Peritonite biliare

　　一、Causa di insorgenza

　　1、La peritonite biliare è causata da vari fattori che portano il bile a penetrare o fuoriuscire nella cavità peritoneale, causando peritonite secondaria acuta o cronica. Le cause sono le seguenti:

　　（1）La perforazione della cistifellea, più comune in

　　①Colecistite acuta: cause infettive, non infettive e typhosa della peritonite biliare.

　　②Traumi: inclusi trapanati e contusi.

　　③Tumori: cancro della cistifellea, cancro dello stomaco o del colon trasversale.

　　④Ulcere digestive penetranti.

　　⑤Malattia di Crohn.

　　⑥Idiopatica.

　　⑦Trombocitopenia trombotica trombocitopenica ecc.

　　（2）fegato/La lesione del sistema biliare, comune nei

　　①Biopsia epatica.

　　②Angiografia transvenosa epatica delle vie biliari.

　　③Complicazioni postoperatorie.

　　④Spostamento del tubo T.

　　⑤Traumi: inclusi trapanati e contusi.

　　（3）La perforazione spontanea delle vie biliari e della cistifellea si verifica in:

　　①Nei bambini è di sviluppo.

　　②Adulti:75％ ci sono calcoli della cistifellea comune, rottura delle cisti biliari, infezione delle vie biliari e diverticoli biliari.

　　（4）idiopatica.

　　①La perforazione della cistifellea è la causa più comune di peritonite biliare. Circa10％急性胆囊炎病人将会进展为胆囊穿孔。胆囊穿孔可分为3型，Ⅰ型：游离穿孔，占30％。最常发生于胆囊底，由于局部缺乏保护性粘连而致胆汁流入腹膜腔内，形成胆汁性弥漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50％。胆汁溢出至邻近的脏器（如肝脏、胃、十二指肠、结肠或小肠）、大网膜包裹或粘连，而导致局限性脓肿。Ⅲ型：慢性穿孔，占20％。其多缓慢地进展为胆囊肠瘘。

　　②胆道手术或腹部创伤也是胆汁性腹膜炎的常见病因。外科手术中可由于胆囊或胆管直接损伤，或由于手术后胆囊、胆管手术残端结扎线的脱落、吻合口漏，或引流管移位损伤等引致胆汁性腹膜炎。自从开展腹腔镜胆囊切除术后，胆管损伤的发生率增加了，在一大系病例研究中其发生率可达0.5％，而开放性胆囊切除术仅0.2％

　　③胆汁性腹膜炎是肝脏活检、经皮肝胆道造影术、经皮肝胆道引流术等少见的并发症。其主要是经肝穿刺时损伤或刺伤了胆囊或胆管系统而致穿孔、穿透，尤其因肝内、外胆管系统机械性梗阻而致胆管扩张的病人中见到。

　　2、胆道自发性穿孔是成人胆汁性腹膜炎极罕见的病因。其发病因素可能与下列因素有关：

　　（1）由于Oddi括约肌痉挛或结石阻塞、十二指肠乳头部位狭窄等而致胆管内压力升高。

　　（2）由于结石阻塞肝管或胆总管致管壁部分压迫性坏死。

　　（3）胆管炎症致管壁内感染。

　　（4）胆道系统憩室或囊肿。

　　（5）由总肝管或胆总管壁内血管发生血栓形成而致胆管部分坏死。

　　（6）由于肝硬化而致肝脏退缩。

　　（7）通过胰管和胆管共同通道开口处胰液反流，而致胆总管组织消化、侵蚀。

　　（8）解剖学结构上的特点，如胆总管在胆囊管入口处的动脉血供应不足等。

　　二、发病机制

　　La peritonite biliare è solitamente causata dalla fuoriuscita asettica del bile nella cavità peritoneale, a causa della stimolazione del bile e della sua tossicità chimica. Se il bile viene contaminato o se la malattia primaria ha un'infezione presente, può causare peritonite batterica secondaria. I batteri più comuni di infezione sono Escherichia coli, Streptococcus, Enterococcus, Klebsiella pneumoniae e Bacteroides fragilis, il contenuto batterico è spesso>105/ml。

　　1、早期并发症：Modifiche metaboliche a più sistemi, ipokaliemia, shock, DIC, ostruzione intestinale, insufficienza renale acuta, sindrome da distress respiratorio acuto dell'adulto, insufficienza respiratoria polmonare, sepsi, ecc. Nella fase iniziale dell'iper膜炎，由于代谢的变化和液体渗漏入腹腔内，可致水电解质紊乱肠梗阻时也增加了液体进入肠腔。上述变化促使细胞内液钾大量进入细胞外液，而钠移向细胞内，致低钾血症血清糖皮质激素、醛固酮和儿茶酚胺水平常升高。儿茶酚胺水平升高。

　　2Complicanze tardive:Formazione di ascessi intra-abdominali (intra-pelvici, sottocostali, inter-mesenterici, ecc.), formazione di fistole (rottura di anastomosi, aderenze, ostruzione intestinale, ecc.).

　　I sintomi e i segni clinici della peritonite biliare dipendono dalla localizzazione o dalla diffusione del bile渗出 nel peritoneo, se contaminato da batteri, e i sintomi variano molto, possono manifestarsi come dolore addominale lieve, o dolore addominale severo, ostruzione intestinale, massa addominale, febbre, oliguria e shock e altri sintomi gravi; possono insorgere improvvisamente, o insorgere lentamente, il dolore addominale e i segni di stimolazione peritoneale possono essere dovuti alla rapida accumulazione del fluido di esudato dopo la stimolazione del peritoneo, che diluisce e neutralizza il bile e la sua tossicità chimica, causando una temporanea remissione dei sintomi e dei segni, specialmente durante la cura di infusione, a causa dell'effetto di stimolazione del bile, non solo aumenta il fluido di esudato peritoneale, ma anche una grande quantità di plasma si diffonde nel peritoneo, l'addome può essere colpito da un suono mobile, il dolore addominale può cambiare con la posizione del corpo, specialmente quando si passa da una posizione di testa in giù a una posizione supina, il dolore addominale può passare dal quadrante superiore destro al quadrante inferiore destro, può apparire una riduzione o scomparsa del rumore borbottio intestinale.

　　Dopo l'intervento, i pazienti che utilizzano la decompresione gastrointestinale devono integrare i liquidi in base al peso corporeo dell'adulto ogni giorno40ml, più la quantità del fluido di drenaggio. Pertanto, la quantità di infusione giornaliera è generalmente2500~3000ml, deve essere completato in modo pianificato e secondo la dose, evitando squilibri idrico-elettrolitici e disordini metabolici. Nei pazienti con emorragia significativa, è necessario somministrare plasma e sangue. Nei pazienti gravi con difficoltà di iniezione venosa, è possibile utilizzare cateteri venosi centrali come il catetere venoso esterno del collo, che può mantenere un periodo di tempo più lungo, attenzione per i cateteri venosi centrali:

　　1Mantenere la parte locale pulita, disinfettare con il colluttorio Iodopovidone ogni giorno e cambiare il dressing.

　　2Prima e dopo l'infusione, utilizzare il sale fisiologico10ml per lavare il tubo di silicone, prevenire l'ostruzione.

　　3Non è raccomandato infondere sangue o altri farmaci attraverso un catetere venoso centrale, poiché il primo può ostruire il tubo di silicone, mentre il secondo può causare l'iniezione di fluidi nel cuore destro, provocando aritmie e altre complicanze gravi.

　　4Dopo aver completato l'infusione, sigillare il culletto con un tappo, assicurarsi che sia ben fissato, poi avvolgere con un tovagliolo disinfettante e fissarlo bene al collo.

　　5Raccordarsi al paziente, evitare che il tubo slitti o il tappo si stacchi, causando emorragie massicce. Di solito48~72ore il peristalsi intestinale si riprende, si può rimuovere il tubo gastrico per alleviare la pressione del sistema gastrointestinale, fornire cibo in base alla diversa condizione clinica, di solito rimuovere il tubo gastrico, iniziare con bevande liquide, poi gradualmente aumentare la qualità dell'alimento.

　　6Prevenire le complicanze polmonari: mantenere il paziente al caldo, esporre solo le parti necessarie durante la cura del paziente, e in presenza di condizioni cliniche appropriate, raccomandare al paziente di fare respiri profondi ogni giorno2volte, ogni volta5~10minuti. Durante la cura notturna, massaggiare il dorso del paziente per favorire la tosse o fare una nebulizzazione per l'inalazione, per garantire un'espulsione fluida del muco e un buon scambio di gas polmonare.

　　7Fare una buona assistenza orale e cutanea di routine.

　　1I pazienti spesso presentano un aumento del conteggio dei leucociti, livelli di bilirubina e fosfatasi alcalina nel sangue, e a volte può verificarsi una concentrazione del sangue.

　　2、Puncione perimurale. Questo esame ha significato diagnostico per la peritonite biliare, il fluido prelevato per la puncione può trovare un liquido giallastro, il livello di bilirubina è spesso ≥102.6μmol/L (6mg/dl), bilirubina ascitica/Serum bilirubina>1.0。

　　3Dopo la laparoscopia, l'intervento chirurgico o l'autopsia, se si trova che la peritoneo è colorato dalla bile, è un test gold per la diagnosi di peritonite biliare, se viene iniettato nel vene131I-Dopo l'uso di tetrazolio tetracloruro, se si trova questa sostanza nei liquidi ascitici, aiuta a diagnosticare se il paziente ha un reflusso biliare attivo.

　　4Quando si utilizza ERCP o la cistografia operatoria, se il contrasto penetra nell'addome, aiuta a trovare la posizione del reflusso biliare o della perforazione del dotto biliare.

　　5La radiografia dell'addome non è specifica, può essere utilizzata per escludere altri motivi di dolore addominale, inoltre, la TC, l'ecografia, l'MRI e altri esami di imaging possono aiutare a distinguere la diagnosi di masse addominali.

　　Primo: La cura dietetica per la peritonite biliare

　　1、con la patata (pelle rimossa), il ginger eccuanto, mescolare la patata macinata come fango, il ginger macinato e filtrato, mescolare nel fango di patate, aggiungere la farina a sufficienza, mescolare come una pasta, spalmare su un tovagliolo in base alla dimensione della ferita e applicare la ferita (in inverno, riscaldare prima di applicare), cambiare una volta al giorno (questo rimedio deve essere preparato lo stesso giorno). Può curare la pleurite, la peritonite, l'appendicite e altre malattie.

　　2、苦菜莱菔汤。苦菜10g, flos gelsomino2g, tarassaco25g, radice di rapa verde200g. I quattro ingredienti insieme bollire, rimuovere i rimedi e mangiare la radice di rapa e bere il brodo. Ogni giorno1剂， clinicamente ha l'effetto di raffreddare il calore e disintossicare, e il flos gelsomino ha un'inibizione di diverso grado su molti batteri come il Staphylococcus aureus, Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e funghi cutanei. È molto efficace nel trattamento della peritonite.

　　3、银花冬瓜仁蜜汤。冬瓜籽仁2g, flos gelsomino2g, coptis2g, miele5g. Prima di bollire il flos gelsomino, rimuovere i residui e prelevare il succo, usare il succo per bollire i semi di melone d'acqua15minuti, aggiungere il coptis e il miele, prelevare il succo e bevi. Ogni giorno 1 dose, continua a bere1settimane.

　　4、皮红花茶。青皮10g, gelsomino10g, la buccia di arancio essiccata tagliata a fettine, mescolata con il gelsomino in una casseruola, immersa in acqua30 minuti, bollire30 minuti, filtrare con un tovagliolo pulito, rimuovere i residui e prelevare il succo, bevi come tè frequentemente.

　　Secondo: Quali alimenti sono buoni per la peritonite biliare?

　　1I pazienti con peritonite devono astenersi dal cibo, specialmente quelli con peritonite causata da perforazione gastrointestinale, che devono astenersi dal cibo assolutamente per ridurre la fuoriuscita di contenuti gastrointestinali. I pazienti in genere possono iniziare a mangiare dopo il recupero della peristalsi intestinale (o emissione di gas), e solo con il consenso del medico. Si consiglia di bere dell'acqua calda prima, se non si avverte alcun disconforto, si può iniziare con cibi liquidi e leggeri come brodo di riso, brodo di verdure, amido di liquirizia, zuppa di uova, fette di pasta e altri.

　　2Oltre ai cibi liquidi, includono anche zuppa di riso, pasta cruda, noodles vegetali, wonton vegetali, pane, biscotti (poco grassi) e alcune verdure tritate e morbide.

　　3Al recupero, è consigliabile mangiare più cibi nutrienti come pesce, carne magra, uova, tofu e altri.

　　Terzo: Quali alimenti evitare durante la peritonite biliare?

　　1Non consumare cibi grassi per evitare di stimolare la secrezione della bile, che potrebbe aggravare il reflusso e la malattia.

　　2、Evitare cibi freddi e crudi. Un consumo eccessivo di cibi freddi e crudi può causare freddo alla pancia, stagnazione del Qi e del sangue, vomito di acqua pulita o acida, e aumento del dolore alla pancia. Evitare di bere bevande gassate, Coca-Cola e mangiare cibi piccanti e irritanti.

　　3、Evitare fumo, alcol e cibi piccanti e irritanti.

　　4、Evitare cibi marcati, fritti, affumicati e conservati.

　　5、Evitare cibi duri, viscosi e difficili da digerire.

　　1、Trattamento medico

　　È necessario adottare attivamente la terapia di nutrizione parenterale, integrare calorie, liquidi, elettroliti, ecc., per mantenere la pressione sanguigna, la urina. Quando si verifica l'obstruzione intestinale paralitica, è necessario drenare il tratto intestinale.

　　Utilizzare antibiotici a largo spettro per prevenire e trattare le infezioni secondarie, in particolare scegliere antibiotici efficaci sui batteri intestinali principali, con alta concentrazione nel bile e bassa tossicità. Al momento si ritiene che l'uso di antibiotici aminopenicillina sia più appropriato. Poiché la concentrazione nel bile è alta, l'ordine di concentrazione nel bile è il3aerobici di nuova generazione di cefalosporina> il2aerobici di nuova generazione di cefalosporina> il1i derivati di cefalosporina di nuova generazione. La cefoperazone (cefobis) ha una concentrazione alta nelle vie biliari e ha un effetto sulla β-Leβ-lattamasi sono anche stabili, ma hanno un effetto insignificante sui bacteroidi, se utilizzati con metronidazolo o altri, possono ottenere un effetto significativo. Gli antibiotici con concentrazione più alta nel bile sono la famiglia della penicillina, la famiglia della tetraciclina, la cloramfenicolo, ecc. Ma a volte sono suscettibili di resistenza. Piperacillina (oxacillina) è un ampio spettro di penicillina, ha un effetto terapeutico sui batteri delle vie biliari, è escretta attraverso il bile, non tossica ai reni, e può essere scelta. Inoltre, la ciprofloxacina ha una concentrazione alta nel bile epatico, fornisce200mg ciprofloxacina dopo65~70min, la concentrazione media nel bile epatico è di (56.7±21.6）μg/ml, questo valore è la media del siero.40 volte.

　　2、Trattamento chirurgico

　　La peritonite biliare cistica di solito richiede un trattamento chirurgico tempestivo, ma i criteri di indicazione devono essere individualizzati. Se i sintomi clinici del paziente si aggravano rapidamente, dovrebbe essere considerato immediatamente un trattamento chirurgico. L'intervento chirurgico principale è la riparazione delle bile ducts danneggiate, la drenaggio addominale o la lavaggio, ecc. Se il bile fuoriuscito è contenuto e limitato, o è un cisti biliare, può essere drenato per via cutanea. Dopo la cisti biliare, la fuga cistica delle bile ducts può essere trattata con la chirurgia endoscopica della sonda di Oddi o la posizionamento di un stent sopra la sonda di Oddi, riducendo la pressione delle bile ducts, promuovendo il drenaggio della bile, e facendo passare la bile attraverso la sonda di Oddi nel duodeno, favorendo la guarigione della fuga delle bile ducts.