형 피봉(Ⅲ,Ⅳ형) 등.

　　4、先天적 요인:주로 femur condyle의 발달不良, 유발된 변형 또는 femur 외 condyle의 형태 이상 등을 의미합니다.

　　이 모든 변화의 공통된 특징은 피봉 관절면이 정상 구조를 잃고, 피봉에 작용하는 긴장력이 이상이거나 피봉 운동 경로가 이상하여 피봉이 불안정한 상태에 있다.

　　2. 발병 기전

　　1정력 요소:주로 patella 연골, 내·외측 지지 연골, iliotibial band, femur 내·외곽 condyle 등을 포함합니다. patella 연골은 patella의 상승을 제한합니다; 내·외측 지지 연골은 patella의 측면 이동을 제한합니다; iliotibial band도 patella의 외쪽 상단을 강화하는 역할을 합니다. 따라서 patella 외측의 제한 기구는 내측보다 강합니다. 무릎이 직립된 상태에서 quadriceps가 이완된 상태에서 patella는 약간 외쪽으로 이동할 수 있습니다. trochlea의 내·외측 벽은 patella의 측면 이동을 제한하는 역할을 합니다. 구단각이 커지면, 즉 구단이 얕아지거나 femur condyle의 발달이 불량하면, patella는 이러한 제한 작용을 잃게 되며, 탈구가 쉽게 발생합니다. 또한, 정상적인 patella의 장轴 길이와 patella 힘줄 길이는 거의 같으며, patella 힘줄이 patella보다 길 때, patella가 높은 위치에 있으며, 이는 patella 불안정성의 원인 중 하나입니다.

　　2동력 요소:주로 quadriceps의 작용을 의미합니다. vastus medialis의 oblique head의 섬유는 patella 내쪽 끝에 부착되어 있으며, 이 근육이 수축하면 patella를 내쪽으로 끌어당기는 작용이 있으며, 이는 patella의 외쪽 이동에 대한拮抗 및 patella의 안정성을 유지하는 중요한 동력 요소입니다. Q각은 iliac processus anterior superior에서 patella 중심점으로의 연결선과 patella 중심점에서 tibia tuberosity 중심점으로의 연결선이 형성하는 각도를 의미합니다. 정상적인 Q각은5°에서10°보다 크면15°에서, quadriceps의 수축 시 patella를 외쪽으로 이동시키는 부분력이 발생합니다. Q각이 커질수록, patella를 외쪽으로 끌어당기는 부분력은 점점 더 커지며, patella의 안정성도 점점 더 떨어집니다.

　　일반적인 합병증은 patella 탈구입니다. 이 병의 증상은 초기에는 심하지 않으며, 휴식이나 일반 통증 진정제를 복용하면 완화될 수 있습니다. 변화는 '숨겨진 상태'에서 계속 진행되며, patella 힘줄关节炎로 발전할 때까지 진행됩니다. 심한 경우 무릎의 접촉과 편약 활동이 제한됩니다. 무릎을 단일 다리로 서지 못합니다. 후기에는 patella 힘줄关节炎가 이미 형성되었을 때, 변화된 부분의 cartilage 및 cartilage 아래의 뼈는 명확한 파괴가 있으며, cartilage는 재생 및 복구 능력이 없습니다. 또한 이 병은半月판 손상 및 트라우마关节炎 등과도 결합하기 쉽습니다.

　　1. patella 불안정성 증상

　　1통증:가장 일반적인 주요 증상으로, 일반적으로 성질이 불변하지 않지만, 위치는 모두 무릎 앞 부분에 있으며, 무릎 앞 내측이 많이 나타납니다. 통증은 활동이 많아지면 증가할 수 있으며, 특히 계단을 오르내리거나 높이 오르거나 장시간 구부리거나 펼치는 활동 시 더욱 명확합니다.

　　2、打“软腿”：打“软腿”即在走路负重时，膝关节出现的瞬间软弱无力，不稳定感，甚至有时患者可摔倒，此现象常是由于股四头肌无力，或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致。

　　3、假性嵌顿：假性嵌顿是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍，当负重的膝关节由屈至伸位，半脱位的髌骨滑入滑车沟时，常出现此现象，临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。

　　二、髌骨不稳定的体征

　　1、股四头肌萎缩：股四头肌萎缩是膝关节疾患的共同体征，在伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。

　　2、肿胀：在髌骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮髌试验阳性。

　　3뼈뭉치 '비스킷':뼈뭉치 '비스킷'이 존재하면 무릎 외측곡, 뼈뭉치 높이가 높고, 골반골 전면 기울기가 증가하고,胫골 외회전이 과도하며, 무릎 부상과 힘줄 불량이 존재하면, 정상적인 걸음걸이를 유지하기 위해 뼈뭉치가 내측으로 기울어지는 것이 일반적이며, 이는 뼈뭉치 불안정의 흔한 원인입니다.

　　4곡선 시험:환자가 침대 가장자리에 앉아 있으며, 양 쪽 무릎이 내려다다리며 무릎이 굽혀 있습니다90°, 무릎 관절을 점진적으로 펼쳐지게 하여, 뼈뭉치 이동 경로가 일직선으로 나타나는지 관찰합니다. 외측으로 이동하는 것이 있으면 양성으로, 뼈뭉치 불안정의 특성 징후입니다.

　　5압통:뼈뭉치 내쪽 경계 및 내측 지지대에 많이 분포되어 있으며, 검사자가 환자의 뼈뭉치를 압박하고 절제 시험을 할 때, 뼈뭉치 아래 통증을 유발할 수 있으며, 임상적으로 통증 부위는 환자의 주장한 통증 부위와 일치하지 않을 수 있습니다.

　　6압박음:무릎 관절이 직립 위치에 있을 때, 뼈뭉치를 압박하고 상하, 좌우로 이동시키면, 뼈뭉치 아래에 압박음을 느낄 수 있으며, 통증이 동반되며, 무릎 관절이 자발적으로 펼쳐지거나 절제될 때도 압박음을 느낄 수 있습니다.

　　7공포 증상:환자의 무릎 관절이 약간 굽혀 있을 때, 검사자가 환자의 뼈뭉치를 밀어내어 반 이상 또는 이상을 유발하면, 환자는 공포와 불안, 통증이 증가되어 무릎 관절을 굽혀 통증을 증가시키고, 공포 증상도 뼈뭉치 불안정의 특성 징후입니다.

　　8뼈뭉치 외측 이동도 증가 또는 관절 약화:정상적인 무릎 관절은 직립 위치에서 뼈뭉치가 자발적으로 외측으로 이동할 수 있는 범위가 그 자신의 너비보다 많지 않습니다:1/2골반을 절제합니다30° 시 뼈뭉치 외측 이동 범위가 더 작으며, 관절 약화 시 뼈뭉치가 외측으로 이동할 수 있는 정도에 따라 분류됩니다:3도:

　　Ⅰ도: 뼈뭉치 중심이 하체 축 내측 또는 축 위에 위치합니다.

　　Ⅱ도: 뼈뭉치 중심이 축 외측에 위치합니다.

　　Ⅲ도: 뼈뭉치 내쪽 경계가 하체의 축을 넘어갑니다.

　　9Q각 이상:Q각은 뼈뭉치 힘줄의 중요한 지표로, 골반골 내회전과胫골 외회전이 Q각을 증가시키고, 뼈뭉치 기울기를 유발할 수 있습니다.

　　뼈뭉치 관절 불안정, 뼈뭉치 이상 또는 반 이상의 원인으로, 실제로는 무릎 앞 부분의 모든 구조의 이상을 포함하고 있으며, 요약하여 네 가지 유형으로 나눌 수 있습니다:

　　1골반근육 및 확장부의 이상:내측 근육의 약화나 발달不良, 내측 지지 연골의 이완이나 파열 또는 외측 지지 연골의 긴장과 고위도 피봉을 포함한다.

　　2、무릎 관절선 이상:Q각이 증가하고, 무릎 내외측 편곡 및 무릎 반전 등을 포함한다.

　　3、피봉 형태 이상:분리된 피봉, 이형 피봉(Ⅲ,Ⅳ형) 등.

　　4、先天적 요인:주로 다리뼈 골상의 발달不良이나 변형 또는 다리뼈 외골상의 형태 이상 등을 의미한다.

　　이 모든 변화의 공통된 특징은 피봉 관절면이 정상 구조를 잃고, 피봉에 작용하는 긴장력이 이상이거나 피봉 운동 경로가 이상하여 피봉이 불안정한 상태에 있다.

　　피봉 불안정성을 진단하는 데 자주 사용되는 방법은 피봉 관절면의 정면, 쪽면 및 피봉 관절면 축위 사진으로, 후자는 피봉 관절면 질환의 진단에서 더 중요하다.

　　1、정면:환자가 누워 있고, 두 발이 모여 있으며 발끝을 위로 향하게 하여 근육을 완전히 이완시키고, 앞뒤 사진을 찍어서 관찰한다:

　　1、피봉 위치:정상 피봉 중심점은 하체 축선 위나 약간 내측에 위치해야 한다.

　　2、피봉 높이:정상 피봉 아래 끝은 양쪽 다리뼈 골상의 가장 낮은 점을 연결하는 선 위에 정확히 위치하고, 아래 끝은 이 선에 가까운 쪽에 있으며, 거리는 더 크다.20mm은 고위도 피봉으로 간주된다.

　　3、피봉 및 골상의 형태:발달不良이나 이상형.

　　2、쪽면:피봉 연골 아래 골질의 경화와 관절염의 증상이 있는지 확인할 수 있으며, 고위도 피봉이 있는지 판단하는 데 자주 사용되며, 피봉 높이를 측정하는 데 다른 학자들이 사용하는 측정 방법은 서로 다르다.

　　1、Blumensaat 방법:환자가 무릎을 접는다30°에서, 골상공의 상단이 쪽면 사진에서 나타나는 삼각형 경화선 투영이 Ludloff 삼각형으로, 그 기저선을 앞쪽으로 연장하면 정상 피봉 아래 끝이 이 선과 교차해야 하며, 피봉 아래 끝이 이 선에 가까운 쪽에 위치하면5mm, 고위도 피봉으로 간주된다.

　　2、Labelle과 Laurin 방법:환자가 무릎을 접는다90°에서 쪽면 사진을 찍어서, 다리뼈 피부질면 앞쪽 경계선에서 멀리로 선을 그리고 정상97％의 피봉 상단이 이 선을 통과하며, 이 선보다 높으면 고위도 피봉으로 간주되고, 반대로 이 선보다 낮으면 낮은 위치의 피봉으로 간주된다.

　　3、Insall과 Salvati 방법(비율법):무릎 접 사진을 찍는다30° 쪽면 사진에서 피봉 연골의 길이(Lt)를 측정하며, 피봉 아래 끝에서 경골结节 상단으로 이어진다. 피봉 가장 긴 대각선의 길이(Lp)를 측정한 후, Lt와 Lp의 비율(Lt/Lp)，정상值为0.8～1.2، 그 이상1.2는 고위도 피봉으로 간주되며, 0. 이하.8는 낮은 위치의 피봉으로 간주된다.

　　4、Blackburne-Peel 방법:무릎 접 사진을 찍는다30° 쪽면 사진에서 피봉 관절면 아래 경골 평면까지의 직각 거리(A)를 측정한 후 피봉 관절면의 길이(B)를 측정하여 정상 A/B 비율이 0.8، 그 이상1.0은 고위도 피봉으로 간주된다.

　　5아이의 피봉 고위도 측정 방법(중점법):쪽면 X선 사진에서 다리뼈 아래 끝 골선의 중점(F), 경골 상단 골선의 중점(T) 및 피봉 장축 대각선의 중점(P)을 찾아서 정상적인 무릎을 접는다.50°에서150°에서 PT와 FT의 비율은 0입니다.9～1.1비율이 큽니다.1.2위치로는 뼈뼈 고위 위치, 0보다 작습니다.8위치로는 낮은 위치입니다.

　　3、축면(뼈뼈 대퇴골 관절 측면):축면 X선 검사를 통해 뼈뼈 대퇴골 관절의 안정성을 진단하는 데 더 중요한 의미가 있으며, 뼈뼈 대퇴골 관계가 적합한지 확인하는 것뿐만 아니라, 뼈뼈 외측면 골조직 방향 변화와 외측 과도한 압력 증후군이 있는지 확인할 수 있습니다.

　　부터1921Settegast가 대퇴골 관절의 축면 검사를 제안한 이후로, 많은 개선된 검사 방법과 기술이 등장했지만, 다른 학자들이 다른 골절 각도를 사용했기 때문에, 그 측정치는 모두 다릅니다. 저자의 방법은 환자가 누워 있도록 하고, 특별한 자세대를 사용하여 무릎을 구부리게 하여30° 위치에서 대퇴육근을 이완시키고, X선 방사기管的 뼈뼈 대퇴골 관절의 원격에 배치하여 발생하는 방사선 광束가 뼈뼈 길이축과 평행합니다；압화 상자를 뼈뼈 대퇴골 관절의 근거리에 배치하여 압화 영상과 X선 광束 및 뼈뼈 면이90°각, 검사 항목 및 방법은 다음과 같습니다：

　　1、곡면각：뼈뼈 대퇴골 관절면 X선 사진에서 대퇴골 골절 간 골절의 가장 낮은 점에서 각각 내, 외골的最高점으로 두 직선을 그리면, 이 두 직선의 각도는 곡면각 또는 슬라이드 면角으로 불리며, 곡면각의 크기는 대퇴골 골절 간 골절의 깊이와 슬라이드의 발달 상태를 나타냅니다.

　　2、적합각：곡면각의 분할선과 곡면각 정점에서 뼈뼈 아래쪽으로 연결선을 만들면 이 연결선과 곡면각 분할선의 각도는 적합각, 이 각도가 분할선 내측에 위치하면 음각, 외측에 위치하면 양각, 이 각도는 뼈뼈와 대퇴골의 상대적인 위치 관계를 나타내며, 일반적으로 뼈뼈 아래쪽이 분할선 내측에 위치하여 적합각이 일반적으로 음각입니다.

　　3、외측 뼈뼈 대퇴골角：대퇴골 내, 외골的最高점 연결선과 뼈뼈 외측 관절면 접선의 각도는 외측 뼈뼈 대퇴골角, 정상적으로 이 각도는 바깥쪽으로 열리며, 열리지 않거나 두 선이 평행하면 뼈뼈가 외측으로 기울어진 것을 나타냅니다.

　　4、뼈뼈 기울기角：대퇴골 내, 외골的最高점 연결선과 뼈뼈 외측 관절면 접선의 각도는 외측 뼈뼈 대퇴골角, 정상적으로 이 각도는 바깥쪽으로 열리며, 열리지 않거나 두 선이 평행하면 뼈뼈가 외측으로 기울어진 것을 나타냅니다.

　　5、뼈뼈 외이동도：대퇴골 내골的最高점에서 대퇴골 내, 외골的最高점 연결선을 직각선으로 만들면, 이 직각선과 뼈뼈 내边缘의 거리는 뼈뼈 외이동도, 뼈뼈 내边缘이 직각선에 가까워지면, 직각선 위에 있거나 직각선을 넘어서면 정상적이며, 직각선에서 멀리 떨어져 있으면 뼈뼈가 외이동된 것을 나타냅니다.

　　6、깊이 지수(deepindex)：뼈뼈 지름 길이와 뼈뼈 아래쪽에서 지름 축선으로의 직각 거리 비율이 뼈뼈 깊이; 대퇴골 내, 외골的最高점 연결선의 길이와 슬라이드 골절 최저점에서 연결선으로의 직각 거리 비율이 슬라이드 깊이, Ficat의 측정에 따르면, 뼈뼈 깊이 지수는 정상적으로3.6～4.2，빗물 깊이 지수는5.3±1.2.

　　저자가80례(남성35예，여성45예) 정상적인 골반뼈 관절(모든 검사 대상자는 무릎 통증 역사가 없고, 양성 징후가 없으며, 연령이18～40세) 측정 결과：곡면각이138°±6°(x±s)，适合角为-8°±9°(x±s)；外侧髌股角为7.8°±3.1°（x±s）；髌骨倾斜角为11°±2.5°（x±s），92％的髌骨内缘位于垂线内或垂线上，8％位于垂线外侧，但距离不超过2mm。

　　髌股关节X线测量的目的在于确定髌股关节中髌骨与股骨的相对位置关系，根据不同改变对不同疾病作出判断，这些改变包括：髌骨的偏移（髌骨外移度）；髌骨倾斜（外侧髌股角，髌骨倾斜角），髌骨，股骨髁间沟的解剖改变及发育情况（沟角，适合角，深度指数），这些指标不同程度地反映了髌股关节的稳定性，作者根据对正常髌股关节的测量认为：适合角测量标记清楚，它除可反映髌骨偏移外，同时可反映滑车沟深浅及沟角对髌骨的适合性；另外，外侧髌股角重复性更好，故在诊断不稳定髌骨中，适合角及外侧髌股角更为实用。

　　四、髌骨不稳定的关节造影：通过膝关节双重造影不仅能观察髌骨软骨的改变，还可对比检查髌骨两侧支持韧带以及诊断滑膜皱襞综合征，除外关节其他病变造影和CT检查，对不稳定髌骨的诊断常需要与其他检查方法联合才更为准确。

　　五、髌骨不稳定的关节镜检查：此为一种侵入性检查方法，检查者可在镜下直接观察髌骨与股骨的位置关系，运动轨迹，以及髌骨与股骨关节软骨损伤的范围，程度和部位，有助于选择适当的手术方式，预测手术成功的可能性，更重要的是判明有无合并其他关节内紊乱病变，如半月板撕裂，滑膜皱襞，滑膜炎，剥脱性软骨炎，游离体等，在明确病变的同时也可做相应的处理。

　　Jackson根据关节镜下关节软骨改变的程度，将其分为3型：

　　Ⅰ型：髌骨软骨面有局限性软化灶。

　　Ⅱ型：髌骨软骨面有龟裂和侵蚀破坏，而股骨髁关节面正常。

　　Ⅲ型：除Ⅱ型变化外，股骨髁关节面也有破坏改变。

　　六、髌骨不稳定的CT或MRI检查：컴퓨터断层스캔과磁共振成像技术的应用，使髌股关节不稳定的诊断更加准确，避免了普通X线影像的重叠和失真，因髌股关节在0°～20°(접근) 위치에서 피니어 뼈 대부분이 엉덩이 공액골 가장 얕은 슬라이드 인축골에 위치하며, 이 위치에서 대퇴근과 내외측 지지 연골이 이완되고, 피니어 뼈 관절은 상대적으로 불안정한 상태가 되며, 따라서 무릎 관절이 접근20° 이내의 위치에서 피니어 뼈 관절 단면 사진을 촬영할 때, 피니어 뼈 불안정성의 양성률이 가장 높지만, 실제로는 무릎 관절이 접근20°位의 피니어 뼈 관절 단면 사진에서 촬영 기술이 어려우며, 이미지가 흐릿하게 보이고 측정이 어렵습니다. 그러나 CT나 MRI 기술을 사용하여 무릎 관절을 접근하여 십자근을 이완시키고, 피니어 뼈 관절 중앙에 단면 스캔을 수행하면 이미지가 명확하고 반복성이 좋으며, 측정과 계산이 용이해집니다. 이는 피니어 뼈 불안정성을 진단하는 강력한 수단입니다.

　　일반 건강한 사람의 일상 식사와 유사하게, 다양한 종류의 영양이 풍부한 식사를 선택하면 됩니다. 환자의 식사는 가벼우며 흡수하기 쉬운 것을 주로 하며, 채소와 과일을 많이 먹고 식사를 합리적으로 조합하여 영양을 충분히 보장해야 합니다. 또한, 환자는 치킨, 지방, 차가운 음식을 피해야 합니다.

　　수술 치료법

　　증상이 심한 경우는 시간이 지나면 수술을 받아야 하며, 골반의 변화 상황에 따라 적절한 처리를 합니다.

　　1. 골반 cartilage 썰기술:软骨 표면 썰기를 포함하여, cartilage를 뼈에 도달하고 뼈 드림 수술

　　1软骨 표면 썰기

　　退化 cartilage를 날카로운 도구로 썰어 날카로운 cartilage까지 도달하면, 썰어 낸 cartilage를 제거한 후, 몇 개월 동안 형성 작용을 통해 표면이 평滑해지고, 몇 층의 평평한 세포로 덮여, 수술이 더 만족스러운 결과를 얻을 수 있습니다.

　　2软骨 썰기 및 드림

　　软骨가 뼈에 닳아버린 경우, 전체 cartilage를 썰어 내고, 부상 절취边缘을 가장자리를 기울여 만들어, 노출된 뼈는 처리하지 않습니다. 전체 cartilage가髓腔에 도달하지 않은 경우, 缓慢한 내성 재생을 통해 재생된 cartilage는 투명 cartilage가 됩니다.

　　3软骨 썰기 및 드림

　　软骨를 썰어 낸 후, 뼈 표면이 노출된 경우(

　　위의 수술은 관절镜을 통해 수행할 수 있으며,刨刀를 사용하여 썰어 수술을 수행할 수도 있습니다.

　　2. 골반 형성술

　　병변된 cartilage를 썰어 낸 후, 뼈 표면이 노출된 경우(2～3cm)로, 인접한滑囊이나 지방 층을 썰어 뒤집어 고정하여 노출된 뼈면을 덮을 수 있습니다.

　　3. 골반 절제술

　　환자가 연령이 많고, 증상이 심하며, 뼈 표면이 노출된 면적이 크다면(3cm)로, 상대적으로 허벅지 무릎 골반软骨의 닳도가 크며, 골반 형성술을 할 수 없는 경우, 골반 절제술을 고려할 수 있습니다.

　　예후:급성기에 절대적인 고정을 할 수 있다면, 후遗症는 적을 수 있지만, 그렇지 않으면 예후가 좋지 않습니다. 무력감, 관절 불안정, 무거운 것을 들지 못하는 등의 후遗症가 있을 수 있습니다.