Lesão renal da macroglobulinemia primária

　　A lesão renal causada pela macroglobulinemia primária (WM) é devido à infiltração de células linfoides renais, hipercoagulabilidade, degeneração amilóide e glomerulonefrite imunomediada, principalmente devido ao depósito de IgM no tecido renal.

　　A etiologia da WM não está clara, mas já foram encontradas pesquisas que mostram que as células B hiperplásicas anormais dos pacientes com a doença apresentam mutações de moléculas na superfície celular e anomalias cromossômicas. Não foram encontrados fatores desencadeantes claros, como diferenças demográficas sociais, histórico de doenças anteriores, histórico de medicamentos, histórico de álcool, histórico de profissões especiais, exposição a radiação ou histórico familiar de tumores. No entanto, já foram relatados casos de WM apresentando doença familiar. Uma família4um irmão, cada indivíduo tinha IgM com antigênio diferente no soro, e cada indivíduo apresentava diferentes manifestações, como WM, doença monoclonal imunoglobulina indeterminada (MGUS), MGUS com lesões periféricas neurológicas e amiloidose primária; além de outros,}}12os parentes tinham5os níveis séricos de imunoglobulinas incluem IgA, IgG e IgM aumentados, sugerindo anormalidades na síntese de imunoglobulinas.

　　1Variações de marcadores de superfície celular

　　estudos de marcadores de superfície celular indicam que os pacientes de WM apresentam anomalias no estágio inicial da diferenciação das células B, diferindo dos pacientes de mieloma múltiplo, que apresentam anormalidades de plasmócitos.19, CD20 e CD24)75apenas 1% dos pacientes de WM expressam uma única cadeia leve (cadeia κ). Diferente das células B normais, as células B na WM frequentemente expressam CD9, CD10(CALLA) e CD11b, e podem expressar CD5. As células linfóides, plasmáticas e linfoplasmoides na WM são originárias do mesmo clone, mas têm diferentes graus de maturação e são encontradas B células em diferentes estágios de diferenciação expressando CD45Isômeros são heterogêneos.

　　2Anormalidades cromossômicas

　　A macroglobulinemia de Wegener (WM) comum tem anormalidades cromossômicas, mas ainda não foram detectadas anormalidades específicas.

　　As principais complicações da lesão renal causada pela macroglobulinemia primária são a deterioração da doença, que pode causar anemia, sangramento, infecção. Alguns pacientes podem morrer devido ao desenvolvimento de linfoma de células grandes difusas (síndrome de Richter) ou leucemia mieloide aguda. A ocorrência de complicações está principalmente relacionada ao aumento dos linfonodos, hepatoesplenomegalia, proliferação de linfócitos e células plasmáticas linfoides na medula óssea e linfonodos, aumento do IgM monoclonal no sangue causando anormalidades metabólicas, resultando em anormalidades no metabolismo dos progenitores de linfócitos e granulócitos vermelhos. Em casos graves de anemia, pode levar a doença cardíaca hipertensiva, insuficiência renal, síndrome nefrótica, lesões neurológicas, hepatoesplenomegalia e outros.

　　A lesão renal causada pela macroglobulinemia primária pode se manifestar como síndrome de hiperlipidemia de alta viscosidade. A hiperlipidemia de alta viscosidade pode causar uma série de sintomas neurológicos, como cefaleia, tontura, vertigem, diplopia, surdez, anomalias sensoriais, paralisia transitória e ataxia, denominada Bing.-Síndrome de Neel. As lesões oculares incluem hemorragia retiniana, engrossamento segmental venoso, edema do disco óptico, aumento do coração, arritmia cardíaca e insuficiência cardíaca. Também pode haver propensão a hemorragia, como sangramento das gengivas, sangramento nasal, hemorragia no ouvido médio, petequias na pele e mucosas, e cianose na extremidade. O dano renal se manifesta principalmente por proteinúria, geralmente leve ou moderada, que ocasionalmente pode evoluir para grande proteinúria, resultando em síndrome nefrótica. A proteinúria é não seletiva, frequentemente associada a hematuria, redução da taxa de filtração glomerular resultando em anemia nitrogenosa, disfunção de concentração tubular renal, e é mais susceptível a insuficiência renal aguda em situações de desidratação. O exame físico frequentemente revela aumento de linfonodos, hepatoesplenomegalia e sinais de anemia.

　　Os pacientes com lesão renal de megaglobulinemia primária devem prestar atenção ao descanso, combinar trabalho e repouso, viver em ordem, manter uma atitude de vida otimista, ativa e positiva, fazer refeições regulares, viver de maneira regular, não se esgotar excessivamente, ter um espírito aberto, desenvolver hábitos de vida saudáveis.

　　O tratamento para lesão renal de megaglobulinemia primária é baseado na gravidade da doença, benignidade e estágio de diferentes períodos do paciente, se o paciente não tiver sintomas, pode manter a estabilidade por muitos anos sem tratamento, apenas precisa de vigilância rigorosa. O tratamento积极主动 para pacientes já doentes, como prevenção de infecções específicas, aumento da proporção de leucócitos normais e eritrócitos, redução da proteína urinária, prevenção da falência renal, etc., é um meio necessário para reduzir a taxa de mortalidade e prolongar a sobrevida.

　　Os métodos de exame clínicos para lesão renal de megaglobulinemia primária incluem exames de sangue, exames de medula óssea, exames de cariotipo, exames de urina, exames patológicos e exames de imagem, conforme detalhado a seguir:

　　1exame de sangue

　　Há anemia normocítica e normocítica, o índice de deformabilidade dos eritrócitos diminui, os eritrócitos estão em cadeia de moedas, pode haver redução de todos os glóbulos brancos, eritrócitos e plaquetas, podem aparecer em baixas quantidades no sangue periférico (

　　2exame de medula óssea

　　Há proliferação anormal de linfócitos plasmocitários, essas células linfoides têm características de células secretoras, como retículo endoplasmático rudo rico em síntese e secreção de imunoglobulina e gôrgonia bem desenvolvida.

　　3exame de cariotipo

　　A megaglobulinemia primária pode ser uma variante de linfoma de B célula.

　　4exame de urina

　　Os sinais de lesão renal incluem proteínas urinárias e hematuria, as proteínas urinárias são geralmente leves-moderada, às vezes pode evoluir para a proteína urinária na faixa de síndrome nefrótica, a taxa de filtração glomerular diminui, surge azotemia, a função de concentração tubular renal está comprometida, quando há grande invasão de células linfoides, através do microscópio de fluorescência imunológica pode ser encontrado que frequentemente há IgM e células plasmocitárias na urina, a taxa de imunoeletróforese urinária pode alcançar90％，a taxa de proteínas leves de urina positivas é30％～50％.

　　5exame patológico

　　Formação de trombo em capilares glomerulares, o trombo contém uma quantidade grande de IgM, menos fibrina, portanto também chamado de 'trombo falso', há depósitos de IgM no lado interno da membrana basal glomerular, sob o microscópio óptico mostram uma alta eosinofilia, a coloração PAS é púrpura profunda, a coloração Trichrome é vermelha ou verde, além disso, também há depósitos positivos de PAS na área de mesangio glomerular, o mesangio é nodular, sob o microscópio óptico é difícil distinguir da glomeruloesclerose diabética.

　　6e exames de imagem

　　Se houver degeneração amilóide secundária, os rins podem aumentar significativamente, o exame de imagem óssea geralmente não mostra lesões ressoantes.

　　A dieta dos pacientes com lesão renal de imunoglobulina gigante primária deve ser leve e nutritiva, comer mais vegetais, frutas, leite, tartaruga de bico, etc., ricos em aminoácidos, vitaminas, proteínas e alimentos nutritivos fáceis de digerir, evitar alimentos picantes e gordurosos.

　　No estágio inicial da lesão renal de imunoglobulina gigante primária, a doença está estável, os sintomas são leves ou desenvolvem-se lentamente, pode não ser tratada; se os sintomas forem significativos, com sangramento, anemia, aumento do fígado, baço, linfonodos e sintomas de hiperviscosidade, deve ser tratada. O objetivo principal do tratamento é reduzir a concentração de imunoglobulina gigante no plasma e a hiperviscosidade, as abordagens de tratamento ocidentais são específicas como follows:

　　1agentes alquilantes

　　especialmente a penicilamina butílica, os análogos de nucleósidos de purina fludarabina, cladribina e rituximad. A penicilamina butílica é administrada por via oral, com eficácia de5acima de 0%, a sobrevida média é5ano. A penicilamina butílica em doses baixas é administrada por via oral de forma contínua2~4semanas, em seguida, fornecer a dose de manutenção. O tempo de manutenção é de vários anos, até a melhoria. Cyclofosfamida por via oral para inibir a síntese de imunoglobulina gigante. Ácido mustárdico e corticosteroides também podem ser usados. Também pode ser adotada a abordagem de terapêutica de penicilamina por via oral, que pode separar o disulfeto de imunoglobulina gigante, destruir a molécula de IgM, e reduzir a viscosidade do sangue.

　　2e a terapia de substituição de plasma

　　Os pacientes com hiperviscosidade significativa podem usar essa terapia, que pode aliviar os sintomas rapidamente, e infusão intravenosa de dextrano de baixa molecular para reduzir a viscosidade do sangue. Devido à correlação paralela entre a viscosidade do sangue e a concentração de IgM, se a concentração de imunoglobulina gigante no soro cair15％~20%, geralmente pode promover a redução significativa da viscosidade do sangue, portanto, para obter efeitos significativos na primeira substituição de plasma, é necessário substituir mais da metade da capacidade de plasma total do corpo, e para manter a eficácia, é necessário1~2mês para repetir a substituição de plasma, a cada vez que é necessário substituir400~800ml de plasma.

　　3e imunoterapia

　　Uso de anticorpos anti-CD20 anticorpos monoclonais para o tratamento30% dos pacientes apresentam eficácia; pode ser aplicado o transplante de medula óssea ou células-tronco hematopoiéticas periféricas para o tratamento.