La glomerulonefrite membranosa proliferativa

　　1、Causa di insorgenza

　　Le glomerulonefriti membranose proliferative vengono classificate in malattie glomerulari primarie e secondarie in base alle caratteristiche cliniche e di laboratorio:

　　1、le cause delle glomerulonefriti membranose primarie non sono chiare, si ritiene che il tipo I sia una malattia da complesso immunitario; il tipo II è una malattia da complesso immunitario e autoanticorpi, che potrebbe essere correlata alla genetica.

　　2、cromoproteina fredda mista nelle glomerulonefriti membranose secondarie3varie sottospecie. La cromoproteina fredda del tipo I è globulina monoclonale, generalmente proteina del mieloma. Il tipo II è generalmente globulina IgM monoclonale che si lega all'IgG, noto anche come fattore anticorpo IgG, mentre il tipo III è un immunoglobulina polyclonale. La cromoproteina fredda del tipo II e III è suscettibile di danni renali. Le caratteristiche patologiche sono la proliferazione massiccia delle cellule di mesangio, infiltrazione di leucociti, specialmente monociti, e lo spessore della membrana basale glomerulare con fenomeno a binario. Circa1/3La malattia presenta infiammazione delle arterie中型和小型，con la formazione di trombi microscopici nei capillari. Le cause e i meccanismi patogenetici della MPGN non sono del tutto chiari. Il tipo I della MPGN è considerato una malattia da complesso immunitario, causata dalla deposito ripetuto e persistente di complessi immunitari relativamente grandi. Il tipo II della MPGN presenta complessi immunitari nel siero del paziente, cromoproteina fredda, anormalità del complemento, siero C3Continua a diminuire. Tutti questi suggeriscono il ruolo dei composti immunici nel MPGN di tipo II. Nei pazienti con MPGN di tipo II, è possibile rilevare C3Glomerulonefrite (C3NeF), C3NeF è C3L'autoanticorpo dell'enzima di trasformazione bBb, che porta a C3L'azione di bBb viene rafforzata, portando a una continua attivazione del percorso bypass del complemento, causando una bassa concentrazione di complemento persistente e la变性 della membrana basale. Pertanto, la disfunzione del metabolismo del complemento è un aspetto centrale.

　　) dopo1Questa, la MPGN renale trapiantata di tipo II spesso si ripete, potrebbe essere dovuta alla presenza di sostanze nel siero del paziente che possono causare la deposizione di glicoproteine anormali sulla membrana basale e portare a glomerulonefrite.

　　) dopo2Questa malattia potrebbe essere correlata alla genetica, i pazienti con MPGN di tipo II spesso presentano HLA-B7. La maggior parte dei pazienti con MPGN di tipo I ha antigeni omologhi B cellolari speciali.

　　Secondo, meccanismo di insorgenza

　　L'epidemiologia di MPGN non è chiara, al momento si ritiene che sia correlata a meccanismi immunologici.50％～60％ dei pazienti con MPGN nel sangue si verifica il complemento C3e C1q e C4Bassa, suggerisce che il percorso bypass e il percorso classico siano stati attivati, portando a una bassa concentrazione di complemento nel sangue. E con un leggero aumento dei composti immunici e la emocromatoidemia, nei glomeruli ci sono depositi di immunoglobuline e complemento. Ma la relazione tra l'anomalia del complemento e la malattia, l'azione dei composti immunici devono essere ulteriormente esplorati.

　　Secondo la forma e la quantità di deposito di composti immunici nel glomerolo basale e nelle aree mesangiali, MPGN viene diviso in3tipi.

　　1、Il tipo I è principalmente depositi di composti sottocutanei e in aree mesangiali. Il tipo I è correlato a infezioni virali, batteriche e parassitarie e alcune malattie di complessi immunici (come la deficienza congenita del complemento, SLE, emocromatoidemia mista, SBE, glomerulonefrite di bypass, linfoma, schistosomiasi), ma è spesso idiopatico. Nei pazienti con MPGN di tipo I33％～50％ si verifica una carenza di complemento,25％～30％ di pazienti con basso livello di Clq, C4e C5Bassa,15％～20％ dei pazienti ha un fattore B basso.

　　2、Il tipo II è noto come malattia autoimmune, sotto il microscopio elettronico si può osservare che la lamininaalongue la membrana basale si deposita in modo uniforme e striato. Questo tipo è noto anche come malattia di deposito di sostanze dense (DDD), e spesso è accompagnato da depositi subepiteliali simili a un picco di cammello. La colorazione PAS a volte mostra un'infiammazione capsulare in strisce profonde. Il tipo II è principalmente considerato correlato all'infezione da Streptococcus, poiché lo Streptococcus ha una reazione crociata con antigeni renali, può causare danni renali mediati dall'anticorpo. Il tipo II è spesso associato a una bassa concentrazione di plasma C3Livello, poiché parte dei pazienti ha composti di attivazione del complemento nel sangue, un autoanticorpo noto anche come fattore glomerulonefritico o C3I fattori glomerulonefritici, direttamente anti-C3bBb, cambia C3La trasformazione bypass, attraverso il legame con l'enzima di trasformazione, blocca l'azione di alcuni normali inibitori come il fattore H, aumentando l'attivazione e il consumo del complemento. C3I fattori glomerulonefritici sono comuni nei tipi I e II di MPGN, specialmente nel tipo II, e in parte sono correlati a una营养不良 di lipidi. Poiché il tipo II di MPGN è principalmente danni alla membrana basale, se ci sono depositi densi depositati sulla membrana basale, questi depositi possono attivare il complemento, il complemento viene attivato da alcune sostanze speciali come la ribonucleasi, che può attivare anche il percorso bypass, rendendo C3Il fattore di nefrite secondario aumenta in modo persistente, portando a una riduzione del complemento C nel sangue.3il calo.70% dei pazienti con complemento C3e la riduzione del fattore B.

　　3、deposizioni di depositi sottocutanee, aree mesangiali e sottocutanee di tipo III. La differenza tra il tipo III e il tipo I è la presenza di depositi sottocutanee. Con il passare del tempo, le modifiche patologiche della MPGN passano spesso dal proliferazione a una sindrome di硬化 evidente. Quando la sottospecie è focale MPGN, le lesioni possono passare a un tipo classico diffuso MPGN. Alcuni bambini o adolescenti, all'inizio con MPGN diffusa, la sottospecie è spesso lobulare, e poi può passare a un tipo focale o completamente risolto.

　　1、infezioni：Questa malattia si manifesta con la sindrome nefrosica, la perdita massiccia di proteine, la malnutrizione, il disturbo dell'immunità e il trattamento con corticosteroidi possono ridurre la resistenza del corpo, scatenando la comparsa di malattie infettive, e i segni clinici sono spesso non evidenti. Anche se ci sono molti antibiotici da scegliere, se il trattamento non è tempestivo o non completo, è facile scatenare la recidiva della sindrome nefrosica e il peggioramento della malattia, persino portando alla morte del paziente.

　　2、complicazioni di trombosi e emboli：A causa della concentrazione del sangue (riduzione del volume ematico effettivo) e dell'aumento della lipemia, la viscosità del sangue aumenta; la perdita massiccia di proteine e l'aumento compensatorio della sintesi proteica del fegato possono causare un失衡 del sistema di coagulazione, anticoagulazione e fibrinolisi del corpo. Inoltre, durante la sindrome nefrosica, la funzione dei trombociti è iperattiva, e l'uso di diuretici e corticosteroidi e altri farmaci può aggravare lo stato ipocoagulabile, aumentando il rischio di complicazioni di trombosi e emboli. Tra cui, la trombosi venosa renale è la più comune,3/4I casi si sviluppano lentamente, quindi i sintomi clinici non sono evidenti. Inoltre, le trombosi e gli emboli delle vene polmonari, delle vene safene inferiori, delle vene cave, delle arterie coronarie e dei trombi cerebrali non sono rari. Le complicazioni di trombosi e emboli sono una causa importante che influisce sulla efficacia della terapia e sulla prognosi della sindrome nefrosica.

　　3、insufficienza renale funzionale：I pazienti con sindrome nefrosica possono sviluppare una riduzione del flusso sanguigno renale a causa di un volume ematico effettivo insufficiente, scatenando anemia pre-renal. In alcuni casi, può verificarsi una insufficienza renale acuta. A causa della pressione alta nei tubuli renali, può causare una riduzione improvvisa della filtrazione glomerulare, portando a una insufficienza renale renale acuta. È comune in50 anni di età, la comparsa della malattia non è spesso associata a cause scatenanti evidenti, manifestandosi con oliguria o anuria, e l'espansione del volume e la diuresi non sono efficaci.

　　4、disordini del metabolismo delle proteine e dei grassi：La perdita a lungo termine di proteine può causare营养不良、sviluppo e crescita ritardati nei bambini; la riduzione degli immunoglobulini può portare a una bassa immunità del corpo, aumentando il rischio di infezioni; la perdita di proteine di legame metallo può causare una carenza di microelementi (ferro, rame, zinco, ecc.); una carenza di proteine di legame degli ormoni endocrini può indurre disturbi endocrini; una riduzione delle proteine di legame può aumentare la concentrazione libera di farmaci nel plasma e accelerare l'escrezione, influenzando l'efficacia del farmaco. La disfunzione del metabolismo dei lipidi può aumentare la viscosità del sangue, facilitando la formazione di trombi, emboli e complicazioni del sistema cardiovascolare, e accelerare la sindrome di硬化 glomerulare e il progresso cronico delle malattie renali.

　　Questa serie di malattie è rara nei glomerulopatie primarie, è anche una delle glomerulonefriti proliferative poche nel sindrome nefrotica, le manifestazioni cliniche di vari tipi di patologia sono simili, indipendentemente dalla manifestazione clinica di questa malattia quale sindrome, quasi tutti hanno proteinuria e ematuria contemporaneamente, la proteinuria è non selettiva, l'ematuria è spesso ematuria persistente microscopica, ci sono10％～20% di pazienti che si manifestano con ematuria macroscopica secondaria a infezione respiratoria, grave, ematuria glomerulare con vari tipi di畸形的 urina rossa, circa1/3di questi pazienti hanno ipertensione, la gravità dell'ipertensione è generalmente lieve, ma ci sono anche casi isolati, in particolare i pazienti del tipo II, che possono sviluppare ipertensione grave, un trattamento a dosi elevate di corticosteroidi può anche indurre una crisi ipertensiva, almeno la metà dei pazienti ha insufficienza renale acuta o cronica, l'insufficienza renale che si verifica all'inizio della malattia spesso indica una prognosi infausta, i pazienti spesso hanno una anemia macrocitica normocromica grave dopo l'inizio della malattia, che si manifesta con pallidezza del viso, mancanza di fiato, debolezza, e la gravità dell'anemia non è proporzionale alla gravità della degradazione renale, il meccanismo di insorgenza è ancora不清楚, potrebbe essere correlato all'attivazione del complemento sulla superficie dei globuli rossi, potrebbe anche essere dovuto a lesioni dei capillari che riducono la durata di vita dei globuli rossi.

　　quando si verifica questa malattia, almeno ci sono1/2i pazienti presentano sindrome nefrotica, circa1/4i pazienti presentano ematuria asintomatica e proteinuria, e anche1/4～1/3i pazienti presentano sintomi di sindrome glomerulonefritica acuta, con ematuria e cilindromi di globuli rossi, ipertensione e insufficienza renale, circa la metà dei pazienti può avere una storia di infezione respiratoria precedente,40% ha un aumento del tasso di anti-O prima dell'inizio della malattia e altre prove di infezione da streptococco, alcuni pazienti possono sviluppare una parte di营养不良 lipidica (Barraquar-Malattia di Simmons), in particolare le lesioni del tipo II, possono verificarsi persino prima che si manifestino i sintomi di malattia renale, alcuni pazienti possono mostrare X-ereditarietà a catena, complemento e a1-La carenza di antitripsina è anche comune nella malattia tipo I, nel sindrome nefrotica, può verificarsi la trombosi delle vene renali, anche se la progressione della malattia ha una elevata individualità, ma la malattia nel suo complesso mostra un progresso lento e progressivo, poiché il tipo I e II di cambiamenti istopatologici e immunopatologici sono diversi e rappresentano due tipi di morfologia, al momento la maggior parte dei medici clinici ritiene che essi rappresentino diverse malattie, il tipo II è più propenso a manifestarsi con segni di glomerulonefrite, glomerulonefrite a corpi di rosetta e alta incidenza di insufficienza renale acuta, mentre il tipo I ha più caratteristiche di malattia renale, spesso con infezioni precursori e anemia, i pazienti del tipo II spesso hanno una bassa complemento sierico persistente, e l'età di insorgenza è più giovane, quasi tutti i pazienti si ammalano2inferiore a 0 anni, anche se ci sono eccezioni, inoltre, il tipo II è più facile da recidivare dopo il trapianto renale.

　　Il tipo III è raro, principalmente negli bambini e negli adolescenti,10～20 anni è il picco, <2Anno, >40 anni è raro, con una frequenza di incidenza simile tra maschi e femmine, la descrizione delle manifestazioni cliniche di questo tipo è scarsa, è simile alla progressione clinica a lungo termine del tipo I, secondo la descrizione di Strife, il tipo III ha C3diminuzione, ma senza C3Il fattore renale, la proteinuria non nefrotica ha una prognosi migliore rispetto a quella con sindrome nefrotica, questo tipo di differenza individuale nella progressione in stadio terminale è maggiore, durante il lungo periodo della malattia, alcuni pazienti possono avere una malattia piuttosto stabile o migliorare gradualmente.

　　Questa malattia3La gestione preventiva dovrebbe iniziare con la salute personale, evitare di affaticarsi, mangiare in modo razionale, esercitarsi scientificamente, migliorare la体质, aumentare l'immunità del corpo, per prevenire la insorgenza della malattia. Per i pazienti già affetti o con complicanze, è necessario prevenire e trattare attivamente ed efficacemente la malattia primaria e le complicanze. Una volta scoperto l'infezione, è necessario utilizzare antibiotici sensibili, efficaci e non nefrotossici per il trattamento, e se ci sono focolai di infezione chiari, dovrebbero essere rimossi il più presto possibile per prevenire lo sviluppo progressivo della insufficienza renale.

　　i pazienti affetti da questa malattia hanno quasi sempre ematuria, inclusa ematuria microscopica o macroscopica, la proteinuria può essere piuttosto lieve, circa30％ presenta proteinuria asintomatica, ma la metà dei pazienti ha proteina urinaria >3.5g/24h,90％ dei pazienti presenta proteinuria selettiva scarsa, urina FDP e C3può aumentare.

　　un cambiamento caratteristico delle analisi di laboratorio è la riduzione del complemento nel sangue, circa75％ dei pazienti con questa malattia C3la riduzione persistente, tra cui la lesione di tipo II è più comune, rappresentando il80％～90％, circa10％ dei pazienti è significativamente diminuito al di sotto di20～30mg/dl, nella lesione di tipo I, il tasso medio di C3la concentrazione scende al normale68％, nel tipo II scende al normale47％, e il tipo II dura più a lungo rispetto al tipo I, i componenti del complemento con azione precoce (come C1q, CA), nella lesione di tipo I c'è una diminuzione in diverse misure, mentre nel tipo II di solito è normale o leggermente diminuito, ma il tipo II è spesso associato a componenti del complemento con azione tardiva C5b-9diminuzione, senza alcun cambiamento nella malattia o nel trattamento, il siero C3il livello può variare, e c'è una tendenza a riprendersi normali nel tempo, il che indica che le variazioni del complemento non sono correlate con la malattia e il trattamento, la sindrome nefrotica secondaria a glomerulonefrite lupica, malattia epatica in stadio avanzato, malattia di globulina monoclonale, leucemia e cancro metastatico possono presentare C3diminuisce, ma altre sindromi nefrotiche primarie, oltre alla glomerulonefrite post-infezione streptococcica, sono rare C3diminuisce, quindi la riduzione continua del complemento ha un grande ruolo di suggerimento per la diagnosi della malattia, diversamente da questa malattia, la glomerulonefrite post-infezione streptococcica C3il livello spesso diminuisce, ma in6～8settimane sono恢复到正常水平特征性地多，当有毛细血管性肾小球肾炎肾病综合征时，补体持续降低，多大于2mesi, C3è il risultato dell'attivazione del percorso complementare e della riduzione della sintesi, C3diminuisce mentre il percorso classico C14in generale normali, indicando che il percorso di sostituzione potrebbe essere attivato, ma, la glomerulonefrite mesangiocapillare secondaria alla emoglobinemia criosolubile, C4del calo rispetto a C3più significativo.

　　I pazienti affetti da questa malattia presentano nel sangue un fattore termicamente stabile, noto anche come C3Glomerulonefrite (C3NF) è un anticorpo autoimmunitario per il fattore di glomerulonefrite (C3Anticorpi dell'enzima di conversione, nel tipo II6Più del 0% di test con C3NF positivo, tipo I solo10％～20% è positivo, potrebbe essere la causa di una continua bassa C3Una delle cause è la sindrome di deposito di leggera catena, C3NF e i suoi analoghi, sono visibili anche in altre malattie glomerulari correlate a glomerulonefrite, altre degradazioni di C3Il fattore può essere rilevato nell'infiammazione glomerulare acuta, in particolare nella glomerulonefrite lupica

　　Il livello sierico dell'antenato è generalmente normale, se C3Il livello è diminuito, quindi il livello di antenato può essere leggermente diminuito, il livello sierico del fattore B è generalmente normale o leggermente diminuito, i complessi immuni circolanti e le emoglobine a caldo possono essere positivi75Più del 0% di tipo I ha antigeni omologhi B speciali, suggerendo una base genetica di suscettibilità, HLA-AB7E la deficienza familiare di BIH è correlata alla malattia di tipo II.

　　Clinicamente, alcuni pazienti possono avere azotemia, questo spesso indica sindrome glomerulonefritica acuta, la filtrazione glomerulare è spesso ridotta, ma può essere normale, persino la biopsia renale mostra danni gravi ai glomeruli, il GFR a volte può essere normale, spesso accompagnato da ritenzione di acqua e sale, portando a ipertensione, più della metà dei pazienti può avere anemia normocromica normocitica, l'anemia può essere molto grave, la gravità non è proporzionata all'azotemia, la durata di vita dei globuli rossi e dei piastrine può essere abbreviata40％～6Più del 0% dei pazienti ha un aumento della tasso di anticorpi anti-streptococco.

　　Uno, la glomerulonefrite a membrana proliferativa di tipo I, esame istologico e biopsia

　　1La glomerulonefrite a membrana proliferativa di tipo I è caratterizzata principalmente da un ispessimento diffuso delle pareti capillari e dall'iperplasia cellulare intravascolare, insieme all'infiltrazione di cellule monocytiche e neutrofili, la zona del mesangio e la parete capillare si espandono in diverse degree a causa dell'iperplasia cellulare e dell'aumento della matrice, influenzando uniformemente quasi tutte le lobi, può causare l'evidenza della struttura lobulare dei capillari polmonari, quindi inizialmente questa lesione è stata chiamata glomerulonefrite lobulare, riguardo alla relazione causale o temporale tra le lesioni lobulari e non lobulari, non c'è ancora una definizione chiara, la zona del mesangio si espande significativamente formando noduli, la zona centrale dei noduli può avere aree di sclerosi, simili alle lesioni di sferosclerosi glomerulare diabete o malattia di deposito di leggera catena, ma combinando i risultati di luce, immunofluorescenza e elettroforesi, è facile distinguere questa malattia da altre malattie, un altro chiaro ma non specifico segno è lo spessore della membrana basale glomerulare, con colorazione adeguata (come la colorazione d'argento o la colorazione di Schiff con iodio ipoacido) è facile vedere la forma a doppio binario o a strati multipli, questo è dovuto alla espansione e all'inserimento della matrice del mesangio e delle sue cellule nel mesangio tra la membrana basale e le cellule endoteliali, formando un posizionamento interposto, ossia la matrice inserita forma una pseudo-membrana basale, non è come si crede generalmente la divisione della membrana basale, occasionalmente possono essere visti depositi eosinofili sotto la membrana endoteliale, in pochi pazienti possono esserci corpi di luna nuova, ma raramente interessano5Oltre il 0% dei glomeruli renali, come altre glomerulonefriti, la presenza di grandi corpi di luna nuova indica una prognosi sfavorevole, nei pazienti in stadio avanzato si verifica spesso la fibrosi interstiziale, l'atrofia dei tubuli renali e l'infiltrazione di cellule monocytiche infiammatorie nel tessuto interstiziale, la formazione di trombi trasparenti nei lumeni dei capillari indica che la lesione potrebbe essere secondaria a emoglobina a caldo o lupus eritematoso sistemico, i trombi trasparenti non sono veri trombi, ma sono riempiti da complessi immuni nei lumeni dei capillari.

　　La biopsia renale al microscopio ottico può classificare la MPGN in5Vari sottotipi: ① tipo lobulare: i circhi capillari presentano una forma lobulare evidente, principalmente con proliferazione cellulare, può essere accompagnata da diverso grado di indurimento, ② tipo classico (a binario): a causa dell'inserimento del segmento, la membrana basale è ingrossata diffusamente, si verificano binari, la forma lobulare non è atipica, ③ misto: l'inserimento del segmento e la forma lobulare non sono atipici, ma ci sono depositi di complessi immuni sotto la membrana basale epiteliale, sottocutanea e nell'area del segmento, proliferazione delle cellule del segmento e della matrice del segmento, la membrana basale è significativamente ispessita, questo tipo è molto simile al tipo di proliferazione diffusa della nefrite lupica, qualcuno lo chiama 'nefrite glomerulare membranosa e proliferativa mista', ④ tipo focale: le modifiche della MPGN coprono solo una parte dei glomeruli totali5Meno del 0％, ⑤ tipo a corpo a spina:5Più del 0％ dei glomeruli presentano corpi a spina.

　　 2Le caratteristiche tipiche dell'ultrastruttura sono l'estensione e l'interposizione delle cellule del segmento e del matrice tra la membrana basale dei capillari glomerulari e le cellule endoteliali, con depositi di complessi immuni elettricamente densi, il nome 'nefrite glomerulare capillare con depositi di segmenti' deriva da questo cambiamento dei segmenti e dei capillari nei cambiamenti del tipo I, intorno ai depositi sottocutanei e nelle aree vicine al citoplasma delle cellule del segmento, si può vedere la formazione di nuova membrana basale, nelle aree di proliferazione delle cellule del segmento e dell'espansione della matrice del segmento ci sono depositi densi sparsi, sotto l'epitelio possono esserci depositi di elettroni densi di diversa quantità, quando la quantità è sufficiente, è simile alla nefrite membranosa, alcuni patologi renali chiamano questo 'nefrite glomerulare membranosa e proliferativa mista', o 'nefrite glomerulare capillare di tipo III' proposto da Burkholder, in pochi casi le lesioni renali glomerulari sono simili a quelle del tipo I osservate al microscopio ottico e all'immunofluorescenza, ma le caratteristiche ultrastrutturali sono l'ingrossamento irregolare della membrana basale glomerulare e una grande quantità di depositi di densità variabile all'interno della membrana, questo tipo di lesione è anche classificato come tipo III, tra la matrice del segmento e la membrana basale possono esserci infiltrazioni di monociti o neutrofili, in alcune biopsie renali ci sono depositi extracapillari di membrana di quantità minime a medie che presentano una forma a campana, i peduncoli epiteliali spesso scompaiono, i trombi trasparenti osservati al microscopio ottico sono densi sferici all'interno del lume vascolare, quando queste strutture o qualsiasi altro deposito elettricamente denso presentano una struttura tubulare, suggerisce che potrebbe essere emoglobinemia fredda o nefrite di tipo immunofilo.

　　 3Immunofluorescenza:Le modifiche caratteristiche sono i complementi, in particolare C3Distribuiti a grumi o a strisce delle immunoglobuline, possono mostrare il contorno periferico dei lobuli, che corrisponde all'area di deposito dei complessi immuni sottocutanei osservati al microscopio elettronico, la forma dei depositi è generalmente meno simmetrica rispetto alla nefrite membranosa, i grumi non sono così evidenti, le anafilassi e il fattore B sono distribuiti in modo simile, i depositi granulari dei segmenti capillari possono essere evidenti o meno, in pochi casi del tipo I sono visibili i complessi immuni depositati lungo la membrana basale dei tubuli renali e (o) i vasi al di fuori dei glomeruli renali, i componenti dei complessi immuni depositati possono essere molto diversi, potrebbero riflettere le molte cause che causano il tipo I, nella maggior parte dei pazienti C3di deposito sono più evidenti di qualsiasi immunoglobulina, alcune sono主导IgG o IgM; e in pochi casi IgA è predominante, che può essere considerato una nephropatia IgA che si manifesta come glomerulonefrite mesangiocapillare, con componenti complementari che agiscono precocemente come C143È meno comune, in pochi casi si può vedere che le pareti capillari contengono Ig (soprattutto IgM e IgG) distribuiti a segmenti granulari, occasionalmente anche nella regione del mesangio, una grande quantità di immunoglobuline e complementi depositati nel lume dei capillari forma strutture sferiche, che sono consistenti con i trombi trasparenti osservati al microscopio, suggerendo che la lesione è secondaria alla lupus eritematoso sistemico o emoglobina sierica fredda.

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　　1I cambiamenti microscopici del tipo II sono più variabili rispetto al tipo I, non solo le alterazioni della proliferazione della membrana, il che fa sì che alcuni patologi renali ritengano che chiamarlo malattia di deposito di sostanza densa sia più accurato rispetto alla glomerulonefrite mesangiocapillare di tipo II.1995L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) lo ha classificato come malattia metabolica secondaria nel 1977, a livello istologico, si manifesta come iperplasia delle cellule del mesangio e del matrice glomerulare. Quando l'iperplasia è significativa, può formare una struttura lobulare evidente e un ispessimento delle pareti capillari. Alcuni capillari possono avere pareti capillari a doppio binario a causa della posizione mesangiale, cambiamenti proliferativi tipici della membrana mesangiale simili al tipo I, ma con un ispessimento delle pareti capillari significativo in alcune parti, proliferazione cellulare focale o senza proliferazione cellulare associata, e alcune parti con proliferazione cellulare focale o diffusa senza ispessimento significativo delle pareti capillari. La gravità dei cambiamenti mesangiali varia notevolmente da individuo a individuo, l'aumento delle cellule del mesangio e del matrice può essere lieve o grave. Con la colorazione di Masson tricromatica, spesso si possono vedere depositi eosinofili circolari nella regione del mesangio, alcuni possono avere depositi 'picco di cammello' sottocellulari, il numero di leucociti neutrofili nel lume dei capillari aumenta spesso, in pochi casi si forma una renella a fessura, la stroma può avere infiltrazione di leucociti e fibrosi, quindi, i cambiamenti microscopici del tipo II possono essere simili ad altre glomerulonefriti, è necessario combinare i risultati dell'elettrofisiologia e della fluorescenza immunologica per una diagnosi accurata. Alcuni rapporti indicano che questo tipo di pazienti non presenta cambiamenti iperplastici mesangiali, quindi è diverso dal tipo I.

　　2Il tipo II è noto anche come malattia di deposito di sostanza densa, l'aspetto diagnostico distinctive di questa malattia è la formazione di bande elettricamente dense ininterrotte sulla membrana basale dei glomeruli renali, associate a depositi glomeruloschisi o irregolari di sostanza densa, a volte con depositi sottocutanei e sottoparenchimatici. Alcuni cambiamenti sono simili a quelli della glomerulonefrite post-infezione da streptococco 'picco di cammello', con un aumento significativo della membrana basale e una struttura elettricamente densa estrema, che ha grande importanza diagnostica. Tuttavia, in ogni glomerulo, alcune pareti capillari possono non avere danni patologici come sopra descritti, la struttura densa può essere fusiforme, sferica o salsiccia, con una chiara distinzione dalla struttura normale, le cellule del mesangio e il matrice spesso si estendono perifericamente e interposti, ma non tanto chiaramente come nel tipo I, i processi apicali delle cellule epiteliali spesso scompaiono completamente, molte volte ci sono depositi di sostanza densa circolari nella regione del mesangio dei pazienti, se ci sono depositi di sostanza densa elettricamente sulla membrana basale dei tubuli renali, ciò suggerisce fortemente un danno patologico di tipo II.

　　3Immunofluorescenza:gravi depositi di C3depositi in forma lineare o a strisce sulla membrana basale dei capillari glomerulari, C3presenta un tipo di linea discontinua, può mostrare la contorno della parete capillare, del sacco glomerulare e del tubulo renale, i depositi del mesangio sono distribuiti in forma di ago o anulare, la forma anulare è il risultato della colorazione solo dell'esterno del deposito, inoltre, molte pareti capillari possono avere depositi granulari di C3depositi, la parete capillare lineare si presenta come una doppia corsia, a causa della C3depositi sui lati della membrana basale, altri componenti del complemento sono visibili in meno5percento dei casi di biopsia, la deposizione di immunoglobuline è molto scarsa.

　　3Altri tipi di glomerulonefrite mesangiocapillare:

　　Al momento non è possibile determinare se sono varianti del tipo I del danno o lesioni indipendenti, queste tipologie sono quasi identificate basandosi sull'osservazione al microscopio elettronico, Burkholder ha proposto il tipo III di danno, le sue caratteristiche sono oltre ai cambiamenti patologici comuni del tipo I, ci sono depositi di composti immunitari sottocutanei più evidenti, ci sono depositi extracapillari isolati sulla parete capillare, separati da sporgenze della membrana basale (simili alle sporgenze acuminose della membrana basale della glomerulonefrite membranosa), alcuni studiosi ritengono che questo tipo sia una combinazione di glomerulonefrite membranosa e proliferativa, inoltre, negli ultimi anni, alcuni studiosi hanno riportato vari tipi di varianti, come il tipo IV, caratterizzato dalla frattura della membrana basale in strati, associato a depositi sottocutanei e intracutanei, altri dettagli non verranno menzionati qui.

　　1I pazienti renali possono mangiare sale e carbonato:Noi adulti normali introduciamo circa5-6grammi, in alcune regioni la quantità di sale consumato da ogni persona al giorno può arrivare a12grammi, il sale è il cloruro di sodio, il carbonato è il carbonato di sodio, la soda è il bicarbonato di sodio, l'ingestione di troppo sale e carbonato può facilitare la ritenzione idrica nel corpo, provocare edema e quindi i pazienti con edema renale dovrebbero controllare l'apporto di sale e carbonato, ogni persona dovrebbe prendere2-3grammi è una dieta a basso contenuto di sale. Una dieta senza sale non è scientifica e, se protratta nel tempo, può causare debolezza, vertigini e altri sintomi.

　　2Quanto dovrebbe bere un paziente con nefrite membranosa:I pazienti normali hanno una quantità di urina di solito al giorno1-2chili, nei pazienti con glomerulonefrite acuta, sindrome acuta di insufficienza renale con oliguria, sindrome nefrosica e sindrome di insufficienza renale cronica con oliguria e edema, è necessario controllare l'apporto di acqua. Poiché l'acqua bevuta non può essere espulsa, la ritenzione idrica nel corpo può aggravare l'edema e anche aumentare la pressione alta, in questo caso la quantità di acqua assunta dovrebbe essere500 millilitri è il dosaggio ideale. Dopo un aumento della quantità di urina, la quantità di acqua può essere aumentata. Per i pazienti con urina normale, non ci sono limiti sulla quantità di acqua da bere. Inoltre, per i pazienti con infezioni del sistema urinario come la pielonefrite acuta, la cistite e la pielite, oltre a cercare di curarsi tempestivamente e prendere farmaci, bere molta acqua e urinare frequentemente è molto utile per la guarigione della malattia.

　　3i pazienti con nefrite membranosa possono mangiare cibi come pesce, crostacei, uova e carne:cibi come pesce e crostacei, alcuni pazienti renali si sentono di non mangiarli, pensando che non siano buoni per i reni, in realtà, questi cibi sono proteine di alta qualità, e in presenza di malattie allergiche come purpura allergica, nefrite purpura, sospettando l'allergia alle proteine estranee o con storia di allergia ai pesce e crostacei, devono essere usati con cautela, in generale non è necessario evitare. I cibi come pesce, crostacei, uova e carne contengono una grande quantità di proteine animali, che sono i materiali principali per la struttura delle cellule e dei tessuti umani, sono molto importanti per l'essere umano, dopo aver mangiato cibi proteici, il fegato li decompone e i reni li escretano, quindi quando la funzione renale è degradata, è necessario ridurre la quantità di proteine ingerite in modo appropriato, con il principio di soddisfare le esigenze nutrizionali metaboliche dell'organismo e non aumentare il carico renale.

　　4alcuni pazienti renali hanno un decorso della malattia lungo e una ripresa lenta:frequentemente discutono tra loro, scambiano informazioni e esperienze. È necessario chiarire che ognuno ha le sue caratteristiche, non imitare l'uno con l'altro.

　　1. Trattamento

　　Il trattamento della sindrome nefrosica causata da questa malattia è spesso difficile. Il trattamento con dosi basse di prednisone ogni due giorni potrebbe essere utile per migliorare la funzione renale. West e colleghi hanno utilizzato un trattamento a lungo termine con iniezioni orali ogni due giorni, confrontando la biopsia renale prima e dopo il trattamento, i risultati hanno dimostrato che questo metodo è utile per la sopravvivenza renale. Al momento, la maggior parte dei nefrologi si limita a trattamenti sintomatici.

　　1, il trattamento per il tipo I, oltre ai corticosteroidi, può utilizzare altri farmaci come immunosoppressori e anticoagulanti.

　　) dopo1) per i pazienti con MPGN in tutte le età, se la funzione renale è normale e si manifesta solo con proteinuria lieve asintomatica, non è necessario trattare con corticosteroidi o immunosoppressori. È sufficiente fare3～4mesi di follow-up1volta, osservare attentamente la funzione renale, la proteinuria e il controllo della pressione sanguigna. Nei pazienti pediatrici e adulti con MPGN primaria con proteinuria (>3g/d, con danni renali e lesioni interstiziali renali rilevate durante la biopsia, è possibile somministrare trattamenti con ormoni e immunosoppressori.

　　) dopo2) per i pazienti con proteinuria (>3g/d), o nei pazienti pediatrici con MPGN primaria con danni renali, dosi elevate di corticosteroidi ogni due giorni40mg/m2, trattamento6～12mesi potrebbe essere efficace. Se non efficace, interrompere l'uso di corticosteroidi, raccomandare una follow-up attento, e concentrarsi sulla terapia conservativa (cioè controllare la pressione sanguigna, utilizzare farmaci per ridurre la proteinuria e correggere i disordini metabolici).

　　) dopo3) per i pazienti con proteinuria (>3g/d), o nei pazienti adulti con MPGN primaria con danni renali, somministrare aspirina (325mg/d), il trattamento con dipyridamole (Pentamin)75～100mg,2volta/d), o la loro combinazione12mesi, se il trattamento non è efficace, interrompere l'uso di questa terapia. E' importante considerare i fattori che possono ritardare la degenerazione renale e seguire attentamente i pazienti durante il trattamento.

　　Diversi studi di trattamento hanno riportato i risultati dell'uso di corticosteroidi orali ogni due giorni o ogni giorno, iniezioni intravenose di dosi elevate di corticosteroidi, e la loro combinazione: tra cui1Un'attenta ricerca ha confermato che il trattamento ormonale è efficace nel rallentare la diminuzione della filtrazione glomerulare (GFR) e stabilizzare la funzione renale nei bambini con MPGN.80 casi di bambini, la maggior parte dei quali sono MPGN tipo I, utilizzano prednisone (强的松)40mg/m2ogni giorno, con un tempo medio di trattamento di13ogni giorno, con un tempo medio di trattamento di61mesi,12％ dei pazienti trattati con corticosteroidi ha mantenuto una funzione renale stabile durante lo studio, mentre il gruppo placebo è stato solo

　　Danadio ha studiato separatamente l'impatto di dipyridamole (潘生丁), acido acetilsalicilico e warfarin sul decorso renale (inclusa la percentuale di escrezione di proteine urinarie) e la半衰期 di piastrine (tendenza a sanguinare). I risultati mostrano che la percentuale di escrezione di proteine urinarie è diminuita, ma il GFR non ha cambiato significativamente. Cattran ha studiato59casi di MPGN pazienti hanno preso ciclofosfamide, warfarin e dipyridamole (潘生丁) l'efficacia, il tempo di trattamento18mesi. Gli autori hanno spiegato in dettaglio che questo studio è chiaro solo per i pazienti con MPGN tipo I, ma non ci sono prove sufficienti per得出结论 per il tipo II malattia.

　　2Al momento non ci sono trattamenti efficaci per il tipo II. Poiché c'è ancora una controversia su quale sia il piano di trattamento ragionevole per questa malattia,时应谨慎地权衡疗效与治疗不良反应。叶任高等推荐使用以下方案：双嘧达莫（潘生丁）50～300mg/d, diviso3una volta al giorno. Se ci sono sintomi di sindrome nefrosica, possono essere utilizzati metodi specifici e provare una dose standard di corticosteroidi, aspettare che la dose sia ridotta alla dose di mantenimento (una volta al giorno al mattino con prednisone 0.4mg/kg), e poi mantenere l'applicazione per un periodo più lungo, se ci sono ipertensione, si consiglia di utilizzare il metodo di degradazione a gradini nuovi per il trattamento della ipertensione. Durante l'esecuzione del piano di trattamento, è necessario osservare attentamente gli effetti collaterali tossici per sfruttare i punti di forza e evitare i punti deboli, raggiungendo l'effetto terapeutico.

　　3Altri trattamenti includono la riduzione dei livelli di grassi, ACEI, ARB, eeparina a bassa molecola, negli ultimi anni alcuni studiosi hanno riportato che l'acido micofenolico (MMF) è efficace nel trattamento di questa malattia, mostrando risultati iniziali, ma il numero di casi è ancora limitato e manca di studi di confronto a lungo termine.

　　4Inoltre, l'uso di farmaci citotossici, la plasmaferesi e la terapia a base di erbe ha dimostrato alcuni effetti terapeutici in alcuni studi.

　　I medici devono considerare la durata prevista della malattia e l'esito della malattia, nonché i pro e contro del trattamento, lo sviluppo progressivo della insufficienza renale e la scarsa aderenza alla terapia farmacologica, e altri fattori quando decidono quale tipo di paziente trattare e quando.

　　Previsione

　　Molti studi hanno dimostrato che la MPGN primaria10Anno il tasso di sopravvivenza renale è60％～65Percentuale, e la durata della malattia e la prognosi di tutti i tipi di MPGN sono simili. La sindrome nefrosica (proteинурия massiccia) e la comparsa di lesioni interstiziali renali sono principali segni di prognosi sfavorevole. La sindrome nefrosica con ipertensione persistente e riduzione del GFR ha una prognosi sfavorevole. I pazienti con età di insorgenza giovane e i bambini hanno una prognosi favorevole; i pazienti adulti con insorgenza della malattia hanno un aggravamento progressivo della lesione e una prognosi sfavorevole. L'iperplasia delle cellule mesangiali glomerulari e l'ispessimento della membrana basale non sono strettamente correlati alla prognosi, mentre la quantità di formazione di fagociti newtoniani è strettamente correlata alla prognosi, e la gravità delle modifiche interstiziali è strettamente correlata alla prognosi. La formazione di fagociti newtoniani e lesioni renali tubulari interstiziali gravi hanno una prognosi sfavorevole. Circa5％ di pazienti con proteinuria di sindrome nefrosica10anni sviluppano ESRF,5％ di pazienti con sindrome nefrosica persistono per diversi anni e la funzione renale è normale. Dopo il trapianto renale, la malattia può recidivare, ma meno di10％ di pazienti portano alla perdita del rene trapiantato. I pazienti trattati con una combinazione di farmaci corticosteroidi, immunosoppressori e anticoagulanti, la funzione renale può essere mantenuta stabile o migliorata significativamente.

　　In sintesi, l'individualità dell'ingresso nella malattia renale terminale è molto diversa, i pazienti di tipo I di solito1/3può risolversi spontaneamente,1/3Si sviluppa progressivamente, ci sono anche1/3La malattia è lenta e progressiva, ma non può essere completamente risolta.

　　1I fattori di rischio prognostici avversi della lesione primaria di tipo I includono: ipertensione, danni renali funzionali, formazione di proteinuria nella sindrome nefrosica renale, scoperta di corpuscle cellulare durante la biopsia renale, lesioni vascolari concomitanti, danni ai tubuli renali e interstiziali. Cameron nel Regno Unito ha scoperto che i pazienti di tipo I con proteinuria nella sindrome nefrosica renale10L'indice di sopravvivenza annuale è40％，piuttosto che i pazienti con proteinuria di sindrome nefrosica10L'indice di sopravvivenza annuale è85％；ma altre ricerche ritengono che le due prognosi non siano diverse, l'ematuria anche l'ematuria macroscopica non hanno alcun impatto sulla prognosi, l'età e il sesso non influenzano la prognosi della malattia.

　　2、I pazienti di tipo II hanno una prognosi peggiore rispetto a quella di tipo I, questo potrebbe essere dovuto al fatto che il tipo II è una malattia di deposito di sostanze dense, la biopsia renale spesso mostra cambiamenti di corpuscle renale e lesioni interstiziali tubulari. Il tipo II si verifica raramente, la frequenza di remissione clinica nei pazienti pediatrici è insufficiente5％ I pazienti di solito durante la fase della malattia del8～12All'età di entrare in insufficienza renale cronica. I pazienti di tipo II spesso ricorrono al trapianto renale, specialmente i pazienti con cambiamenti di corpuscle renale trovati durante la biopsia pre-trapianto renale. I pazienti di tipo I possono anche manifestare recidiva dopo il trapianto renale, ma non è così frequente come il tipo II.