Divertículo de Meckel en niños

　　1. Causa de desarrollo

     1Durante el desarrollo embrionario, el intestino primitivo está conectado con el bazo yolk a través del conducto yolk, aproximadamente en el embrión en el décimo5El fin de la semana, la circulación sanguínea del placenta ya se ha formado, ya no se necesita el bazo yolk, por lo que la parte cavidad del conducto yolk comienza a ensanchar gradualmente cerrarse, atrofiarse en una cuerda y luego ser absorbida. En el desarrollo anómalo, parte o todo el conducto yolk puede atrofiarse y cerrarse incompletamente, lo que puede producir varios tipos de anormalidades del conducto yolk. Hay fístula umbilical-enterica, sinus umbilical, tumefacción umbilical, quiste del conducto yolk, divertículo de Meckel y mesentery umbilical-enterico.

　　2El conducto yolk begins to atrofiarse y degenerar desde el extremo del ombligo hacia el extremo intestinal, si el extremo del ombligo ya se ha degenerado y el extremo intestinal no se ha degenerado, se forma un bazo ciego, llamado divertículo distal del íleon,1809Años, Meckel describió esta anomalía congénita en términos de embriología y clínica en detalle, por lo que se llama divertículo de Meckel.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　1El divertículo generalmente se encuentra a una distancia del瓣20 a100 cm en el borde opuesto al mesentery del íleon del lado del intestino delgado2～5cm, con un suministro de sangre independiente y un mesentery independiente. El extremo del divertículo generalmente está flotando en el abdomen, también puede haber restos de filamentos conectados al ombligo, y las vueltas del intestino pueden envolverse o ser comprimidas por los filamentos, lo que puede causar obstrucción intestinal. El extremo superior del divertículo también puede adherirse a otras vueltas intestinales, lo que puede causar obstrucción intestinal. A veces, la invaginación del divertículo puede ser el punto de partida de una invaginación intestinal, lo que puede causar invaginación intestinal.

　　2La pared del divertículo contiene3La capa mucosa, muscular y serosa, la mucosa generalmente es la mucosa del íleon, que tiene aproximadamente50％含迷生异位组织如胃黏膜和胰腺组织，以胃黏膜最多，这些组织能分泌盐酸和消化酶，可腐蚀憩室和其周围组织，使其发生溃疡出血与穿孔。

　　3、憩室也可因本身扭转、蛔虫或异物进入而发生梗阻、急性炎症、坏死和穿孔。

　　美克尔憩室也可伴发其他畸形，如 脐膨出 、肠旋转不良、 肠闭锁 、肠重复畸形以及 先天性心脏病 等，有文献报道其发生率可达8.4％。文献报道本症发生并发症者占15％～30％，并发症可发生于任何年龄，10岁以前占半数。常见有 肠梗阻 、憩室 溃疡 出血、憩室炎或穿孔、憩室疝等并发症。

　　1、肠梗阻

　　中国医科大学综合报道的83例小儿美克尔憩室中，憩室粘连所致肠梗阻无肠坏死29例，有肠坏死8例；憩室所致急性肠套叠8例，慢性肠套叠1例，共46例(55.4％)，最近我院遇到1例新生儿因美克尔憩室及索带嵌入肠管，而形成腹内疝绞窄，肠梗阻腹膜炎，肠穿孔，急诊手术，切除坏死肠管及憩室而治愈，一般报道美克尔憩室25％～54％发生肠梗阻，憩室所致肠梗阻主要为低位，且多为绞窄性，与其他粘连索带所致小肠梗阻难以鉴别，憩室作为起点内翻所引起的肠套叠，多在手术中或手术后检查病理标本时才能确定，由美克尔憩室所致低位肠梗阻主要表现有：阵发性哭闹或腹痛，伴恶心，呕吐，严重者发热，腹痛后排便，排气减少或停止排便，排气，伴有肠套叠者，可出现果酱样血便，腹部触及腊肠型肿块，伴脐周压痛，如果伴有肠扭转或绞窄性肠梗阻者，病情急剧恶化，有明显水肿及电解质紊乱，重者出现休克及腹膜炎。

　　2、憩室溃疡出血

　　由于憩室内有异位胃黏膜，其腺体为胃底腺，同时也有幽门腺，胃底腺由分泌盐酸的壁细胞，分泌消化酶的主细胞及黏液细胞组成，幽门腺由黏液细胞和“CT”细胞组成，“CT”细胞能分泌胃泌素，憩室内异位胃黏膜中胃底腺分泌的盐酸及幽门腺中“CT”细胞分泌的胃泌素刺激壁细胞大量分泌盐酸，腐蚀憩室的黏膜和血管，可引起黏膜糜烂和消化性溃疡，结果可导致出血和憩室穿孔，在美克尔憩室致血便的病例中，异位黏膜的检出率高达81％～100%，而引起溃疡出血约占30%，最高可达70%，常见于婴幼儿，通常没有先兆症状，如呕吐等胃肠道症状，通常是突然出现无痛性全血便，大量出血，可能伴有或不伴有腹痛，最初为黑紫色或黑褐色血便，混有粪便；大量出血时血便为暗红色或鲜红色，一昼夜内可有3～5次，可持续2～3天，病儿很快出现面色苍白，口渴，烦躁不安，精神萎靡，脉细速无力，四肢凉，尿少等失血性休克表现，但此时腹部体征极少，偶有轻压痛，多数病儿在经过输血及其他支持疗法保守治疗后，便血可以暂时停止，但经过一些时间又重复出血，如出血不止，小儿则出现贫血现象，在我们收集的资料中，憩室出血者占25％。

　　3、憩室炎或穿孔

　　中国医科大学综合报道有憩室炎，无坏死者2例，有坏死6例，憩室炎伴穿孔腹膜炎者17例，共25例(30.1％)，发生坏死穿孔者居多(23/25)占92％，多认为由于憩室内有异物而引起憩室炎，急性憩室炎临床表现与急性阑尾炎难以鉴别，疾病开始即出现右下腹疼，一般为持续性腹痛，无转移性右下腹疼病史，其肌紧张及压痛点比较靠近右侧脐旁，较一般阑尾偏高偏内，常常伴有腹泻或伴有便血，肛查直肠右侧壁触痛不明显，在憩室炎并发穿孔时引起腹膜炎，本组占90％，有人报道占55％(Cobb)，此时病儿可有剧烈腹痛，呕吐，发烧，白细胞增高，腹部有明显腹膜刺激体征，可出现气腹，全腹压痛，腹肌紧张明显，肺肝浊音界消失，肠鸣音减弱或亢进，亦可出现小肠梗阻症状，乃由于憩室炎引起的粘连性肠梗阻或炎症肠麻痹等症状，偶尔也有在穿孔前有便血史，临床上多诊断阑尾穿孔腹膜炎而行手术治疗。

　　4、其他

　　美克尔憩室可进入腹股沟，股或脐疝之疝囊内，其中右侧多于左侧，男多于女，憩室疝入到腹股沟疝囊内多见，称为憩室疝，美克尔憩室单独嵌闭在疝囊内，诊断极困难，易误诊，而贻误治疗，临床症状，多数诉腹股沟部敏感，但无压痛，个别伴有腹内阵痛，表现为不全肠梗阻改变，检查时，可发现腹股沟内有与精索平行的另一圆锥状物，有明显压痛及触痛，此时怀疑有憩室疝，应及时诊治，术前确诊为美克尔憩室比较困难，因此在右下腹炎症，小肠低位梗阻以及下消化道出血(特别是有复发2～3次的病史)时，均应考虑憩室并发症的可能性，为了确诊消化道出血的原因，可用核素锝(99mTc)扫描，对美克尔憩室内有异位胃黏膜者，可显示在右下腹或近脐部的中腹部有放射性浓集区，上述各种并发症经非手术疗法不能奏效时，均需手术治疗，手术时如发现病变与原拟诊断不符时，须仔细检查回肠末端距盲肠。100cm处，以确定是否为憩室引起。

　　1, la revisión prematrimonial juega un papel positivo en la prevención de defectos congénitos, el tamaño del efecto depende de los proyectos y contenido de la revisión, principalmente incluyen pruebas serológicas (como virus de la hepatitis B, espiroqueta de sífilis, virus del VIH), revisión del sistema reproductivo (como la detección de inflamación cervical), revisión física común (como presión arterial, electrocardiograma) y pregunta sobre el historial familiar de enfermedades, el historial médico personal, etc., para hacer un buen trabajo de asesoramiento genético.

　　2, las mujeres embarazadas deben evitar lo más posible factores de riesgo, incluyendo mantenerse alejado del humo, alcohol, medicamentos, radiación, pesticidas, ruido, gases volátiles tóxicos, metales pesados tóxicos y otros. Durante el proceso de atención prenatal en el embarazo, se debe realizar una revisión sistemática de defectos congénitos, incluyendo exámenes de ultrasonido regulares, pruebas serológicas, etc., y es necesario realizar exámenes cromosómicos cuando es necesario, para tomar medidas de diagnóstico y tratamiento efectivas.

　　1, se realiza un examen de sangre y bioquímica de rutina:cuando hay inflamación, los leucocitos y neutrófilos aumentan significativamente; cuando hay anemia, la hemoglobina y los glóbulos rojos disminuyen; en casos graves, puede haber disminución de plaquetas, los exámenes bioquímicos pueden aumentar la creatinina y nitrógeno ureico; cuando hay desequilibrio de electrolitos y agua, debe verificarse la sangre de sodio, potasio, calcio y pH de la sangre, el examen de heces puede detectar heces de sangre y positivo de sangre oculta en heces.

　　2, la revisión de rayos X:la radiografía abdominal solo puede descubrir si hay cambios de obstrucción intestinal, si hay perforación del divertículo, puede haber gas libre debajo del diafragma, el examen de enema de bario puede excluir cambios de polipos colón y hemangiomas.

　　3,99mTc scanporque99mTc tiene una afinidad especial por las células parietales de la mucosa gástrica, puede ser absorbida por la mucosa gástrica, haciendo que la área local sea una concentración radiactiva, la tasa de precisión del diagnóstico puede alcanzar9más del 0％， la mayoría de este isótopo se acumula y utiliza en la mucosa gástrica y se excreta, en el divertículo sangrante con sangrado gastrointestinal, a menudo se acompaña de mucosa gástrica ectópica, que puede ser inyectada por vía venosa99tungstate(99mTcO4-)1～3milisievert, cada15minuto para la escaneo1vez, observación continua1～3h, hay una área de concentración radiactiva anormal en el abdomen, lo que puede ayudar en el diagnóstico, Zhou Yiming y otros13ejemplo, los pacientes con heces de sangre realizan99mTcO4-gamma imaging11por ejemplo, los casos que dan positivo y se diagnostican antes de la cirugía, la tasa de diagnóstico es84.6%, para los casos que dan negativo en la revisión, después de la inyección subcutánea de pentapéptido gastrina, repetir la fotografía puede aumentar la tasa de diagnóstico, Zhang Changbao y otros2Los niños con heces de sangre intermitentes sin área de concentración radiactiva anormal en la abdomen según la gammagrafía, después de la inyección de pentapéptido gastrina, la gammagrafía muestra una área de concentración radiactiva anormal para determinar el diagnóstico, y se confirma mediante cirugía y patología. Este cambio también se observa en la duplicación intestinal con sangrado gastrointestinal, y para los niños con síntomas de abdomen agudo, es demasiado tarde para hacer este examen y no ayuda al diagnóstico.

　　La dieta de los niños con divertículo de Meckel debe ser ligera y nutritiva, consumir alimentos ricos en vitaminas, como frutas, manzanas, naranjas, plátanos, peras, cerezas, naranjas, consumir más carne magra para aumentar la resistencia. Evitar en lo posible alimentos picantes y刺激性. Por ejemplo: cebolla, pimienta, chile, sésamo, mostaza, anís. Abstenerse de fumar, beber alcohol y otros beverages estimulantes.

　　Primero, preparación preoperatoria

　　En el tratamiento de las complicaciones del divertículo de Meckel, a menudo se produce desequilibrio de agua y electrolitos y disminución de volumen sanguíneo y plaquetas debido a obstrucción intestinal y hemorragia ulcerativa, peritonitis debido a diverticulitis o perforación, lo que puede llevar a infecciones graves, por lo tanto, según la condición del paciente, se debe hacer una preparación preoperatoria completa para garantizar que el niño reciba el tratamiento quirúrgico en el mejor estado posible, eliminando el divertículo para obtener un buen efecto terapéutico.

　　1.9g o más, la presión arterial sistólica alcanza10.7kPa(8mmHg) o más, generalmente se necesita preparar6～12h, para que el niño tenga suficiente volumen sanguíneo y no sufra hipoxia bajo anestesia, para prevenir el shock.

　　2De obstrucción intestinal por divertículo: cuando el niño llega al hospital, debe realizarse un análisis de gases sanguíneos inmediatamente para observar si hay desequilibrio en el agua y los electrolitos y corregirlo a tiempo, en caso de gravedad, se debe administrar plasma o sangre completa, generalmente preparando4～6h, si hay obstrucción estrangulada, debe operarse de inmediato. Con distensión abdominal, peritonitis, debe administrarse descompresión gastrointestinal, con fiebre y síntomas de intoxicación, debe administrarse cooling físico y mezcla de hibernación artificial. Al mismo tiempo, se debe aplicar antibióticos de amplio espectro.

　　3De diverticulitis o perforación: se debe preparar como para apendicitis o peritonitis preoperatoria.

　　Segundo, tratamiento quirúrgico

　　En el procedimiento quirúrgico, según la forma, el tamaño, las alteraciones patológicas y la situación de la lesión del íleon ileocecal adjunto del divertículo Meckel, se puede realizar la resección del divertículo o la resección parcial del íleon ileocecal. Los métodos comunes son los siguientes:

　　1De ligation simple, resección y sutura en bolsa: el divertículo es similar en tamaño al apéndice, la base no debe superar1cm se utiliza este método.

　　2De resección en ángulo oblicuo: como se muestra en la figura3La lesión mostrada solo afecta al divertículo, la base del divertículo es más ancha sin inflamación, después de la resección, para evitar la estenosis intestinal, se utiliza con dos tenaculos rectos en la base del divertículo y el eje longitudinal del íleon.45Después de apretar el clip angulado, se elimina el divertículo, se desinfecta y no se abre la cavidad intestinal, se corta y se sutura en una curva de 'U' sellando toda la capa y la capa muscular.

　　4De resección del íleon delíneo y del íleon ileocecal cerca del divertículo: Este procedimiento es adecuado para el invaginado causado por el divertículo que conlleva a la necrosis intestinal. Aquellos con hernia interna causada por el divertículo, torsión intestinal, torsión de las bandas, que conllevan a la necrosis intestinal; con perforación basal del divertículo y una inflamación infiltrativa más notable; con basal ancho anormal o con tejido ectópico más notable, se realiza resección del íleon ileocecal con el divertículo, y se realiza una sutura end-to-end.