La pancreatitis aguda en la vejez

　　El alcoholismo y las enfermedades biliares son las dos principales causas de pancreatitis aguda en personas jóvenes y medias, pero en la pancreatitis aguda en ancianos, la causa más común son las enfermedades biliares, otras causas como microtrombos, tumores, medicamentos, etc., también son comunes en los ancianos.

　　1Enfermedades biliares:占5％ a7％. La pancreatitis aguda está estrechamente relacionada con las enfermedades del sistema biliar, porque el conducto biliar y el conducto pancreático se abren en la ampolla de Vater del Sr. Vater en8％, después de la unión entran en este conducto común hasta el duodeno, su longitud es2～5mm. Si se produce un bloqueo en la ampolla de Vater, cuando la presión de contracción de la vesícula biliar supera la presión del conducto pancreático, la bilis puede refluir al conducto pancreático y activar la proenzima pancreática, lo que conduce a la digestión autolítica, lo que se conoce como 'teoría del conducto común'. Las causas del bloqueo de la ampolla de Vater: lo más común es la obstrucción de cálculos biliares en el conducto biliar común, el bloqueo de secreciones infecciosas agudas, la espasmolisis del esfínter de Oddi y la tenia biliar.

　　2Idiopático:En la pancreatitis aguda en ancianos,23％ a30％ son idiopáticos, mientras que en la población general son10％ a15％. Recientemente, se ha demostrado que en pacientes que se creía que tenían pancreatitis idiopática, aproximadamente74％ se debe a la sedimentación de bilis, la suspensión de cristales de colesterol, los granos de sales de bilirrubina y calcio, o a anormalidades pancreatobiliares como divertículos duodenales alrededor de la ampolla de Vater, estenosis de papila, etc.

　　3Lesiones quirúrgicas:La pancreatitis aguda causada por lesiones quirúrgicas en ancianos representa aproximadamente12.5％. Cualquier cirugía abdominal o retroperitoneal puede causar lesiones pancreáticas, la administración de grandes dosis de calcio durante la cirugía, y una función renal deficiente antes de la cirugía son causas importantes de pancreatitis aguda, la isquemia pancreática es un factor importante que promueve la aparición de pancreatitis aguda, los ancianos tienen una baja tolerancia a la hipoperfusión, y aproximadamente el 15% de los pacientes con shock hipovolémico grave50％ pueden desarrollar pancreatitis aguda.

　　4Cáncer de páncreas:Los ancianos son un grupo de alto riesgo de cáncer de páncreas, aproximadamente1％ de la pancreatitis aguda es secundaria a cáncer de páncreas.

　　5Medicamentos:Desde hace tiempo,2Siglo8En la década de 0, la pancreatitis inducida por medicamentos ya había atraído la atención de las personas, y los medicamentos que pueden causar pancreatitis incluyen diuréticos tiazídicos, diuréticos de furosemida, sulfonamidas, estrógenos, esteroides, metildopa, procainamida, metronidazol, etc. Los ancianos son propensos a enfermedades de múltiples órganos y a menudo toman más medicamentos, por lo que los medicamentos son un factor no despreciable que desencadena la pancreatitis en ancianos.

　　6Endoscopia retrógrada de páncreas y vesícula biliar (ERCP):ERCP puede causar un aumento transitorio de la amilasa en sangre, y aproximadamente el 5% de los casos de pancreatitis aguda se deben a esto.5％, pero el riesgo de pancreatitis aguda en ancianos debido a ERCP es relativamente alto.

　　7Otras:Debido a la arteriosclerosis en ancianos, además de otras anormalidades endocrinas o metabólicas como hiperlipidemia, hipercalemia, diabetes, etc., la formación de trombos es mucho más alta que en los jóvenes, y también es común ver microtrombos que causan pancreatitis aguda.

　　中国报道老年急性胰腺炎并发症发生率高达73％，常见的有ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、休克、电解质酸碱平衡紊乱、糖尿病以及心衰、心律失常、肾衰、严重消化道出血等。

　　老年机体功能减退，自主神经功能紊乱，痛阈值提高，敏感性低及分辨力差，致使症状和体征不典型，临床表现复杂，病情发展快，可早期出现休克及多器官功能衰竭。

　　1、腹痛

　　腹痛多轻微或无腹痛，有腹痛者多为钝痛，位于上腹部，典型的上腹剧痛较少，用一般解痉药不易缓解。

　　2、恶心、呕吐、腹胀

　　80％以上有恶心、呕吐、腹胀。

　　3、发热

　　大部分病人有中等度发热，少数体温不高，极少数可高热，发热一般持续3～5天，如持续高热不退，应怀疑继发感染（如胰腺脓肿，腹膜炎等）。

　　4、休克

　　可逐渐或突然发生，甚至很快死亡，病人皮肤苍白，出冷汗，脉细弱，血压下降。

　　5、黄疸

　　少数病人有黄疸，多因胆道炎症或因胰腺炎症水肿压迫胆总管引起。

　　6、体征

　　常缺乏典型的腹膜刺激征，仅有轻中度压痛，反跳痛，肠鸣音减弱，急性坏死出血性胰腺炎常可致腹水，腹水可呈血性，血性腹水渗入皮下，在两侧腹部或脐部可出现皮下出血，腹水可经淋巴丛及横膈微孔进入胸腔致胸腔积液，肺不张或肺炎体征。

　　老年预防急性胰腺炎主要是预防原发病。如易患病，轻度的只需禁食、休息、补液、营养。支持及适当的对症治疗，即可恢复。重症患者需密切观察脉搏、呼吸、血压、心率等变化，积极预防并发症的发生。

　　老年急性胰腺炎的症状及体征不典型，因此仅凭症状和体征难以确诊，可以通过以下检查结果进行诊断。

　　1、血白细胞

　　白细胞可增至(10～20)×109/L，中性粒细胞明显增高。

　　2、血淀粉酶

　　起病后8h开始升高，24h达高峰，持续3～5天，急性胰腺炎时>250U％（Somogyi法），如>500U％即可确诊。淀粉酶的高低并不一定说明炎症的轻、重，轻者可能很高，出血坏死型反而可以正常。

　　3、尿淀粉酶

　　尿淀粉酶升高一般在发病后12～24h出现，可持续1～2周；老年急性胰腺炎尿淀粉酶异常率低于血淀粉酶，这可能与老年肾动脉硬化、肾脏清除功能减低有关；正常值64U（Winslow法），>128U有临床意义，急性胰腺炎时常在256U以上。

　　4、尿淀粉酶肌酐清除率

　　正常为3.1，在急性胰腺炎时可能增加3times.

　　5、serum lipase

　　The normal value is 0.2～0.7U％，in acute pancreatitis>1.5U％，within72h begins to rise; for those whose serum amylase has returned to normal, serum lipase has reference value.

　　6、serum methemoglobin

　　In acute hemorrhagic necrotic pancreatitis, due to internal bleeding, the product of hemoglobin from red blood cell destruction is too much, which combines with albumin to form methemoglobin; in acute edematous pancreatitis, it is negative, and in necrotic pancreatitis, it is positive, which has reference value for diagnosis and prognosis.

　　7、blood calcium

　　It can be reduced in cases of hemorrhagic necrotic pancreatitis, such as

　　8、other

　　The level of amylase in pleural effusion or abdominal fluid is higher than that in blood and urine.

　　9、abdominal X-ray

　　It can be seen that there is intestinal bloating, chest X-ray shows pleural effusion, atelectasis, and the electrocardiogram shows ST segment depression, flat T wave, or inversion; after the condition improves, it returns to normal, and ultrasound or CT of the pancreas shows enlargement, necrosis, hemorrhage, abscess, or cyst formation.

　　The dietary precautions for elderly acute pancreatitis patients mainly include the following aspects:

　　1、it is advisable to eat light and nutritious, liquid foods such as rice gruel, vegetable soup, lotus root powder, egg flower soup, and noodles.

　　2、in addition to liquid food, it also includes congee, plain noodles, thin noodles, vegetarian wontons, bread, biscuits (low oil), and minced soft vegetables, fruits, etc.

　　3、after the abdominal pain and vomiting basically disappear and the white blood cell amylase returns to normal, pure carbohydrate-free carbohydrate food can be given without fat, including: rice gruel, thin lotus root powder, almond tea, juice, jelly, and other sugar-containing foods. These foods have no stimulating effect on the exocrine function of the pancreas and can be used as the main energy supplement for acute pancreatitis.

　　4、it is appropriate to increase sieved congee, steamed egg white, and a small amount of South bean curd soup.

　　5、choose plant-based oils, and most often use methods such as boiling, steaming, cold dishes, roasting, stewing, pickling, and braising.

　　6、general recovery requires2~3months, to prevent recurrence, it is still necessary to avoid eating high-fat foods for a relatively long time.

　　The principles of managing elderly acute pancreatitis include not only inhibiting pancreatic fluid secretion, inhibiting pancreatic enzyme activity, and actively preventing and treating complications, but also paying special attention to active supportive treatment, strengthening monitoring, and identifying the cause of the disease as soon as possible; choosing drugs with minimal renal toxicity; actively using broad-spectrum antibiotics; and performing surgical treatment as soon as possible for those who have surgical indications.

　　一、medical treatment
　　1、general treatment
　　①Active supportive treatment: Strengthen monitoring, and through active treatment methods, the mortality rate of elderly acute pancreatitis has been reduced to5％, mild to moderate cases have no deaths.

　　②Emergency rescue of shock: The occurrence of shock is a poor prognostic sign and should be actively treated. It is generally recommended to use antiproteinase activity drugs intravenously in large doses early on, and to provide adequate blood transfusions, plasma, human serum albumin, and other treatments. Because inflammation and necrosis often result in the loss of a large amount of plasma and whole blood, which can reach30％。During the infusion, the central venous pressure should be measured to adjust the fluid volume according to the pressure changes, in order to avoid affecting the respiratory and cardiovascular function. Antihypertensive drugs can only have a temporary effect and should be used as little as possible. The effect of corticosteroids is not certain, which can reduce the body's anti-infection ability, increase blood sugar levels, and have the risk of inducing pancreatitis, so it is not recommended to use them.

　　③抗生素的应用：应积极应用广谱抗生素。老年抵抗能力差，易致多种感染，在出血坏死性胰腺炎中，无感染和有感染时病死率分别为10％和30％，可见预防感染对改善预后大有帮助。由于老年急性胰腺炎以胆源性最常见，因此对老年患者主张常规应用抗生素。如果出现胰腺感染时应联合应用抗厌氧菌和抗G+菌抗生素，亚胺培南-西司他丁钠(泰能)、环丙沙星、氧氟沙星等穿透力强，常作为首选药物。

　　④纠正水电解质平衡：由于呕吐、禁食及胃肠减压丢失水分和电解质较多，应尽早补充。每天需要5％ glucosa1000ml及10％ glucosa2000ml，尚须补偿胃肠减压流出的液体量。注意血钾、血钙变化，必要时应及时补充。

　　⑤抢救呼衰：发现呼吸增快时，应监测血气变化。如PaO2降低即为呼吸功能不全的象征，应及时给予湿化氧气吸入，必要时气管切开行人工呼吸器给氧。

　　⑥腹痛：对有剧痛者应尽早控制。因剧痛不但影响病情恢复，还可影响心功能。应用哌替啶或吗啡时均需并用阿托品，以防Oddi氏括约肌痉挛。哌替啶50～100mg或吗啡10mg肌注加阿托品0.5mg肌注，每4～6小时重复1vez.

　　⑦腹腔灌洗：本法可清除腹腔内胰腺渗出物，以减少对腹膜的刺激，减少毒性物质吸收入血循环。此疗法适用于急性出血性坏死型胰腺患者。冲洗液是一种接近等渗的平衡电解质溶液，每升含糖15g、钾4mmol、肝素500U和适量的广谱抗生素。总之，2L液体在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔内保留约30min，然后再靠重力作用引流出来。这种循环操作每小时重复1次。持续48h至7天不等，可根据病人的病情而定。

　　⑧控制高血糖：重症胰腺炎可使血糖升高，根据血糖或尿糖给予相应的胰岛素治疗。静脉输葡萄糖时可加入胰岛素，每4小时查尿糖1次，每天查空腹血糖。根据血糖、尿糖结果再调整胰岛素用量。

　　⑨尽可能早明确病因：病因不明确易致急性胰腺炎反复发作，增加并发症发生率和病死率，因此在可能条件下应进行系统检查以明确病因。系结石嵌顿者可行乳头肌切开取结石术。系药物所致者应立即停药。

　　2、抑制或减少胰液分泌：
　　①禁食、胃肠减压：既可以减少胃酸促进胰液分泌，又可以减少麻痹性肠梗阻的发生。

　　②抑制分泌的药物：

　　A、抗分泌药：既可以减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可以防止应激性胃黏膜病变的发生。常用者有奥美拉唑40g，静脉注射，2vez/d; 西咪替丁(甲氰咪呱)800mg, inyección intravenosa,2vez/d; famotidine40mg, inyección intravenosa,2vez/d.

　　B、Uso combinado de insulina y glucagon (glucagon): Tiene el efecto de inhibir la necrosis de grasa y reducir la secreción pancreática.5solución de glucosa1000ml a la que se añade insulina (insulina regular)20U inyectado intravenosamente, la velocidad de infusión según el control del dolor abdominal, generalmente24h aplicado2L líquido. Glucagon (glucagon): La primera vez1mg adicionado a la solución salina fisiológica100ml inyectado intravenosamente, luego según10～15mg/kg administrado, se puede aplicar repetidamente cada día2～4vez.

　　C、Somatostatina: Este medicamento puede antagonizar la colecistocinina-La secretagoga pancreática, que tiene efectos de protección de órganos y protección celular. Octreotide (Sandostatin): 0.1 mg en el caso de pancreatitis aguda1～0.2mg, cada8h1vez, inyección subcutánea continua3～7d.

　　D、otros: como el calcitonina, el antagonista del receptor de la colecistocinina.

　　3、应用抗胰酶活性药物
　　En los últimos años, se han lanzado muchos inhibidores de la tripsina pancreática. Algunos enfatizan que, sin importar el tipo de pancreatitis, se debe usar un inhibidor de la actividad de la pancreatinasa lo antes posible, por un lado, para evitar la transformación en una forma grave, y por otro lado, para acortar la duración de la enfermedad. Pero este tipo de medicamentos debe ser aplicado temprano, si se forma un foco grave, los medicamentos no pueden revertirlo. Los inhibidores de la pancreatinasa más comunes incluyen aprotinin (trasylol, aprotinin, iniprol), que son polipéptidos, que pueden inhibir la degradación de proteínas, inhibir la tripsina, la quimotripsina, la plasminógeno, la enzima de la fibrinólisis, etc.

　　①Aprotinin (trasylol): Cada vez1010,000 UI,2vez/d, inyección intravenosa.

　　②Aprotinin (iniprol): Cada vez210,000～410,000 UI, inyección intravenosa.

　　③Aprotinin: Cada día1010,000～210,000 UI incluso510,000 UI, dividido2vez, inyección intravenosa.

　　④Clorofila a: No tiene la capacidad de inhibir la tripsina por sí mismo, pero después de la metabolización en el cuerpo, la clorofila producida tiene una fuerte inhibición sobre la tripsina. Cada día20～30mg, inyección intravenosa.

　　⑤Foy: Es un agente sintético no peptídico que puede inhibir la tripsina, la plasminógeno, la protrombina, la enzima de la fibra elástica, etc., con un efecto similar al de la aprotinin. Foy (Famotidine, foy)100mg es equivalente a la aprotinin.510,000～1010,000 UI. Según la enfermedad, al principio se puede administrar diariamente100～300mg disuelto en500～1500ml de solución de glucosa y sal, para2.5mg/con una velocidad de infusión intravenosa de (kg.h).2～3después de los días, la enfermedad mejora y puede reducir gradualmente la dosis. Los efectos secundarios pueden incluir hipotensión, flebitis, erupciones en la piel, etc.

　　⑥FL7-175：El efecto es similar al de foy. Es un derivado de foy.10veces, dosis10mg,2vez/d, inyección intravenosa.

　　⑦Micaclid：Este es un inhibidor de la pancreatinasa que actualiza el foy, con una fuerte inhibición sobre la tripsina, la quimotripsina, la enzima de la hyaluronidasa, la fosfocreatina cinasa; con una inhibición moderada sobre la carboxipeptidasa, la enzima de la fibrinólisis y la lipasa; con una inhibición leve sobre la enzima elastasa, la enzima de la tripsina intestinal y la amilasa. Este medicamento puede fortalecer la estabilidad de la membrana lisosómica, mejorar la microcirculación y actuar como anti shock.20mil～25mil U de vía intravenosa1vez/d, en total1～2semana.

　　⑧ Aminocaproico ácido (6-Aminocaproico ácido (EACA), Aminocaproico ácido (PAMBA): puede inhibir la antitrombina, aumentar la actividad de la antiproteasa plasmática. Aminocaproico ácido (EACA)8～10g para la infusión intravenosa1～2vez/d. Aminocaproico ácido (PAMBA)0.4～0.6g para la infusión intravenosa1vez/d.

　　⑨ Difosfato de citocina (nucleótido)-Colina (CDP)-Colina (Colina): tiene inhibición de fosfolipasa A2acción, puede mejorar la anormalidad de la metabolización de fosfolípidos que ocurre durante la pancreatitis. La forma de uso es500mg para agregar5％ glucosa500ml para la infusión intravenosa2vez/d. Según la gravedad de los síntomas, puede continuar administrando7～14d. Al usar este medicamento, algunos casos tienen erupciones cutáneas leves, dolores de cabeza y leves anormalidades en la función hepática.

　　4、mejorar la sangre del páncreas
　　En la pancreatitis aguda grave, hay trastornos del microcirculación pancreática, a menudo con fenómenos de isquemia, que agravan la enfermedad de la pancreatitis. La dextran de bajo peso molecular y la naloxona (Naloxone) pueden mejorar la circulación sanguínea en la pancreatitis aguda. Dextran de bajo peso molecular:500ml/d. Naloxona (Naloxone):2mg/kg disuelto en glucosa para la infusión intravenosa.

　　Segundo, tratamiento quirúrgico
　　1、indicaciones quirúrgicas: pacientes con estenosis clara de cálculos biliares y tratamiento endoscópico fallido; absceso intrapancréatico; infección de quiste falso; absceso peripancreático.

　　2、estudios han demostrado que no se incrementa ningún riesgo para la cirugía laparoscópica de colecistectomía en pacientes con pancreatitis aguda biliar en el inicio del hospitalización en cualquier edad, y es un método de tratamiento disponible para la mayoría de los pacientes. La cirugía temprana para pacientes mayores con indicaciones quirúrgicas de pancreatitis puede aumentar significativamente la tasa de supervivencia, pero debido a que la capacidad de curación de los ancianos es mala, la extracción del catéter de drenaje debe retrasarse adecuadamente.

　　Ranson enumeró los síntomas posteriores a la admisión48h de11factores de riesgo, utilizados para juzgar la gravedad y el pronóstico de la pancreatitis aguda. Si el paciente solo tiene1o2Existe un factor de riesgo, la tasa de mortalidad