L'instabilité du patella

　　一、causes de développement

　　The etiology of patellofemoral joint instability, patellar displacement or subluxation actually includes the abnormality of every structure in the anterior knee area, and is generally divided into four categories:

　　1Anomalies of the quadriceps femoris and its expansion:Il inclut l'atrophie ou le développement anormal du muscle interne de la cuisse, le relâchement, la rupture ou la déchirure des ligaments de soutien médiaux, la tension des ligaments de soutien latéraux et le patella élevé.

　　2、Anomalie de la ligne de force du genou :Il inclut l'augmentation de l'angle Q, ainsi que les genu varum et genu valgum.

　　3、Anomalie de forme du patella :comme le patella divisé, le patella atypique (III, IV types).

　　4、Facteurs congenitaux :Il s'agit principalement du développement anormal du condyle fémoral, de la déformation secondaire ou de la forme anormale du condyle externe du fémur.

　　Les caractéristiques communes de toutes ces modifications sont la perte de la structure normale de l'articulation patello-fémorale, ce qui entraîne une tension anormale de traction sur le patella, ou une anomalie de la trajectoire de mouvement du patella, mettant le patella dans un état d'instabilité.

　　二、mécanisme de développement

　　1、facteurs statiques :Il s'agit principalement des ligaments du patella, des ligaments de soutien latéraux et médiaux, de l'ischio-tibial, des épicondyles médiaux et latéraux du fémur, etc. Le ligament du patella limite principalement la montée du patella; les ligaments de soutien latéraux et médiaux limitent le déplacement latéral du patella; l'ischio-tibial joue également un rôle de renforcement dans l'extérieur supérieur du patella. Par conséquent, le mécanisme de limitation latéral du patella est plus fort que le mécanisme médial, lorsque le genou est en position d'extension, les muscles quadriceps sont relâchés, le patella a une légère déviation latérale. Les parois latérales et médiales de la glissière limitent le glissement latéral du patella, lorsque l'angle de la glissière augmente, c'est-à-dire que le creux de la glissière s'élargit ou que le condyle fémoral est mal formé, le patella perd cette limitation, il est facile de se luxer. De plus, la longueur de l'axe longitudinal du patella et la longueur du tendon du patella sont presque égales chez les personnes normales, lorsque le tendon du patella est plus long que le patella, il est élevé, ce qui est également un facteur d'instabilité du patella.

　　2、facteurs dynamiques :Il s'agit principalement de l'effet des muscles quadriceps. Les fibres musculaires obliques du muscle interne de la cuisse sont attachées à l'intérieur du patella, lorsque ce muscle se contracte, il a un effet de traction interne du patella, ce qui est un facteur de force important pour contrer le déplacement latéral du patella et stabiliser le patella. L'angle Q est l'angle formé par la ligne de liaison entre l'apex antérieur de l'os iliaque et le centre du patella, et la ligne de liaison entre le centre du patella et le centre du tubercule tibial. L'angle Q normal est5°~10°. Si l'angle Q est supérieur à15°, une force divisée se produit lors de la contraction des muscles quadriceps qui fait bouger le patella vers l'extérieur. Avec l'augmentation de l'angle Q, la force de traction latérale du patella augmente progressivement, et la stabilité du patella devient de plus en plus mauvaise.

　　Les complications courantes incluent la luxation du patella. De plus, les symptômes de cette maladie ne sont généralement pas graves au début, ils peuvent être soulagés par le repos ou par la prise de médicaments analgésiques, la maladie se développe constamment dans un état de 'caché', jusqu'à ce qu'elle évolue en arthrite patello-fémorale, chez les patients graves, les mouvements d'extension et de flexion du genou sont limités, ils ne peuvent pas rester debout sur un seul pied. Lorsque l'arthrite patello-fémorale est déjà formée à un stade avancé, la cartilage et l'os sous-chondral de la zone pathologique sont gravement endommagés, le cartilage n'a plus la capacité de régénération et de réparation. De plus, cette maladie est également susceptible de se compliquer de lésions du ménisque et d'arthrite traumatique, etc.

　　一、symptômes d'instabilité du patella

　　1、douleur :Les symptômes les plus courants et principaux sont généralement instables en nature, mais leur position est toujours dans la zone antérieure du genou, principalement à l'intérieur et à l'extérieur du genou, la douleur peut s'aggraver avec trop d'activité, en particulier en montée et descente des escaliers, en montée ou en flexion prolongée.

　　2The 'weak leg':The 'weak leg' refers to the momentary weakness and instability of the knee joint when walking and bearing weight, and sometimes the patient may fall, this phenomenon is often due to the weakness of the quadriceps femoris, or due to the patella sliding out of the intercondylar groove due to subluxation.

　　3Pseudo-locking:Pseudo-locking refers to the momentary non-autonomous restriction when extending the knee, when the weight-bearing knee joint moves from flexion to extension, the subluxated patella slides into the trochlear groove, this phenomenon often occurs, and it is often necessary to differentiate it from true locking caused by meniscus tear or displacement.

　　Second, signs of patellar instability

　　1Quadriceps atrophy:Quadriceps atrophy is a common symptom of knee joint diseases, and it is more obvious when there is dysfunction in the extension device, with the vastus medialis being more prominent.

　　2Swelling:In severe cases of patellar instability, the quadriceps femoris is weak, leading to synovitis, joint swelling, and positive patellar float test.

　　3Patella 'oblique vision':When the patella 'oblique vision' exists, there is genu varum, high patella, increased femoral anteversion angle, excessive external rotation of the tibia, and other knee deformities and malalignment, in order to maintain normal gait, the patella tilts medially, which is a common factor of patellar instability.

　　4Track test:The patient sits on the edge of the bed, both lower legs hanging down, the knee joint flexed90°, straighten the knee joint slowly, observe whether the patella movement trajectory is a straight line, if there is outward sliding, it is positive, which is a specific sign of patellar instability.

　　5Tenderness:It is mainly distributed at the inner edge of the patella and the medial supporting band, when the examiner's palm compresses the patient's patella and performs a flexion and extension test, it can induce pain under the patella, and sometimes the tender points in clinical practice are not consistent with the patient's reported pain location.

　　6Grinding sound:When the knee joint is extended, pressing the patella and moving it up, down, left, and right, one can feel or hear a grinding sound under the patella, accompanied by pain, and one can also feel or hear a grinding sound during the active extension and flexion of the knee joint.

　　7Fear sign:When the patient's knee joint is in a slight flexed position, the examiner pushes the patella outward to induce subluxation or dislocation, the patient produces fear, anxiety and pain, causing the knee joint to flex and exacerbating the pain, and the fear sign is also a specific sign of patellar instability.

　　8Increase in patellar displacement or joint laxity:In normal people, the range of passive patellar displacement when the knee joint is extended does not exceed its own width1/2Knee flexion3When 0°, the range of patellar displacement is smaller, if the joint is relaxed, it can be divided according to the degree of lateral displacement of the patella3Degree:

　　Ⅰ degree: The center of the patella is on the inside or on the axis of the lower limb.

　　Ⅱ degree: The center of the patella is located on the outside of the axis.

　　Ⅲ degree: The inner edge of the patella crosses the axis of the lower limb.

　　9Anomalies of the Q-angle:The Q-angle is an important indicator for measuring the patellar force line, and the internal rotation of the femur and the external rotation of the tibia can increase the Q-angle, leading to patellar tilt.

　　The etiology of patellofemoral joint instability, patellar displacement or subluxation actually includes the abnormality of every structure in the anterior knee area, and is generally divided into four categories:

　　1Anomalies of the quadriceps femoris and its expansion:y compris l'atrophie ou le développement anormal du muscle quadriceps interne, la relaxation, la rupture ou la déchirure des ligaments de soutien latéraux, la tension des ligaments de soutien latéraux et l'os patella高位.

　　2、Anomalie de la ligne de force du genou :y compris l'augmentation de l'angle Q, ainsi que la genu varum et genu valgum

　　3、Anomalie de forme du patella :comme le patella divisé, le patella atypique (III, IV types).

　　4、Facteurs congenitaux :Il s'agit principalement d'un développement anormal du filet de la fosse intercondylienne du fémur, d'une déformation secondaire ou d'une forme anormale de l'épicondyle externe du fémur.

　　Les caractéristiques communes de toutes ces modifications sont la perte de la structure normale de l'articulation patello-fémorale, ce qui entraîne une tension anormale de traction sur le patella, ou une anomalie de la trajectoire de mouvement du patella, mettant le patella dans un état d'instabilité.

　　L'examen radiographique de l'articulation patello-fémorale est une méthode courante pour diagnostiquer l'instabilité du patella, généralement compris dans l'image de face et latérale du genou, et l'image axiale de l'articulation patello-fémorale, qui est plus significative dans le diagnostic des maladies de l'articulation patello-fémorale.

　　Premièrement, vue de face :Le patient est allongé sur le dos, les deux pieds collés, les pointes des pieds vers le haut, afin que le muscle quadriceps soit complètement relâché, prendre une photo de face avant, observer :

　　1、Position du patella :Le point central du patella normal devrait être situé sur l'axe du membre inférieur ou légèrement à l'intérieur.

　　2、Hauteur du patella :Le pôle inférieur du patella normal est exactement au-dessus de la ligne joignant les points les plus bas des condyles fémoraux latéraux, le pôle inférieur de la ligne est près de cette ligne, la distance est supérieure à20mm est un os patella高位.

　　3、Forme de l'os patella et de l'épicondyle :Développement anormal ou anomalie.

　　Deuxièmement, latéral :peut afficher des signes de hardiesse osseuse sous-chondrale et de la maladie articulaire, couramment utilisé pour juger de la高位 du patella, la mesure de la hauteur du patella, les méthodes de mesure utilisées par différents chercheurs ne sont pas identiques.

　　1、Méthode Blumensaat :Le patient plie le genou30°, le sommet de la fosse intercondylienne est représenté par une ligne triangulaire ossifiée sur l'image latérale, prolonger une ligne vers l'avant sur la base inférieure, le pôle inférieur du patella devrait相交 avec cette ligne, si le pôle inférieur du patella est situé près de cette ligne au-delà5mm, c'est un os patella高位.

　　2、Méthode Labelle et Laurin :Le patient plie le genou90°, prendre une photo latérale, tracer une ligne le long de la crête de la corticale antérieure du fémur vers l'extrémité distale, normale97％ du sommet du patella supérieur passe par cette ligne, au-dessus de cette ligne est un os patella高位, au contraire, au-dessous de cette ligne est un os patella低位.

　　3、Méthode Insall et Salvati (méthode de rapport) :Prendre une photo du genou plié30° image latérale, mesurer la longueur du tendine du patella (Lt), c'est-à-dire de la partie inférieure du patella à la pointe supérieure du tubercle tibial, puis mesurer la longueur de la diagonale la plus longue du patella (Lp), le rapport des deux (Lt/Lp), la valeur normale est 0.8～1.2，supérieur à1.2est un os patella高位, inférieur à 0.8est un os patella低位.

　　4、Blackburne-Méthode Peel :Prendre une photo du genou plié30° image latérale, mesurer la distance verticale de la ligne inférieure de la surface articulaire du patella à la plate-forme tibiale (A), puis mesurer la longueur de la surface articulaire du patella (B), A normal/B pourcentage de 0.8，supérieur à1.0 est un os patella高位.

　　5、Méthode de mesure de l'os patella高位 de l'enfant (méthode de point central) :Trouver le point central de la ligne de croissance de l'extrémité inférieure du fémur (F), le point central de la ligne de croissance de l'extrémité supérieure du tibia (T) et le point central de la diagonale de l'axe long du patella (P) dans l'image en projection latérale, courbure normale du genou50° ~150°, le rapport entre PT et FT est de 0.9～1.1, le rapport est supérieur à1.2est haute, inférieure à 0.8est basse.

　　Troisième, coupe axiale (coupe de l'articulation fémoro-patellaire) :L'examen radiographique en coupe axiale de la stabilité de l'articulation fémoro-patellaire a une plus grande importance dans le diagnostic, il peut non seulement être utilisé pour comprendre si la relation fémoro-patellaire est appropriée, mais aussi pour déterminer si le changement de direction des ossements de la face externe de la patella est présent, ainsi que si il existe un syndrome de pression externe excessive.

　　à partir de1921L'année Settegast a proposé d'utiliser la mesure axiale de l'articulation fémoro-patellaire, puis sont apparus de nombreux méthodes et techniques de contrôle améliorés, mais en raison de l'utilisation de différents angles de flexion par différents chercheurs, leurs valeurs de mesure ne sont pas toutes les mêmes, l'auteur utilise la méthode suivante, demander à l'patient de se coucher sur le dos, utiliser un cadre de position spécial pour maintenir et fixer le genou en flexion30° position, pour relaxer les muscles quadriceps, placer le tube à rayons X à la partie distale de l'articulation fémoro-patellaire, afin que les faisceaux de rayons X émis soient parallèles à l'axe longitudinal de la patella; placer la boîte de film près de l'articulation fémoro-patellaire, afin que le film, les rayons X et la surface de la patella soient90° angle, les projets de test et les méthodes sont les suivants :

　　1、angle de fosse :Sur les radiographies en coupe de l'articulation fémoro-patellaire, deux lignes droites sont tracées respectivement à l'intérieur et à l'extérieur du point le plus haut des condyles fémoraux à partir du point le plus bas de la fosse intercondylienne, cet angle est appelé angle de fosse ou angle de surface de glissière, la taille de l'angle de la fosse représente la profondeur de la fosse intercondylienne du fémur et l'état de développement de la glissière.

　　2、angle adéquat :L'angle formé par la ligne de division de l'angle de la fosse et la ligne de connexion de la pointe de la fosse à la base inférieure de la patella est l'angle adéquat, cet angle est à l'intérieur de la ligne de division de l'angle pour un angle négatif, à l'extérieur de la ligne de division de l'angle pour un angle positif, cet angle représente la relation de position relative entre la patella et le fémur, généralement le point le plus bas de la patella est à l'intérieur de la ligne de division de l'angle, c'est-à-dire que l'angle adéquat est normalement négatif.

　　3、angle externe du genou fémoro-patellaire :L'angle entre la ligne de connexion entre le point le plus haut des condyles fémoraux internes et externes et la tangente à la surface externe de l'articulation de la patella est l'angle externe du genou fémoro-patellaire, normalement l'angle s'ouvre vers l'extérieur, si l'ouverture s'ouvre vers l'intérieur ou si les deux lignes sont parallèles, cela signifie que la patella a une inclinaison externe.

　　4、angle d'inclinaison de la patella :C'est l'angle formé par la ligne de connexion entre le point le plus haut des condyles fémoraux internes et externes et la ligne prolongée de la circonférence transversale de la patella, cet angle augmente, ce qui signifie que l'inclinaison de la patella augmente.

　　5、dégagement externe de la patella :Fais une ligne perpendiculaire à la ligne de connexion entre le point le plus haut des condyles fémoraux internes et externes à partir du point le plus haut du condyle fémoral interne, cette ligne perpendiculaire à l'extrémité interne de la patella est l'extrémité externe de la patella, elle est normalement située sur la ligne perpendiculaire ou au-delà de la ligne perpendiculaire, ce qui signifie que la patella a une déplacement externe.

　　6、indice de profondeur (depthindex) :La longueur du diamètre transversal de la patella par rapport à la distance verticale du point le plus haut des condyles fémoraux internes et externes au plan transversal est la profondeur de la patella; la longueur de la ligne de connexion entre le point le plus haut des condyles fémoraux internes et externes et la distance verticale de la ligne de connexion à la base de la glissière est l'indice de profondeur de la glissière, selon la mesure de Ficat, l'indice de profondeur de la patella est normal3.6～4.2, l'indice de profondeur de la glissière est de5.3±1.2.

　　Selon l'auteur pour80 cas (hommes35cas, femme45cas) une articulation fémoro-patellaire normale (tous les sujets testés n'ont pas d'histoire de douleurs au genou, pas de signes positifs, âge de18～40 ans) les résultats de la mesure: l'angle de la fosse est de138° ±6° (x ± s), l'angle adéquat est de-8° ±9° (x ± s); l'angle externe du genou est de7.8° ±3.1° (x ± s)；l'angle d'inclinaison de la patella est11° ±2.5° (x ± s),92％ de la bordure interne de la patella est située à l'intérieur ou sur la verticale8％ est situé à l'extérieur de la verticale, mais la distance ne dépasse pas2mm.

　　L'objectif de la mesure radiographique du genou patellaire est de déterminer la relation spatiale relative entre la patella et la hanche dans le genou patellaire, faire des jugements sur différentes maladies en fonction des différentes modifications, y compris : le déplacement de la patella (le degré de déplacement latéral de la patella); l'inclinaison de la patella (l'angle latéral patellaire, l'angle d'inclinaison de la patella), les modifications anatomiques et le développement de la fosse intercondylienne de la patella et de la hanche (l'angle de la fosse, l'angle approprié, l'indice de profondeur), ces indicateurs reflètent dans une mesure différente la stabilité du genou patellaire, selon les mesures de la patella patellaire normale, l'indice d'angle approprié est clair, il peut non seulement refléter le déplacement de la patella, mais aussi refléter la profondeur et l'angle de la fosse glissante pour la patella; de plus, l'angle latéral patellaire a une meilleure répétabilité, donc dans le diagnostic de l'instabilité de la patella, l'angle approprié et l'angle latéral patellaire sont plus pratiques.

　　Quatrième section : Angiographie de l'instabilité de la patellaEn plus de l'observation des changements du cartilage de la patella, la double造影 du genou peut également comparer les ligaments latéraux de la patella et diagnostiquer le syndrome des plis synoviaux, exclure les autres lésions articulaires par造影 et CT, et pour le diagnostic de l'instabilité de la patella, il est souvent nécessaire de combiner d'autres méthodes d'examen pour être plus précis.

　　Cinquième section : Examen arthroscopique de l'instabilité de la patellaC'est une méthode d'examen invasive, où le praticien peut observer directement sous le miroir la relation spatiale entre la patella et la hanche, la trajectoire de mouvement, ainsi que la portée, la gravité et la localisation des lésions du cartilage articulaire de la patella et de la hanche, ce qui aide à choisir le type de chirurgie approprié, à prédire la probabilité de succès de la chirurgie, et surtout à déterminer s'il y a d'autres troubles articulaires internes, tels que les lésions des ménisques, les plis synoviaux, la synovite, l'arthrite débridante, les corps flottants, etc. En même temps, il peut également effectuer des traitements correspondants en clarifiant les lésions.

　　Jackson, selon l'état de modification de la cartilage articulaire observé sous arthroscopie, le divise en3Type :

　　Type I : La surface cartilagineuse de la patella a des foyers de软化局限性。

　　Type II : La surface cartilagineuse de la patella a des fissures et des destructions érosives, tandis que la surface de la condyle de la hanche est normale.

　　Type III : En plus des changements du type II, la surface de la condyle de la hanche est également endommagée.

　　Sixième section : Examen CT ou MRI de l'instabilité de la patellaL'utilisation des techniques de tomographie par-sections et d'imagerie par résonance magnétique a rendu le diagnostic de l'instabilité du genou plus précis, évitant les ombres et les déformations des rayons X conventionnels, car le genou patellaire est de 0° à2En position de 0° (étirement), la plupart des os de patte sont situés dans la plus profonde fosse glissante de la fosse intercondylienne, et à cette position, les muscles quadriceps et les ligaments latéraux internes et externes sont relâchés, le genou patellaire est dans un état d'instabilité relative, donc en flexion du genou2La prise de vue en position inférieure à 0° pour l'image en section transversale du genou est la fréquence de diagnostic positif la plus élevée pour l'instabilité du genou, mais en réalité, la flexion du genou2La technique de projection pour l'image en section transversale du genou en position de 0° est difficile, l'image est souvent floue et difficile à mesurer. Cependant, en utilisant la technologie CT ou MRI, en position d'étirement du genou, en relaxant le quadriceps, en effectuant une imagerie en section transversale du genou médian, l'image est claire, avec une bonne répétabilité, ce qui est avantageux pour la mesure et le calcul, et est un moyen puissant de diagnostic de l'instabilité du genou.

　　Il suffit de choisir des aliments variés et riches en nutriments similaires à ceux des repas quotidiens des personnes en bonne santé. La diète du patient doit être légère et facile à digérer, avec une consommation accrue de légumes et de fruits, une alimentation équilibrée et une attention à l'apport nutritionnel suffisant. De plus, le patient doit éviter les aliments piquants, gras, froids et crus.

　　Thérapie chirurgicale

　　Les patients symptomatiques graves doivent être opérés à temps et traités de manière appropriée en fonction de la situation pathologique de la patella.

　　Première section : Chirurgie de l'ébavurage du cartilage de la patellaInclut l'ébavurage superficiel du cartilage, l'ébavurage du cartilage jusqu'à l'os et la chirurgie de forage osseux.

　　1、Ébavurage superficiel du cartilage

　　Utiliser une lame aiguë pour ébavurer le cartilage dégénéré jusqu'à la partie normale du cartilage. Après un ébavurage superficiel, bien que la capacité de réparation du cartilage soit très faible, après l'élimination du cartilage nécrosé, sous l'effet de la modélisation plastique pendant plusieurs mois, la surface devient lisse et est recouverte de plusieurs couches de cellules planes, ce qui permet d'obtenir un résultat chirurgical plus satisfaisant.

　　2、Ébavurage du cartilage jusqu'à l'os

　　Si le dommage du cartilage atteint l'os, le cartilage peut être ébavuré en totalité, et les bords de la plaie peuvent être rectifiés pour former une pente, sans traitement de l'os exposé. Une déficience complète du cartilage articulaire qui n'atteint pas la moelle osseuse peut obtenir une régénération endogène lente, et le cartilage régénéré est un cartilage hyaline.

　　3、Ébavurage du cartilage jusqu'à l'os et forage

　　、Ébavurage du cartilage et forage

　　Les opérations ci-dessus peuvent être réalisées par arthroscopie, en utilisant une lime pour ébavurer, ou en réalisant une incision directe sous vision directe pour terminer l'opération.

　　Deuxième section : Chirurgie de révision de la patella

　　Après avoir éliminé le cartilage pathologique, la surface osseuse exposée est grande (2～3cm), le tissu synovial voisin ou une couche de graisse peut être utilisée pour recouvrir la surface osseuse exposée en retournant et cousant.

　　Troisième section : Ablation de la patella

　　Si l'âge du patient est avancé, les symptômes sont graves, et la surface de l'exposition osseuse est grande (au-delà de3cm), l'usure de la cartilage de l'épiphysée fémorale est également relativement grande, et ceux qui ne peuvent pas faire la prothèse de la patella peuvent envisager l'ablation de la patella.

　　Prévision :Si l'immobilité absolue peut être réalisée pendant la phase aiguë, les séquelles pourraient être moins nombreuses, sinon le pronostic est mauvais. Il y aura des séquelles telles que la faiblesse du genou, l'instabilité articulaire, l'incapacité de porter des poids, etc.