La glomerulonefritis membranosa proliferativa

　　1. Causas de la enfermedad

　　La glomerulonefritis membranosa proliferativa se clasifica según sus características clínicas y de laboratorio en glomerulonefritis primaria y secundaria:

　　1、la etiología de la glomerulonefritis membranosa primaria no está clara, se considera que el tipo I es una enfermedad de complejos inmunoprecipitados; el tipo II es una enfermedad de complejos inmunoprecipitados y autoanticuerpos, que podría estar relacionada con la herencia.

　　2、en la glomerulonefritis membranosa secundaria, la crioglobulinemia mixta3Existen varios subtipos. La cryoglobulinemia del tipo I es una globulina monoclonal, generalmente una proteína de la mieloma. El tipo II generalmente es una globulina IgM monoclonal que se une a IgG, también conocida como factor ant-IgG, mientras que el tipo III es una inmunoglobulina polyclonal. La cryoglobulinemia de los tipos II y III es propensa a causar daño renal. Sus características patológicas incluyen la proliferación masiva de células mesangiales, la浸润ación de leucocitos, especialmente monocitos, y el espesamiento de la membrana basal glomerular con el fenómeno de riel doble.1/3La enfermedad muestra una arteritis de pequeñas y medianas arterias, con la formación de microtrombos en los capilares. La etiología y el mecanismo de desarrollo de la MPGN no están del todo claros. Se considera que el tipo I de MPGN es una enfermedad de complejos inmunoprecipitados, causada por la repetida y continua sedimentación de complejos inmunoprecipitados relativamente grandes.3La disminución persistente. Todo esto sugiere el papel de los complejos inmunológicos en la MGNP tipo II. Los pacientes con MGNP tipo II pueden detectarse en la sangre C3La nefritis (C3NeF），C3NeF es C3bBb la enzima de conversión de la autoanticuerpo, lo que hace que C3bBb la acción se fortalece, lo que lleva a la activación continua del complemento de la vía de circuito y la aparición de anemia de complemento persistente y degeneración de la membrana basal. Por lo tanto, la disfunción del metabolismo del complemento es el centro del proceso.

　　) Puede ser efectivo después de1La enfermedad puede estar relacionada con la herencia, los pacientes con MGNP tipo II a menudo presentan HLA

　　) Puede ser efectivo después de2La enfermedad puede estar relacionada con la herencia, los pacientes con MGNP tipo II a menudo presentan HLA-B7La mayoría de los pacientes con MGNP tipo I tienen un antígeno de célula B de tipo especial.

　　Segundo, mecanismo de desarrollo,

　　El mecanismo de desarrollo de la MGNP no está claro, se considera que está relacionado con el mecanismo inmunológico.50％～60％ de los pacientes con MGNP en la sangre con complemento C3、C1q y C4Disminución, lo que sugiere que se activan tanto la vía de circuito alternativo como la vía clásica, lo que resulta en una disminución del complemento en la sangre. Además, se acompaña de un aumento leve de complejos inmunológicos y crioglobulinemia, y hay depósitos de inmunoglobulina y complemento en los glomérulos. Pero la relación entre la anormalidad del complemento y la enfermedad, y el papel de los complejos inmunológicos, aún necesitan ser investigados.

　　La MGNP se clasifica según la forma y el grado de deposición de complejos inmunológicos en la membrana basal glomerular y la región mesangial.3tipos.

　　1、el tipo I se caracteriza por la deposición de complejos en la capa subendotelial y la región mesangial. El tipo I está relacionado con infecciones por virus, bacterias y parásitos, y algunas enfermedades de complejos inmunológicos (como la deficiencia hereditaria de complemento, SLE, hemocromatosis crioglobulinemia mixta, SBE, glomerulonefritis de derivación, linfoma, schistosomiasis), pero a menudo es idiopática. En los pacientes con MGNP tipo I33％～50％ presentan anemia de complemento,25％～30％ de los pacientes con Clq, C4y C5Disminución,15％～20％ de los pacientes con factor B disminuido.

　　2、el tipo II se considera una enfermedad autoinmune, en el microscopio electrónico se puede observar una deposición en bandas uniformes y uniformes de la capa de mucina a lo largo de la membrana basal, este tipo también se conoce como enfermedad de depósito de sustancias densas (DDD), y a menudo se acompaña de depósitos subepiteliales similares a picos de camello. La tinción PAS a veces muestra una tinción en bandas de vaso capilar. El tipo II se considera principalmente relacionado con la infección por estafilococo, ya que hay una reacción cruzada entre el antígeno renal del estafilococo y el antígeno renal, lo que puede causar lesión renal mediada por anticuerpos. El tipo II a menudo se acompaña de una disminución de la C3El nivel, ya que en la sangre de algunos pacientes existe un activador del complemento, una autoanticuerpo, también conocido como factor de glomerulonefritis o C3Los factores de glomerulonefritis, que se oponen directamente a C3bBb, cambia C3La conversión de la vía de circuito, al unirse con la enzima de conversión, impide la acción de algunos factores inhibidores normales como el factor H, lo que aumenta la activación y el consumo del complemento. C3Los factores de glomerulonefritis son comunes en el tipo I y II de MGNP, especialmente en el tipo II, que es aún más común. Algunos están relacionados con la desnutrición lipídica. Debido a que el MGNP tipo II es principalmente una lesión de la membrana basal, si hay una gran cantidad de depósitos densos que se acumulan en la membrana basal, estos depósitos pueden activar el complemento, que se activa por sustancias especiales como la ribonucleasa, que a su vez puede activar la vía de circuito alternativo, lo que hace que C3El factor de la glomerulonefritis aumenta secundariamente y conduce a la disminución de complemento C en la sangre.3La disminución.70% de los pacientes complemento C3Y la disminución de B factor.

　　3Hay depósitos en la subintima, la zona mesangial y la subepitelial del tipo III. La diferencia entre el tipo III y el tipo I está en si hay depósitos subepiteliales. Con el paso del tiempo, los cambios patológicos de la MPGN suelen pasar de la proliferación a la硬化. Cuando la subtipo de MPGN es focal, las lesiones pueden cambiar a la MPGN clásica difusa. Algunos niños o adolescentes pueden comenzar con MPGN difusa, y los subtipos suelen ser acorazados, que luego pueden cambiar a focal o completa remisión.

　　1En los casos de síndrome nefrótico, la pérdida masiva de proteínas, la desnutrición, el desorden de la inmunidad y el tratamiento con corticosteroides pueden hacer que la resistencia del organismo disminuya, desencadenando la aparición de enfermedades infecciosas, y los signos clínicos suelen ser inespecíficos. Aunque hay muchos antibióticos para elegir, si no se trata a tiempo o no se trata completamente, aún es fácil desencadenar la recurrencia del síndrome nefrótico y el empeoramiento de la enfermedad, incluso llevando a la muerte del paciente.

　　2La concentración de sangre aumenta debido a la concentración de sangre (reducción del volumen sanguíneo efectivo) y la hiperlipidemia; la pérdida masiva de proteínas y el aumento compensatorio de la síntesis de proteínas en el hígado pueden causar un desequilibrio en el sistema de coagulación, anticoagulación y fibrinólisis del organismo. Además, en el síndrome nefrótico, la función de las plaquetas es hiperactiva, y el uso de diuréticos y corticosteroides y otros puede agravar el estado de hipercoagulación, lo que facilita la aparición de complicaciones de trombosis y embolismo. Entre ellos, la trombosis de la vena renal es la más común.3/4Los casos debido a la formación lenta, los síntomas clínicos no son evidentes. Además, la trombosis y el embolismo de las venas pulmonares, las venas safenas, la vena cava inferior, las arterias coronarias y las trombosis cerebrales también son comunes. Las complicaciones de trombosis y embolismo son una razón importante que直接影响 el efecto terapéutico y el pronóstico del síndrome nefrótico.

　　3Los pacientes con síndrome nefrótico pueden tener una disminución de la circulación sanguínea renal debido a una deficiencia de volumen sanguíneo efectivo, lo que puede desencadenar una anemia nitrogenosa prerenal. En algunos casos, puede aparecer insuficiencia renal aguda. Debido a la alta presión en el espacio luminal del túbulo renal, puede causar una disminución repentina de la tasa de filtración glomerular, lo que lleva a una insuficiencia renal renal aguda. Es común en5Los pacientes de 0 años o más, no tienen un factor desencadenante claro, se manifiestan con oliguria o anuria, la expansión del volumen y la diuresis no son efectivos. La biopsia renal muestra que las lesiones de los glomérulos son leves, la difusión de la hialinosis intersticial es grave, los túbulos renales pueden ser normales o tener una pequeña cantidad de células degenerativas o necróticas, y hay muchos tubos de proteínas en el espacio del tubo.

　　4La pérdida a largo plazo de proteínas puede causar desnutrición, retraso en el desarrollo y crecimiento de los niños; la disminución de las inmunoglobulinas puede causar una baja inmunidad del organismo, lo que facilita las infecciones; la pérdida de proteínas de unión a metales puede llevar a una deficiencia de microelementos (hierro, cobre, zinc, etc.); una deficiencia de proteínas de unión a hormonas endocrinas puede desencadenar desórdenes endocrinos; una disminución de las proteínas de unión puede hacer que la concentración libre de medicamentos en suero aumente y la excreción se acelere, afectando la eficacia de los medicamentos. La disfunción del metabolismo de los lípidos hace que la viscosidad de la sangre aumente, promoviendo la aparición de trombosis, embolismo y complicaciones del sistema cardiovascular, y acelerando la硬化 de los glomérulos renales y el progreso crónico de las enfermedades renales.

　　esta enfermedad es rara en las enfermedades glomerulares primarias, también es una de las glomerulonefritis proliferativas pocas en el síndrome nefrótico, las manifestaciones clínicas de los diferentes tipos patológicos son básicamente similares, sin importar cuál sea la manifestación clínica de la enfermedad, prácticamente todos tienen proteinuria y hematuria al mismo tiempo, la proteinuria es no selectiva, la hematuria es hematuria persistente microscópica, tiene10％～20% de los pacientes suelen presentar hematuria macroscópica aguda después de una infección respiratoria, es una hematuria glomerular grave con eritrocitos urinarios de diversas formas, aproximadamente1/3de los pacientes tienen hipertensión, el grado de hipertensión generalmente es leve, pero también hay casos individuales, especialmente en pacientes del tipo II, que pueden desarrollar hipertensión grave, un tratamiento con grandes dosis de hormonas también puede desencadenar una crisis hipertensiva, al menos la mitad de los pacientes presentan fallo renal agudo o crónico, el fallo renal que ocurre en las primeras etapas de la enfermedad a menudo sugiere un pronóstico adverso, los pacientes a menudo tienen una anemia normocítica normocrómica grave después del inicio de la enfermedad, manifestada como palidez facial, falta de aliento, debilidad, y el grado de anemia no está en proporción con la gravedad de la disminución de la función renal, el mecanismo de desarrollo aún no está claro, puede estar relacionado con la activación del complemento en la superficie de los eritrocitos, también puede deberse a lesiones capilares que acortan la vida de los eritrocitos.

　　cuando esta enfermedad ocurre, al menos hay1/2los pacientes se manifiestan como síndrome nefrótico, aproximadamente1/4los pacientes se manifiestan como hematuria asintomática y proteinuria, además1/4～1/3los pacientes se manifiestan como síndrome nefrítico agudo, con eritrocitos y cilindros de eritrocitos en la orina, hipertensión y fallo renal, aproximadamente la mitad de los pacientes pueden tener un historial de infección respiratoria anterior,40% tienen una elevación de la titulación de anticuerpos anti-O y otras pruebas de infección estafilocócica antes del inicio de la enfermedad, algunos pacientes pueden desarrollar una parte de desnutrición lipídica (Barraquar-enfermedad de Simmons), especialmente las lesiones del tipo II, incluso pueden ocurrir antes de que aparezcan los síntomas de enfermedad renal, ciertos pacientes pueden mostrar X-herencia ligada, complemento y a1-La deficiencia de alfa-1-antitripsina también es común en el tipo I de esta enfermedad, en el síndrome nefrótico renal, puede ocurrir trombosis venosa renal, aunque la evolución de la enfermedad tiene una alta variabilidad individual, pero en general, la enfermedad progresa de manera lenta y progresiva, ya que las alteraciones patológicas y la patología inmunológica del tipo I y II son diferentes y representan dos tipos de morfología, actualmente se considera clínicamente que son enfermedades diferentes, el tipo II tiende a manifestarse como signos de glomerulonefritis, la frecuencia de glomerulonefritis con cuerpo púrpura y fallo renal agudo es alta, mientras que el tipo I tiene más características de enfermedad renal, a menudo hay infección precursora y anemia, los pacientes del tipo II a menudo tienen un complemento sérico bajo persistente, y la edad de inicio de la enfermedad es más joven, casi todos los pacientes desarrollan la enfermedad en2menores de 0 años, aunque también hay excepciones, además, el tipo II es más propenso a la recurrencia después del trasplante renal.

　　El tipo III es raro, principalmente ocurre en niños y jóvenes,10～20 años es el pico, <2Año, >4menos de 0 años es raro, la incidencia de hombres y mujeres es cercana, la descripción de las manifestaciones clínicas de este tipo es rara, es básicamente similar a los cambios clínicos a largo plazo del tipo I, según la descripción de Strife, el tipo III tiene C3el nivel disminuye, pero sin C3la prognosis de la proteinuria no nefrótica es mejor que la de los que presentan síndrome nefrótico, la variabilidad de la entrada en la enfermedad terminal renal es bastante grande en este tipo, en el curso a largo plazo de la enfermedad, algunos pacientes pueden tener una enfermedad relativamente estable e incluso mejorar gradualmente.

　　esta enfermedad3el curso de la enfermedad es básicamente el mismo. La prevención debe comenzar con la salud personal, evitar el agotamiento físico, comer de manera racional, ejercitarse científicamente, fortalecer la constitución física y mejorar la inmunidad del organismo para prevenir la aparición de enfermedades. Para los pacientes que ya tienen la enfermedad y que presentan complicaciones, se debe realizar una prevención y tratamiento activos y efectivos de la enfermedad primaria y las complicaciones. Una vez que se detecte una infección, debe utilizarse un antibiótico sensible, efectivo y sin toxicidad renal para tratar la bacteria causante, y si hay un foco de infección claro, debe eliminarse lo antes posible para evitar el desarrollo progresivo de insuficiencia renal.

　　los pacientes con esta enfermedad prácticamente siempre tienen hematuria, incluyendo hematuria microscópica o macroscópica, la proteínuria puede ser bastante leve, aproximadamente3más del 0 por ciento se manifiestan como proteínuria asintomática, pero la mitad de los pacientes tienen proteínuria superior a3.5g/24h,9más del 0 por ciento de los pacientes tienen una proteínuria selectiva deficiente, la proteínuria urinaria FDP y C3puede aumentar.

　　uno de los cambios característicos en las pruebas de laboratorio es la disminución del complemento sanguíneo, aproximadamente75por ciento de los pacientes con esta enfermedad C3disminución persistente, de la que el tipo II es más común, representando80％～90 por ciento, aproximadamente10por ciento de los pacientes disminuye significativamente por debajo de20～30mg/dl, en lesiones del tipo I, el promedio de C3la concentración se reduce a niveles normales68por ciento, en el tipo II se reduce a niveles normales47por ciento, y el tipo II es más largo en comparación con el tipo I, los componentes del complemento que actúan en etapas tempranas (como C1q, CA), en lesiones del tipo I hay un descenso en diferentes grados, mientras que en el tipo II generalmente son normales o ligeramente bajos, pero el tipo II a menudo acompaña a componentes del complemento que actúan en etapas tardías C5b-9disminución, en ausencia de cambios en la enfermedad o tratamiento, la C3el nivel puede fluctuar, y puede haber una tendencia a la recuperación normal con el paso del tiempo, lo que indica que los cambios en el complemento no tienen relación correspondiente con la enfermedad y el tratamiento, las síndromes nefróticos secundarios a glomerulonefritis lúpica, enfermedades hepáticas avanzadas, enfermedad de proteínas monoclonales, leucemia y cáncer metastásico pueden presentar C3disminuye, pero otras enfermedades nefróticas primarias, excepto la glomerulonefritis postinfección estafilocócica, son raras C3disminuye, por lo que la disminución persistente del complemento tiene un gran efecto en la diagnose de la enfermedad, a diferencia de la glomerulonefritis postinfección estafilocócica, C3el nivel también disminuye, pero en6～8semanas se recupera de manera característica hasta niveles normales, en la glomerulonefritis vascular y síndrome nefrótico el complemento sigue disminuyendo, y generalmente más de2meses, C3la baja es el resultado de la activación de la vía del complemento y la disminución de la síntesis, C3disminuye mientras que la vía clásica C14generalmente normal, lo que indica que la vía de substitución puede haber sido activada, pero, la glomerulonefritis mesangial de hiperproteinemia sérica secundaria, C4la disminución en comparación con C3más significativo.

　　Existen en la sangre de los pacientes de este grupo de enfermedades una factor de estabilidad térmica, también conocido como C3La nefritis (C3NF) es un anticuerpo autoinmune contra el factor de la glomerulonefritis (C3Los anticuerpos contra la enzima conversora, en el tipo II60% de las pruebas tienen C3NF positivo, el tipo I solo tiene10％～20% son positivos, lo que puede ser la causa de la anemia baja en C3La causa de la anemia es una de las razones, C3NF y sus análogos, también se pueden ver en otras enfermedades glomerulares relacionadas con la glomerulonefritis, otras algunas degradaciones de C3El factor en la glomerulonefritis aguda, especialmente en la glomerulonefritis lúpica, puede detectarse.

　　El nivel sérico de complemento generalmente es normal, si C3El nivel disminuye, el nivel de complemento también puede disminuir ligeramente, el nivel sérico de factor B generalmente es normal o ligeramente disminuido, los complejos inmunológicos circulantes y las glóbulos de hemoglobina fría pueden ser positivos75Más del 0% de los tipos I tienen antígenos de célula B homólogos especiales, lo que sugiere una base genética de susceptibilidad, HLA-AB7y la deficiencia familiar de BIH está relacionada con la enfermedad tipo II.

　　En la clínica, algunos pacientes pueden tener anemia nitrogenada, lo que a menudo indica síndrome glomerulonefritis aguda, la tasa de filtración glomerular a menudo está disminuida, pero también puede estar normal, incluso la biopsia renal muestra daño grave de los glomérulos, la GFR a veces también puede estar normal, a menudo se acompaña de retención de agua y sodio, lo que conduce a la hipertensión, más del 50% de los pacientes pueden tener anemia normocítica normocrómica, la anemia puede ser muy grave, y su gravedad no está en proporción con la anemia nitrogenada, la vida media de los eritrocitos y plaquetas puede缩短40％～6La concentración de anticuerpos antistreptocócicos en más del 0% de los pacientes está aumentada.

　　Primero, la patología y la biopsia de glomerulonefritis proliferativa de membrana tipo I

　　1La glomerulonefritis proliferativa de membrana tipo I se caracteriza principalmente por un espesamiento difuso de la pared capilar y el crecimiento celular intravascular, además de la infiltración de leucocitos mononucleares y neutrófilos, la zona de la mesangio y la pared capilar se expanden en diferentes grados debido al crecimiento celular y la acumulación de matriz, lo que suele afectar homogéneamente a casi todos los lobulillos, puede causar que la estructura lobulada de la red capilar sea prominente, por lo que en la etapa inicial se llama glomerulonefritis lobulada, hasta ahora no se ha demostrado una relación causal o temporal entre las lesiones lobuladas y no lobuladas, la zona de la mesangio se expande claramente formando nódulos, en el centro de los nódulos puede haber áreas de calcificación, que son similares a las lesiones de la enfermedad de la calcificación glomerular diabética o la enfermedad de depósito de cadenas ligeras, pero combinando los resultados de la microscopía óptica, la inmunofluorescencia y el microscopio electrónico, se puede distinguir fácilmente esta enfermedad de otras enfermedades, otro síntoma evidente pero no específico es el espesamiento de la membrana basal glomerular, que se puede ver fácilmente en forma de doble raya o multiestrato con la tinción adecuada (como la tinción de plata o la tinción de Schiff con yodo peroxido), esto se debe a la extensión y inserción de las células mesangiales y su matriz entre la membrana basal y las células endoteliales, formando una posición intermedia, es decir, la inserción de la mesangio forma una pseudo-membrana basal, no es la división de la membrana basal como se cree generalmente, a veces se pueden ver depósitos eosinofílicos en la posición subendotelial, algunos pacientes pueden tener cuerpos de新月体, pero raramente afectan5Más del 0% de los glomérulos renales, como otras formas de glomerulonefritis, indican un pronóstico desfavorable si hay una gran cantidad de cuerpos de新月体, los pacientes en estadio avanzado suelen tener fibrosis intersticial, atrofia tubular y infiltración de células inflamatorias monoclonales en el intersticio, la aparición de trombosis 'transparente' en el lumen de los capilares indica que la lesión puede ser secundaria a glomerulonefritis lúpica sistémica o a hemoglobinuria fria, 'La trombosis transparente' no es una trombosis real, sino que se debe al llenado de complejos inmunoprecipitados en el lumen de los capilares.

　　La biopsia renal bajo el microscopio óptico puede dividir a MPGN en5Subtipos: ① tipo lobulado: los anillos capilares presentan una forma lobulada clara, principalmente con proliferación celular, también puede acompañarse de diferentes grados de fibrosis, ② tipo clásico (doble riel): debido a la inserción de la cápsula, la membrana basal se espesa difusamente, apareciendo un doble riel, el tipo lobulado no es atípico, ③ tipo mixto: la inserción de la cápsula y el tipo lobulado no son atípicos, pero hay depósitos de complejos inmunitarios en la submembrana basal, subendotelial y dentro de la cápsula. Proliferación de células de la cápsula y matriz, la membrana basal es significativamente espesa, este tipo es muy similar al tipo difuso de nefritis lúpica, algunas personas lo llaman 'nefritis glomerular mixta membranosa y proliferativa', ④ tipo focal: los cambios de MPGN solo ocupan una parte de los glomérulos totales5Menos del 0％，⑤ tipo de coroides:5Más del 0％ de los glomérulos presentan coroides.

　　 2La característica típica de la ultraestructura es la extensión y la interposición de las células de la cápsula y la matriz en la membrana basal de los capilares glomerulares y entre las células endoteliales, con depósitos de complejos inmunes densos. El nombre de 'nefritis glomerular capilar de cápsula' proviene de este cambio en la cápsula y los capilares en las lesiones del tipo I. En la región alrededor de los depósitos subendoteliales y cerca del citoplasma de las células de la cápsula, se puede observar la formación de nuevas sustancias de la membrana basal. En las áreas de proliferación de las células de la cápsula y la expansión de la matriz de la cápsula, hay depósitos densos dispersos. Bajo la epidermis, pueden haber depósitos densos de electrones en diferentes cantidades. Cuando son suficientemente numerosos, son similares a la nefropatía membranosa. Algunos patólogos renales denominan a este tipo de 'nefritis glomerular mixta membranosa y proliferativa', o 'nefritis glomerular capilar de cápsula tipo III' propuesta por Burkholder. En una minoría de casos, los daños en los glomérulos son similares a los del tipo I en el microscopio óptico y la inmunofluorescencia, pero la ultraestructura se caracteriza por un espesamiento irregular de la membrana basal glomerular y una gran cantidad de depósitos de densidad variable en el interior. Este tipo de lesión también se clasifica como tipo III. Puede haber infiltración de monocitos o neutrófilos entre la matriz de la cápsula y la membrana basal. En algunos tejidos de biopsia renal, pueden haber depósitos extracapsulares en forma de 'pico de camello' de cantidades escasas a moderadas. Los ápices de los epiteliofoot son a menudo ausentes. Los trombos claros bajo el microscopio óptico se manifiestan como cuerpos densos esféricos en el lumen vascular. Cuando estas estructuras o cualquier otro depósito denso de electrones presentan una estructura microtubular, sugiere que puede ser una agranulocitosis o una nefritis de dedos de gato immunopoliémero.

　　 3、免疫荧光：La característica modificación es el complemento, especialmente C3La distribución en gránulos o en forma de banda de las inmunoglobulinas puede mostrar el contorno periférico de los lobulillos, lo que coincide con la ubicación de la deposición de complejos inmunes subendoteliales observados en el microscopio electrónico. La morfología de los depósitos no es tan simétrica como en la nefropatía membranosa, los gránulos no son tan evidentes, y la distribución de las anfotericinas y el factor B es similar. La deposición granular de la cápsula puede ser clara o no, y en algunos casos del tipo I se pueden observar complejos inmunes depositados a lo largo de la membrana basal tubular y (o) de los vasos extraglomerulares renales. Los componentes de los complejos inmunitarios depositados pueden ser muy diferentes, lo que puede reflejar las múltiples causas que provocan el tipo I. La mayoría de los pacientes con C3de depósito son más evidentes que cualquier inmunoglobulina, algunas con predominio de IgG o IgM; y muy pocas con predominio de IgA, que pueden considerarse como enfermedad renal IgA que se manifiesta como glomerulonefritis mesangiocapilar, con la acción temprana de los componentes del complemento como C143Es menos común, y en algunos pacientes se puede ver que las paredes capilares tienen Ig (especialmente IgM e IgG) distribuidas en forma de gránulos segmentarios, a veces también en la región mesangial. El lumen capilar tiene una gran cantidad de inmunoglobulinas y complementos que se depositan formando estructuras globulares, lo que coincide con la trombosis transparente observada microscópicamente, lo que sugiere que la lesión es secundaria a lupus eritematoso sistémico o aglobulinaemia fria.

　　2

　　1Las alteraciones microscópicas del tipo II son más variadas que las del tipo I, no solo las alteraciones proliferativas de la membrana, lo que hace que algunos patólogos renales crean que denominarla enfermedad de depósito de sustancia densa es más precisa que la glomerulonefritis mesangiocapilar del tipo II.1995En el año 2000, la OMS la clasificó como una enfermedad metabólica secundaria. En términos de histología, se manifiesta por la proliferación de células mesangiales y matriz de los glomérulos renales. Cuando la proliferación es significativa, puede formar una estructura lobulada clara y el espesor de la pared capilar aumenta. Algunos capilares presentan paredes capilares en forma de doble carril debido a la posición intermedia de la mesangio. Estas alteraciones proliferativas características son similares al tipo I, pero algunas tienen un espesor de pared capilar significativamente aumentado, la proliferación celular es focal o no acompañada de proliferación celular, y algunas solo tienen proliferación celular focal o difusa, pero sin un espesor significativo de la pared capilar. El grado de cambio mesangial tiene una gran variabilidad individual. El aumento de células mesangiales y matriz puede ser leve o grave. El tinción de Masson tricolor a menudo muestra depósitos eosinofílicos circulares en la región mesangial, y algunos pueden tener depósitos en forma de pico subepiteliales. El número de leucocitos neutrófilos en el lumen capilar a menudo aumenta, y algunos presentan formación de bodies de新月. El intersticio puede tener infiltración de leucocitos y fibrosis. Por lo tanto, las alteraciones microscópicas del tipo II pueden ser similares a otras glomerulonefritis, y se necesita combinar los resultados de la microscopía electrónica y la inmunofluorescencia para hacer un diagnóstico preciso. Algunos informes indican que este tipo de pacientes no tiene cambios de proliferación mesangial, por lo que es diferente del tipo I.

　　2La enfermedad de depósito de sustancia densa también se conoce como tipo II, y la característica diagnóstica de esta enfermedad es la formación de una banda electrondensa discontinua en la membrana basal de los glomérulos renales, acompañada de depósitos escleróticos o irregulares en los capilares glomerulares o en la subendotelial y subepitelial, a veces. Algunos cambios son similares a los de la glomerulonefritis postinfección estafilocócica en forma de pico, con una membrana basal significativamente ensanchada y una estructura electrondensa extrema, lo que tiene gran significado diagnóstico. Sin embargo, en algunos glomérulos, las paredes capilares pueden no tener las lesiones mencionadas anteriormente, y la estructura densa puede ser en forma de huso, esférica o salchicha, con una clara división entre la estructura normal. Las células mesangiales y la matriz a menudo se extienden hacia el perímetro y se interponen, pero no tan claramente como en el tipo I. Los procesos de los péndulos de las células epiteliales a menudo desaparecen completamente. Muchos pacientes tienen depósitos electrondensos circulares en la región mesangial, y si hay depósitos electrondensos en la membrana basal de los túbulos renales, sugiere altamente una lesión del tipo II.

　　3、免疫荧光：大量C3Se depositan en grandes cantidades de C3Se deposita en la membrana basal de la pared capilar glomerular en forma de línea o cinta, C3Depósitos, la pared capilar lineal se ilumina en doble riel, debido a la acumulación de C3Se depositan en ambos lados de la membrana basal, otros componentes del complemento solo se ven en menos de50% de los casos de biopsia, la acumulación de inmunoglobulina es rara.

　　3、其他类型系膜毛细血管性肾小球肾炎

　　Actualmente, no se puede determinar si son variantes del tipo I de lesión o lesiones independientes, estos tipos se identifican casi exclusivamente basándose en observaciones con electrón, Burkholder propuso el tipo III de lesión, cuyas características son además de las alteraciones patológicas comunes con el tipo I, también hay una acumulación de complejos inmunocomplexos subepiteliales más pronunciados, y hay depósitos extracapilares aislados en la pared vascular, separados por material de la membrana basal (similares a los procesos espinosos de la membrana basal de la glomerulonefritis membranosa), algunos académicos creen que este tipo es una mezcla de glomerulonefritis membranosa y proliferativa, además, en los últimos años, algunos académicos han reportado varios tipos de variantes, como el tipo IV, caracterizado por la división de la membrana basal en capas, acompañado de depósitos subepiteliales y subendoteliales, el resto no se describirá aquí.

　　1、肾脏病患者是否可以吃盐、碱：Nuestros adultos normales consumen aproximadamente5-6gramos, en algunas regiones, la cantidad de sal que cada persona consume diariamente puede alcanzar12gramos, la sal es cloruro de sodio, la base es bicarbonato de sodio, y el bicarbonato es bicarbonato de sodio. Si se consume demasiado sal y bases que contienen sodio, es fácil que el agua se acumule en el cuerpo y desencadene el edema, por lo que para los pacientes con edema renal, se debe controlar la ingesta de sal y bases, cada persona debe consumir2-3gramos es una dieta baja en sal. La dieta sin sal también no es científica, y si se sigue por mucho tiempo, es fácil sentirse cansado y mareado.

　　2、膜性肾病患者的饮水量应为多少：La cantidad de orina de un adulto normal generalmente es de un día1-2kilogramos, en el período de oliguria de la glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal aguda y síndrome nefrótico, y en pacientes con insuficiencia renal crónica y edema con oliguria, se debe controlar la cantidad de agua que se bebe. Porque si bebes y no puedes orinar, el agua se acumula en el cuerpo y empeora el edema, también es fácil empeorar la hipertensión, en este momento, la cantidad de agua que se bebe debe ser500 mililitros es el recomendado. Después de que la cantidad de orina aumente, se puede relajar la cantidad de agua que se bebe. Mientras que para los pacientes con cantidad de orina normal, no hay límite en la cantidad de agua que se puede beber. Además, para los pacientes con infecciones del sistema urinario como la pielonefritis aguda, uretritis, cistitis, etc., además de buscar atención médica y tomar medicamentos a tiempo, beber mucha agua y orinar con frecuencia es muy beneficioso para la recuperación de la enfermedad.

　　3¿Pueden los pacientes con nefropatía membranosa comer alimentos como pescado, camarones, huevos y carne:Los alimentos como peces y camarones, algunos pacientes con enfermedades renales se sienten que no deben comerlos, creyendo que no son buenos para el riñón, de hecho, estos alimentos son proteínas de alta calidad, y en enfermedades alérgicas como purpura alérgica, glomerulonefritis púrpura, se debe tener cuidado con la alergia a proteínas extrañas o con historia de alergia a peces y camarones, generalmente no es necesario evitarlos. Los alimentos como pescado, camarón, huevo y carne contienen una gran cantidad de proteínas animales, que son los materiales principales de construcción de las células y tejidos del cuerpo humano, y son muy importantes para el cuerpo humano. Después de comer alimentos ricos en proteínas, el hígado los descompone y los riñones los excretan, por lo que cuando la función renal disminuye, se debe reducir la ingesta de proteínas de manera adecuada, para satisfacer las necesidades metabólicas nutricionales del cuerpo humano y no aumentar la carga renal, siguiendo el principio de reducir la ingesta de proteínas. Algunos pacientes tienen enfermedades renales no graves y no se atreven a comer proteínas, o cuando la enfermedad requiere limitar la proteína, no se preocupan por esto, lo que es incorrecto.

　　4Algunos pacientes con enfermedades renales tienen un curso largo y una recuperación lenta:se discuten a menudo, intercambiando información y experiencias. Debe entenderse que cada persona tiene sus propias características, no deben imitarse mutuamente.

　　Primero, tratamiento

　　El tratamiento de la nefropatía síndrome nefrótico causada por esta enfermedad a menudo es bastante difícil. El tratamiento con prednisona a dosis bajas cada dos días puede ser beneficioso para mejorar la función renal. West y otros han utilizado el tratamiento a largo plazo con hormonas orales cada dos días, comparando la biopsia renal antes y después del tratamiento, lo que ha demostrado que este método es beneficioso para la supervivencia renal. Actualmente, la mayoría de los nefrólogos solo hacen tratamiento sintomático.

　　1y el tratamiento de tipo I, además de los corticosteroides, se pueden usar otros medicamentos como inmunosupresores y anticoagulantes.

　　) Puede ser efectivo después de1) Para pacientes con MPGN en todas las edades, si la función renal es normal y solo se manifiesta como proteinuria leve asintomática, no es necesario recibir tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores. Basta con que cada3～4meses de seguimiento1vez, observando de cerca la función renal, la proteínuria y el control de la presión arterial. Los pacientes con MPGN primaria en adultos y niños, cuando la proteínuria es (>3g/d, cuando hay daño renal, o se encuentra una lesión intersticial renal en la biopsia, se puede administrar tratamiento hormonal e inmunosupresor.

　　) Puede ser efectivo después de2) para pacientes con proteinuria (>3g/d) o en pacientes con MPGN primaria infantil con daño renal, la aplicación de corticosteroides a alta dosis cada dos días40mg/m2, tratamiento6～12meses. Si no es efectivo, debe detenerse el uso de corticosteroides, se recomienda un seguimiento cercano, enfocándose en el tratamiento conservador (es decir, control de la presión arterial, uso de medicamentos que reducen la proteínuria y corrección de desequilibrios metabólicos).

　　) Puede ser efectivo después de3) para pacientes con proteinuria (>3g/d) o en pacientes adultos con MPGN primaria con daño renal, se debe administrar ácido acetilsalicílico (325mg/d), el tratamiento con dipyridamole (Pentamin)75～100mg,2vez/d), o su uso combinado12meses, si el tratamiento no es efectivo, debe interrumpirse. Prestar atención a los factores que pueden retrasar la degeneración renal y el seguimiento cercano deben ser parte del plan de tratamiento.

　　Varios estudios de tratamiento han reportado los resultados de la aplicación de corticosteroides orales cada dos días o diarios, inyecciones intravenosas de corticosteroides a alta dosis, y su uso combinado: entre ellos1Un estudio riguroso ha confirmado que el tratamiento hormonal es efectivo para ralentizar la disminución de la filtración glomerular (GFR) y estabilizar la función renal en niños con MPGN.8la mayoría de los niños con MPGN tipo I, se utilizó prednisona (prednisona fuerte)40mg/m2tomar cada dos días, con un tiempo promedio de tratamiento de13meses,61Por ciento de los niños en el grupo de tratamiento que tenían una función renal estable durante el período de estudio, mientras que el grupo de placebo fue12Por ciento. Esto demuestra que el uso de corticosteroides en pacientes con MPGN pediátricos es efectivo. Las investigaciones muestran que la aplicación temprana de metilprednisolona (prednisona fuerte) en niños con MPGN puede缩短 el curso de la enfermedad. Pero hay disputas, y aún se debe usar un ensayo aleatorizado controlado estricto para verificar.

　　Danadio et al. estudiaron el efecto de dipyridamole (Panshengding), ácido acetilsalicílico y warfarina en el pronóstico renal (incluso la tasa de excreción de proteínas urinarias) y la semivida de las plaquetas (tendency a la hemorragia) en el tratamiento de MPGN. Los resultados mostraron que la tasa de excreción de proteínas urinarias disminuyó, pero no hubo cambios significativos en la GFR. Cattran et al. estudiaron59casos de pacientes con MPGN que tomaron ciclofosfamida, warfarina y dipyridamole (Panshengding) en términos de eficacia, tiempo de tratamiento18meses. El autor explica en detalle que este estudio solo tiene un tratamiento claro para los pacientes con MPGN tipo I, y no hay suficientes evidencias concretas para llegar a conclusiones sobre la enfermedad tipo II.

　　2Actualmente, no hay métodos de tratamiento muy efectivos para el tipo II. Debido a que hay disputas sobre los planes de tratamiento razonables para esta enfermedad, se debe equilibrar con cautela la eficacia y los efectos adversos del tratamiento al elegir el plan de tratamiento. Ye Ren et al. recomienda usar el siguiente plan: dipyridamole (Panshengding)50～300mg/d, dividido3tomar por vez. Si hay síntomas de nefropatía síndrome nefrótico, se puede usar el método de tratamiento sintomático y probar el régimen estándar de corticosteroides, hasta que se reduzca a la dosis de mantenimiento (tomar metilprednisolona 0.1 mg por la mañana cada dos días).4mg/kg) y luego mantener su uso por un período más largo, si hay hipertensión, se recomienda el uso del método de descenso de la nueva escalera para tratar la hipertensión. En la implementación del plan de tratamiento, se debe observar de cerca los efectos secundarios y adversos para destacar los puntos fuertes y evitar los puntos débiles, alcanzando el efecto terapéutico.

　　3Otras formas de tratamiento incluyen la reducción de los niveles de grasa, ACEI, ARB, heparina de bajo peso molecular, etc. En los últimos años, algunos estudios han informado que el uso de micofenolato de mofetilo (MMF) para tratar esta enfermedad muestra efectos iniciales, pero el número de casos es pequeño y falta un estudio comparativo a largo plazo.

　　4Además, la aplicación de medicamentos citotóxicos, la plasmaterapia y el tratamiento con medicamentos tradicionales chinos ha obtenido algunos efectos en algunos estudios de tratamiento.

　　Los médicos clínicos deben considerar el curso y el resultado esperado de la enfermedad, así como los beneficios y los perjuicios del tratamiento, el desarrollo progresivo de la insuficiencia renal, y otros factores como la falta de adherencia al tratamiento farmacológico, cuando deciden qué tipo de paciente debe recibir tratamiento y cuándo.

　　dos, pronóstico

　　muchos estudios han demostrado que la MPGN primaria10años de supervivencia renal alcanzaron60％～65Por ciento, y el curso y pronóstico de las enfermedades MPGN de diferentes tipos son similares. La nefropatía síndrome nefrótico (proteínas urinarias en grandes cantidades) y la aparición de lesiones intersticiales renales son los principales signos de mal pronóstico. En la práctica clínica, se encuentra que el pronóstico de la nefropatía síndrome nefrótico con hipertensión persistente y disminución de la GFR es malo. Los niños con edad de inicio baja y buen pronóstico; los adultos que se desarrollan enfermedades tienen lesiones que se agravan progresivamente, con pronóstico adverso. La proliferación de células de la membrana basal de los glomérulos renales y el engrosamiento de la membrana basal no tienen relación clara con el pronóstico, mientras que la cantidad de新月体 formation y la gravedad de las lesiones intersticiales tienen una relación clara con el pronóstico, y el pronóstico de la formación de新月体 y las lesiones intersticiales tubulares graves es malo. Aproximadamente5Los pacientes que presentan síndrome nefrótico son del 0％10años se desarrolla en ESRF,5Los pacientes con síndrome nefrótico persisten durante varios años y la función renal es normal. Después del trasplante renal, la enfermedad puede reaparecer, pero menos de10Los pacientes causan la pérdida del riñón trasplantado. Los pacientes que reciben tratamiento combinado con medicamentos corticosteroides, inmunosupresores y anticoagulantes, etc., pueden mantener la función renal estable o mejorar considerablemente.

　　En resumen, la diferencia individual en la entrada en la enfermedad renal terminal es bastante grande, los pacientes del tipo I generalmente1/3puede mejorar espontáneamente,1/3Se desarrolla progresivamente, además1/3La enfermedad se desarrolla lentamente y no puede ser completamente aliviada.

　　1Los factores de mal pronóstico de las lesiones primarias del tipo I incluyen: hipertensión, daño renal, formación de proteinuria en el rango de síndrome nefrótico, descubrimiento de luna nueva celular en la biopsia renal, lesiones arteriales concomitantes, daño a los tubos renales y el intersticio. Cameron en el Reino Unido descubrió que el tipo I tiene proteinuria en el rango de síndrome nefrótico10Años de supervivencia40％, no en el rango de proteinuria de la nefritis crónica10Años de supervivencia85％；pero otra investigación cree que no hay diferencia en el pronóstico de los dos, la hematuria incluso la hematuria visible no afecta el pronóstico, la edad y el género tampoco afectan el pronóstico de la enfermedad.

　　2、El pronóstico del tipo II es peor que el del tipo I, lo que puede deberse a que el tipo II es una enfermedad de depósito de sustancia densa, y la biopsia renal a menudo encontrará cambios de luna nueva y lesiones intersticiales tubulares. El tipo II ocurre raramente en la remisión clínica, y la tasa de remisión clínica en los pacientes pediátricos es insuficiente5．Los pacientes suelen estar en el período de la enfermedad8～12Años entran en la insuficiencia renal crónica. Los pacientes de tipo II a menudo sufren recaídas después de la nefrectomía renal, especialmente aquellos que tienen cambios de luna nueva en la biopsia renal antes de la nefrectomía. El tipo I también puede aparecer recurrencia después de la nefrectomía renal, pero no tan frecuente como el tipo II.