Metastasierter Rückenkrebs

　　1, Metastasen durch verschiedene Mechanismen in den Rückenmark eindringen, einschließlich hämatischer Streuung, direkter Ausbreitung und Streuung durch cerebrospinale Flüssigkeit. Das Streuungsmuster des Tumors ist eng mit dem biologischen Verhalten des primären Tumors verbunden. Häufigkeit der Streuung des primären Tumors in den Rückenmark durch hämatische Streuung über Venen oder Arterien. Aufgrund der reichen arteriellen Blutversorgung der Wirbelkörper können Tumorzellen von fernen primären Läsionen in den Rückenmark metastasieren und Metastasen bilden. Der venöse Streuungsweg wird in der Regel durch den Batson-Plexus abgeschlossen, d.h. durch eine longitudinale Venenbahn ohne Venenklappen, die den Wirbelvenen und anderen vielen Venenrückflüsse verbindet, einschließlich des inferioren Venenkorbs, der portalen Vene, der vena azygos, der interkostalen Venen, der Lungenvenen und des Nierenvenensystems. Änderungen des Drucks in den Hauptkammern (z.B. Thorax, Bauchhöhle und Becken) führen dazu, dass das Blut durch den Batson-Plexus variiert, was zu einer Retention der Tumorzellen durch retrograde oder antegrade Venenströme in der Wirbelsäule führt. Unabhängig vom arteriellen oder venösen Weg führt die hämatische Streuung in der Regel zu multifokalen Läsionen im Rückenmark. Die direkte Ausbreitung des primären Tumors kann auch in der Wirbelsäule Metastasen bilden. Lokale Invasion des Thorax, des Bauches oder des Beckens kann zu symptomatischen Metastasen im Rückenmark führen.

　　2, Lungenkrebs kann in den Brustwirbel eindringen oder in den Brustkopf-Brustverbindung aufsteigen. Darüber hinaus können Prostata, Blase und Darmkrebs in den Lenden- oder Kreuzbein eindringen. Tumorzellen in der cerebrospinalen Flüssigkeit können durch Abschilfern oder Anpflanzen Metastasen im Rückenmark oder im Rückenmark bilden, was häufig nach Operationen an metastatischen oder primären Tumoren im Gehirn oder Kleinhirn ähnlich wie bei hämatischer Streuung häufig zu multifokalen Läsionen führt. Rückenmarkstumoren werden nach anatomischer Verteilung in3Kategorie: extradural, extramedullär-Dura matter, Medulla. Die meisten metastatischen Tumoren des Rückenmarks treten extramedullär auf, d.h. in den knöchernen Teilen des Rückenmarks und in den umliegenden Geweben. Die meisten extramedullären Metastasen treten in den Wirbelkörpern auf, entweder mit oder ohne Invasion in den hinteren Teil der Wirbelkörper, gefolgt von den paravertebralen Bereichen und dem epiduralen Raum. Intramedulläre und intramedulläre Metastasen sind selten und breiten sich in der Regel durch cerebrospinale Flüssigkeit aus. Metastasen können in allen Segmenten des Rückenmarks auftreten, am häufigsten jedoch in der Brustwirbelsäule, gefolgt von der Lenden- und Halswirbelsäule sowie dem Kreuzbein.

　　Metastasierender Tumor an der Wirbelsäule kann eine Reihe von Symptomen verursachen, einschließlich Schmerzen, funktionellen oder autonomen Störungen, Sensibilitätsstörungen. Metastasierender Tumor an der Wirbelsäule kann auch orthostatische Hypotonie, Müdigkeit, Schwindel und andere Komplikationen verursachen.

　　Metastasierender Tumor an der Wirbelsäule kann eine Reihe von Symptomen verursachen, einschließlich Schmerzen, funktionellen oder autonomen Störungen, Sensibilitätsstörungen, die hauptsächlich von der Geschwindigkeit des Tumorwachstums, dem Umfang der Knochenbeteiligung und Zerstörung, dem Ausmaß der Nervendruck und dem Grad der systemischen Erkrankung abhängen. Das schnelle Wachstum des Tumors kann zu einem schnellen Fortschritt der Symptome führen. Löst der resorptive Tumor durch Knochenzerstörung eine pathologische Fraktur oder Deformation aus. Die Metastasen können auch die Einbeziehung der Radikulärschmerzen und die Kompression des Rückenmarks verursachen, was zu Radikulopathie und Myelopathie führt. Außerdem können Anzeichen einer systemischen Erkrankung auftreten, einschließlich Abmagerung, Appetitlosigkeit oder Organversagen. Bei Fällen von großen Sacralmetastasen können bei der körperlichen Untersuchung deutliche paravertebrale oder rektale Knoten festgestellt werden.

　　1und Schmerzen

　　Die Schmerzen sind die häufigsten Beschwerden von Patienten mit symptomatischem metastatischem Tumor an der Wirbelsäule.83-95Prozent der Patienten können dies entwickeln, früher als andere neurologische Symptome um einige Wochen oder Monate. Das erste Erscheinungsbild des Symptoms ist der Schmerz im Brust- oder Lendenbereich auf der Ebene der Läsion, der in der Regel leicht ist und intermittert auftritt, oft nicht beachtet und mit symptomatischer Therapie behandelt, wird allmählich zu einem dauerhaften starken Schmerz.10Prozent der Krebspatienten haben als erste Symptome Schmerzen im Zusammenhang mit metastatischem Tumor an der Wirbelsäule. Bei Patienten mit metastatischem Tumor an der Wirbelsäule gibt es drei typische Schmerztypen, einschließlich lokaler Schmerzen, mechanischer Schmerzen und radikulärer Schmerzen. Der Schmerz, den der Patient erleidet, kann einer dieser Typen sein oder auch eine Kombination mehrerer Typen. Die Differenzierung des Schmerztyps des einzelnen Patienten ist ein wichtiger Bestandteil des diagnostischen Bewertungsprozesses. Lokale Schmerzen sind durch die Dehnung und Entzündung der periost durch das Tumorwachstum verursacht und werden als tiefe 'Kiefernde' oder 'Säurende' Schmerzen beschrieben, die häufig in der Nacht auftreten und nach der Aktivität abklingen, die Anwendung von entzündungshemmenden Medikamenten oder Kortikosteroiden kann den Schmerz schnell lindern. Bei diesem Typ Schmerz können das Tapen der Wirbelkante oder das Berühren Schmerzen verursachen. Im Gegensatz zu lokalen Schmerzen ist die mechanische Rückenschmerztherapie mit entzündungshemmenden und schmerzstillenden Medikamenten in der Regel ineffektiv und kann sich mit der Haltung und der Aktivität ändern. Dieser Typ von Schmerz wird auf instabil zu bildende oder bereits形成的 Instabilität zurückgeführt. Die durch den Tumor verursachte Deformation oder die Kompression der betroffenen Wirbelkörper kann eine Instabilität der Wirbelsäule verursachen, was die Spannung der Wirbelsäulenunterstützungs- und Stabilisierungsstrukturen erhöht, einschließlich Muskeln, Sehnen, Bändern und Gelenkkapseln. Diese Spannung verursacht typische Schmerzen bei der Bewegung oder轴向Belastung der Wirbelsäule, die bei der Bauchlage oder Rückenlage ausgelöst werden können, aber in der Seitenlage in der Regel abklingen. Das Tragen von Korsetts oder die chirurgische Stabilisierung können die Wirbelsäule stabilisieren und den mechanischen Schmerz besser lindern. Wenn der Tumor die Radikulärschmerzausgänge der Wirbelsäule drückt oder durch eine kompressive Fraktur die Radikulärkanäle verschließt und die Radikulärschmerzen verursacht, kann es zu radikulären Schmerzen bei metastatischem Tumor an der Wirbelsäule kommen, die ähnlich wie die Radikulärschmerzen durch einen Bandscheibenprolaps beschrieben werden, und häufig als heftige, durchdringende Schmerzen beschrieben werden. Bei einem Tumor im Halswirbelbereich, wie bei der Druckbelastung des oberen Halsnervs, kann Kopfschmerzen im Kopfbereich verursacht werden. Der Druck auf den Hals4Die Radikulärschmerzen können eine Art von Halsband-Schmerzen verursachen. Der Druck auf die unteren Halsnerven kann Arm- und Fingerkrämpfe verursachen, die durch Husten und Anstrengung verstärkt werden. Extradural-Meningeale Metastasen können eine Reizung oder Invasion von Nervenwurzeln verursachen und Schmerzen von dumpfer oder radikulärem Typ verursachen. Im Gegensatz zum typischen radikulären Schmerz wird dieser Schmerz als schmerzhafter Brennschmerz beschrieben.

　　2、Neurologische Dysfunktion

　　Ein weiteres häufiges Symptom bei Patienten mit Metastasen des Rückenmarks ist die motorische Dysfunktion.60-85％ der Patienten mit metastasierender epiduraler Spinalkanäle (MESCC) haben eine oder mehrere Muskelpackungen Muskelschwäche. Diese Muskelschwäche kann mit einer Myelopathie, einem Radikulopathie zusammenhängen, kann durch direkte Kompression der Nervensubstrukturen durch den Tumor oder durch pathologische Frakturen verursacht werden, die Knochenfragmente in den Wirbelkanal oder den Radikulkanal hineinragen. MESCC-Patienten können verschiedene Grade von autonomen Dysfunktionen haben, wie z.B. Funktionsstörungen des Darms, der Blase oder der Sexualfunktion, es sei denn, der Arzt fragt direkt nach, sonst werden diese Symptome oft nicht bemerkt. Die häufigsten Symptome bei diesen Patienten sind Funktionsstörungen der Blase (meistens Verstopfung), die mit der Schwere der motorischen Dysfunktion stark korreliert sind. Wenn motorische Dysfunktionen nicht behandelt werden, können sie in eine vollständige Lähmung übergehen. Sensibilitätsstörungen umfassen Lähmung, Hyperästhesie, Sensibilitätsstörungen treten oft gleichzeitig mit motorischen Dysfunktionen und entsprechenden Schmerzen im Hautbereich auf, Myelopathie-Patienten können eine sensorische Anomalie in einem brust- oder bauchähnlichen Bereich haben. MESCC-Patienten mit Brustwirbel-MESCC können eine Unbehaglichkeit in der Brust beschreiben, die ähnlich ist wie das Gefühl, dass ein Hemd oder eine Brustkorbstütze zu eng ist, die im Wesentlichen der Unbehaglichkeit der Patienten mit lateraler Myelitis ähnlich ist. Wenn die Diagnose der Spinalkompression klar ist, hängt die neurologische Funktion des Patienten stark mit dem Prognoseverlauf zusammen. Die meisten Patienten haben Schmerzsymptome, bevor neurologische Dysfunktionen auftreten, aber da Rückenschmerzen in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig sind, tritt die Diagnoseverzögerung oft bei Patienten mit Rückenmarksmetastasen auf, deren erster Beschwerdebild ein neuer Rückenschmerz oder Nackenschmerz ist. Daher sollte der klinische Arzt bei Patienten mit Rückenschmerzen und Tumorbefall hochgradig vorsichtig sein. Außerdem sind Schmerzen, die durch nicht-tumorbedingte Ursachen im Brust- und Halswirbelbereich selten sind, daher sollte bei Schmerzen in dieser Region eine Tumorerkrankung in Betracht gezogen werden.

　　Aktive Behandlung des primären Tumors: Wenn ein primärer Tumor vorhanden ist, oder unbehandelt ist, oder nach der Behandlung wiederkehrt, muss der primäre Tumor aktiv behandelt werden, andernfalls kann die Wirksamkeit der Metastasenbeeinflussung beeinträchtigt werden und können neue Metastasen auftreten. Wenn der primäre Tumor nicht entdeckt wurde, sollte der primäre Tumor aktiv gesucht und behandelt werden.

　　1. Bildgebende Untersuchungen

　　1、Röntgenaufnahme

　　Es wird seit langem als primäres Bewertungsmittel für Patienten mit neuen Symptomen, die mit dem Rückenmark in Verbindung stehen, eingesetzt. Dies liegt hauptsächlich daran, dass die Technologie einfach, der Preis niedrig und die Anwendung breit ist. Daher wird die Röntgenaufnahme ein effektives Screening-Tool zur Bestätigung von resorbierbaren und verhärteten Schäden, pathologischen Brüchen, Rückenmarkskrümmungen und großen Volumina. Brustkrebs und Prostatakrebs können verhärtende Schäden verursachen, aber die meisten Metastasen im Rückenmark sind resorptionsfähig. Vor dem Eintreten von über der Hälfte der Wirbelsäule können Röntgenaufnahmen keine damit verbundenen Veränderungen anzeigen. Aufgrund dieser relativen Unempfindlichkeit ist eine klare Diagnose oft die Kombination mit anderen bildgebenden Techniken erforderlich. Radioisotopen-Scans (Skelettszintigraphie) sind ein empfindliches Verfahren zur Differenzierung von Bereichen mit erhöhter Metabolikaktivität im Skelettsystem. In den Wirbelkörpern30-5Bis zu 0％ der betroffenen Bereiche können vor dem Auftreten von mit dem Tumor verbundenen Veränderungen nicht durch Röntgenaufnahmen dargestellt werden, während die Skelettszintigraphie earlier Metastasen finden kann, und die Auflösung kann erreicht werden2mm. Es gibt Berichte, dass die Empfindlichkeit der Radioisotopen-Knochenuntersuchung zur Detektion von metastasierendem Krebs im Rückenmark62-89％. Allerdings, da die Radioisotopen-Scan-Diagnostik die erhöhte Metabolische Aktivität detektiert, können auch Entzündungen oder Infektionen eine erhöhte Metabolische Aktivität verursachen, daher ist sie nicht spezifisch für Metastasen. Die niedrige Auflösung der Bilder beeinträchtigt die Effektivität der Fluoreszenzimaging, und es sollte eine Kombination mit CT oder MRI-Bildern erfolgen, um eine bösartige Manifestation auszuschließen, und bei Bedarf eine Operation durchgeführt werden.

　　2SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography)

　　eine fortschrittlichere Methode der Radioisotopen-Knochenuntersuchung und bietet für verdächtige3D-Bildern. Diese Technologie bietet eine detailliertere Bildgebung als die Flächenscans und erhöht die Sensitivität und Specificität. Und im Gegensatz zu anderen Untersuchungstechniken kann die SPECT-Bildgebung metastatische von benignen Läsionen unterscheiden. Bei der Detektion von metastasierendem Krebs im Rückenmark ist SPECT eine effektive und relativ kostengünstige Untersuchungsmethode, wenn eine Diagnose durch Flächenscans nicht möglich ist. Die Positronenemissionstomografie (PET) mit Fluordeoxyglukose (FDG) als Tracer ist ebenfalls ein Standardwerkzeug zur Detektion metastasierender Läsionen und zur Gesamtkontrolle der Tumorstadiierung. PET-Geräte wurden nachgewiesen, dass sie bei der Entdeckung von metastasierendem Krebs im Rückenmark besser sind als Flächenscintigraphie, da sie die metabolische Aktivität des Tumors direkt messen, anstatt den indirekten Marker der Metastase, die Knochenresorption, zu messen, und daher die Früherkennung des Tumors ermöglichen. PET-Scans werden auch zur Unterscheidung der Kapsel- und nekrotischen Bereiche des Tumors verwendet, diese Informationen können die Diagnosequote der Biopsieproben erhöhen und zur Entwicklung von Operationplänen beitragen. Allerdings ist die Auflösung von PET begrenzt und muss mit CT- oder MRI-Bildern kombiniert werden. Darüber hinaus ist der PET-Scan zeitaufwendig und teuer. Die neuesten Generationen von Mehrzeilen-CT-Geräten bieten eine sehr detaillierte Bildgebung der Knochenstruktur des Rückenmarks und des Grades der Tumorinvasion. Die zusätzlichen Schichtrekonstruktionen in Sagittal- und Koronalansicht erhöhen die Detailgenauigkeit der CT-Bilder. Wenn Myelographie mit CT-Bildern kombiniert wird, kann eine präzise Darstellung der von Nervenzellen eingenommenen Spalten erhalten werden, um komprimierte Strukturen zu identifizieren, was dazu beiträgt, die Ursachen der Kompression des Rückenmarks zu klären, ob es sich um eine Invasion des Rückenmarkskanals durch Tumoren oder um Fragmente pathologischer Frakturen handelt, die in den Rückenmarkskanal hineinragen. Da die regionale Anatomie gründlich erkannt wird, kann dies die Operationseinleitung, die Operationsmethode und die Bestimmung des Umfangs der internen Fixierung unterstützen, und die CT-Untersuchung hat bei der Entwicklung von Operationplänen einen hohen Wert. Neben der CT-Untersuchung des betroffenen Teils des Rückenmarks sollte bei Patienten, bei denen ein metastasierender Krebs im Rückenmark vermutet wird, aber die Primärquelle nicht bestimmt werden kann, die Hauptkavitäten des Körpers mit CT untersucht werden, um die Primärquelle des Tumors zu bestimmen. Außerdem kann die CT-Angiographie die Blutzufuhr und den Rückfluss des metastasierenden Krebses im Rückenmark bewerten.

　　3Magnetresonanztomografie

　　Berechnet wird als Goldstandard- bildgebende Ausrüstung zur Bewertung von metastasierendem Krebs im Rückenmark. Bei der Detektion von Rückenmarkveränderungen ist die MR-Bildgebung sensibler als die Standard-Röntgenaufnahme, die Computertomografie (CT) und die Szintigraphie. Diese Sensitivität ist in hohem Maße auf die hervorragende Auflösung der MR-Bilder der weichen Rückenmarkstrukturen zurückzuführen, einschließlich der Bandscheiben, des Rückenmarks, der Nervenwurzeln, der Dura mater sowie der Muskeln und Bänder des Rückenmarks. MR-Bilder können die Grenzen zwischen Knochen und weichen Geweben darstellen und detaillierte anatomische Details über die Invasion des Tumors oder den Druck auf Knochen, Nerven und paravertebrale Strukturen liefern. Eine Gruppe von MR-Bildern umfasst die Anwendung von Kontrastmitteln nach3Standardachsen (Axial, Sagittal und Koronal) T1、T2Gewichteten Bildern. Außerdem, da T1In den gewichteten Bildern ist das Fett im Knochenmark ein hochintensives Signal, die Fat-Inhibition-Studie kann den Mechanismus der Signalverstärkung im Knochengewebe des Wirbels spürbar erklären. Diffusionsgewichtete Bildgebung, obwohl nicht konventionell angewendet, kann pathologische und nicht pathologische Kompressionsfrakturen unterscheiden.

　　4、Routine-Digitalreduktionsangiographie

　　ist ein wichtiger Werkzeug zur Bewertung von Metastasen im Wirbelkanal. Für Patienten mit Metastasen von primären Tumoren mit reichlich Blutversorgung (Nierenzellkarzinom, Schilddrüsentumor, Angiosarkom, Leiomysom, Hepatozellkarzinom und neuroendokrine Tumoren), wenn eine Operation in Betracht gezogen wird, ist es von großer Bedeutung, die Blutversorgung der Metastasen zu verstehen. Durch Angiographie kann auch eine präoperative Embolie der Metastasen durchgeführt werden, was für Patienten, die nicht operiert werden können, eine wirksame Behandlungsmethode ist. Nach der Embolie kann die Blutverlustmenge während der Operation verringert werden und es hilft, die vollständige Entfernung des Herdes zu unterstützen. Außerdem kann die Kontrolle des Blutverlusts während der Operation und die Verringerung der Blutversorgung der Metastasen potenziell die Operationzeit verkürzen und die Öffnung der Wunde und die Degeneration des Nervengewebes nach der Operation verhindern.

　　2. Periphere Biopsie

　　Die Fortschritte in der Bildgebungstechnik haben die Detektion von Karzinomherden verbessert, aber die Diagnose erfordert normalerweise eine Biopsie von Geweben aus dem Wirbelknoten.10-20％ der Metastasen im Wirbelkanal haben keine klare Herkunft, wenn die Operation und Biopsie nicht sofort Ergebnisse liefert, ist eine periphere Biopsie erforderlich, da die meisten Behandlungsentscheidungen auf der histologischen Untersuchung der Tumorgewebe basieren. Der Fortschritt der Biopsietechnik hat die Genauigkeit der Diagnose nahe90％, jetzt können viele Biopsien ambulant durchgeführt werden. Wenn eine primäre Tumorerkrankung in Betracht gezogen wird, sollte der Chirurg eine entsprechende Beratung über den geplanten Biopsieprozess einholen, da einige primäre Tumoren durch die Biopsienadel verbreitet und lokal wiederkehren können, z.B. Chordom.

　　Geben Sie dem Patienten nahrhafte und leicht verdauliche leichte Kost, die am besten dem Geschmack des Patienten entspricht, und gleichzeitig sicherstellen, dass das Essen in Farbe, Geschmack und Geruch vollständig ist, um den Appetit des Patienten zu stärken und mehr Gemüse und Obst zu essen. Gleichzeitig sollte ein guter Essplatz für den Patienten geschaffen werden, um den Patienten zu ermutigen, mehr zu essen, was eine geringere Anzahl von Mahlzeiten mit kleineren Portionen bevorzugt oder eine hochnährstoffige nasale Ernährung durchgeführt werden kann, falls erforderlich, um die Ernährung zu ergänzen und den Elektrolytgehalt im Körper auszugleichen. Ermutigen Sie den Patienten, im Bett zu aktiv zu sein, und wenn der Patient aufstehen kann, können geeignete Übungen wie Qigong und Taijiquan durchgeführt werden, um das Qi zu regulieren und die geistige und körperliche Verfassung zu regulieren.

　　1. Behandlungsprinzip

　　1、Aktive Behandlung des primären Krebses

　　Wenn primärer Krebs vorhanden ist oder nicht behandelt wurde oder nach der Behandlung wieder aufgetreten ist, muss der primäre Krebs aktiv behandelt werden, da sonst die Wirksamkeit der Metastasen beeinflusst wird und neue Metastasen auftreten können. Wenn der primäre Krebs nicht entdeckt wurde, sollte aktiv nach dem primären Krebs gesucht und behandelt werden.

　　2、Kombinationstherapie bei Metastasen

　　（1Chemotherapie: Verschiedene Tumortypen haben各自 empfindliche Chemotherapeutika. Die meisten Metastasen von Brustkrebs, die auf Hormontherapie ansprechen, sind gut behandelt, einige einzelne Medikamente wie5-Fluorouracil, Doxorubicin und Cyclophosphamide zeigen eine gewisse Wirksamkeit, aber die Kombinationstherapie ist bevorzugt. Die Chemotherapie bei Metastasen im Wirbelkanal kann die Schmerzen lindern oder beseitigen, aber die Wirkung ist nicht dauerhaft.

　　（2Bestrahlung: Sowohl bei einzelnem als auch bei multiplen Metastasen kann eine lokale Bestrahlung durchgeführt werden, um das Wachstum des Tumors zu unterdrücken und die Symptome zu lindern.

　　（3Hormontherapie: Einige Krebsarten sind mit dem endokrinen System verbunden, wie Brustkrebs mit Prostatakrebs und männlichen und weiblichen Hormonen, die mit Sexualhormonen behandelt werden können.

　　（4Immuntherapie: Interferon ist bei einigen Krebsarten wirksam. Wenn es mit Chemotherapie und Bestrahlung kombiniert wird, ist die Wirkung besser. Selbst in einigen Hohlräumen kann es lokal injiziert werden.

　　（5Operation: Ziel ist es, die Lebensqualität des Patienten mit effektiver Überlebensdauer zu verbessern, wie die Linderung von Symptomen, Stabilisierung der Wirbelsäule, Verbesserung der Lähmung, Verlängerung des Lebens.

　　3、symptomatische und unterstützende Therapie: Unabhängig davon, ob die kombinierte Therapie wirksam ist oder nicht, gibt es in einer bestimmten Zeit einige Symptome, die symptomatisch behandelt werden müssen, wie Sedativa und Appetitzügler, Infusion und Transfusion, Nährstoff- und Vitaminzufuhr, Aufrechterhaltung des Wasser- und Elektrolythaushalts, Verbesserung der Organfunktion usw.

　　4、chirurgische Therapie und Patientenwahl

　　Der Fortschritt in der Arzneimittelentwicklung hat die Behandlung vieler Tumoren verbessert und die Überlebensdauer vieler Patienten verlängert. Die Behandlungsentscheidungen für diese Patienten müssen die wertvollsten Literaturdaten, die klinische Fachkenntnisse und Erfahrung der Ärzte und die Patientenwünsche berücksichtigen, wobei die beiden letztgenannten Elemente entscheidend sind, insbesondere da es sich um palliative Therapie handelt, ist der Patientenwunsch besonders wichtig. In der Tat sollten die klinischen Ärzte bei der Behandlung der Entscheidung hauptsächlich drei Aspekte berücksichtigen: Patientenfaktoren, Wirbelsäulenstabilität und neurologische Funktion.

　　In der Vergangenheit20 Jahren hat sich die chirurgische Technologie kontinuierlich weiterentwickelt, und unter akzeptablen Komplikationsraten haben die anterioren und posterioren Stabilisationen der Wirbelsäule die Dekompression und die Entfernung des Tumors verbessert. Einige Fälle können eine lange Krankheitsfreie Zeit haben, insbesondere bei Patienten mit einzigartigen Nierenzellkarzinomen, aber für die meisten Patienten ist das Ziel der chirurgischen Therapie, die neurologische Funktion zu erhalten, die Schmerzen zu lindern und die mechanische Stabilität der Wirbelsäule sicherzustellen. Die meisten klinischen Ärzte erwarten, dass die Überlebensdauer des Patienten vor der chirurgischen Behandlung über3Monate.

　　Zwei, operative Therapie

　　1、Operationseignung

　　（1einzelnem Metastasen im primären Tumor unbekannt während der Kühlung der Biopsie operiert；（2nach Chemotherapie oder Bestrahlung recurrence oder Verschlechterung；（3bekannt als radioresistent；（4mit Querschnittslähmung oder instabiler Wirbelsäule

　　Die Auswahl von Patienten mit operativer Indikation ist eine Herausforderung. Tokuhashi und andere haben eine Bewertungsskala basierend auf dem Typ des primären Tumors, der Anzahl der Metastasen im Rückenmark, den Manifestationen extraverteraler und viszeraler Metastasen, dem allgemeinen Zustand und dem neurologischen Zustand des Patienten entwickelt. Je besser die Prognoseindikatoren (niedrig invasiver Tumor, einzelne Metastase im Rückenmark, keine Metastasen in anderen Bereichen, guter Allgemeinzustand, keine neurologischen Störungen) sind, desto höher ist der Wert der chirurgischen Therapie. Wenn die Bewertung des Patienten über9Bei der Bewertung wird empfohlen, die Läsionen chirurgisch zu entfernen. Wenn die Bewertung des Patienten unter5Wenn die Prognoseindikatoren schlecht sind, wird eine palliative Therapie empfohlen, d.h. begrenzte Dekompression und Fixierung. Der Fortschritt der chirurgischen Technologie und die Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten haben dazu geführt, dass Tomita und andere eine ähnliche Bewertungsskala basierend auf der Staging des primären Tumors, den Manifestationen der viszeralen Metastasen und der Anzahl der Knochenmetastasen entwickelt haben. In diesem System sinkt die Bewertung mit besserer Prognose.2-3bewerteten Patienten, um eine langfristige lokale Kontrolle zu erreichen, breite oder marginale Resektionen durchzuführen.4-5empfohlen, was eine mittelfristige Kontrolle und marginale oder intratumorale Resektion bedeutet.6-7bewerteten Patienten wird palliativ-chirurgische Behandlung empfohlen, während supportive Therapien nur für Patienten mit Bewertungen über8geteilt. Der Grundsatz der Entwicklung dieses Bewertungssystems ist es, Chirurgen zu unterstützen, die Patienten auszuwählen, die von der operativen Behandlung profitieren können, und den angemessenen Umfang der operativen Entfernung zu bestimmen. In der Praxis bedeutet dies, dass das Berechnen der Bewertungen nach Tomit und Tokuhashi nicht die Auswahl der Behandlungsmethode einschränkt, insbesondere nicht für andere Behandlungsmethoden wie die neueste SRS. Die grundlegenden Prinzipien dieser Prognosebewertungssysteme sind jedoch weiterhin gültig. Darüber hinaus ist es erforderlich, eine umfassende Kenntnis der anatomischen und histologischen Merkmale der Metastasen und ihrer umgebenden Strukturen, der biomechanischen Eigenschaften der Wirbelsäule und der durch die Metastasen verursachten Veränderungen zu haben, wenn ein Patient für die operationelle Behandlung in Frage kommt, um die Operation und die Fixierungsmethode zu bestimmen.

　　2、Operationstechnik

　　Chirurgische Anatomie und histologische Tumortypisierung: Die Methode der operativen Entfernung und Dekompression bei Patienten mit Wirbelkörpermetastasen wird hauptsächlich durch den betroffenen Wirbelsäulenabschnitt, die Lage des Tumors im Wirbelkörper, die histologischen Eigenschaften des Tumors und den erforderlichen Typ der Wirbelsäulenrekonstruktion bestimmt. Der Wirbelkörper ist der häufigste betroffene Teil des Wirbelkörpermetastasen, daher kann eine anteriore Operation am effektivsten die Läsionen entfernen und den Wirbelkanal entlasten. Allerdings erhöht diese Operation das Risiko von Operationskomplikationen und Mortalität. Daher ist der häufig angewandte Zugang durch den Wirbelbogen hinten oder seitlich die bevorzugte Methode. Über diesen Zugang kann eine dreispaltige Dekompression und interne Fixierung durchgeführt werden, diese Methode wird zunehmend im Thoraco-lumbalen Bereich angewendet, insbesondere bei zirkulären Resektionen der Wirbelkörper und/oder bei mehrsektoraler Resektion.

　　（1）Die Behandlung der sekundären Instabilität der Wirbelsäule durch Metastasen von Wirbelkörperkrebs

　　Die sekundäre Instabilität der Wirbelsäule durch Metastasen von Wirbelkörperkrebs war bisher nicht klar definiert. Eine Übersicht zeigt, dass es keine spezifischen Behandlungsleitlinien für bevorstehende oder bereits bestehende Instabilität des Hals- oder Brust-Lendenwirbels gibt. Derzeit hängt die Diagnose von einer Reihe klinischer und bildgebender Parameter ab, die alle nicht validiert wurden. Biomechanische Studien über die Wirbelsäule zeigen, dass die Unterstützung der Wirbelkörper über80 Prozent durch Axialbelastung der Wirbelsäule stammen. Daher hat eine lösende Läsion im Wirbelkörper, wo die häufigsten Metastasen auftreten, einen deutlichen Einfluss auf die Belastungsfähigkeit der Wirbelsäule. Der Umfang der Auswirkungen hängt von der Größe des Krankheitsbereichs, dem Querschnittsfläche des intakten Wirbelsäulenabschnitts und der Gesamtknochendichte ab. Mit zunehmender Größe der lösenden Läsionen wird die Integrität des Wirbelsäulenabschnitts zerstört, was zu kompressiven oder explosiven Brüchen führt. Diese Frakturen oder Tumorstücke gelangen in den Wirbelkanal oder den Interkorporalen Raum, was zu Kompression der Nervenstrukturen führt und Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen verursacht./Autonome Dysfunktion. Es gibt Studien, die zeigen,50-60 Prozent Brustwirbel und35-45Prozent unterer Brustwirbel/Die Läsionen der Brust- und Lendenwirbelsäule sind lösend und deuten auf eine Wirbelsäulenverformung hin. Segmente mit hoher Aktivität oder hohem Druck, wie z.B. der Hals-Thorax- und Thorax-Lendenabschnitt, können bei geringem Tumorbelastung unterbrechen. Metastasen im hinteren Wirbelsäulenbereich, insbesondere an den Gelenkfortsätzen, gelten als Ursache für pathologische Luxation, Luxation und horizontale Instabilität des Patienten. Da die Inzidenz von Metastasen im hinteren Wirbelsäulenbereich weit geringer ist als die der Wirbelkörper, sind solche Läsionen nicht häufig.

　　Verständnis der Ausprägung und Merkmale der Instabilität kann die Auswahl der Operationsmethode und die Bestimmung des Wiederherstellungsbereichs unterstützen. Da die Mechanismen der Verletzung unterschiedlich sind, sind die Indikationen für die interne Fixierung und Dekompression bei der Instabilität der Wirbelsäule während des Tumorwachstums nicht klar. Cybulski gibt folgende Empfehlungen für bildgebende Kriterien zur Bewertung der Instabilität durch den Tumor:1. Zerstörung des vorderen und mittleren Stäbchens (Kollaps der Wirbelsäulenhöhe);50％);2.2oder mehr benachbarte Wirbelkörper kollabieren;3. Der Tumor betrifft das mittlere und hintere Stäbchen (mögliche Shearing-Dysplasie im hinteren Bereich);4. Bei der Laminectomy wurde keine Läsion des vorderen und mittleren Stäbchens festgestellt. Diese Studien schlagen vor, dass eine Operation mit internem Fixateur bei Vorhandensein eines dieser Instabilitätskriterien oder bei erwarteter Lebensdauer durchgeführt werden kann.5-6Monaten bei Patienten mit neurologischen Drucksymptomen, guter Immunitäts- oder Ernährungsstatus, inkompletter neurologischer Dysfunktion, unempfindlichkeit des Tumors gegenüber Chemotherapie und vorangegangener Therapieversagen kann eine Operation mit internem Fixateur empfohlen werden.

　　（2）Behandlung der Spinalkompression

　　Wenn Tumorgewebe oder Knochenbruchstücke in den Wirbelkanal hineinragen, tritt eine metastatische extramedulläre Spinalkompression (MESCC) auf. Wenn diese Läsionen neurologische Schäden verursachen, handelt es sich in der Regel um eine chirurgische Notfall situation. Diese Situation tritt in5-10％ der Krebspatienten und über40％) bei Patienten mit Metastasen in anderen Körperteilen auftreten. Kortikosteroide und Röntgenbestrahlung sind die Hauptbehandlungen. Früher war die Auswahl der chirurgischen Methode auf die Laminectomy beschränkt, aber diese Technik kann keine Dekompression vorne durchführen und führt zu Instabilität der hinteren Strukturen, was zu Instabilität der Wirbelsäule, Verschlechterung der neurologischen Funktion und Schmerzen führt. Daher ist die aktive chirurgische Technik der ringförmigen Dekompression der Spinalkanal häufiger angewendet.

　　Es gibt Übersichten, die zeigen, dass die Verbesserung der klinischen Ergebnisse mit der Zeit mit zunehmend aggressiven chirurgischen Behandlungsstrategien zusammenhängt. Trotz eines relativ höheren postoperativen Mortalitätsrisikos (durchschnittlich10％），die besten Berichte über die Verbesserung der motorischen Funktion stammen aus den Patienten mit anteriorer Dekompression und Fixierung (durchschnittlich75％）Forschung. Es gibt auch Studien, die zeigen, dass die Kombination von Operation und Bestrahlung (XRT) bei der Behandlung von MESCC überlegen ist im Vergleich zur reinen Bestrahlung. Obwohl die Ergebnisse dieser Studie beeindruckend sind, ist es wichtig, die Auswahlkriterien der Studie zu berücksichtigen. Es ist bemerkenswert, dass Tumoren mit hohem radiosensitiven Tumorpatienten, wie Lymphome, Myelome und kleinzellige Lungenkrebs, aus beiden Gruppen ausgeschlossen wurden. Bei diesen Patienten ist reine XRT bei MESCC ohne Instabilität der Wirbelsäule angezeigt. Außerdem ist reine XTR bei Patienten mit schnellem Fortschreiten neurologischer Dysfunktion, ohne明显的Knochenprotrusion in den Wirbelkanal, oder bei erwarteter Lebensdauer geeignet.

　　（3）Zusätzliche Therapie

　　① Medikamentöse Therapie

　　Die Anwendung von medikamentöser Therapie bei der Behandlung von Metastasen des Wirbelsäulenkrebses kann in zwei Kategorien unterteilt werden: Arzneimittel, die direkt auf das Tumorwachstum wirken, und Arzneimittel, die die sekundären Symptome des Tumors minimieren. Viele Metastasen des Wirbelsäulenkrebses sind nicht sehr empfindlich gegenüber Zytotoxika, und die Antikrebsmedikamente, die bei diesen Läsionen eingesetzt werden, sind begrenzt. Im Gegenteil, die Anwendung von Arzneimitteln zur Vorbeugung und Verbesserung der Symptome der Wirbelsäulentumoren, einschließlich Schmerzen, Entzündungen und Knochenzerstörung, ist weit verbreitet.

　　②Chemotherapie: Obwohl die Fortschritte bei Chemotherapieplänen in den letzten Jahrzehnten die Behandlung von Krebs verbessert haben, wirken diese Therapien in der Regel begrenzt bei der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen, da Wirbelsäulenmetastasen eine späte Komplikation von Krebs sind. Allerdings hat die Anwendung von adjuvanten Therapien nach der Operation die Wirksamkeit bei einigen Metastasen verbessert, einschließlich der Keimzelltumoren, hochgradigen Neuroblastomen, Ewings-Sarkom, Osteosarkom. Außerdem können Tumoren, die früher als nicht operabel galten, nach adjuvanten Therapien operativ entfernt werden. Zum Beispiel war die Lungenlochnon-Small-Cell-Lungenkrebs-Metastase der Wirbelsäule aufgrund der hohen Inzidenz von Operationskomplikationen und begrenzter postoperativer Verbesserung als nicht operabel eingestuft, aber nach adjuvanten Therapien (Etoposid und Cisplatin) und XRT, }}2/3Diese Tumoren zeigen bei der Operation eine Verkleinerung des Tumors und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines negativen Randes. Andere Arzneimitteltherapien bei Wirbelsäulenmetastasen sind ebenfalls wirksam.

　　③Hormontherapie: Einige Wirbelsäulenmetastasen, insbesondere solche, die aus Brust- und Prostatakrebs stammen, könnten Hormonrezeptoren haben, und die Behandlung dieser Rezeptoren ist wirksam. Selektive Östrogenrezeptorregulatoren wie Tamoxifen, Aromatasehemmer wie Letrozol, Anastrozol und Exemestan haben ihre Wirksamkeit in der Behandlung von Brustkrebs gezeigt. Bei Prostatakrebs wird eine Kombination aus Östrogenhemmern und Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten verwendet./oder Flutamid ist eine wirksame Therapie. Selbst wenn der primäre Tumor auf Hormontherapie anspricht, könnten Metastasen möglicherweise nicht über die gleichen Hormonrezeptoren verfügen und könnten daher nicht auf Hormontherapie ansprechen.

　　④Bisphosphonattherapie: Diese Medikamente hemmen die Knochenresorption und -zerstörung, die mit dem metastatischen Brustkrebs der Wirbelsäule verbunden sind, und können das Risiko pathologischer Frakturen senken, lokale Schmerzen, die durch lösende Läsionen verursacht werden, lindern und die Hyperkalämie bei malignen Tumoren verringern. Die Behandlung von metastasierendem Brustkrebs, Multiplen Myelom und anderen ossösen Metastasen wurde als wirksam nachgewiesen.