原発性巨球蛋白血症腎損傷

　　原発性巨球蛋白血症（WM）による腎損傷は、腎臓のリンパ様細胞浸潤、高粘稠血症、淀粉样変性、免疫介導の糸球体腎炎が原因で起こり、主にIgMが腎組織に沈着しています。

　　WMの原因は不明ですが、既にこの病気の患者の異常増殖B細胞が細胞表面分子の変異や染色体異常を持っていることが発見されています。明確な発症原因、例えば社会的統計学的な違い、既往の病歴、薬歴、飲酒歴、特殊な職業歴、放射線接触歴、家族の腫瘍歴などはまだ見つかっていません。それでも、WMが家族性に発症する報告があります。4人の兄弟がおり、それぞれの血清には抗原性の異なるIgMが存在し、症状もWM、非定型の単克隆免疫球蛋白症（MGUS）、周囲神経障害を伴うMGUS、原発性淀粉样変性などさまざまです。また、12人の親族のうち5人が血清免疫球蛋白のレベルがIgA、IgG、IgMで上昇しており、免疫球蛋白の合成に異常があることを示唆しています。

　　1、細胞表面マーカーの変異

　　細胞表面マーカーの研究によると、WM患者はB細胞分化の初期段階で異常が見られ、多発性骨髄腫患者と異なり、浆細胞の異常が見られます。WM細胞は正常B細胞に存在するすべての表面抗原（CD19、CD20およびCD24）を表現しますが、約75％のWM患者は一つの軽鎖（κ鎖）しか表現しません。正常B細胞とは異なり、WMではB細胞がCD9、CD10（CALLA）およびCD11bを表現し、CD5を表現する可能性があります。WMではリンパ球、浆細胞および浆細胞様リンパ球は同一克隆から来ていますが、成熟度が異なり、B細胞が分化の異なる段階でCD45異構体を表現する割合が不均一です。

　　2、染色体異常

　　WMでは細胞染色体異常がよく見られますが、現在のところ特異的な異常は検出されていません。

　　原発性巨球蛋白血症による腎損傷の主な合併症は、病気の悪化によるものです。これは、貧血、出血、感染を引き起こし、一部の患者では、浸潤性大細胞リンパ腫（Richter症候群）、急性骨髄細胞白血病に進行し、死亡することがあります。合併症の発生は、リンパ節の腫大、肝脾の腫大、骨髄およびリンパ節内のリンパ球および浆細胞様リンパ球の増生、血液中の単克隆IgMの増加による代謝異常、赤血球および粒球系祖細胞の代謝異常が原因です。貧血が重症の場合、貧血性心臓病、腎機能不全、腎病症候群、神経系の病変、肝脾の腫大などが引き起こされます。

　　原発性巨球蛋白血症による腎損傷の臨床症状は、高粘度血症性高粘度血症が神経系に一連の症状を引き起こすことから、頭痛、めまい、眩暈、重影、耳鳴、感覚異常、一過性の偏麻および歩行障害があり、Bing-Neel症候群と呼ばれます。眼の病変には、網膜出血、静脈の節間性充填増加および視神経乳头腫脹、心肥大、不整脈および心不全があります。さらに、出血傾向も見られ、歯茎出血、鼻出血、中耳出血、皮膚粘膜の紫斑、指先の青紫などがあります。腎損傷の主な臨床症状は蛋白尿であり、軽度または中等度が一般的ですが、時には大量蛋白尿に進行し、腎病症候群が発生することがあります。蛋白尿は非選択的で、血尿を伴い、糸球体濾過率が低下し、窒素血症、腎管濃縮機能障害が生じ、脱水時には急性腎機能不全に容易に進行します。体格検査では、リンパ節の腫大、肝臓の腫大および脾臓の腫大が多く見られ、貧血の症状も見られます。

　　原発性巨球蛋白血症による腎損傷患者は休養を心がけ、労逸を適切に組み合わせ、生活を規則正しく行い、楽観的、積極的、向上心のある生活態度を保ち、食事を規則正しく行い、生活の習慣を常におかれ、過度な労働を避け、心が開放であるよう心がけ、良い生活習慣を身につけます。

　　原発性巨球蛋白血症による腎損傷の治療は、患者の病態の軽重度、良性悪性と異なる時期に応じて異なる治療を施します。症状が無い場合、長期間安定を保ち治療を必要としません。ただし、精密な随访が必要です。既存患者に対しては、早期に対症療法を積極的に施し、感染予防、正常な白血球、赤血球の比率を高める、蛋白尿を減少させる、腎機能不全を防止するなどの对症処置を行い、死亡率を減少させ、生存期間を延ばす必要な手段です。

　　原発性巨球蛋白血症による腎損傷の診断方法は、血液検査、骨髄検査、染色体核型検査、尿検査、病理検査および画像検査などが主です。具体的には以下の通りです：

　　1、血液検査

　　正色素正常細胞性貧血があり、赤血球の変形性指数が低下し、赤血球が重ねて糸状に連結します。全血球減少が見られ、末梢血には少量のものが見られます（

　　2、骨髄検査

　　異常な浆細胞様リンパ球の増生が見られ、これらのリンパ球は免疫グロブリンを合成・分泌する粗面内質網や発達したゴルジ体などの分泌型細胞の特徴を持ちます。

　　3、染色体核型検査

　　原発性巨球蛋白血症はB細胞リンパ腫の一部型と考えられます。

　　4、尿検査

　　腎損傷の表現では蛋白尿と血尿が見られます。蛋白尿は軽～中程度が多く、時には肾病症候群範囲の蛋白尿に進行することがあります。腎小球濾過率が低下し、窒素血症が発生し、腎小管の濃縮機能が障害されます。リンパ球が大量に浸潤すると、免疫蛍光顕微鏡で尿中にIgMや浆細胞様細胞が常によく見られます。尿免疫電泳検査の陽性率は90％まで高くなり、尿軽鎖蛋白の陽性率は30％～50％です。

　　5、病理検査

　　糸球体毛細血管内に血栓が形成し、血栓には多量のIgMが含まれ、繊維蛋白は少ないため、「偽血栓」とも呼ばれます。糸球体基底膜の内側にはIgMの沈着物があり、光微鏡下では高度に嗜酸性を示し、PAS染色では深紫色、トリクロム染色では赤色または緑色を呈します。さらに、糸球体系膜領域にもPAS染色の陽性沈着物があり、系膜は結節状で、光微鏡下では糖尿病性糸球体硬化症と区別が難しいです。

　　6、画像学的検査

　　ステロイド性変性が続発する場合、両腎が明らかに大きくなることが見られ、骨の画像学的検査では溶骨性病変は見られません。

　　原発性巨球蛋白血症の腎損傷患者の食事は、軽やかで栄養豊富であることが望ましく、野菜、果物、ミルク、カエルなど、多くのアミノ酸、ビタミン、タンパク質、消化しやすい栄養補給食品を多く摂ることが推奨されます。辛辣刺激や脂質の多い食べ物は避けることができます。

　　原発性巨球蛋白血症の腎損傷が早期に病状が安定し、症状が軽微または徐々に進行する場合、治療をしないこともあります。症状が明らかな場合、出血、貧血、肝臓、脾臓、リンパ節の腫れ、粘稠度过高の症状がある場合、治療を行う必要があります。この病気の治療の主目的は、プラズマ巨球蛋白濃度と高粘稠血症を低下させることです。西洋医学の治療方法は以下の通りです：

　　1、アラルキル剤

　　特にベンゼンアシルシアン、フラダラビン、クララビン、リツキマドなどが挙げられます。ベンゼンアシルシアンは経口投与で、効果率は50％以上で、中央生存期間は5年です。ベンゼンアシルシアンを小剂量で経口投与し、2～4週間続け、それから維持量を与えます。維持期間は数年間で、症状が軽減されるまで続けます。環磷酰胺を経口投与して巨球蛋白の合成を抑制します。盐酸シアン酸や糖質皮膚留体も使用できます。また、青霉胺を経口投与する治療法も使用できます。これにより、巨球蛋白の二硫鍵が分離され、IgM分子が破壊され、血液の粘稠度が低下します。

　　2、プラズマ交換療法

　　高粘稠血症が明らかな場合、この療法を使用することができます。症状が急速に緩和し、血液の粘稠度を低下させるために低分子右旋糖酐の静脈点滴を使用します。血液粘稠度はIgM濃度と並行して低下するため、血清巨球蛋白濃度が15％～20％低下すると、血液粘稠度が顕著に低下することが多いです。したがって、初回のプラズマ交換療法では、全身のプラズマ容量の半分以上を交換する必要があり、効果を得るために必要です。効果を維持するためには、1～2ヶ月ごとに交換し、各回400～800mlのプラズマを交換する必要があります。

　　3、免疫療法

　　抗CD20モノクロン抗体で治療し、30％の患者が効果を得ます；移植骨髄や末梢血幹細胞で治療することができます。