Lesión renal en mieloma múltiple primario

　　El daño renal causado por la mieloma múltiple primario (WM) se debe a la infiltración de células linfoides renales, hipercoagulación, amiloidosis e glomerulonefritis mediada por inmunidad, principalmente debido a la deposición de IgM en el tejido renal.

　　La etiología de la mieloma múltiple primario (WM) no se ha aclarado, pero se han encontrado estudios que indican que las células B hiperplásicas anormales de los pacientes con esta enfermedad presentan variaciones en moléculas de la superficie celular y anormalidades cromosómicas. No se han encontrado factores desencadenantes claros, como diferencias demográficas sociales, historial de enfermedades previas, historial de medicamentos, historial de alcoholismo, historial de ocupaciones especiales, contacto con radiación o historial familiar de tumores. Sin embargo, se han reportado casos de WM que se desarrollan en familias. Una familia4兄弟，各个体血清存在抗原性不同的IgM，且各个体表现不尽相同，如WM、未定性的单克隆免疫球蛋白病(MGUS)、伴有周围神经病变的MGUS及原发性淀粉样变；另外，12Un hermano, cada individuo tiene IgM de diferentes antigenos séricos, y cada individuo tiene diferentes manifestaciones, como WM, enfermedad monoclonal inespecífica (MGUS), MGUS con lesiones periféricas nerviosas y amiloidosis primaria; además,5En la sangre sérica de algunos individuos se observa un aumento de los niveles de inmunoglobulinas séricas, incluyendo IgA, IgG e IgM, lo que sugiere una anomalía en la síntesis de inmunoglobulinas.

　　1Variaciones en los marcadores celulares de la superficie

　　Estudios de marcadores celulares en la superficie indican que los pacientes con WM presentan anormalidades en las etapas tempranas de diferenciación de las células B, lo que difiere de los pacientes con mieloma múltiple que presentan anormalidades de plasmocitos.19, CD20 y CD24), pero aproximadamente75％ de los pacientes con WM solo expresan una cadena ligera (cadena κ). Diferente de las células B normales, las células B en WM a menudo expresan CD9, CD10(CALLA) y CD11b, y pueden expresar CD5. Los linfocitos, los plasmocitos y los linfocitos plasmáticos en WM proceden del mismo clon, pero tienen diferentes grados de madurez y se ha descubierto que las células B expresan CD en diferentes etapas de diferenciación.45Los isómeros no son uniformes.

　　2Anomalías cromosómicas

　　WM es común en anormalidades cromosómicas celulares, pero aún no se han detectado anormalidades específicas.

　　Las complicaciones principales del daño renal en la macroglobulinemia primaria son la progresión de la enfermedad, lo que provoca anemia, hemorragia, infección, y algunos pacientes mueren debido al desarrollo de linfoma de células grandes difuso (síndrome de Richter) o leucemia mieloide aguda. La aparición de complicaciones está principalmente relacionada con el agrandamiento de los ganglios linfáticos, el agrandamiento del hígado y el bazo, el crecimiento de linfocitos y células plasmáticas en la médula ósea y los ganglios linfáticos, el aumento de IgM monoclonal en la sangre, lo que causa desequilibrios metabólicos, lo que conlleva a desequilibrios en la metanforesis de los precursoras eritroides y mieloide. En casos graves de anemia, puede causar cardiopatía hipocrómica, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, lesiones neurológicas, agrandamiento del hígado y el bazo, etc.

　　El daño renal en la macroglobulinemia primaria se manifiesta como síndrome de hiperlipidez sanguínea. La hiperlipidez sanguínea puede causar una serie de síntomas neurológicos, como dolores de cabeza, mareos, vértigo, diplopía, sordera, trastornos de la sensación, parálisis transitoria y ataxia, denominados Bing-Síndrome de Neel. Las lesiones oculares incluyen hemorragia de la retina, engrosamiento segmentario de la vena, edema de la papila óptica, agrandamiento del corazón, trastornos del ritmo cardíaco y fallo cardíaco congestivo. También puede haber una tendencia a la hemorragia, como sangrado de las encías, sangrado nasal, hemorragia del oído medio, petequias de la mucosa y piel, y cianosis de los extremos. El daño renal se manifiesta principalmente por proteinuria, que generalmente es leve o moderada y a veces puede desarrollarse en proteinuria grave, lo que conlleva a síndrome nefrótico. La proteinuria es no selectiva, a menudo acompañada de hematuria, disminución de la filtración glomerular, anemia nitrogenosa, disfunción de la concentración tubular renal, lo que facilita la insuficiencia renal aguda en caso de deshidratación. El examen físico muestra en muchos casos hinchazón de los ganglios linfáticos, agrandamiento del hígado y del bazo, con manifestaciones de anemia.

　　Los pacientes con lesión renal de macroglobulinemia primaria deben prestar atención al descanso, combinar el trabajo con el descanso, llevar una vida ordenada, mantener una actitud de vida optimista, positiva y ascendente, mantener un horario regular de comidas y descanso, mantener una vida diaria normal, no trabajar demasiado, tener un estado de ánimo alegre y desarrollar hábitos de vida saludables.

　　El tratamiento de la lesión renal de la macroglobulinemia primaria se basa en la gravedad de la enfermedad, la benignidad y la malignidad del paciente y el tratamiento diferente en diferentes periodos. Si el paciente no tiene síntomas, puede mantenerse estable por muchos años sin tratamiento, solo es necesario seguir de cerca. El tratamiento temprano y activo de los síntomas del paciente, como la prevención de infecciones específicas, el aumento de la proporción de leucocitos y eritrocitos normales, la reducción de la proteinuria y la prevención de la insuficiencia renal, son medidas necesarias para reducir la mortalidad y extender la supervivencia.

　　Los métodos de examen clínicos principales para la lesión renal de la macroglobulinemia primaria son el examen de sangre, el examen de médula ósea, el examen de cariotipo, el examen de orina, el examen patológico y el examen de imagenología, según lo siguiente:

　　1Examen de sangre

　　Hay anemia normocítica normocromática, el índice de deformabilidad de los eritrocitos disminuye, los eritrocitos se enredan en cadenas moniliformes, puede haber disminución de los glóbulos blancos y rojos, y puede aparecer una cantidad pequeña en la sangre periférica (

　　2Examen de médula ósea

　　Se puede ver la proliferación anormal de linfocitos de tipo plasmático, estos linfocitos tienen características de células secretoras, como retículo endoplasmático rough rico en síntesis y secreción de inmunoglobulina y Golgi altamente desarrollado.

　　3Examen de cariotipo

　　La macroglobulinemia primaria puede ser una variante de linfoma B celular.

　　4Examen de orina

　　En los casos de lesión renal, se pueden observar proteinuria y hematuria, la proteinuria es generalmente leve-Moderada, a veces puede desarrollarse en proteinuria en el rango de síndrome nefrótico, la tasa de filtración glomerular disminuye, aparecen anemias nitrogenadas, la función de concentración tubular renal está deteriorada. Cuando hay una gran infiltración de células linfoides, a través del microscopio de fluorescencia inmunológica se puede encontrar que en la orina a menudo aparecen IgM y células de tipo plasmático, la tasa de positivismo del análisis de electroforesis inmunológica de la orina puede alcanzar90％，la tasa de positivismo de la proteína ligera de la orina es30％～50％.

　　5Examen patológico

　　La formación de trombos en los capilares glomerulares renales contiene una gran cantidad de IgM, con menos fibrinógeno, por lo que también se llama 'trombo falso'. En el lado interno de la membrana basal glomerular hay depósitos de IgM, que se presentan como altamente eosinófilos bajo el microscopio óptico, se tiñen de púrpura oscuro con PAS y de rojo o verde con Trichrome. Además, también hay depósitos positivos de PAS en la zona de la mesangio del glomérulo renal, la mesangio tiene una forma nodular y es difícil distinguirla de la esclerosis glomerular diabética bajo el microscopio óptico.

　　6y examen de imagenología

　　Si hay una degeneración amiloide secundaria, se puede ver que los riñones están significativamente agrandados, y la imagen de rayos X óseos generalmente no muestra lesiones osteolíticas.

　　La dieta de los pacientes con lesión renal de macroglobulinemia primaria debe ser ligera y nutritiva, comer más vegetales, frutas, leche, tortuga de bivalvo, etc., que son ricos en aminoácidos, vitaminas, proteínas y alimentos nutritivos fáciles de digerir, evitar comer alimentos picantes y grasos.

　　En los casos de lesión renal de macroglobulinemia primaria, la enfermedad está estable y los síntomas son leves o se desarrollan lentamente, no es necesario tratar; si los síntomas son obvios, hay hemorragia, anemia, hígado, bazo, agrandamiento de los ganglios linfáticos y síntomas de hiperlipidez, debe tratarse. El objetivo principal del tratamiento de esta enfermedad es reducir la concentración de macroglobulina plasmática y la hiperlipidez, y los métodos de tratamiento médicos occidentales son los siguientes:

　　1y agente alquilante

　　especialmente bencilnitrozina, fluorouracilo, cladribina y rituximab. La bencilnitrozina oral tiene una tasa de eficacia del5por encima del 0％，la supervivencia media es5años. La administración continua de bencilnitrozina en dosis bajas, durante2～4semanas, luego se administra la dosis de mantenimiento. El tiempo de mantenimiento es de varios años, hasta que se alivia. Ciclofosfamida oral para inhibir la síntesis de macroglobulina. también se pueden usar nitrogenazina de clorhidrato y corticosteroides. También se puede utilizar el plan de tratamiento de penicilamina oral, que puede separar el disulfuro de la macroglobulina, destruir la molécula de IgM, y reducir la viscosidad de la sangre.

　　2y el tratamiento de置换 plasma

　　Los pacientes con hiperlipidez severa pueden utilizar este método de tratamiento, que puede aliviar los síntomas rápidamente, y la infusión intravenosa de dextrósido de dextrina de bajo peso molecular para reducir la viscosidad de la sangre. Debido a que la viscosidad de la sangre está en paralelo con la concentración de IgM, como la concentración de macroglobulina sérica disminuye15％～20％，por lo general puede reducir significativamente la viscosidad de la sangre, por lo que la primera sesión de置换 plasma debe reemplazar más de la mitad de la capacidad de plasma total del cuerpo para lograr un efecto significativo, y para mantener el efecto, es necesario1～2meses para reemplazar, cada vez que se necesita reemplazar400～800ml de plasma.

　　3y

　　Aplicación de anticuerpos anti-CD20inmunoterapia de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de30％ de los pacientes son efectivos; se puede aplicar el tratamiento de trasplante de médula ósea o de células madre hematopoyéticas periféricas.