Instabilidade da patela

　　Um, causas de desenvolvimento

　　As causas da instabilidade da articulação patelofemoral, deslocamento ou subluxação patelar, na verdade incluem a anomalia de cada estrutura na área anterior da articulação do joelho, divididas em quatro categorias:

　　1Anomalias do músculo quadríceps femoral e de sua expansão:Inclui atrofia ou desenvolvimento anormal do músculo interno da coxa, relaxamento, rompimento ou rasgamento do ligamento de suporte interno, tensão do ligamento de suporte externo e patela alta.

　　2、膝关节力线异常：Inclui o aumento do ângulo Q, e varismo e varo do joelho.

　　3, desvio anormal da linha de força do joelho:inclusa na ampliação do ângulo Q, e varizes e varizes do joelho.

　　4, forma anormal da patela:Principalmente se refere ao desenvolvimento anormal do epifise do fêmur, deformidade secundária ou forma anormal do epifise externo do fêmur.

　　, fatores congenítarios:

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　1、Fatores estáticos:Incluem o ligamento patelar, os ligamentos de suporte interno e externo, o fascículo iliotibial, os epifises do fêmur interno e externo, etc. O ligamento patelar limita principalmente o movimento superior do patela; os ligamentos de suporte interno e externo limitam o movimento lateral do patela; o fascículo iliotibial também tem o efeito de fortalecer o patela no lado superior externo. Portanto, o mecanismo de restrição lateral do patela é mais forte que o interno, quando o joelho está em posição de extensão e o músculo quadriceps está relaxado, o patela pode deslocar-se ligeiramente para fora. As paredes interna e externa da sulco trocante têm o efeito de restringir o deslocamento lateral do patela, quando o ângulo do sulco aumenta, ou seja, o sulco se aprofunda ou o desenvolvimento dos epifises do fêmur é anormal, o patela perde essa restrição e é fácil de luxar. Além disso, o comprimento do eixo longitudinal do patela dos indivíduos normais é quase igual ao comprimento do tendão patelar, quando o tendão é mais longo que o patela, ele é considerado alto patela, também é um fator de instabilidade do patela.

　　2、Fatores dinâmicos:Principalmente refere-se ao efeito do músculo quadriceps. A fibra muscular oblicua do músculo interno da coxa está fixada na margem interna do patela, e quando o músculo se contraí, há um efeito de puxar o patela para dentro, que é um fator dinâmico importante para antagonizar o deslocamento lateral do patela e estabilizar o patela. O ângulo Q é o ângulo formado pela linha reta entre a espinha ilíaca anterior superior e o centro do patela e a linha reta entre o centro do patela e o centro do tubérculo tibial. O ângulo Q normal é5°~10°. Se o ângulo Q for maior que15°, então a contração do músculo quadriceps produz uma força paralela que move o patela para fora. À medida que o ângulo Q aumenta, a força de tração lateral para fora do patela aumenta gradualmente, e a estabilidade do patela também piora.

　　As complicações comuns incluem luxação do patela. Em seguida, os sintomas da doença geralmente não são graves no início, podem ser aliviados com descanso ou medicamentos analgésicos comuns, e a lesão continua a se desenvolver em estado 'oculto', até que se desenvolva artrose do patelo-femoral, limitando a mobilidade do joelho em flexão e extensão, e impossibilitando o equilíbrio em pé com um pé. No estágio avançado, quando a artrose do patelo-femoral já está bem estabelecida, o cartilagem e o osso subcondral na área da lesão já estão significativamente destruídos, e a cartilagem não possui mais capacidade de regeneração e reparação. Além disso, a doença também é propensa a complicar-se com lesões do menisco e artrose traumática, entre outros.

　　一、Sintomas de instabilidade do patela

　　1、Dor:Os sintomas mais comuns são geralmente inconstantes, mas sua localização é sempre na área anterior do joelho, com maior frequência na parte interna, e a dor pode aumentar com atividades excessivas, especialmente ao subir e descer escadas, subir em alturas ou realizar movimentos de flexão e extensão por longos períodos.

　　2Derrubar as pernas suaves:Derrubar as pernas suaves é o fenômeno de fraqueza e instabilidade momentânea do joelho ao carregar ao andar, às vezes o paciente pode cair, esse fenômeno geralmente é devido à fraqueza do músculo quadríceps femoral ou à saída da patela subluxada do sulco intercondíleo.

　　3Falsa engrenagem:Falsa engrenagem é uma barreira momentânea não voluntária que ocorre durante a extensão do joelho, quando o joelho de carga do paciente vai de flexão para extensão, a patela subluxada desliza para dentro da fenda do trilho, esse fenômeno ocorre frequentemente, clinicamente, geralmente precisa ser diferenciado de engrenagem verdadeira causada por rompimento ou deslocamento da cartilagem meniscal ou corpo estranho.

　　Segundo, sinais de instabilidade da patela

　　1Atrofia do músculo quadríceps femoral:A atrofia do músculo quadríceps femoral é um sintoma comum de doença do joelho, mais evidente quando há disfunção no aparelho de extensão do joelho, principalmente no músculo lateral do quadríceps.

　　2Inchaço:Em casos graves de instabilidade da patela, a fraqueza do músculo quadríceps femoral leva a sinovite, aparecimento de inchaço da articulação, teste de patela flutuante positivo.

　　3Patela 'visão oblíqua':Quando a patela 'visão oblíqua' existe varismo do joelho, alta patela, aumento do ângulo de inclinação anterior do fêmur, excessiva rotação externa da tíbia e outras anomalias ortopédicas e desvio de linha de força do joelho, para manter o normal padrão de caminhada, resultando em inclinação lateral da patela, é um fator comum de instabilidade da patela.

　　4Teste de trajectória:O paciente está sentado ao lado da cama, as pernas inferiores pendem, o joelho está dobrado90°，slowly straighten the knee, observe whether the movement trajectory of the patella is a straight line, if there is outward sliding, it is positive, which is a specific sign of instability of the patella.

　　5Ponto de dor:Distribuídos principalmente na margem interna da patela e na banda de suporte lateral, quando o examinador aperta a patela do paciente com a palma da mão e faz teste de flexão e extensão, pode induzir dor na patela inferior, às vezes o ponto de dor clínico não coincide com o local de dor relatado pelo paciente.

　　6Sinal de ruído de fricção:Quando o joelho está em posição de extensão,压迫髌骨并使其上，下，左，右移动，可以感觉到或听到髌骨下面的压轧声，并伴有酸痛，在膝关节主动伸屈活动时也可以感觉到或听到压轧声。

　　7Sinal de medo:Quando o joelho do paciente está em posição de leve flexão, o examinador move a patela para fora para induzir subluxação ou luxação, o paciente pode sentir medo e ansiedade e dor, o que agrava a dor ao dobrar o joelho, o sinal de medo também é um sinal específico da instabilidade da patela.

　　8Aumento do deslocamento lateral da patela ou relaxamento da articulação:No estado de extensão do joelho normal, o deslocamento passivo da patela para fora não deve exceder a largura dela mesma.1/2Dobrando o joelho3Quando o ângulo é 0°, a faixa de deslocamento da patela para fora é menor, como a relaxação da articulação, pode ser dividida de acordo com o grau de deslocamento lateral da patela.3Grau:

　　Grau I: o centro da patela está no lado interno ou na linha do eixo da perna inferior.

　　Grau II: o centro da patela está do lado externo do eixo.

　　Grau III: a margem interna da patela ultrapassa o eixo da perna inferior.

　　9Anomalias do ângulo Q:O ângulo Q é um importante indicador da linha de força da patela, a rotação interna do fêmur e a rotação externa do tíbia podem aumentar o ângulo Q, resultando em inclinação da patela.

　　As causas da instabilidade da articulação patelofemoral, deslocamento ou subluxação patelar, na verdade incluem a anomalia de cada estrutura na área anterior da articulação do joelho, divididas em quatro categorias:

　　1Anomalias do músculo quadríceps femoral e de sua expansão:包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛断裂或撕裂外侧支持韧带的紧张和高位髌骨。

　　2、膝关节力线异常：inclusive atrofia ou desenvolvimento anormal do músculo quadriceps interno, luxação ou ruptura da corrente de suporte interna ou estiramento da corrente de suporte externa e patela alta.

　　3, desvio anormal da linha de força do joelho:inclusa na ampliação do ângulo Q, e varizes e varizes do joelho.

　　4, forma anormal da patela:como a patela dividida, a patela anormal (III, IV tipos).

　　, fatores congenítarios:

　　Todas essas mudanças têm o caráter comum de perda da estrutura normal do joelho patelar, resultando em tensão de tração anormal sobre a patela ou aparecimento de trilha anormal de movimento da patela, resultando em estado instável da patela.

　　Quais exames de laboratório precisam ser feitos para a instabilidade da patelaA radiografia X do joelho patelar é um método comum para diagnosticar a instabilidade do joelho patelar, geralmente inclui radiografias frontais, laterais e imagens axiais do joelho patelar, a última é mais significativa no diagnóstico de doenças do joelho patelar.

　　1Um, posição frontal:O paciente está na posição deitada, os pés juntos, os pés para cima, para relaxar completamente o músculo quadriceps femoral, tirar radiografias de frente, observar:

　　2, posição da patela:O ponto central da patela normal deve estar na linha do eixo inferior da perna ou ligeiramente para dentro.20mm é patela alta.

　　3, forma da patela e epifise:desenvolvimento anormal ou deformidade.

　　Dois, perfil lateral:pode mostrar sinais de ossificação subcondral e doença osteoarticular, geralmente usado para julgar se há patela alta, medição da altura da patela, os métodos de medição adotados por diferentes estudiosos não são idênticos.

　　1, Método de Blumensaat:O paciente flexiona o joelho30°, o ápice do fosso intercondíleo na projeção lateral é chamado de triângulo de Ludloff, fazer uma linha de extensão na base, o extremo inferior da patela deve intersectar essa linha, se o extremo inferior da patela estiver no lado próximo dessa linha5mm, é patela alta.

　　2, Método de Labelle e Laurin:O paciente flexiona o joelho90°, radiografia lateral, traçar uma linha a partir da margem frontal da cortical do fêmur até o extremo, normal97％ da extremidade superior da patela passa por essa linha, acima dessa linha é patela alta, ao contrário, abaixo dessa linha é patela baixa.

　　3, Método de Insall e Salvati (método de proporção):Fotografia de joelho flexionado3Na projeção lateral de 0°, medir o comprimento da tendão patelar (Lt), ou desde o extremo inferior da patela até o ápice do tubérculo tibial, e medir o comprimento da diagonal mais longa da patela (Lp), a proporção dos dois (Lt/Lp), o valor normal é 0.8～1.2maior que1.2é patela alta, menor que 0.8é patela baixa.

　　4, Blackburne-Método Peel:Fotografia de joelho flexionado3Na projeção lateral de 0°, medir a distância vertical da margem inferior da superfície articular da patela até a plataforma tibial (A), e medir a comprimento da superfície articular da patela (B), A normal/O fator B é 0.8maior que1.0 é patela alta.

　　5Método de medição da patela alta infantil (método de meio-ponto):No radiografias de perfil lateral devem encontrar o ponto médio da linha epifisária do extremo inferior do fêmur (F), o ponto médio da linha epifisária do extremo superior do tibial (T) e o ponto médio da diagonal do eixo longo do patela (P), flexão normal do joelho50°～150°, a relação entre PT e FT é 0.9～1.1A relação é maior que1.2é alta, menor que 0.8é baixa.

　　Três, posição axial (corte da articulação patelofemoral):A inspeção de posição axial da radiografia do ossos do patelo é mais importante no diagnóstico da estabilidade da articulação patelofemoral, não só pode ser usada para entender se a relação patelofemoral é apropriada, mas também pode ser usada para determinar a mudança da direção das estruturas ósseas laterais do ossos do patelo e se há síndrome de pressão lateral excessiva.

　　de1921Ano Settegast propôs usar a inspeção de posição axial da articulação patelofemoral, e vários métodos e técnicas de inspeção melhorados相继出现，mas devido a diferentes acadêmicos usaram diferentes ângulos de flexão do joelho, suas medições não são exatamente iguais, o método adotado pelo autor é, faça o paciente deitar de costas, use um suporte de posição especializado para manter e fixar o joelho em flexão30° posição, relaxe o músculo quadriceps, coloque o tubo de raios X na parte distal da articulação patelofemoral, faça o feixe de raios X paralelo ao eixo longitudinal do ossos do patelo; coloque a caixa de filme na parte proximal da articulação patelofemoral, faça o filme e o feixe de raios X e a superfície do ossos do patelo formem90° ângulo, os itens de inspeção e métodos são os seguintes:

　　1、ângulo do sulco:Na radiografia de corte da articulação patelofemoral, trace duas linhas retas, uma para dentro e outra para fora, desde o ponto mais baixo do sulco interossicular do fêmur até o vértice mais alto do ossos do patelo, o ângulo entre as duas linhas retas é chamado de ângulo do sulco ou chamado de ângulo da superfície do trilho, o tamanho do ângulo do sulco representa a profundidade do sulco interossicular do fêmur e o desenvolvimento do trilho.

　　2、ângulo apropriado:A linha divisória do ângulo do sulco e o ângulo formado pela linha que liga o vértice do sulco ao vértice inferior do ossos do patelo é chamado de ângulo apropriado, se este ângulo estiver dentro da linha divisória é negativo, se estiver fora é positivo, este ângulo representa a relação relativa entre o ossos do patelo e o fêmur, geralmente o vértice inferior do ossos do patelo está dentro da linha divisória, ou seja, o ângulo apropriado é negativo.

　　3、ângulo lateral patelofemoral:O ângulo entre a linha de conexão do vértice mais alto do ossos do fêmur interno e externo e a linha tangente à superfície lateral da articulação do ossos do patelo é o ângulo lateral patelofemoral, normalmente o ângulo abre para fora, se abrir para dentro ou as linhas forem paralelas, indica que o ossos do patelo tem inclinação lateral.

　　4、ângulo de inclinação do ossos do patelo:O ângulo formado pela linha de conexão do vértice mais alto do ossos do fêmur interno e externo com a linha transversal mais longa formada pela linha de extensão da interseção lateral do ossos do patelo é o ângulo de inclinação do ossos do patelo, se este ângulo aumentar, indica que a inclinação do ossos do patelo aumenta.

　　5、deslocação lateral do ossos do patelo:Fazendo uma linha vertical na linha de conexão do vértice mais alto do ossos do fêmur interno e externo, a distância da linha vertical para a margem interna do ossos do patelo é a deslocação lateral do ossos do patelo, se a margem interna do ossos do patelo estiver perto da linha vertical, localizada na linha vertical ou ultrapassando a linha vertical, é normal, se estiver longe da linha vertical, indica que o ossos do patelo tem deslocação lateral.

　　6、índice de profundidade (depthindex):A largura transversal do ossos do patelo e a distância vertical do vértice do ossos do patelo até a linha do eixo transversal são a profundidade do ossos do patelo; a distância da linha de conexão do vértice mais alto do ossos do fêmur interno e externo até a linha vertical da extremidade inferior do trilho é a profundidade do trilho, de acordo com a medição de Ficat, o índice de profundidade do ossos do patelo é normal de3.6～4.2，a profundidade do índice do trilho é de5.3±1.2.

　　De acordo com o autor para80 casos (homem35exemplo, feminino45exemplo) articulação patelofemoral normal (todos os sujeitos testados não têm história de dores no joelho, sinais positivos, idade de18～40 anos) os resultados da medição: o ângulo do sulco é de138°±6°(x±s), o ângulo apropriado é de-8°±9°(x±s); o ângulo lateral patelofemoral é de7.8°±3.1°(x±s); o ângulo de inclinação do patéleo é11°±2.5°(x±s),92% da margem interna do patéleo está dentro ou na linha vertical,8% está ao lado da linha vertical, mas a distância não excede2mm.

　　O objetivo da medição radiográfica do joelho patelofemoral é determinar a relação relativa entre o patéleo e o fêmur no joelho patelofemoral, avaliar diferentes doenças com base em diferentes mudanças, incluindo: deslocamento do patéleo (deslocamento lateral do patéleo); inclinação do patéleo (ângulo lateral patelofemoral, ângulo de inclinação do patéleo), mudanças anatômicas e desenvolvimento do sulco intercondíleo do patéleo e do fêmur (ângulo do sulco, ângulo de adaptação, índice de profundidade), esses indicadores refletem em diferentes graus a estabilidade do joelho patelofemoral, o autor acredita que a medição do ângulo de adaptação é clara, além de refletir o deslocamento do patéleo, também pode refletir a profundidade e o ângulo do sulco na adaptação do patéleo; além disso, o ângulo lateral patelofemoral tem uma repetibilidade melhor, portanto, no diagnóstico de patéleis instáveis, o ângulo de adaptação e o ângulo lateral patelofemoral são mais práticos.

　　Quatro, angiografia de instabilidade do joelho:A angiografia do joelho não só pode observar as mudanças na cartilagem do patéleo, mas também pode comparar o exame dos ligamentos laterais e internos do patéleo e diagnosticar a síndrome da plica sinovial, além de exames de angiografia e tomografia computadorizada de outras doenças articulares, a angiografia do joelho é frequentemente necessária para diagnosticar patéleis instáveis em conjunto com outros métodos de exame para maior precisão.

　　Cinco, exame de artroscopia de instabilidade do joelho:Este é um método de exame invasivo, o examinador pode observar diretamente a relação entre o patéleo e o fêmur sob o espelho, o trajecto de movimento, e a extensão, gravidade e localização da lesão da cartilagem articular do patéleo e do fêmur, ajudando a escolher o método cirúrgico apropriado, prever a probabilidade de sucesso da cirurgia, e mais importante, determinar se há outras doenças intra-articulares associadas, como撕裂 do menisco, plica sinovial, sinovite, chondromalacia patelofemoral, corpos flutuantes, etc., ao mesmo tempo que o diagnóstico da lesão pode ser tratado de maneira correspondente.

　　Jackson, com base na gravidade das mudanças na cartilagem articular observadas sob artroscopia, as divide em3Tipo:

　　Tipo I: A superfície cartilaginosa do patéleo tem um foco de necrose limitado.

　　Tipo II: A superfície cartilaginosa do patéleo tem rachaduras e erosão, enquanto a superfície articular do epífise é normal.

　　Tipo III: Além das mudanças do tipo II, a superfície articular do epífise também é destruída.

　　Seis, exame de tomografia computadorizada ou ressonância magnética de instabilidade do joelho:A aplicação da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, tornou o diagnóstico de instabilidade do joelho patelofemoral mais preciso, evitando o superposição e a distorção da imagem radiográfica comum, devido ao joelho patelofemoral em 0°~2No estado de 0° (extensão), a maioria do joelho está na fossa mais profunda do sulco intercondíleo, enquanto na posição dessa posição, o músculo quadríceps e os ligamentos laterais e internos relaxam, o joelho patelofemoral está em um estado de instabilidade relativa, portanto, no joelho2A tomografia computadorizada ou ressonância magnética, ao realizar a ressonância magnética no estado de extensão do joelho, relaxa o quadríceps, realiza uma ressonância magnética transversal no meio do joelho, a imagem é clara, a repetibilidade é boa, facilita a medição e o cálculo, é uma poderosa ferramenta de diagnóstico de instabilidade do joelho.2A tomografia computadorizada ou ressonância magnética, ao realizar a ressonância magnética no estado de extensão do joelho, relaxa o quadríceps, realiza uma ressonância magnética transversal no meio do joelho, a imagem é clara, a repetibilidade é boa, facilita a medição e o cálculo, é uma poderosa ferramenta de diagnóstico de instabilidade do joelho.

　　É suficiente escolher uma dieta semelhante à dieta diária de uma pessoa saudável, escolher uma variedade de alimentos ricos em nutrientes. A dieta do paciente deve ser leve e fácil de digerir, comer mais vegetais e frutas, combinar a dieta de maneira razoável, prestar atenção à suficiência nutricional. Além disso, o paciente deve evitar alimentos picantes, gordurosos, frios e crus.

　　Tratamento cirúrgico

　　Os pacientes com sintomas graves devem ser operados a tempo, e devem ser tratados de maneira apropriada com base na condição patológica do patelar.

　　Um, Artroscopia de cartilagem patelar:Inclui corte superficial da cartilagem, corte da cartilagem até o osso e cirurgia de perfuração óssea.

　　1、Corte superficial da cartilagem

　　Usar facas afiadas para cortar a cartilagem degenerada até a parte normal da cartilagem. Após a escavação superficial, embora a capacidade de reparo da cartilagem seja fraca, após a remoção da cartilagem necrótica, através do efeito de modelagem por alguns meses, torna a superfície lisa e cobre-a com várias camadas de células planas, obtendo um efeito cirúrgico mais satisfatório.

　　2、Corte de cartilagem até o osso

　　Se a cartilagem danificada atingir o osso, pode cortar a cartilagem em camadas completas, alisar a margem da ferida para formar um ângulo oblíquo, não tratar o osso exposto. A deficiência completa da cartilagem que não atingiu a medula óssea pode obter regeneração endógena lenta, e a cartilagem regenerada é cartilagem transparente.

　　3、Corte de cartilagem até o osso e perfuração

　　Cortar a cartilagem lesada em camadas completas, expor o osso e perfurar vários buracos com um parafuso de Kirschner, causar sangramento no leito ósseo, defeito completo da cartilagem articular até a medula óssea, pode obter reparo exógeno de tecido mesenquimal da medula óssea.

　　Essas cirurgias podem ser realizadas por artroscopia, usando um cortador de grão, ou realizadas sob visão direta de incisão articular.

　　Dois, Artroplastia patelar

　　Depois de cortar a cartilagem lesada, a exposição óssea é grande (2～3cm), pode usar a sinóvia adjacente ou deslizar uma camada de tecido adiposo e suturar para cobrir a superfície óssea exposta.

　　Três, Excisão patelar

　　Se a idade do paciente for grande, os sintomas forem graves, e a área exposta do osso for grande (acima de3cm), a desgaste da cartilagem do âncora do fêmur é relativamente grande, e não é possível fazer artroplastia patelar, pode considerar a cirurgia de excisão patelar.

　　Previsão:Se o repouso absoluto puder ser feito durante a fase aguda, as sequelas podem ser menores, caso contrário, a previsão não é boa. Pode haver sequelas como fraqueza do joelho, instabilidade articular, incapacidade de suportar peso, etc.