Peritonitis biliosa

　　一、Causas de la enfermedad

　　1、La peritonitis biliosa es una peritonitis secundaria aguda o crónica causada por la entrada directa o la excreción externa de la bilis en la cavidad peritoneal debido a diversas causas. Sus causas son las siguientes:

　　(1）La perforación de la vesícula biliar, más comúnmente visible en

　　①Gangrena aguda de la vesícula biliar: causas calcáreas, sin cálculos y tifosa.

　　②Lesiones: incluye punzante y contuso.

　　③Tumores: cáncer de vesícula biliar, cáncer gástrico o cáncer del colon transverso invasivo.

　　④Úlceras pépticas penetrantes.

　　⑤Enfermedad de Crohn.

　　⑥Idiopática.

　　⑦Síndrome trombocitopenico trombótico hemorrágico y otros.

　　(2）Hígado/La lesión del sistema biliar, es común en

　　①Biopsia hepática.

　　②Angiografía percutánea hepática y biliar.

　　③Complicaciones postoperatorias.

　　④Desplazamiento del catéter T.

　　⑤Trauma: incluye punzante y contuso.

　　(3）La perforación espontánea de la vía biliar vesicular se ve en:

　　①En niños es del desarrollo.

　　②Adultos:75％con cálculos biliares de la vía biliar común, quistes biliares rotos y enfermedades infecciosas de la vía biliar, divertículos biliares.

　　(4）Idiopática.

　　①La perforación de la vesícula biliar es la causa más común de peritonitis biliosa. Aproximadamente10% Los pacientes con colecistitis aguda progresarán a perforación de la vesícula biliar. La perforación de la vesícula biliar se puede dividir en3Tipo, Tipo I: perforación libre, representa30%. A menudo ocurre en la base de la vesícula biliar, debido a la falta de adhesión protectora local, la bilis entra en el cavidad peritoneal, formando peritonitis difusa biliosa. Tipo II: perforación limitada, representa50%. La bilis se drena en órganos cercanos (como el hígado, el estómago, el duodeno, el colon o el intestino delgado), la omentina envuelve o se adhiere, lo que conlleva a abscesos limitados. Tipo III: perforación crónica, representa20%. Se desarrolla lentamente en fístula gástrica colecistica.

　　② La cirugía de vías biliares o lesiones abdominales también son causas comunes de peritonitis biliosa. Durante la cirugía, se puede causar lesiones directas del conducto cístico o del conducto biliar, o el desprendimiento de los nudos de sutura en los extremos de la cirugía de conducto cístico o biliar, la fuga en los puntos de anastomosis, o el desplazamiento y lesión del tubo de drenaje, etc., lo que conlleva a la peritonitis biliosa. Desde que se inició la colecistectomía laparoscópica, la tasa de lesiones del conducto biliar ha aumentado, y en un gran estudio de casos, la tasa de aparición puede alcanzar 0.5%, mientras que la cirugía de colecistectomía abierta es solo 0.2%

　　③ La peritonitis biliosa es una complicación rara de la biopsia hepática, la angiografía percutánea de las vías biliares hepáticas, la drenaje percutáneo de las vías biliares hepáticas, entre otros. Principalmente, se debe a lesiones o perforaciones del sistema biliar cístico durante la punción hepática, especialmente en pacientes con obstrucción mecánica de las vías biliares intra e extrah epáticas que conlleva a la dilatación de los conductos biliares.

　　2, La perforación espontánea de las vías biliares es una causa muy rara de peritonitis biliosa en adultos. Los factores de riesgo pueden estar relacionados con lo siguiente:

　　(1) El aumento de la presión en el conducto biliar debido a la espasmolisis del esfínter de Oddi o el bloqueo de cálculos, la estrechez en el punto de papila duodenal, etc.

　　(2) La obstrucción de las vías biliares por cálculos que bloquean las vías biliares hepáticas o el conducto biliar común conlleva a la necrosis parcial de la pared del conducto debido a la presión de compresión.

　　(3) Infección endointestinal en la pared del conducto biliar debido a la inflamación del conducto biliar.

　　(4) Divertículos o quistes del sistema biliar.

　　(5) La formación de trombos en los vasos sanguíneos intraepiteliales de la vena biliar común o del conducto biliar común conlleva a la necrosis parcial de los conductos biliares.

　　(6) La retracción del hígado debido a la cirrosis.

　　(7) La retroalimentación del jugo pancreático en el punto de apertura común del conducto biliar y el conducto pancreático conduce a la digestión y erosión del tejido de la vena biliar común.

　　(8Características anatómicas, como la insuficiencia de suministro de sangre arterial en la entrada de la vena biliar común en el conducto cístico.

　　II. Mecanismo de desarrollo

　　La peritonitis biliosa generalmente se debe a la filtración de bilis ininfecciosa en el cavidad peritoneal, debido a la estimulación de los sales biliares y su toxicidad química. Si la bilis está contaminada o si la enfermedad primaria tiene una infección, puede causar peritonitis bacteriana secundaria. Las bacterias más comunes son Escherichia coli, estafilococos, enterococos, Klebsiella pneumoniae y bacterias bacteroides fragilis, entre otros, y la concentración de bacterias a menudo es>105/ml.

　　1Complicaciones tempranas:Cambios metabólicos en múltiples sistemas, hipokalemia, shock, DIC, obstrucción intestinal, fallo renal agudo, síndrome de distrés respiratorio en adultos, fallo respiratorio pulmonar, sepsis, entre otros. En las etapas iniciales de la peritonitis, debido a los cambios metabólicos y la filtración de líquidos en el peritoneo, se puede producir desequilibrio de electrolitos y agua. Durante la obstrucción intestinal, también se aumenta la entrada de líquidos en el lumen intestinal. Estos cambios hacen que una gran cantidad de líquido intracelular de potasio entre en el líquido extracelular, mientras que el sodio se mueve hacia el interior de las células, causando hipokalemia. Los niveles de hormonas glucocorticoides, aldosterona y catecolaminas en la sangre suelen ser elevados.

　　2、晚期并发症：腹腔内脓肿形成（骨盆内，膈下间隙，肠系膜间等）、瘘管形成（吻合口断裂、粘连、肠梗阻等）。

　　胆汁性腹膜炎的临床症状和体征取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹膜腔内，是否被细菌污染，而症状变化较大，可表现轻度腹痛，也可表现明显的剧烈腹痛，肠梗阻，腹部包块，发热，少尿和休克等严重症状；可以突然发作，也可缓慢起病，腹痛和腹膜刺激征时可因腹膜受到刺激后，其渗出液迅速积聚而稀释和中和胆盐及其化学毒性，而使症状和体征暂时缓解，尤其是在输液治疗时更为明显，由于胆盐的刺激作用，不仅使腹腔渗出液增加，也伴大量血浆渗入腹腔内，腹部可叩及移动性浊音，腹痛可随着体位的变化，尤其是从垂头仰卧位转变为平卧时，腹痛可以从右上腹部转移到右下腹部，可出现肠鸣音减弱或消失。

　　术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重需要补充液体40ml，再加上引流液量。因此，每天一般输液量为2500~3000ml，要有计划地按时按量完成，避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者，应补充血浆和鲜血。危重病人，静脉注射困难者，可采取深静脉如颈外静脉插管，可维持较长时间，深静脉插管注意：

　　1、局部保持清洁每天以新洁尔灭酊消毒，及更换敷料。

　　2、每天输液前后以生理盐水10ml冲洗硅胶管，防止阻塞。

　　3、不宜在深静脉插管内车血及注入其它药物，前者易堵塞硅胶管，后者则因注入药液易流入右心房，引起心律失常等严重并发症。

　　4、输液完毕，用塞子塞住针座，要牢而紧，然后用消毒纱布包扎，妥善固定于颈部。

　　5、嘱病人配合，不使管道滑出或塞子脱落而造成大量出血。一般48~72horas la蠕动恢复，可拔除胃管解除胃肠减压，按照不同病情供给饮食通常解除胃管，先进流汁，然后逐渐进食质量。

　　6、预防肺部并切症：注意保暖，做治疗或护理病人时只暴露必要部位，在病情许可情况下，嘱病人作深呼吸每日2vez, cada vez5~10minutos. Durante la atención nocturna diaria, ayudar al paciente a toser y hacer inhalación nebulizada para facilitar la expectoración y una buena intercambio de gases pulmonares.

　　7、常规做好口腔、皮肤护理。

　　1Los pacientes a menudo tienen un recuento de leucocitos elevado, niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina en sangre elevados, y a veces pueden aparecer fenómenos de concentración de sangre.

　　2La punción peritoneal es un examen con significado diagnóstico para la peritonitis biliar, el líquido de aspiración peritoneal puede encontrar líquido amarillento, el nivel de bilirrubina a menudo ≥102.6μmol/L (6mg/dl), el nivel de bilirrubina en el líquido peritoneal/El nivel de bilirrubina sérica>1.0。

　　3En la laparoscopia, la cirugía o la autopsia, si se encuentra que el peritoneo está teñido de bilis, es la prueba golden para el diagnóstico de peritonitis biliar, si se inyecta131I-Después de la inyección de tetraclorofluoresceína, si se encuentra que este compuesto existe en el líquido peritoneal, ayuda a diagnosticar si el paciente tiene una fuga de bilis activa.

　　4Durante la ERCP o la técnica de造影 de la vía biliar en el procedimiento, si se encuentra que el contraste penetra en el abdomen, ayuda a encontrar la ubicación de la fuga de bilis o perforación de la vía biliar.

　　5La radiografía abdominal no es específica, puede ayudar a excluir el dolor abdominal causado por otras causas, además, la TC, la ecografía, la RMN y otras pruebas de imagen ayudan a la diferenciación diagnóstica de los tumores abdominales.

　　Un, remedio alimenticio para la peritonitis biliar

　　1De caldo de taro (quitar la piel), jengibre en cantidades iguales, el taro se tritura como una masa, el jengibre se tritura y exprime el jugo, se mezcla con el taro, se añade una cantidad adecuada de harina, se mezcla como una papilla, se extiende en un paño según el tamaño del área afectada y se pega en el área afectada (en invierno se debe calentar antes de pegar), se cambia una vez al día (este medicamento debe prepararse el mismo día). Puede tratar la pleuresitis, la peritonitis, la apendicitis y otras enfermedades.

　　2De caldo de verduras amargas. Verduras amargas100 gramos, jasmín20 gramos, diente de león25gramos, repollo verde200 gramos. Los cuatro ingredientes se hierven juntos, se quitan las hierbas después de hervir y se come el repollo y se bebe el caldo. Cada día1dosis, tiene el efecto de calmar la fiebre y desintoxicar, y el jasmín tiene un efecto inhibidor en varias bacterias como estafilococos, estreptococos, estafilococos del pulmón, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y hongos de la piel en diferentes grados, lo que es muy efectivo para el tratamiento de la peritonitis.

　　3De calabaza semilla de melón miel calabaza. Semilla de melón20 gramos, jasmín20 gramos, cúrcuma2gramos, miel50 gramos. Primero hervir el jasmín, quitar los residuos y tomar el jugo, luego freír la semilla de melón con el jugo de medicina15Después de 0 minutos, añadir la cúrcuma y la miel, tomar 1 vez al día, continuar tomando1Semanas.

　　4De té de cáscara de cítrico y hongos de color rojo. Cáscara de cítrico10gramos, hongos de color rojo10gramos, la cáscara de cítrico se seca y se corta en tiras, se mezcla con el hongos de color rojo en el cazo, se remoja con agua30 minutos, hervir30 minutos, filtrar con un paño limpio, quitar los residuos y tomar el jugo como té, beber repetidamente.

　　Dos, qué alimentos son buenos para los pacientes con peritonitis biliar

　　1Los pacientes con peritonitis deben abstenerse de comer, especialmente aquellos con peritonitis causada por perforación gastrointestinal, deben abstenerse absolutamente de comer para reducir la salida continua de contenido gastrointestinal.

　　2Además de los alimentos líquidos, también incluyen arroz, pasta cruda, fideos, wonton, pan, galletas (poco aceite) y una pequeña cantidad de vegetales picados y blandos.

　　3En el período de recuperación, es recomendable comer alimentos ricos en nutrientes, como pescado, carne magra, huevo, tofu, etc.

　　Tres, qué alimentos no deben comer los pacientes con peritonitis biliar

　　1No comer alimentos grasos para evitar la estimulación de la secreción de bilis, lo que puede agravar el reflujo y la enfermedad.

　　2、Evitar alimentos fríos y crudos. El consumo excesivo de alimentos fríos y crudos puede causar frío en el abdomen, estancamiento de la sangre y el qi, vómitos de agua clara o ácida, y el dolor de estómago se agravará. Evitar el consumo de gaseosas, refrescos y alimentos picantes e irritantes.

　　3、Evitar el tabaco, el alcohol y los alimentos picantes y irritantes.

　　4、Evitar alimentos enmohecidos, fritos en aceite, ahumados y encurtidos.

　　5、Evitar alimentos duros, pegajosos y difíciles de digerir.

　　1、Tratamiento farmacológico

　　Se debe adoptar activamente la terapia de nutrición parenteral, suplementar calorías, líquidos, electrolitos, etc., para mantener la presión arterial y la cantidad de orina.

　　Se debe utilizar antibióticos de espectro amplio para prevenir y tratar infecciones secundarias, especialmente se debe elegir antibióticos que sean efectivos contra las bacterias principales intestinales, tengan una alta concentración en el bilis y baja toxicidad. Actualmente se considera que la elección de antibióticos cefalosporinas es más adecuada. Debido a que la concentración que transita a las vías biliares es alta, la secuencia de concentración en el bilis es la3de la generación beta de cefalosporinas> el2de la generación beta de cefalosporinas> el1antibióticos de la generación de cefalosporinas. La cefoperazona (cefaloridina) tiene una concentración alta en las vías biliares y es efectiva contra las cefalosporinas de la generación beta-La enzima beta-lactamasa también es estable, pero su efecto sobre las bacterias bacteroides no es significativo. Si se utiliza en combinación con metronidazol u otros, se puede lograr un efecto significativo. Otros antibióticos con concentraciones altas en el bilis incluyen la familia de penicilinas, la familia de tetraciclinas, la cloranfenicol, etc. Pero a veces son fáciles de desarrollar resistencia. Piperacillin (penicilina oxazina) es una penicilina de espectro amplio, que tiene un efecto terapéutico en las bacterias biliares, se excreta en el bilis, no tiene toxicidad renal y puede ser elegida. Además, la ciprofloxacina también tiene una concentración alta en el bilis hepático, proporcionando200mg de ciprofloxacina después de65~70min, la concentración media en el bilis hepático es de (56.7±21.6）μg/ml, este valor es el valor promedio sérico.40 veces.

　　2、Tratamiento quirúrgico

　　La peritonitis biliosa generalmente requiere tratamiento quirúrgico oportuno, pero los criterios de indicación deben ser individualizados. Si los síntomas clínicos del paciente empeoran rápidamente, debe considerarse inmediatamente el tratamiento quirúrgico. La cirugía principal es la reparación de las vías biliares dañadas, la drenaje peritoneal o lavado. Si el bilis derramada está encapsulada y limitada o es un quiste bilioso, se puede drenar mediante punción de la piel. Después de la cirugía de resección de la vesícula biliar, la fuga de conducto biliar cístico puede ser tratada mediante cirugía endoscópica de la papila de Oddi o colocación de un stent en la papila de Oddi, reduciendo la presión intraductal, promoviendo el drenaje bilioso, permitiendo que el bilis entre en el duodeno a través de la papila de Oddi y cerrar la fuga del conducto biliar.