Желчнокаменный перитонит

　　一、Этиология

　　1、геморрагический перитонит вызывается различными причинами, напрямую или проникающе проникает в брюшную полость, вызывая острую или хроническую вторичную перитонит. Причины следующие:

　　（1）Перфорация желчного пузыря, наиболее часто наблюдается в

　　①Острый холецистит: этиология камня, без камня и дизентерии.

　　②Травмы: включая проникающие и тупые.

　　③Опухоли: рак желчного пузыря, рак желудка или рак поперечно-ободочной кишки.

　　④Проникающие язвы, связанные с желудочным или толстым кишечником.

　　⑤Болезнь Крона.

　　⑥Идиопатический.

　　⑦тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и т.д.

　　（2）печени/Повреждения желчных путей системы, наиболее часто наблюдаются в

　　①Биопсия печени.

　　②Перкутанная холангиография.

　　③Компликации после операции.

　　④Перемещение Т-образного дренажа.

　　⑤Травмы: включая проникающие и тупые.

　　（3）Спонтанные перфорации желчных протоков и желчного пузыря наблюдаются:

　　①Дети: развивающийся.

　　②Взрослые:75％имеют камни в общем желчном протоке, разрывы желчных протоков и желчных кист, а также инфекции и дивертикулы желчных путей.

　　（4）идиопатический.

　　①Гастроперитонит, вызываемый проникновением желчи из желчных путей, является наиболее частой причиной развития желчнокаменной перитонита. Приблизительно10% пациентам с острым холециститом будет прогрессировать до перфорации желчного пузыря. Перфорация желчного пузыря может быть разделена на3Тип, Тип I: свободный穿孔, составляет30%. Обычно встречается в нижней части желчного пузыря, из-за отсутствия защитных спаек, что приводит к поступлению желчи в брюшную полость, образованию гнойного перитонита. Тип II: ограниченный穿孔, составляет50%. Вытеkanie желчи в邻近шие органы (например, печень, желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку или тонкую кишку), окружение и спаивание большой网膜, что приводит к ограниченному абсцессу. Тип III: хронический穿孔, составляет20%. Он медленно прогрессирует до фистулы желчного пузыря с кишкой.

　　② Хирургические операции или травмы живота также являются частыми причинами гнойного перитонита. В хирургических вмешательствах может возникнуть повреждение желчного пузыря или желчных путей, или отрыв шовного материала, или утечка из места анастомоза, или повреждение дренажной трубки и т.д., что может привести к гнойному перитониту. С развитием лапароскопической холецистэктомии частота повреждения желчных путей увеличилась, в одном крупном исследовании частота составляет 0.5%, в то время как открытая холецистэктомия составляет всего 0.2%

　　③ Гнойный перитонит является редким осложнением при биопсии печени, чрескожной холангиографии, чрескожной холедоканальной дренажной операции и т.д. Основной причиной является повреждение или проникновение в желчный пузырь или систему желчных путей при пункции печени, особенно у пациентов с механической обструкцией внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, что приводит к расширению желчных путей. В одном крупном исследовании частота составляет 0.

　　2、Спонтaneous穿孔 желчных путей является极为罕见的病因之一 для гнойного перитонита у взрослых. Факторы риска развития могут быть связаны с следующими факторами:

　　（1）Из-за спазма Oddi или закупорки камнями, сужения部位的 сужения в двенадцатиперстной кишке и т.д., что приводит к повышению давления в желчных путях.

　　（2）Из-за закупорки желчных протоков или общего желчного протока камнями, что приводит к частичному сдавлению и некрозу стенки.

　　（3）Инфекция стенки желчных путей из-за воспаления.

　　（4）Псевдокисты или кисты желчных путей.

　　（5）Из-за тромбоза вен в стенке общего желчного протока или общего желчного протока, что приводит к частичному некрозу желчных протоков.

　　（6）Из-за цирроза печени, что приводит к уменьшению печени.

　　（7）Возврат поджелудочного сока через общее отверстие протока поджелудочной железы и желчного протока, что приводит к деградации и эрозии ткани общего желчного протока.

　　（8）Анатомические особенности, такие как недостаточное кровоснабжение артерий общего желчного протока в месте его впадения в проток желчного пузыря.

　　Вторая часть: патогенез

　　Гнойный перитонит, обычно возникающий из-за утечки стерильного желчи в брюшную полость, вызван стимуляцией желчных солей и их химической токсичностью. Если желчь загрязнена или существует первичное заболевание с инфекцией, может развиться вторичный бактериальный перитонит. Наиболее часто встречающиеся инфекционные бактерии - это Escherichia coli, Streptococcus, Enterococcus, Klebsiella pneumoniae и Bacteroides fragilis, уровень которых часто >105/мл.

　　1ранние осложнения:Изменения метаболических систем, гипокалиемия, шок, ДИК, кишечная непроходимость, острая почечная недостаточность, синдром острой дыхательной недостаточности у взрослых, недостаточность функции легких, сепсис и т.д. На ранних этапах перитонита, из-за изменений метаболизма и утечки жидкости в брюшную полость, может возникнуть нарушение водно-электролитного баланса. При кишечной непроходимости также увеличивается количество жидкости, поступающей в просвет кишечника. Эти изменения способствуют значительному поступлению внутрисellularного калия в внеклеточную жидкость, а натрия в клетку, что приводит к гипокалиемии. Уровень глюкокортикоидов, альдостерона и катехоламинов в сыворотке крови часто повышен.

　　2Сложные осложнения на поздних сроках:Formation of abscesses in the abdominal cavity (pelvic, subdiaphragmatic space, mesenteric space, etc.), formation of fistulas (rupture of anastomosis, adhesion, intestinal obstruction, etc.).

　　Симптомы и признаки гнойного перитонита зависят от того, ограничено ли или распространено скопление желчи в брюшной полости, загрязнено ли оно бактериями, и они могут значительно варьироваться, проявляясь от легкой боли в животе до выраженной сильной боли, кишечной обструкции, образования опухолей в брюшной полости, лихорадки, олигурии и шока и других серьезных симптомов; они могут возникать внезапно или развиваться медленно, и при боли в животе и раздражении брюшины, после того как брюшина раздражается, ее экссудат быстро скапливается и разжижает желчные соли и их химическую токсичность, что временно缓解ает симптомы и признаки, особенно во время инфузионной терапии, из-за раздражающего действия желчных солей не только увеличивается экссудат в брюшной полости, но и значительное количество плазмы проникает в брюшную полость, живот может звенеть с подвижной тупостью, боль в животе может меняться в зависимости от положения тела, особенно когда человек переходит от вертикального положения на спине к горизонтальному, боль в животе может переместиться из правого верхнего квадранта в правый нижний квадрант, могут возникнуть уменьшение или исчезновение перистальтики кишечника.

　　После операции для использования胃肠减压, взрослым необходимо补充液体 в зависимости от веса тела40 мл, включая объем引流ной жидкости. Таким образом, средний объем инфузии в день составляет2500~3000 мл, чтобы按时按量完成，避免引起水和电解质失衡以及代谢紊乱。Пациенты с значительными потерями крови должны補充血浆和鲜血。Для пациентов с тяжелыми состояниями, у которых трудно вводить венозные инъекции, можно использовать центральные вены, такие как венозный катетер в области шеи, который может поддерживать состояние в течение более длительного времени. Внимание к центральным венам:

　　1Регулярно поддерживать чистоту в месте прокола, ежедневно обрабатывать антисептическим лосьоном и менять повязки.

　　2Каждый день перед и после инфузии использовать生理盐水10мл для промывания силиконовых трубок, чтобы предотвратить их блокирование.

　　3Нежелательно вводить кровь и другие лекарства через центральные вены, так как это может привести к堵塞 силиконовых трубок, а также к тому, что лекарственные вещества могут попасть в правое предсердие,引起 аритмию и другие серьезные осложнения.

　　4После завершения инфузии закрутить кран на шприце, чтобы он был крепким и надежным, затем завязать его стерильной марлевой повязкой, надежно закрепить на шее.

　　5Попросить пациента сотрудничать, чтобы избежать смещения трубки или выпадения пробки, что может привести к значительному кровотечению. Обычно48~72часов восстановление кишечной перистальтики, можно извлечь зонд для减压 и желудка, по мере необходимости предоставлять питание, обычно извлечение зонда, сначала жидкость, затем постепенно переходить к более качественной пище.

　　6Профилактика осложнений легких: внимание к保暖е, при лечении или уходе за пациентом露出的部位仅限于必要部位，在病情允许的情况下，建议患者每天进行深呼吸2раз, каждый раз5~10Минут. Вечером каждый день во время ухода за пациентом нужно помочь ему кашлять, или провести ингаляцию, чтобы обеспечить свободное выведение мокроты и良好的 газообмен в легких.

　　7Регулярно проводить уход за полостью рта и кожей.

　　1У пациентов часто наблюдается повышение уровня лейкоцитов в крови, повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы, иногда可能出现血液浓缩现象。

　　2, пункция брюшной полости. Это исследование имеет диагностическое значение для желчного перитонита, жидкость, полученная при пункции брюшной полости, может содержать темно-желтую жидкость, уровень билирубина часто ≥102.6μmol/L (6mg/dl), билирубин в брюшной жидкости/Сывороточный билирубин>1.0。

　　3В腹腔镜ии, хирургической операции или патологоанатомическом исследовании обнаружение признаков желчи в брюшине является golden test для диагностики желчного перитонита, если вводить131I-После введения тетраиодофлуоресцеина, обнаружение этого вещества в брюшной жидкости помогает диагностировать наличие активной утечки желчи.

　　4Во время ЭРХПГ или术中 гастрографии, если контрастное вещество проникает в брюшную полость, это помогает выявить部位 утечки желчи или перфорации желчных путей.

　　5Рентгенография живота неспецифична, можно использовать для исключения боли в животе, вызываемой другими причинами, кроме того, CT, ультразвук, MRI и другие визуальные исследования помогают дифференциальной диагностике образования в брюшной полости.

　　Первое:食疗方 для желчного перитонита

　　1, таро (с кожурой), имбирь в равных количествах, таро разминают в кашу, имбирь разминают и отжимают сок, добавляют в таро, затем добавляют适量的 муки, размешивают до состояния пюре,铺 на ткани в зависимости от размера пораженного участка и прикладывают к пораженному участку (зимой перед наклеиванием необходимо нагреть), менять один раз в день (эти лекарства необходимо готовить в день их использования). Лечит плеврит, перитонит, аппендицит и другие заболевания.

　　2, настой из горькой редьки. Горькая редька10г, желтушная лиана2г, тысячелистник25г, редька200 г. Все четыре компонента варить вместе, после удаления лекарств есть редьку и пить бульон. Ежедневно1剂， имеет клиническое действие по清热解毒， и желтушная лиана обладает различной степенью抑制作用 на множество бактерий, таких как стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, зелёная палочка и кожные грибы, и очень эффективна в лечении перитонита.

　　3, напиток из желтушной лианы и семян огурца. Семена огурца2г, желтушная лиана2г, желчь2г, мед5г. Сначала варить желтушную лиану, удалить осадок, получить сок, использовать этот сок для варки семян огурца.15минуты добавить желчь и мед. Ежедневно 1剂, принимать продолжительно.1недели.

　　4, чай из кожуры и красной калины. Кожура цитрусовых10г, красная калина10г, высушенная кожура цитрусовых нарезается тонкими лентами, вместе с красной калиной добавляется в кастрюлю, заливается водой для замачивания30 минут, варить30 минут, пропустить через чистую марлю, удалить осадок, извлечь сок, употреблять как чай, часто пить.

　　Второе: какие продукты лучше есть при желчном перитоните

　　1Пациенты с перитонитом должны соблюдать голодание, особенно пациенты с перитонитом, вызванном перфорацией желудочно-кишечного тракта, им необходимо绝对 соблюдать голодание, чтобы уменьшить утечку содержимого желудочно-кишечного тракта. В общем, пациенты могут начать есть, только после восстановления моторики кишечника (или排气) и с согласия врача, рекомендуется сначала выпить немного чистой воды, если не будет жжения или других дискомфортных ощущений, можно начинать есть жидкую и легкую пищу, такую как рисовый отвар, суп из овощей, мука солодки, суп с яичным белком, тонкие noodles и т.д.

　　2Кроме жидкой пищи, включая рисовую кашу, растительную лапшу, растительное wonton, хлеб, печенье (с низким содержанием жира) и немного мягких измельченных овощей и т.д.

　　3Во время восстановления можно есть больше продуктов, богатых питательными веществами, таких как рыба, постное мясо, белок, тофу и т.д.

　　Третье: какие продукты лучше не есть при желчном перитоните

　　1Не следует есть жирные продукты, чтобы не стимулировать секрецию желчи, усугубить рефлюкс и болезнь.

　　2Избегать холодных продуктов. Избыточное потребление холодных продуктов может привести к охлаждению живота, застою энергии и крови, рвоте清水 или кислой воды, увеличению болей в животе. Избегать употребления содовой, колы и острых раздражающих продуктов.

　　3Избегать табака, алкоголя и острых раздражающих продуктов.

　　4Избегать гнилостных, жареных, копченых и соленых продуктов.

　　5Избегать твердых, клейких и трудно перевариваемых продуктов.

　　1Лекарственная терапия

　　Следует активно использовать внутривенное питание для поддержания артериального давления, объема мочи и т.д., чтобы поддерживать артериальное давление и объем мочи. При паралитической кишечной обструкции необходимо вставить зонд в кишечник для减压.

　　Использование широкого спектра антибиотиков для предотвращения и лечения вторичных инфекций, особенно следует выбирать антибиотики, эффективные для основных бактерий кишечника, с высокой концентрацией в желчи и низкой токсичностью. В настоящее время считается, что наиболее подходящим выбором являются цефалоспорины. Из-за их высокой концентрации в желчных путях, концентрация цефалоспоринов в желчи составляет3Цефалоспорины нового поколения>第2Цефалоспорины нового поколения>第1Цефалоспорины нового поколения. Цефоперазон (Cefobid) имеет высокую концентрацию в желчных путях и действует на β-лактамные антибиотики-Антибиотики, такие как цефалоспорины, также стабильно, но их действие на бактерии рода Bacteroides не明显. Если их комбинировать с метронидазолом и другими препаратами, можно достичь значительного эффекта. Антибиотики с высокой концентрацией в желчи включают пенициллины, тетрациклины, хлорамфеникол и т.д. Но иногда они могут вызывать резистентность. Пиперациллин (оксациллин) - это широкий спектр пенициллинов, который действует на бактерии в желчных путях, выводится с желчью, не имеет нефротоксичности и может быть выбран для использования. Кроме того, ципрофлоксацин также имеет высокую концентрацию в желчи печени, что200 мг ципрофлоксацина после65~70 мин, средняя концентрация в желчи печени составляет (56.7±21.6μg/мл, это значение равно среднему значению сыворотки40 крат.

　　2Хирургическое лечение

　　Желчнокаменная перитонит обычно требует своевременного хирургического вмешательства, но показания к операции должны быть индивидуальными. Если клинические симптомы пациента быстро ухудшаются, следует немедленно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство направлено на修复 поврежденных желчных протоков, дренаж брюшной полости или промывание и т.д. Если экссудат желчи ограничен и локализован, или это желчный абсцесс, можно провести пункцию и дренаж через кожу. После удаления желчного пузыря можно использовать эндоскопическую операцию на Oddi-сфинктере или установку стента на Oddi-сфинктере, чтобы уменьшить давление в желчных протоках,促进 желчную секрецию, чтобы желчь могла поступать в двенадцатиперстную кишку через Oddi-сфинктер, что способствует заживлению fistula желчных протоков.