Los niños con túbulo renal-间质肾炎

　　发病原因：

　　1、感染包括细菌感染（链球菌，葡萄球菌，白喉杆菌，伤寒杆菌等），军团病菌，钩端螺旋体，弓形体原虫，病毒感染等，上述病原所致肾脏或全身性感染均可诱发TIN，但并非病原体直接侵袭肾脏，而是免疫反应机制。

　　2、药物反应常见抗生素类药物（如氨基糖苷类，青霉素类，头孢菌素类，两性霉素，四环素族，磺胺类，阿霉素，抗结核药等），非激素类抗炎药（消炎痛，布洛芬，阿司匹林等），重金属盐（如铅，汞等）的长期接触，抗癫痫药物，麻醉剂，中枢兴奋剂，免疫抑制剂，利尿剂等。

　　3、尿路梗阻或膀胱输导管反流致肾小管-间质损伤。

　　4、免疫性肾小球病变包括抗肾小球基底膜抗体，免疫复合物沉积等。

　　5、血管性疾病如肾动脉硬化，肾动脉血栓形成或肾静脉血栓。

　　Los niños con túbulo renal-间质肾炎患者可并发高血压，可发生贫血，急性肾功能衰竭等，可与肾结石并存，严重影响患者的健康，因此一定要及时治疗。

　　一、典型临床

　　表现为发热、皮疹、关节痛，构成AIN的三联症，病儿可有程度不等的水肿、夜尿、多尿、呕吐、腹泻、厌食、腹痛，患儿可有镜下血尿、脓尿，病情严重者可发生肾衰，多数表现为非少尿型。

　　二、多种多样的临床表现

　　1、TIN aguda:Se debe a infecciones, alergias a medicamentos, lesiones vasculares o efectos tóxicos renales de medicamentos, en algunos casos, es idiopática. Los síntomas característicos de ATIN son el inicio repentino, acompañado a menudo de fiebre, erupciones en la piel y síntomas de irritación vesical, alergia a múltiples medicamentos, en casos graves puede manifestarse con insuficiencia renal aguda, en el aspecto patológico, se caracteriza principalmente por la descomposición y la exudación, la hinchazón intersticial es evidente, las células inflamatorias infiltradas varían según la causa y el mecanismo de desarrollo, los pacientes con TIN pueden presentar dolor lumbar debido a la hinchazón renal interna, la tensión de la cápsula renal, el examen físico muestra dolor en el área renal, las manifestaciones clínicas comunes son la aparición de insuficiencia renal aguda en diferentes grados, además, según diferentes causas, pueden aparecer manifestaciones correspondientes:

　　① Infección causada: hay muchos síntomas de intoxicación como escalofríos, fiebre alta, dolor muscular generalizado, disminución del apetito, etc., el recuento de neutrófilos en la sangre aumenta, el tratamiento antibiótico es efectivo.

　　② Alergia a los medicamentos: hay historial de uso de medicamentos, durante el uso de medicamentos o poco después de detenerlos, aparecen síntomas alérgicos como erupciones en la piel, fiebre, artralgia y hinchazón de los ganglios linfáticos, el recuento de eosinófilos en la sangre aumenta y el IgE aumenta, la prueba de sedimentación de orina1/3Los pacientes pueden encontrar células eosinófilas.

　　③ Efecto tóxico renal de los medicamentos: la mayoría de los pacientes tienen un historial claro de uso de medicamentos, en la orina pueden aparecer células epiteliales tubulares renales.

　　2TIN crónica:Se manifiesta principalmente como insuficiencia de función tubular renal, como la afectación grave del tubo proximal, que se manifiesta como acidosis tubular tipo II y síndrome de Fanconi, como la afectación grave del tubo distal, puede manifestarse como acidosis tubular tipo I o IV.

　　① Características clínicas de CTIN: las manifestaciones clínicas son menos obvias que las de ATIN, los pacientes pueden no tener síntomas conscientes, al inspeccionar cuidadosamente se pueden encontrar una variedad de anormalidades en la función tubular renal, la presión arterial puede ser normal o alta, a menudo hay leucopenia leve, cuando aparecen grandes cantidades de proteínas en la orina, sugiere que se ha desarrollado una enfermedad glomerular concomitante, algunos CTIN coexisten con cálculos renales, la enfermedad renal de Balkan o el abuso de analgésicos puede causar tumores malignos de la vía urinaria, la necrosis de la papila renal puede ocurrir con el abuso de analgésicos, la enfermedad de células falciformes o la obstrucción urinaria crónica causada por CTIN, manifestándose como fiebre, hematuria y cólico renal, a veces se pueden ver tejidos necróticos excretados en la orina, la anemia y la uremia no están en proporción, son comunes en la enfermedad de quistes medulares, el abuso de analgésicos y la mieloma múltiple, el aumento de la micción nocturna es una importante línea de diagnóstico de muchos CTIN.

　　② Manifestaciones patológicas características de CTIN: son la fibrosis intersticial, la atrofia tubular y la浸润 de monocitos, en la etapa tardía, los riñones se reducen, tienen una forma irregular (es una manifestación de la existencia de cicatrices), se expanden una o varias cámaras, debido a la envuelta fibrosa, los tubos se deforman, la membrana basal del tubo se engrosa, en la etapa posterior pueden haber cambios secundarios en los glomérulos renales y enfermedades vasculares renales, debido a que hay muchos intersticios medulares, por lo que el medular y el papilar están gravemente afectados, ya que cada segmento de los tubos renales tiene la función de reabsorber iones de sodio, por lo que, cualquier lesión de las células epiteliales tubulares renales en cualquier segmento causada por CTIN primario alcanza un cierto grado, puede causar una pérdida inadecuada de iones de sodio, lo que es muy digno de atención de los médicos clínicos: el CTIN primario generalmente no ocurre retención de sodio, mientras que el CTIN secundario y las enfermedades vasculares causadas por CTIN a menudo están acompañados de retención de sodio, manifestándose como edema y hipertensión, al investigar detalladamente la historia clínica se puede encontrar la etiología o el factor desencadenante de TIN, los síntomas clínicos típicos como fiebre, erupciones en la piel, artralgia tríada; o insuficiencia renal de causa desconocida, síntomas sistémicos alérgicos; la prueba de laboratorio muestra un aumento de IgE sérico, un aumento en el recuento de eosinófilos periféricos, la orina β2La proteína microbásica aumenta, la hipopotasemia; la orina contiene eritrocitos, leucocitos y cilindros de leucocitos; la función renal se deteriora, es necesario hacer una biopsia renal para confirmar el diagnóstico cuando sea necesario.

　　No hay medidas preventivas efectivas, para los medicamentos, se debe prestar atención a la seguridad del uso de medicamentos. Dieta baja en sal, dieta baja en proteínas, no comer alimentos grasos, las tres comidas al día deben tener un horario regular, evitar el cansancio excesivo, y el estilo de vida debe ser regular.

　　Primero, examen de orina común

　　1Examen de la sedimentación de orina:Los cambios en la sedimentación de orina varían según la enfermedad primaria, generalmente se pueden ver una cantidad media de glóbulos rojos, leucocitos, células epiteliales tubulares y cilindros en la sedimentación de orina. Las células epiteliales tubulares y los cilindros tienen un valor importante para el diagnóstico de TIN. Las células epiteliales tubulares son difíciles de ver en la sedimentación de orina de personas sanas, y si se encuentran, son una prueba directa de lesión del túbulo renal. Las personas sanas solo pueden ver una pequeña cantidad de cilindros transparentes en la orina ácida concentrada. En cualquier caso, la presencia de cilindros celulares o cilindros granulosos en la orina, o la aparición de cilindros transparentes en orina no concentrada ácida o una gran cantidad de cilindros transparentes en orina ácida concentrada sugiere lesión de la sustancia renal. En los casos causados por infección, hay muchos leucocitos en la orina, y la cultivo de orina media puede ser positivo. En los casos causados por alergia a medicamentos,1/3La sedimentación de orina del paciente contiene células eosinófilas, y las células eosinófilas en la sangre también pueden aumentar.

　　2Análisis de proteínas urinarias:La cantidad de proteínas urinarias en el TIN es generalmente menor de1.5g, y es una proteinuria de pequeñas moléculas tubulares, se puede realizar un examen cuantitativo de proteinuria de pequeñas moléculas o electroforesis en disco de proteínas urinarias.

　　Segundo, durante el examen de función renal ATIN:

　　La disminución de la función renal es generalmente transitoria; mientras que en el CTIN, la disminución de la función renal es persistente. La disminución de la función intersticial tubular es especialmente significativa. La forma y el grado de lesión de la función están relacionados con la ubicación y el grado de lesión del factor patógeno en el intersticio tubular renal.

　　1Disminución de la función de excreción activa del túbulo renal:Algunas sustancias (ánions orgánicos) se excretan desde los riñones, mientras que el túbulo proximal también excreta activamente durante la filtración glomerular. Después de que disminuya la función de excreción activa del túbulo renal, puede aumentar la concentración de ácido úrico en la sangre, y la tasa de excreción renal de ciertos medicamentos aniónicos también se ralentiza. Durante el examen de excreción de fenol rojo en la clínica, su tasa de eliminación disminuye. Actualmente, el examen de excreción de fenol rojo es el más utilizado en la clínica, y se considera que los resultados anormales de este examen indican que la función de excreción de las células epiteliales del túbulo proximal ha disminuido. Durante el proceso de aplicación clínica real, el examen de excreción de fenol rojo tiene las siguientes deficiencias:

　　(1) está influenciado por el flujo plasmático renal efectivo.

　　(2) está influenciado por el número de unidades renales supervivientes [o la tasa de filtración glomerular (GFR)]. La tasa de excreción de fenol rojo total = la tasa de excreción de fenol rojo de una unidad renal × el número total de unidades renales. La tasa de excreción de fenol rojo total = la tasa de excreción de fenol rojo de una unidad renal × el número total de unidades renales.

　　(3) está limitado por la precisión del método de retención de orina.

　　2Disminución de la función de reabsorción del túbulo renal:Normalmente, las sustancias pequeñas y útiles filtradas por los glomérulos renales, como los aminoácidos, la glucosa y las proteínas globulares pequeñas, son prácticamente reabsorbidas en el túbulo proximal y pierden poco. Después de que el túbulo proximal renal se dañe, disminuye la función de reabsorción, lo que puede causar proteinuria de pequeñas moléculas, aminoaciduria o diabetes. En los casos graves, la función de reabsorción del túbulo proximal renal se colapsa completamente, lo que se manifiesta como el síndrome de Fanconi (con trastornos de la reabsorción de glucosa, aminoácidos y carbonatos). Actualmente, los métodos más comunes utilizados en la clínica para verificar la función de reabsorción del túbulo renal son:

　　(1）excreción de β2Tasa de excreción de microglobulina: en el nivel de suero β2Tasa de excreción de microglobulina: en el nivel normal de concentración de microglobulina en suero, el aumento de la excreción urinaria sugiere que la función de reabsorción de proteínas de baja molécula en el tubo proximal renal se ha reducido. El significado clínico del examen de la enzima lisosómica en la orina es similar a β2Tasa de excreción de microglobulina similar. Pero, en la insuficiencia renal crónica leve a moderada, a veces el número de unidades renales puede compensar la disminución de la función de reabsorción de proteínas de baja molécula en el tubo proximal: total β2Tasa de excreción de microglobulina = β2Tasa de excreción de microglobulina × número total de unidades renales total β2Tasa de excreción de microglobulina = β2Tasa de excreción de microglobulina ↑ × número total de unidades renales total β2Tasa de excreción de microglobulina = β2Tasa de excreción de microglobulina × número total de unidades renales ↓ total β2Tasa de excreción de microglobulina = β2Tasa de excreción de microglobulina × número total de unidades renales.

　　(2）Electroforesis de disco de proteínas urinarias: cuando la concentración de proteínas de baja molécula en suero no aumenta anormalmente, la electroforesis de disco de proteínas urinarias (sodio dodecilsulfato)-Gel de electroforesis de poliacrilamida) muestra proteinuria rica en proteínas de baja molécula, también sugiere que la función de reabsorción de proteínas de baja molécula en el tubo proximal renal se ha reducido.

　　(3）Prueba de la función máxima de reabsorción de glucosa: desde el tubo proximal hasta el tubo distal, todos tienen la función de reabsorber glucosa, pero principalmente en el tubo proximal. Por lo tanto, si los tubos renales están dañados, es fácil causar glucosuria renal. Con β2El principio de la tasa de excreción de microglobulina es similar, la función máxima de reabsorción de glucosa es afectada por el número total de unidades renales y la función de cada tubo individual. Por lo tanto, el resultado anormal o normal de la prueba de la función máxima de reabsorción de glucosa debe analizarse específicamente según la situación.

　　(4）Examen de aminoácidos de orina: después de que la función de reabsorción de aminoácidos de los túbulos renales disminuye, la excreción de aminoácidos en la orina aumenta significativamente.

　　En la dieta, prestar atención a la ingesta de alimentos ricos en potasio, calcio y vegetales ricos en vitaminas, los alimentos ricos en potasio principalmente son tubérculos subterráneos, como papas, batatas, yam, etc., frutas como naranjas, plátanos, si la función renal aún es normal, la suplementación de calcio también es muy importante, en la corrección de ácidos es bicarbonato de sodio, carbonato de calcio y también revise la dieta renal.
　　1. Principios dietéticos: la dieta debe ser más ligera, evitar el consumo de alcohol y alimentos picantes, comer menos alimentos grasos y alimentos con mucha proteína animal (como carne grasa, camarones, cangrejos, etc.). La dieta es diferente para diferentes enfermedades renales.
　　2. La cantidad de sal que consumimos los adultos normales cada día es aproximadamente5—6gramos, la sal es cloruro de sodio, la base es bicarbonato de sodio, la soda es bicarbonato de sodio, y la ingesta de sales y bases de sodio en alimentos es fácil hacer que se retengan líquidos en el cuerpo, desencadenar edema, por lo que para los pacientes con edema renal, se debe controlar la ingesta de sales y bases, cada persona debe consumir sal2—3gramos, que es una dieta baja en sal. La dieta sin sal también no es científica, y si se mantiene por mucho tiempo, es fácil sentirse letárgico y mareado.
　　3. La cantidad de orina normal de una persona en un día generalmente es1500—2000ml, en la fase aguda de glomerulonefritis, la fase aguda de insuficiencia renal y la fase de oliguria de síndrome nefrótico, así como en los pacientes con insuficiencia renal crónica y edema, se debe controlar la ingesta de líquidos (que incluye la ingesta de líquidos, la cantidad de agua en los alimentos y la cantidad de líquidos de los medicamentos intravenosos). Porque lo que se bebe no se puede evacuar, la retención de líquidos en el cuerpo agrava el edema y también es fácil aumentar la hipertensión, en este momento la ingesta de líquidos debe ser el volumen de orina más5Mililitros es el estándar, después de que el volumen de orina aumente, se puede relajar la cantidad de agua ingerida. Mientras tanto, los pacientes con volumen de orina normal deben beber agua con normalidad. Además, para los pacientes con infección del sistema urinario, como la pielonefritis aguda, cistitis, uretritis, etc., además de acudir a tiempo a la consulta médica y tomar medicamentos, beber más agua y orinar más es muy beneficioso para la recuperación de la enfermedad.
　　4. Dieta de proteínas de alta calidad para pacientes con enfermedades renales, 0.0 gramos por kilogramo de peso corporal al día.7～1. 0 gramos, deben ajustarse según la cantidad de proteínas urinarias y la función renal individual.
　　5. Algunos pacientes con enfermedades renales tienen un curso largo y una recuperación lenta, a menudo discuten entre sí, intercambian información y experiencias. Es importante decir que cada persona tiene sus propias características, no imiten entre sí.
　　6En el tratamiento, si aparecen síntomas como resfriado, fiebre, infección, etc., debe contactar con el especialista de manera oportuna para recibir tratamiento a tiempo y evitar que las complicaciones se agraven.
　　7. No comer en exceso ni comer alimentos no limpios.8. Mantener las heces suaves, lo que ayuda a la excreción de desechos y la reducción de la absorción de toxinas. Costumbre de defecación regular, comer más vegetales y frutas, y usar suavizantes si es necesario.

　　Primero, tratamiento

　　1Las medidas de tratamiento son las siguientes:

　　(1) Búsqueda de la causa y eliminación oportuna como la eliminación de la obstrucción urinaria o la eliminación de focos de infección.

　　(2) Tratamiento del trastorno subyacente como la infección antibiótica.

　　(3) Uso de medicamentos desensibilizantes como difenhidramina.

　　(4) Tratamiento sintomático y de soporte.

　　(5Y necesiten diálisis deben seguir los principios de tratamiento de insuficiencia renal y, si es necesario, deben usar diálisis.

　　2El uso de hormonas y (o) inmunosupresores es controvertido. La mayoría de los estudiosos creen que las hormonas pueden mejorar los síntomas clínicos, ayudar a la recuperación de la función renal y reducir la necesidad de diálisis o el desarrollo de CTIN. Después de eliminar la causa de TIN, la lesión generalmente se detiene, y los casos tempranos pueden curarse completamente. Los casos relacionados con infecciones deben recibir tratamiento antibiótico activo; los que tienen obstrucción urinaria deben eliminar los factores de obstrucción; los causados por medicamentos o sustancias tóxicas deben suspenderse los medicamentos y toxinas y recibir tratamiento correspondiente. Los trastornos del equilibrio de agua, electrolitos y pH que ocurren en TIN, la hipertensión, la anemia o la hinchazón, entre otros, deben tratarse sintomáticamente. Si ocurre insuficiencia renal aguda o crónica, debe tratarse según el protocolo de insuficiencia renal. La posibilidad de completa remisión de la nefritis intersticial aguda está inversamente proporcional a la duración de la insuficiencia renal. Se han informado estudios que indican que la duración de la insuficiencia renal aguda es menor de2Semana, la concentración de creatinina sérica después de la recuperación puede mantenerse en niveles normales, mientras que la insuficiencia renal aguda continua3Semana o más, la concentración de creatinina sérica después de la recuperación generalmente está en250？？mol/L o superior. La lesión tubulointersticial activa crónica a menudo se acompaña de fibrosis intersticial irreversible.

　　3Otra factoria que afecta el pronóstico es la gravedad de la infiltración de células nucleares mononucleares en el intersticio renal. La infiltración aislada es fácil de recuperar. Es importante destacar que si no se elimina la causa subyacente, los pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar insuficiencia renal terminal. En pacientes con TIN idiopática aguda, aunque pueden mejorar de manera natural, tienen50％以上的患者遗留肾功能不全。抗肾小管基膜抗体阳性对于未来发生肾功能不全常具有预报作用，尤其是在肾损害较严重的患者。对于病因治疗缺乏理想的反应性而又排除感染的情况下，可以使用肾上腺糖皮质激素。

　　4、一般每天用1mg/kg泼尼松，也可以此为换算基础灵活选用其他肾上腺糖皮质激素。大多数患者在开始治疗后的1～2周内，肾功能有明显的好转，这时肾上腺糖皮质激素的使用期限为4～6周。2周以上肾功能无改善的患者，可以考虑加用免疫抑制剂，如选用环磷酰胺每天2mg/kg。有人认为如果有效，该药可连续应用1年。当然，在用药过程中要密切注意观察血白细胞计数的变化。如果在使用环磷酰胺6周后病情不见好转，则应该停止使用上述两种药物。对于肾脏活组织检查已经显示有明显纤维化的患者，应该考虑CTIN的诊断，这些患者不宜使用化学治疗。有1/3以上的药物性ATIN患者需要进行血液净化治疗。对于抗肾小管基膜抗体阳性的患者以及由系统性红斑狼疮引起的ATIN，进行血浆置换是合理的。

　　二、预后

　　儿童患者预后较好。ATIN病程一般为2周～2个月。有报道随访1年后约7．发展为慢性肾功能不全。因肾衰或继发感染死亡者约占3．影响预后的因素包括病因和原发病，肾功能损害严重者预后差。病程＞2Los que tienen más de un mes son propensos a desarrollar CTIN. Las lesiones de biopsia renal difusas y graves tienen un pronóstico pobre. El desarrollo y aparición de TIN no solo está bajo el efecto de la enfermedad primaria o el factor de etiología primaria, sino que también hay factores de progresión que contribuyen al desarrollo de TIN. Por ejemplo, el uso de grandes dosis de antibióticos aminoglucósidos puede causar lesiones de los túbulos renales, y en este caso, la combinación de diuréticos o la falta de corrección oportuna de la deshidratación del paciente puede empeorar la TIN. Las TIN causadas por diferentes factores patógenos o enfermedades primarias tienen diferentes factores de progresión.