glomerulonefrite proliferativa

　　1. Causas de desenvolvimento

　　A glomerulonefrite membranosa proliferativa é dividida em doença glomerular primária e secundária com base em suas características clínicas e laboratoriais:

　　1、a etiologia da glomerulonefrite membranosa primária não é clara, geralmente considera-se que o tipo I é uma doença de imunocomplexo; o tipo II é uma doença de imunocomplexo e autoanticorpos, que pode estar relacionada à hereditariedade.

　　2、cromoproteína fria mista na glomerulonefrite membranosa secundária3subtipos. A cromoproteína fria do tipo I é um imunoglobulina monoclonal, geralmente um proteína de mieloma. O tipo II geralmente é uma imunoglobulina monoclonal de IgM ligada a IgG, também conhecida como fator ant-IgG, enquanto o tipo III é uma imunoglobulina polyclonal. A cromoproteína fria do tipo II e III é propensa a lesões renais. Sua característica patológica é a proliferação em massa de células de mesângio, infiltração de leucócitos, especialmente de macrófagos, e espessamento da membrana basal glomerular com fenômeno de dupla faixa. Aproximadamente1/3A doença possui vasculite de artérias médias e pequenas, e a formação de microtrombos dentro dos capilares. A etiologia e o mecanismo de desenvolvimento da MPGN não são completamente claros. O tipo I da MPGN é considerado uma doença de imunocomplexo, causada pela deposição repetida e contínua de imunocomplexos relativamente grandes. O tipo II da MPGN também possui imunocomplexos no soro do paciente, cromoproteínas frias, anormalidades do complemento, e C3a contínua redução. Todos isso sugere o papel dos complexos imunológicos na MPGN tipo II. Pacientes com MPGN tipo II podem detectar C no soro.3fator de glomerulonefrite C3NeF), C3NeF é C3o anticorpo autoantígeno da conversase bBb, que leva a C3a ação do bBb é agravada, resultando na ativação contínua do caminho alternativo do complemento, producing a contínua hipocomplementemia e a degeneração da membrana basal. Portanto, a disfunção do metabolismo do complemento é o centro da questão.

　　) após1A. Além disso, a MPGN tipo II frequentemente recidiva após o transplante renal, possivelmente devido à deposição de substâncias no soro do paciente que podem causar a formação anormal de glicoproteínas e levar à glomerulonefrite.

　　) após2A doença pode estar relacionada à hereditariedade, e os pacientes com MPGN tipo II frequentemente apresentam HLA-B7. A maioria dos pacientes com MPGN tipo I tem um antígeno de célula B específico.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A patogênese da MPGN ainda não é clara, e atualmente é considerada relacionada a mecanismos imunológicos.50％ a60% dos pacientes com MPGN apresentam complemento C3e C1q e C4redução, indicando que tanto o caminho alternativo quanto o caminho clássico foram ativados, resultando em redução do complemento no sangue. Eles estão associados a uma leveumento de complexos imunológicos e hemoglobinemia fria, e há depósitos de imunoglobulina e complemento no glomérulo. Mas a relação entre a anormalidade do complemento e a doença, bem como o papel dos complexos imunológicos, ainda precisam ser investigados.

　　A MPGN é dividida de acordo com a forma e o grau de deposição de complexos imunológicos dentro da membrana basal glomerular e na área mesangial.3tipos.

　　1e o tipo I é caracterizado pela deposição de complexos intracapilares e mesangiais. O tipo I está relacionado a infecções por vírus, bactérias e parasitas e algumas doenças de complexos imunológicos (como deficiência hereditária de complemento, LES, mixedema de globulina fria, SBE, glomerulonefrite de desvio, linfoma, esquistossomose), mas geralmente é idiopática. Nos pacientes com MPGN tipo I,33Mais de 0% ~50% apresentam anemia de complemento,25Mais de 0% ~30% dos pacientes apresentam baixos níveis de Clq, C4e C5redução15Mais de 0% ~20% dos pacientes apresentam redução do fator B.

　　2e o tipo II são doenças autoimunes, onde, sob o microscópio eletrônico, pode ser observada a deposição uniforme e estratificada de mucina ao longo da membrana basal, este tipo também é conhecido como doença de depósito de densidade (DDD), e frequentemente há depósitos semelhantes a crista sob a epiderme. A coloração PAS às vezes mostra corrente de capilares com corante em faixas. O tipo II é principalmente relacionado a infecções por estafilococo, devido à reação cruzada entre o estafilococo e os antígenos renais, que podem causar lesões renais mediadas por anticorpos. O tipo II frequentemente está associado a baixos níveis de C3o nível, pois alguns pacientes têm compostos de ativação do complemento no sangue, uma autoantibody, também conhecida como fator de glomerulonefrite ou C3o fator de glomerulonefrite, diretamente anti-C3bBb, alterando C3a conversão de caminho alternativo, ao se ligar à conversase, inibir alguns fatores inibidores normais, como o fator H, aumentando a ativação e consumo do complemento. C3Os fatores de glomerulonefrite são comuns em tipos I e II de MPGN, especialmente no tipo II, que é ainda mais comum. Alguns estão relacionados com a desnutrição lipídica. Devido ao dano à membrana basal da MPGN tipo II, como a deposição em grande quantidade de depósitos densos na membrana basal, esses depósitos podem ativar o complemento, que é ativado por algumas substâncias especiais, como ribonucleases, geralmente ativando também o caminho alternativo, o que leva a C3o fator de glomerulonefrite secundário aumenta continuamente, levando ao aumento da complemento C no sangue3a queda. No tipo II MPGN.7de 0% dos pacientes complemento C3e a redução do fator B.

　　3Ⅲ tipo, há depósitos de substrato sob a membrana basal, na área de mesângio e sob a epitélio. A diferença entre o tipo III e o tipo I está no depósito sob a epitélio. Com o passar do tempo, as mudanças patológicas da MPGN geralmente passam do crescimento para a esclerose evidente. Quando a subespécie é focal MPGN, as lesões podem mudar para o tipo classicamente difuso MPGN. Alguns crianças ou adolescentes podem começar como MPGN difusa, e a subespécie é geralmente lobular, que pode mudar para o tipo focal ou completamente remitido posteriormente.

　　1、infecção:A doença se manifesta como síndrome nefrótica, com perda maciça de proteínas, desnutrição, desordem da imunidade e tratamento com corticosteroides, que podem reduzir a resistência do organismo, desencadear infecções, e os sinais clínicos geralmente não são evidentes. Embora haja muitos antibióticos para escolher, se o tratamento não for realizado a tempo ou de maneira completa, ainda pode levar a recidivas da síndrome nefrótica e piora da doença, até mesmo resultando na morte do paciente.

　　2、complicações de trombose e embolismo:Devido à concentração sanguínea aumentada (redução do volume sanguíneo eficaz) e à hiperlipidemia, a viscosidade do sangue aumenta; a perda maciça de proteínas e o aumento compensatório da síntese proteica do fígado podem levar a um desequilíbrio no sistema de coagulação, anticoagulação e fibrólise do organismo. Além disso, a função plaquetária é hiperativa na síndrome nefrótica, e o uso de diuréticos e corticosteroides e outros pode agravar o estado de hipercoagulação, facilitando a ocorrência de complicações de trombose e embolismo. Entre eles, a trombose venosa renal é a mais comum,3/4Os casos devido à formação lenta, os sintomas clínicos não são evidentes. Além disso, trombose e embolismo vascular pulmonar, trombose venosa periférica, veia cava inferior, trombose vascular coronária e trombose vascular cerebral também não são raros. As complicações de trombose e embolismo são fatores importantes que afetam diretamente a eficácia do tratamento e a prognosis da síndrome nefrótica.

　　3、falência renal:Os pacientes com síndrome nefrótica podem desenvolver uma redução na corrente sanguínea renal devido à falta de volume sanguíneo eficaz, desencadeando anemia nitrogenosa pré-renal. Em alguns casos, pode ocorrer falência renal aguda. Devido ao aumento da pressão no lúmen tubular renal, pode haver uma redução abrupta da taxa de filtração glomerular, levando a uma falência renal renal aguda. Isso é comum em5Os pacientes com 0 anos de idade, a maioria dos casos não tem uma causa aparente, manifestando-se por oligúria ou anúria, a expansão do volume e a diurese não são eficazes. A biópsia renal patológica mostra que as lesões glomerulares são leves, a edema intersticial renal é difuso e grave, os túbulos renais podem ser normais ou apresentar poucas células degenerativas ou necróticas, e há muitos tubos proteicos no espaço lúteo dos túbulos renais.

　　4、desordem do metabolismo de proteínas e gorduras：A perda prolongada de proteínas pode levar a desnutrição, atraso no crescimento e desenvolvimento infantil; a redução das imunoglobulinas pode causar baixa imunidade do organismo, facilitando infecções; a perda de proteínas de ligação metálica pode levar à deficiência de micronutrientes (ferro, cobre, zinco, etc.); a deficiência de proteínas de ligação de hormônios endócrinos pode desencadear desordens endócrinas; a redução das proteínas de ligação pode aumentar a concentração livre de medicamentos no plasma e acelerar a excreção, afetando a eficácia dos medicamentos. A desordem do metabolismo de lipídeos pode aumentar a viscosidade do sangue, promovendo a formação de trombos, embolias e complicações do sistema cardiovascular, e acelerar a esclerose glomerular e o progresso crônico da doença renal.

　　Essa doença é rara entre as doenças glomerulares primárias e é uma das glomerulonefrites proliferativas poucas em síndrome nefrótica, as manifestações clínicas das diferentes tipos patológicos são básicamente semelhantes, independentemente de qual síndrome a manifestação da doença seja, quase todos têm proteinúria e hematuria ao mesmo tempo, a proteinúria é não seletiva, a hematuria geralmente é hematuria persistente microscópica, com10Mais de 0% ~20% dos pacientes têm episódios de hematuria macroscópica após infecção respiratória, é hematuria glomerular grave, com uma variedade de anormalidades de eritrócitos na urina, aproximadamente1/3Os pacientes acima mencionados têm hipertensão, a gravidade da hipertensão geralmente é leve, mas também há casos individuais, especialmente os pacientes do tipo II, que podem desenvolver hipertensão grave, grandes doses de tratamento com corticosteroides também podem induzir crise hipertensiva, pelo menos metade dos pacientes apresentam insuficiência renal aguda ou crônica, a insuficiência renal que surge no início da doença geralmente indica má prognóstico, os pacientes geralmente têm anemia normocítica normocrômica grave após o início da doença, manifestando-se pálidas, falta de ar, fraqueza, e a gravidade da anemia não está em proporção à gravidade da insuficiência renal, o mecanismo de ocorrência ainda não é claro, pode estar relacionado à ativação do complemento na superfície dos glóbulos vermelhos, também pode ser devido à lesão dos capilares que reduzem a vida útil dos glóbulos vermelhos.

　　A doença ocorre, pelo menos1/2Os pacientes apresentam síndrome nefrótica, aproximadamente1/4Os pacientes apresentam hematuria assintomática e proteinúria, além1/4～1/3Os pacientes apresentam síndrome glomerulonefritica aguda, com hemácia e cilindros de hemácias na urina, hipertensão e insuficiência renal, cerca de metade dos pacientes podem ter história prévia de infecção respiratória aguda,40% dos pacientes têm aumento da titulação de anticorpos anti-O e outras provas de infecção por estafilococos antes do início da doença, alguns pacientes podem desenvolver parte da desnutrição lipídica (Barraquar-Doença de Simmons), especialmente as lesões do tipo II, até mesmo antes de ocorrerem manifestações clínicas de doença renal, certos pacientes podem mostrar X-Herança em cadeia, complemento e a1-A deficiência de antiproteases também é comum na doença do tipo I, na síndrome nefrótica, pode ocorrer trombose da veia renal, apesar da alta variabilidade individual no desenvolvimento da doença, a evolução da doença geralmente é progressiva e lenta, pois as mudanças patológicas e imunopatológicas do tipo I e II são diferentes e representam dois tipos de morfologia, atualmente, na prática clínica, acredita-se que eles representam doenças diferentes, o tipo II tende a manifestar sinais de glomerulonefrite, a taxa de coexistência de glomerulonefrite de crescente e insuficiência renal aguda é alta, enquanto o tipo I tem mais características de doença renal, frequentemente com infecção prévia e anemia, os pacientes do tipo II geralmente têm anemia hipocomplementária persistente, e a idade de início da doença é mais jovem, quase todos os pacientes desenvolvem a doença2menores de 0 anos, apesar de haver exceções, além disso, o tipo II é mais propenso a recidivar após a transplante renal.

　　O tipo III é raro, ocorrendo principalmente em crianças e jovens,10～20 anos é o pico, <2Ano, >40 anos é raro, a incidência de homens e mulheres é próxima, a descrição da manifestação clínica desse tipo é rara, basicamente semelhante às mudanças clínicas a longo prazo do tipo I, de acordo com a descrição de Strife, o tipo III tem C3O nível é baixo, mas não há C3O fator de glomerulonefrite, a proteinúria não nefrótica tem uma prognosis melhor do que a manifestação de síndrome nefrótica, esse tipo de indivíduo tem uma grande diferença na evolução terminal renal, durante o longo curso da doença, alguns pacientes podem ter uma condição estável ou até melhorar gradualmente.

　　Essa doença3O curso de doença é basicamente o mesmo. A prevenção deve começar com a saúde pessoal, evitar o esforço excessivo, uma dieta equilibrada, exercícios científicos, fortalecer a constituição física, melhorar a imunidade do corpo, para prevenir a ocorrência de doenças. Para os pacientes que já têm doença e apresentam complicações, deve-se prevenir e tratar ativamente e eficazmente a doença primária e as complicações. Ao encontrar infecção, deve-se escolher imediatamente antibióticos sensíveis ao agente patogênico, eficazes e sem toxicidade renal, para remover o foco de infecção claro o mais rápido possível, para evitar o desenvolvimento progressivo da insuficiência renal.

　　Os pacientes com essa doença quase sempre têm hematuria, incluindo hematuria microscópica ou macroscópica, a proteinúria pode ser relativamente leve, aproximadamente3Mais de 0％ apresentam proteinúria assintomática, mas metade dos pacientes tem proteínas urinárias >3.5g/24h9Mais de 0％ dos pacientes têm proteínas urinárias selectivas ruins, urina FDP e C3Pode aumentar.

　　Uma característica alteração da análise de laboratório é a redução do complemento no sangue, aproximadamente75％ dos pacientes com essa doença C3A redução contínua é mais comum no tipo II da lesão, representando80％ a90％， aproximadamente10％ dos pacientes cai significativamente para abaixo20 a30mg/dl, na lesão do tipo I, a média de C3A concentração cai para o nível normal68％, no tipo II cai para o nível normal47％, e o tipo II é mais duradouro do que o tipo I, componentes do complemento que entram em ação no estágio inicial (como C1q, CA), há uma queda em graus variados na lesão do tipo I, enquanto no tipo II geralmente é normal ou ligeiramente baixa, mas o tipo II geralmente está associado a componentes do complemento que entram em ação no estágio tardio C5b-9A queda, sem nenhuma mudança na doença ou tratamento, o C3O nível pode flutuar, e pode haver uma tendência de recuperação normal ao longo do tempo, indicando que as mudanças no complemento não têm correspondência com a doença e o tratamento, a síndrome nefrótica secundária à glomerulonefrite lúpica, doença hepática avançada, doença de proteína monoclonal, leucemia e câncer metastático podem apresentar C3A queda, mas outras doenças nefróticas primárias, além da glomerulonefrite pós-infecciosa, raramente há C3A queda, portanto, a redução contínua do complemento tem um grande efeito de sugestão para o diagnóstico da doença, diferentemente da glomerulonefrite pós-infecciosa por estafilococo, outras doenças nefróticas primárias, além da glomerulonefrite pós-infecciosa, raramente há C3O nível geralmente cai, mas em6～8Semana mais caracteristicamente volta ao nível normal, a glomerulonefrite capilar com síndrome nefrótica complemento continua a cair, muitas vezes maior do que2Mês, C3A baixa é o resultado da ativação da via do complemento e da redução da síntese, C3A redução enquanto a via clássica C14Normalmente, indicando que a via de substituição pode ser ativada, mas, a glomerulonefrite mesangial secundária à policitemia fria, a C4A redução é maior do que a C3Mais significativo.

　　Os pacientes deste grupo de doenças têm uma proteína termicamente estável no sangue, também conhecida como C3fator de glomerulonefrite C3NF) é um anticorpo anti-próprio C3convertase anticorpos, tipo II6Mais de 0% dos testes têm C3NF positivo, tipo I apenas10Mais de 0% ~2Mais de 0% são positivos, pode ser a causa desses pacientes continuarem a ter um nível baixo de C3sintomas de anemia3NF e seus análogos, também podem ser vistos em outras doenças glomerulares relacionadas à glomerulonefrite, outras algumas degradações de C3o fator pode ser detectado na glomerulonefrite aguda, especialmente na glomerulonefrite lúpena

　　O nível sérico do análogo de C3 geralmente é normal, se C3nível diminuído, então o nível de análogos de C3 pode diminuir levemente, o nível sérico do fator B geralmente é normal ou ligeiramente reduzido, imunocomplexos circulantes e policitemia renal fria podem ser positivos75Mais de 0% dos tipos I têm um antígeno alfa B celular específico, indicando uma base genética de suscetibilidade, HLA-AB7e a deficiência familiar de BIH está relacionada à doença tipo II.

　　Clínicamente, alguns pacientes podem ter azotemia, o que geralmente sugere um síndrome glomerulonefrito aguda, com uma taxa de filtração glomerular geralmente reduzida, mas também pode ser normal, até mesmo que a biópsia renal mostre lesões graves dos glomérulos, a GFR pode ser normal. Geralmente, há retenção de água e sais, resultando em hipertensão. Mais de 50% dos pacientes podem ter anemia normocítica normocrômica, que pode ser muito grave e não proporcional à azotemia. A vida útil de eritrócitos e plaquetas pode diminuir.40％ a6Mais de 0% dos pacientes têm um aumento da titulação de anticorpos antistreptoliso.

　　Primeiro, a patologia e a biópsia da glomerulonefrite proliferativa de membrana tipo I

　　1A glomerulonefrite proliferativa de membrana tipo I tem como principais mudanças a espessura difusa das paredes capilares e o aumento das células intracapilares, além do infiltrado de leucócitos mononucleares e neutrófilos. A área de mesângio e a parede capilar mostram diferentes graus de dilatação devido ao aumento das células e da matriz, afetando uniformemente quase todas as lóbulos, podendo causar a proeminência da estrutura lobular dos plexos capilares. Portanto, essa lesão foi denominada glomerulonefrite lobular no início. A relação causal ou cronológica entre as lesões lobulares e não lobulares ainda não está clara. A expansão significativa da área de mesângio pode formar nódulos, e a região central dos nódulos pode ter áreas de esclerose, semelhantes às lesões da glomeruloesclerose diabética ou da doença de depósito de cadeia leve. No entanto, combinando os resultados de microscopia óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica, é fácil distinguir a doença de outras. Outra manifestação clara, mas não específica, é o espessamento da membrana basal glomerular, que pode ser facilmente vista em colorações adequadas (como coloração de prata ou PAS) como uma dupla faixa ou camadas múltiplas. Isso é devido ao alongamento e inserção da célula de mesângio aumentada e sua matriz entre a membrana basal e as células endoteliais, formando uma posição intermediária, ou seja, a inserção de mesângio forma uma pseudomembrana basal, não a divisão da membrana basal como geralmente pensado. Ocasionalmente, podem haver depósitos eosinófilos sob a camada endotelial, e alguns pacientes podem ter corpos de espuma, mas geralmente não são envolvidos.5Mais de 0% dos glomérulos renais, como outras glomerulonefrites, indicam um prognóstico adverso com uma grande quantidade de corpos de espuma; os pacientes em estágio avançado frequentemente têm fibrose intersticial, atrofia tubular e infiltração de células inflamatórias monocônicas no interstício, e a formação de 'trombo transparente' dentro do lúmen capilar sugere que a lesão pode ser secundária à policitemia renal fria ou à lúpena sistêmica. 'Trombo transparente' não é um trombo real, mas é causado pelo enchimento do lúmen capilar por complexos imunoparasitários.

　　A biópsia renal pode dividir a MPGN em5Tipos de subtipos: ① tipo lobulado: as arredondas capilares são claramente lobuladas, principalmente proliferativas de células, também podem estar associadas a diferentes graus de esclerose, ② tipo clássico (duplo): devido à inserção mesangial, a membrana basal se espessa difusamente, aparecem faixas duplas, a lobulação não é atípica, ③ misto: a inserção mesangial e a lobulação não são atípicas, mas há deposição de complexos imunocomplexos sob a membrana basal, sob a epiderme, e dentro da área mesangial, há proliferação de células mesangiais e matriz, a membrana basal é significativamente espessa, esse tipo é muito semelhante ao tipo difuso de glomerulonefrite lúpica, algumas pessoas chamam isso de 'glomerulonefrite mesangiocapilar mista e proliferativa', ④ tipo focal: as mudanças da MPGN ocupam apenas uma parte de todos os glomérulos5Menos de 0%, ⑤ tipo de corpo novo:5Mais de 0% dos glomérulos apresentam corpos novos.

　　 2A característica tipica da ultraestrutura é a extensão e interposição das células mesangiais e基质 entre a membrana basal capilar glomerular e as células endoteliais, com deposição de complexos imunocomplexos eletricamente densos, o nome 'glomerulonefrite mesangiocapilar' deriva dessa mudança das membranas basais e capilares nas lesões do tipo I, ao redor dos depósitos subendoteliais e nas áreas próximas ao citoplasma das células mesangiais, pode haver formação de novas substâncias de membrana basal, nas áreas de proliferação das células mesangiais e expansão da matriz mesangial, geralmente há depósitos densos dispersos, sob a epiderme podem haver depósitos eletricamente densos de diferentes quantidades, quando suficientemente grandes, são semelhantes à nefrite membranosa, alguns patologistas renais chamam isso de 'glomerulonefrite mesangiocapilar mista e proliferativa', ou 'glomerulonefrite mesangiocapilar tipo III' proposto por Burkholder, em algumas raras lesões, os danos glomerulares são semelhantes ao tipo I em microscopia óptica e imunofluorescência, mas a ultraestrutura é caracterizada por espessamento irregular da membrana basal glomerular e depósitos de diferentes densidades dentro da membrana, esses tipos de lesões também são classificados como tipo III, pode haver infiltração de monocitos ou neutrófilos entre a matriz mesangial e a membrana basal, em algumas biopsias renais, podem haver depósitos extramembranosos de pequena a média quantidade em forma de 'cume', as extremidades apicais epiteliais geralmente desaparecem, os trombos claros observados no microscópio óptico são depósitos esféricos densos no lúmen vascular, quando essas estruturas ou qualquer outro depósito eletricamente denso apresentam estrutura microtubular, sugere que podem ser glomerulonefrite de imunopalisade ou glomerulonefrite de imunofímbria.

　　 3、免疫荧光：A mudança característica é o complemento, especialmente C3Distribuem-se em grão ou em faixa em relação às imunoglobulinas, podendo mostrar a contorno periférico dos lobos, o que coincide com a localização da deposição de complexos imunocomplexos observados no microscópio eletrônico sob a epiderme, a forma dos depósitos geralmente não é tão simétrica quanto a da nefrite membranosa, os grãos não são tão evidentes, os fatores B e B' distribuem-se de maneira semelhante, a deposição granular da membrana basal pode ser evidente ou não, algumas vezes a forma I pode mostrar complexos imunocomplexos depositados ao longo da membrana basal tubular e (ou) vasos glomerulares externos, os componentes dos complexos imunocomplexos depositados podem ser muito diferentes, possivelmente refletindo várias causas que levam à forma I, a maioria dos pacientes C3de depósito são mais notáveis do que qualquer imunoglobulina, algumas são predominantemente IgG ou IgM; há ainda algumas muito raras que são predominantemente IgA, que podem ser consideradas doença renal IgA manifestando-se como glomeruloesclerose mesangiocapilar, a componente complementar de ação inicial como C143A doença é menos comum, alguns pacientes podem ver que a parede capilar tem Ig (especialmente IgM e IgG) distribuição granular segmentada, às vezes também pode ser vista na área de mesângio, uma grande quantidade de imunoglobulina e complemento depositada no lúmen capilar forma estruturas esféricas, isso é consistente com a trombose transparente observada ao microscópio, sugerindo que a lesão é secundária à lúpus eritematoso sistêmico ou crioglobulinemia.

　　2

　　1A mudança microscópica do tipo II é mais significativa do que a do tipo I, não é apenas a mudança de增殖 da membrana, isso faz alguns patologistas renais acreditarem que denominá-lo como doença de depósito de material denso é mais preciso do que doença glomeruloesclerose mesangiocapilar do tipo II.1995Em 1982, a WHO a classificou como doença metabólica secundária, na histologia,表现为 glomérulos de células mesangiais e基质增生，quando a增生明显，可以形成明显的分叶结构和毛细血管壁增厚，有些毛细血管因系膜间位，使毛细血管壁呈双轨状，这些典型的膜增殖性改变与Ⅰ型相似，但是部分有明显的毛细血管壁增厚，细胞增生呈灶状或者不伴有细胞增生，还有部分仅有细胞呈灶状或者弥漫增生，但没有毛细血管壁的明显增厚，系膜改变的程度有很大的个体差异性，系膜细胞和基质的增加可以很轻微也可以很严重，用Masson三色染色在系膜区常可见有圆形嗜伊红沉积物，有些可有上皮下“驼峰”状沉积物，毛细血管腔内中性白细胞数常增加，少数有新月体形成，间质可有白细胞浸润和纤维化，因此，Ⅱ型的光镜改变可以与其他肾炎类似，需要结合电镜和免疫荧光的结果才能准确判断，有个别报告此型患者不伴有系膜增生性改变，因而与Ⅰ型不同。

　　2A doença de depósito de material denso também conhecida como doença de depósito glomerular denso, enfatiza que a característica diagnóstica da doença é a formação de uma faixa de densidade eletrônica não contínua na membrana basal glomerular, acompanhada de depósitos esféricos ou irregulares de mesângio, às vezes também há depósitos subendoteliais e subepiteliais. Alguns alterações são semelhantes ao pico de gérmen estafilocético após a glomerulonefrite, com明显增宽的基底膜和极度电子 densa estrutura, isso tem grande significado diagnóstico, mas em cada glomérulo, algumas paredes capilares podem não ter essas lesões, a estrutura densa pode ser fusiforme, esférica ou intestinal, com uma fronteira clara entre a estrutura normal, as células mesangiais e o基质 geralmente se estendem para o perímetro e interstício, mas não tão pronunciado quanto o tipo I, as proeminências de células epiteliais geralmente desaparecem completamente, muitos pacientes geralmente há depósitos eletricamente densos circulares na área de mesângio, se houver depósitos eletricamente densos na membrana basal do tubo renal, sugere-se fortemente que é uma lesão do tipo II.

　　3、免疫荧光：grande quantidade de C3depositados na membrana basal subcapilar do glomérulo em forma de linha ou faixa, C3apresenta um tipo de linha descontínua, que pode mostrar a contorno da parede vascular, do cápsula glomerular e do tubo renal, o depósito da membrana basal do glomérulo é em forma de agulha dispersa ou anelada, o anel é o resultado de apenas a parte externa do depósito ser corada, além disso, muitos vasos capilares podem ter grânulos de C3depósito, a parede capilar linear apresenta um padrão de dupla faixa devido ao C3depositada nos lados da membrana basal, outros componentes do complemento são vistos apenas em menos50% dos casos de biópsia, a deposição de imunoglobulina é rara.

　　3、其他类型系膜毛细血管性肾小球肾炎

　　Até o momento, ainda não pode ser determinado se são tipos de lesão variados do tipo I ou lesões independentes, essas tipologias quase são identificadas com base na observação eletrônica, Burkholder propôs o tipo III de lesão, cuja característica é além das mudanças patológicas comuns do tipo I, ainda há depósito de imunocomplexos subepiteliais mais proeminente, e há depósito extracapilar isolado na parede vascular, separado por projeções da membrana basal (semelhante às projeções espinhosas da membrana basal da glomerulonefrite membranosa), alguns estudiosos acreditam que esse tipo é uma mistura de glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite proliferativa, além disso, nos últimos anos, alguns estudiosos relataram vários tipos de variações, como o tipo IV, caracterizado pela divisão laminar da membrana basal, com depósito subepitelial e subendotelial, e outros não serão mencionados aqui.

　　1、肾脏病人是否可以吃盐、碱：Nossos adultos normais consomem aproximadamente5-6gramas, em algumas regiões, a quantidade de sal consumida por pessoa por dia pode12gramas, o sal é cloreto de sódio, a base é carbonato de sódio, a soda é bicarbonato de sódio, o consumo excessivo de sais e bases contendo sódio na dieta pode facilitar a retenção de água no corpo, desencadear edema, portanto, para pacientes com edema renal, deve-se controlar a ingestão de sais e bases, cada pessoa deve consumir sal2-3gramas é uma dieta de baixo sódio. A dieta sem sal também não é científica, se prolongada, pode causar fadiga, tontura e outros sintomas.

　　2、膜性肾病患者的饮水量应该是多少：A urina normal de uma pessoa geralmente é1-2quilogramas, durante a fase de oligúria da glomerulonefrite aguda, insuficiência renal aguda e síndrome nefrótica, e para pacientes com insuficiência renal crônica e edema com oligúria, é necessário controlar a quantidade de água ingerida. Porque a água ingerida não pode ser excretada, a retenção de água no corpo pode agravar o edema e também facilitar a hipertensão, neste momento, a quantidade de água ingerida deve ser adicionada500 mililitros é apropriado. Após o aumento da urina, a quantidade de água pode ser aumentada. Para pacientes com urina normal, não há limite para a quantidade de água. Além disso, para pacientes com infecções do sistema urinário, como glomerulonefrite aguda, uretrite, cistite e outras, além de consultar e tomar medicamentos em tempo hábil, beber muita água e urinar frequentemente é muito benéfico para a recuperação da doença.

　　3Pacientes com glomerulonefrite membranosa podem comer alimentos de peixe, camarão, ovos e carne:Os alimentos de peixe e camarão, alguns pacientes com doença renal acham que não devem ser consumidos, acreditando que são ruins para os rins, na verdade, esses alimentos são proteínas de alta qualidade, e em casos de doenças alérgicas como púrpura alérgica, glomerulonefrite púrpura, devido ao suspeito de alergia a proteínas estranhas ou história de alergia a peixe e camarão, deve ser usado com cautela, geralmente não é necessário proibir. Peixe, camarão, ovos, alimentos de carne contêm uma quantidade rica de proteínas animais, que são os principais materiais estruturais das células e tecidos humanos, e são muito importantes para o corpo humano. Após a ingestão de alimentos ricos em proteínas, o fígado os decompõe e os rins os excretam, portanto, quando a função renal diminui, deve ser reduzida a ingestão de proteínas, para que a necessidade de metabolismo nutricional do corpo humano seja satisfeita e não aumente a carga renal, seguindo o princípio.

　　4Alguns pacientes com doença renal têm um curso longo e uma recuperação lenta:frequentemente discutem entre si, trocando informações e experiências. É necessário esclarecer que cada pessoa tem suas próprias características, não devendo ser imitadas reciprocamente.

　　1. Tratamento

　　O tratamento da síndrome nefrótica causada por essa doença geralmente é bastante difícil. O tratamento com prednisona em doses baixas a cada dois dias pode ser benéfico para melhorar a função renal. West e outros usaram o tratamento a longo prazo com corticosteroides orais a cada dois dias, comparando biópsia renal antes e após o tratamento, os resultados mostraram que esse método é benéfico para a sobrevivência renal. Atualmente, a maioria dos nefrologistas apenas faz tratamento sintomático.

　　1de tratamento, além de corticosteroides, podem ser usados outros medicamentos como imunossupressores e anticoagulantes.

　　) após1) para pacientes com MPGN em todas as faixas etárias, se a função renal estiver normal e a manifestação for apenas proteinúria leve assintomática, não é necessário tratamento com corticosteroides ou imunossupressores. Basta que seja feita uma avaliação a cada3～4mês de acompanhamento1vezes, observando de perto a função renal, a proteinúria e o controle da pressão arterial. Pacientes adultos e crianças com MPGN primária, com proteinúria (>3g/d, lesão renal funcional e achados de biópsia de interstício renal, apenas podem ser tratados com hormônios e imunossupressores.

　　) após2) para pacientes com proteinúria (>3g/d) ou pacientes adultos com MPGN primária com lesão renal funcional, a aplicação de doses altas de corticosteroides a cada dois dias40mg/m2, tratamento6～12mês pode ser eficaz. Se ineficaz, deve ser descontinuado o uso de corticosteroides, e é recomendado um acompanhamento cuidadoso, enfatizando o tratamento conservador (ou seja, controle da pressão arterial, uso de medicamentos para reduzir a proteína urinária e correção de desordens metabólicas).

　　) após3) para pacientes com proteinúria (>3g/d) ou pacientes adultos com MPGN primária com lesão renal funcional, deve ser administrado ácido acetilsalicílico (325mg/d), tratamento com dipyridamol (pancirina)75～100mg,2vezes/d), ou a aplicação combinada dos dois12mês, se o tratamento não for eficaz, deve ser descontinuado. Prestar atenção aos fatores que podem atrasar o declínio da função renal e o acompanhamento contínuo devem fazer parte do plano de tratamento.

　　Vários estudos de tratamento relataram os resultados da aplicação de corticosteroides orais a cada dois dias ou diários, injeção intravenosa de doses altas de corticosteroides, e a combinação dos dois: entre eles1Um estudo rigoroso confirmou: o tratamento hormonal é eficaz no alívio da queda da taxa de filtração glomerular (GFR) e na estabilização da função renal para a MPGN em crianças.8de crianças, a maioria delas com MPGN tipo I, tratadas com prednisona (prednisona forte)40mg/m2tomado a cada dois dias, a média do tempo de tratamento foi13meses,61％ dos grupos tratados tiveram estabilidade na função renal durante o período do estudo, enquanto o grupo de placebo foi12％ dos pacientes tratados com glicocorticoides em pacientes com MPGN pediátrica foram eficazes. Os estudos mostraram que a aplicação precoce de doses altas de prednisona (prednisona forte) em MPGN pediátrica pode reduzir significativamente o curso da doença. No entanto, ainda há controvérsias e é necessário usar testes controlados aleatórios rigorosos para confirmar.

　　Danadio et al. estudaram o efeito de dipyridamol (Panshengding), ácido acetilsalicílico e warfarina no prognóstico renal em MPGN (incluindo a taxa de excreção de proteínas urinárias) e a meia-vida das plaquetas (tendência a sangrar). Os resultados mostraram que a taxa de excreção de proteínas urinárias diminuiu, mas a GFR não mudou significativamente. Cattran et al. estudaram59pacientes com MPGN receberam ciclofosfamida, warfarina e dipyridamol (Panshengding) e o efeito, o tempo de tratamento18meses. O autor detalhou que o estudo só teve um tratamento claro para pacientes com MPGN tipo I, mas não havia evidências suficientes para chegar a uma conclusão sobre a doença tipo II.

　　2Até o momento, não há治疗方法特别有效 para o tipo II. Devido à controvérsia sobre o plano de tratamento razoável para a doença, deve-se ponderar cuidadosamente a eficácia e os efeitos adversos ao escolher o plano de tratamento. Ye Ren et al. recomendam usar o seguinte plano: dipyridamol (Panshengding)50 a300mg/d, dividido3tomada. Se houver manifestações de síndrome nefrótica, pode-se usar métodos sintomáticos e tentar uma dose padrão de corticosteróides, aguardando a redução da dose para a dose de manutenção (tomada de uma em cada dois dias pela manhã, prednisona 0,4mg/kg), e manter o uso por um período mais longo. Se houver hipertensão, é recomendado usar o método de redução de pressão arterial de novo nível. Ao implementar o plano de tratamento, deve-se observar de perto os efeitos colaterais e adversos para maximizar os benefícios e minimizar os malefícios, alcançando o efeito terapêutico.

　　3Outros tratamentos incluem a redução dos níveis de colesterol, ACEI, ARB, heparina de baixa molecular, etc. Nos últimos anos, alguns estudiosos relataram o uso de micofenolato de mofetila (MMF) para tratar essa doença, mostrando efeitos preliminares, mas o número de casos é pequeno e falta de comparação e estudos de observação a longo prazo.

　　4Além disso, a aplicação de medicamentos citotóxicos, a troca de plasma e o tratamento com medicamentos fitoterapêuticos tiveram alguns efeitos em alguns estudos de tratamento.

　　ao decidir que tipo de paciente e quando tratá-lo, o médico deve considerar o curso e o resultado esperado da doença, bem como os benefícios e malefícios do tratamento, o desenvolvimento progressivo da insuficiência renal, a baixa adesão ao tratamento farmacológico e outros fatores.

　　2. Prognóstico

　　estudos em grande número confirmaram a MPGN primária10anos a taxa de sobrevida renal é60％ a65％ e, e as diferentes formas de MPGN têm um curso e prognóstico semelhantes. A síndrome nefrótica (proteinúria grave) e a ocorrência de lesões intersticiais renais são principais sinais de mau prognóstico. No que se refere às manifestações clínicas, a síndrome nefrótica com hipertensão persistente e declínio na GFR tem um prognóstico ruim. A idade de início da doença é pequena e o prognóstico dos pacientes pediátricos é bom; a doença em adultos tem um curso progressivo e um prognóstico ruim. O crescimento das células mesangiais glomerulares e o espessamento da membrana basal não têm relação significativa com o prognóstico, enquanto a quantidade de neomembranas focais formadas e a gravidade das mudanças intersticiais estão significativamente relacionadas ao prognóstico. A formação de novas membranas e lesões intersticiais renais tubulares graves têm um prognóstico ruim. Aproximadamente5Pacientes que apresentam proteinúria são10Anos desenvolvem ESRF,5Pacientes desaparecem após anos de síndrome nefrótica, função renal normal. Após o transplante renal, a doença pode recidivar, mas menos de10Pacientes resultaram em perda do rim transplantado. Pacientes que recebem tratamento combinado com medicamentos corticosteróides, imunossupressores e anticoagulantes, etc., podem manter a função renal estável ou melhorar significativamente.

　　Em resumo, a variação individual na entrada de doença renal terminal é grande, os pacientes do tipo I geralmente1/3Pode se aliviar espontaneamente,1/3Desenvolve-se progressivamente, ainda há1/3A doença evolui lentamente, mas nunca pode ser completamente aliviada.

　　1Fatores de mau prognóstico da lesão primária do tipo I incluem: hipertensão, lesão renal funcional, formação de proteinúria dentro do espectro de síndrome nefrótica, detecção de crescentes celulares na biópsia renal, lesões vasculares associadas, lesões tubulares e intersticiais. Cameron do Reino Unido descobriu que o tipo I com proteinúria dentro do espectro de síndrome nefrótica10Anos de taxa de sobrevivência40％， e a taxa de sobrevivência de pacientes com proteinúria não de síndrome nefrótica é10Anos de taxa de sobrevivência85％；Mas outros estudos acreditam que não há diferença no prognóstico dos dois, a hematuria até a hematuria macroscópica não afeta o prognóstico, a idade e o sexo também não afetam o prognóstico da doença.

　　2、O prognóstico do tipo II é pior do que o do tipo I, o que pode ser devido ao tipo II ser uma doença de depósito denso, a biópsia renal frequentemente encontra crescentes e lesões intersticiais tubulares. O tipo II raramente ocorre remissão clínica, a taxa de remissão clínica dos pacientes infantis é insuficiente5％ Os pacientes geralmente estão no estágio da doença,8～12Anos entram em falência renal crônica. Pacientes do tipo II geralmente apresentam recidivas após a transplante renal, especialmente aqueles que apresentam mudanças de crescentes no biópsia pré-transplante renal. O tipo I também pode apresentar recidivas após o transplante renal, mas não tão frequentes quanto o tipo II.