Cancro metastatico alla colonna vertebrale

　　1, le lesioni metastatiche invadono la colonna vertebrale attraverso vari meccanismi, tra cui la diffusione ematica, la diffusione diretta e la diffusione attraverso il liquido cefalorachidiano. Il meccanismo di diffusione del tumore è strettamente correlato al comportamento biologico del tumore primario. La diffusione ematica attraverso vene o arterie è considerata il modo più comune di trasmissione del tumore primario alla colonna vertebrale. A causa della ricca fornitura di sangue arterioso alle vertebre, le cellule tumorali possono traslocare da siti primari lontani e formare lesioni metastatiche. Il percorso di diffusione venosa solitamente si conclude attraverso la rete di Batson, ossia una rete di vene longitudinali senza valvole, che connette le vene vertebrali e altre numerose vie di ritorno del sangue, tra cui il sistema delle vene cefaliche, delle vene epatiche, delle vene ascellari, delle vene intercostali, delle vene polmonari e del sistema renale. Quando la pressione dei principali compartimenti corporei (ad esempio, torace, addome e bacino) cambia, il sangue passa attraverso la rete di Batson, causando la stagnazione dei cellule tumorali attraverso il flusso venoso retrivo o anteriore, portando alla formazione di lesioni multiple spinali. Indipendentemente dal percorso arterioso o venoso, la diffusione ematica tumorale solitamente provoca lesioni multiple spinali. La diffusione diretta del tumore primario può anche formare lesioni metastatiche nella colonna vertebrale. Le lesioni della torace, dell'addome o del bacino possono invadere localmente la colonna vertebrale, causando un cancro metastatico spinale sintomatico.

　　2, i tumori metastatici possono invadere la colonna vertebrale toracica o la giunzione cervico-toracica. Inoltre, la prostata, la vescica e il cancro del colon-retto possono invadere la colonna lombare o sacrale. Le cellule tumorali nel liquido cefalorachidiano possono diffondersi attraverso la脱离 o la formazione di metastasi spinali o medullari, il che spesso si verifica dopo la chirurgia di tumore metastatico o primario nel cervello o nel cervelletto, simile alla diffusione ematica, causando lesioni multiple. I tumori spinali sono classificati in base alla distribuzione anatômica in3Classificazione: extra-durale, extra-medullare-Membrana dura, spina medulla. La maggior parte dei tumori metastatici spinali si verificano extra-durali, ossia nella parte ossea della spina e nei tessuti circostanti. La maggior parte dei tumori metastatici extra-durali si verifica nei corpi vertebrali, con o senza infiltrazione posteriore ai corpi vertebrali, seguiti dalla regione paravertebrale e dalla cavità epidermica. I tumori metastatici intradurali e intramedullari sono molto rari e di solito si diffondono attraverso il liquido cefalorachidiano. Tutti i segmenti spinali possono sviluppare tumori metastatici, ma la regione toracica è la più comune, seguita dalla regione lombare, cervicale e sacrale.

　　Il cancro alla spina ossea può causare una serie di sindromi, tra cui dolore, disfunzione motoria o autentica, disfunzione sensoriale. Il cancro alla spina ossea può anche essere associato a ipotensione posturale, sonnolenza, vertigini e altri sintomi.

　　Il cancro alla spina ossea può causare una serie di sindromi, tra cui dolore, disfunzione motoria o autentica, disfunzione sensoriale, che dipendono principalmente dalla velocità di crescita del tumore, dall'entità dell'invasione e della distruzione delle ossa, dal grado di compressione del nervo e dalla gravità della malattia sistemica. La crescita rapida del tumore può portare a un progresso rapido dei sintomi. I tumori dissolventi possono causare fratture patologiche o deformità a causa della distruzione ossea. Le metastasi possono anche causare l'invaginazione delle radici nervose e la compressione del midollo spinale, causando malattie radicolari e spinali. Inoltre, possono manifestarsi segni di malattie sistemiche, inclusa la perdita di peso, la perdita di appetito o la fallenza degli organi. Nei casi di metastasi del sacro di grandi dimensioni, durante l'esame fisico possono essere trovati grumi paravertebrali o anche rettali evidenti.

　　1、 dolore

　　Il dolore è la principale lamentela dei pazienti con metastasi ossee spinali con sintomi.83-95％ dei pazienti può sviluppare, più tardi di altri sintomi nervosi di alcune settimane o mesi. I primi sintomi che si verificano sono dolori alla schiena toracica o lombare alla superficie della lesione, di solito lievi, intermittenti, spesso non notati, trattati sintomaticamente, diventano gradualmente dolori continui e intensi.10％ dei pazienti con cancro sviluppano come primo sintomo il dolore correlato alla metastasi ossea del cancro alla spina. I pazienti con metastasi ossee della spina hanno tre tipi di dolore tipici, inclusi dolore locale, dolore meccanico e dolore radicolare. Il dolore che il paziente soffre può essere di un solo tipo o un'associazione di vari tipi. Distinguere il tipo di dolore di ciascun paziente è una parte chiave del processo di valutazione diagnostica. Il dolore locale è causato dalla crescita del tumore che provoca la trazione della membrana ossea e l'infiammazione, descritto come dolore profondo 'sbranante' o 'doloroso', che spesso si verifica di notte, si allevia con l'attività, e l'uso di farmaci antiinfiammatori o corticosteroidi può alleviare rapidamente. La palpazione o il tocco delle vertebre spinose può causare dolore al tocco o alla pressione. A differenza del dolore locale, il dolore alla schiena meccanico di solito non risponde ai farmaci antiinfiammatori o ai farmaci antidolorifici, e cambia con la postura e l'attività. Questo tipo di dolore è attribuito a instabilità in corso o già stabilita. La deformità causata dal tumore o la compressione delle vertebre colpite spesso causano instabilità spinale, aumentando la tensione delle strutture di supporto e di stabilizzazione della spina, tra cui muscoli, tendini, legamenti e capsula articolare. Questa tensione provoca dolore caracteristico del movimento della colonna vertebrale o del carico assiale, che può essere indotto in posizione prona o supina, ma di solito si allevia in posizione laterale. Portare un corsetto o sottoporsi a un intervento chirurgico per fissare la colonna vertebrale può stabilizzare la colonna vertebrale e alleviare il dolore meccanico. Quando il tumore comprime le radici nervose alla uscita del nervo radicolare spinale o quando una frattura compressiva ostruisce il canale radicolare,侵犯神经根时，可发生脊柱转移癌神经根性疼痛，类似于椎间盘突出相关的根性疼痛，常被描述为剧烈、穿透样刺痛。位于颈椎者，如压迫上部颈神经根，可引起枕区疼痛。压迫颈4Le radici nervose possono causare dolori simili a quelli del legamento cervicale. La compressione dei nervi cervicali inferiori può causare dolori alle braccia e alle dita, il dolore peggiora con la tosse e lo sforzo. Eterosito-Le metastasi intramedollari possono causare irritazione o invasione delle radici nervose, causando dolore acuto o radicolare. A differenza del dolore radicolare tipico, questo dolore viene descritto come un bruciore intenso.

　　2di disfunzione neurologica

　　Un altro sintomo più comune nei pazienti con cancro metastatico alla colonna vertebrale è la disfunzione motoria.60-85％ dei pazienti con compressione extramedollare di metastasi ossee spinali (MESCC) presenta una o più gruppi muscolari con debolezza muscolare. Questa debolezza muscolare potrebbe essere correlata a malattie spinali o radicolari, potrebbe essere causata direttamente dalla compressione della struttura nervosa da parte del tumore, o dallo spostamento di frammenti ossei patologici che si spingono nel canale spinale o nel canale radicolare a causa di fratture patologiche. I pazienti MESCC possono presentare sintomi di disfunzione autonomica di vari gradi, come disfunzione intestinale, vescicale o sessuale, e questi sintomi spesso non vengono scoperti se non il medico lo chiede direttamente. I sintomi più comuni in questo tipo di pazienti sono la disfunzione vescicale (solitamente ritenzione urinaria), che è strettamente correlata al grado di disfunzione motoria. I pazienti con disfunzione motoria, se non trattati, possono sviluppare una paralisi completa. La disfunzione sensoriale include parestesia, ipersensibilità, e le anomalie sensoriali sono solitamente sincronizzate con la disfunzione motoria e il dolore corrispondente alla regione cutanea. I pazienti con malattia spinale possono avere anomalie sensoriali distribuite in modo fascicolare nella regione toracica e addominale. I pazienti MESCC della colonna toracica possono descrivere un senso di disagio toracico, simile a quello di una camicia o di un reggiseno troppo stretto, che è essenzialmente simile al disagio descritto dai pazienti con spondilite medullare transversa. Quando la diagnosi di compressione spinale è chiara, la funzione neurologica del paziente è strettamente correlata alla prognosi. La maggior parte dei pazienti può avere sintomi di dolore prima che si verifichino i disturbi neurologici, ma poiché il dolore alla schiena è molto comune nella popolazione generale, la diagnosi di ritardo si verifica spesso nei pazienti con cancro metastatico alla colonna vertebrale che si lamentano di dolore alla schiena o al collo. Pertanto, i medici diagnostici devono essere altamente vigilanti nei confronti dei pazienti con dolore alla schiena e tendenza tumorale. Inoltre, il dolore non tumorale alla colonna toracica e cervicale è raro rispetto alla colonna lombare, quindi la comparsa di dolore in questa regione dovrebbe essere considerata come un sintomo tumorale.

　　Trattamento attivo del cancro primario: se il cancro primario esiste, o non è stato trattato, o è ricomparso dopo il trattamento, è necessario trattare attivamente il cancro primario, altrimenti l'efficacia del trattamento delle metastasi potrebbe essere influenzata e possono verificarsi nuovi focolai di metastasi. Se il cancro primario non è stato scoperto, è necessario cercare e trattare attivamente il cancro primario.

　　Prima di tutto, esami di imaging

　　1di radiografia a raggi X

　　Da lungo tempo è stato utilizzato come strumento di valutazione primaria per i pazienti con sintomi nuovi correlati alla colonna vertebrale, principalmente grazie alla sua semplicità tecnica, al costo basso e alla vasta applicazione. Pertanto, la radiografia a raggi X è diventata uno strumento efficace per la sorveglianza diagnostica della spondilite dissolvente e sclerotica, delle fratture patologiche, delle deformità vertebrali e dei grossi tumori. Il cancro al seno e il cancro alla prostata possono causare danni sclerotici, ma la maggior parte delle metastasi spinali del cancro alla spina sono dissolventi. Prima che più di metà del corpo vertebrale sia coinvolto, la radiografia a raggi X non può mostrare le variazioni correlate. A causa di questa sensibilità relativamente bassa, la diagnosi chiara richiede spesso l'integrazione di altre tecniche di imaging. La scintigrafia con radioisotopi (scintigrafia ossea) è un metodo sensibile per distinguere le aree di aumento dell'attività metabolica del sistema scheletrico. Sulla colonna vertebrale30-5Prima del 0％ di coinvolgimento, le variazioni correlate al tumore non possono essere visualizzate con la radiografia a raggi X, mentre la scintigrafia ossea può rilevare le metastasi in anticipo, con una risoluzione che può raggiungere2mm. Sono stati riportati casi in cui la scintigrafia ossea rileva la sensibilità del cancro metastatico alla colonna vertebrale.62-89％. Tuttavia, poiché la scintigrafia ossea rileva l'attività metabolica aumentata, anche l'infiammazione o l'infezione possono aumentare l'attività metabolica, quindi non è specifica per le lesioni metastatiche. La bassa risoluzione delle immagini ostacola l'effetto dell'immagine a scintigrafia, dovrebbe essere combinata con immagini di CT o MRI per escludere la presentazione benigna, e se necessario, eseguire una biopsia chirurgica.

　　2、SPECT (tomografia a emettitori di singoli fotoni)

　　un modo più avanzato della scintigrafia ossea, fornendo informazioni sulla sospetta metastasi ossea vertebrale.3D imaging. Questa tecnica è più dettagliata nell'individuazione delle lesioni rispetto alla scansione piana e aumenta la sensibilità e la specificità. A differenza di altre tecniche di esame, le immagini SPECT possono distinguere le lesioni metastatiche dalle lesioni benigne. Nel rilevamento del cancro metastatico alla colonna vertebrale, quando la scansione piana non può stabilire una diagnosi, la SPECT è uno strumento diagnostico efficace e relativamente economico. La tomografia a emettitori di positroni (PET) utilizzando il fluorodesossiglucosio (FDG) come tracciatore è anche uno strumento di monitoraggio globale standard utilizzato per rilevare le lesioni metastatiche e la stadiazione tumorale. Gli apparecchi PET sono stati dimostrati essere superiori alla scintigrafia a raggi X piana nella scoperta del cancro metastatico alla colonna vertebrale, poiché misurano direttamente l'attività metabolica del tumore, non il marker indiretto della trasformazione ossea di questi tumori metastatici, quindi consentono la diagnosi precoce del tumore. La PET scan è anche utilizzata per distinguere le aree cistiche e necrotiche del tumore, queste informazioni possono aumentare la diagnosi di biopsia e aiutare a formulare piani di intervento chirurgico. Tuttavia, la risoluzione della PET è limitata e deve essere combinata con immagini di CT o MRI. Inoltre, la PET scan è lungo e costoso. I nuovi dispositivi di tomografia computerizzata a spirale multirange forniscono immagini altamente dettagliate dell'anatomia ossea vertebrale e dell'invasione tumorale. L'aumento delle ricostruzioni sagittali e frontali digitali migliora ulteriormente la dettagliatezza delle immagini di CT. Quando la mielografia è combinata con immagini di CT, è possibile ottenere una rappresentazione alta precisione dello spazio occupato dai neuroni per identificare le strutture compressi, il che aiuta a chiarire la causa della compressione del midollo spinale, se è l'invasione tumorale del canale spinale o se sono frammenti di frattura patologica che si spingono indietro nel canale spinale. Poiché la riconoscibilità dell'anatomia regionale è completa, può assistere nella guida dell'approccio chirurgico, del metodo chirurgico e nella determinazione dell'area di stabilizzazione interna, la radiografia di CT ha un valore molto alto nella formulazione del piano di intervento chirurgico. Oltre alla radiografia di CT del segmento colpito dalla colonna vertebrale, per i pazienti sospetti di cancro metastatico alla colonna vertebrale per cui non è possibile determinare la sede primaria, è necessario eseguire una radiografia di CT dei principali cavità corporee per determinare la sede primaria del tumore. Inoltre, la angiografia di CT può valutare il flusso sanguigno e il ritorno del cancro metastatico alla colonna vertebrale.

　　3、risonanza magnetica nucleare

　　Considerato lo standard d'immagine per l'evaluazione del cancro metastatico alla colonna vertebrale. Nel rilevamento delle lesioni vertebrali, l'immagine a risonanza magnetica (MR) è più sensibile rispetto alla radiografia a raggi X di base, alla tomografia computerizzata (CT) e alla scintigrafia. Questa sensibilità è in gran parte dovuta alla risoluzione eccellente dell'immagine MR delle strutture tessutali molli vertebrali, inclusi i dischi intervertebrali, il midollo spinale, le radici nervose, la meningi e i muscoli e i legamenti vertebrali. Le immagini MR possono mostrare i limiti tra l'osso e i tessuti molli, fornendo dettagli anatomici dell'invasione tumorale o della compressione delle strutture ossee, nervose e peri vertebrali. Un set di immagini MR include quelle acquisite dopo l'uso di un agente di contrasto.3le linee di asse standard (prospettiva, sagittale e coronale) T1T2immagini pesate. Inoltre, a causa di T1Nell'immagine pesata con il grasso midollare a alta intensità di segnale, la ricerca di soppressione del grasso può spiegare ulteriormente il meccanismo di aumento del segnale delle lesioni nel tessuto osseo della colonna vertebrale. L'immagine di diffusione pesata, nonostante non sia un'applicazione convenzionale, può distinguere le fratture compressive patologiche e non patologiche.

　　4angiografia a riduzione digitale convenzionale

　　è uno strumento importante per valutare il cancro metastatico alla colonna vertebrale. Per i pazienti con metastasi tumorali con un'alta circolazione di sangue del tumore primario (tumore renale cellulare, tumore tiroideo, sarcoma vascolare, sarcoma muscolare liscio, tumore epatocellulare e tumore neuroendocrino), se si considera l'intervento chirurgico, è significativo comprendere la circolazione del tumore metastatico. Attraverso la angiografia può anche essere eseguita l'embolizzazione preoperatoria delle metastasi tumorali, per i pazienti che non possono essere operati, è un metodo di trattamento efficace. Dopo l'embolizzazione, può ridurre la quantità di sangue persa durante l'intervento, aiutare a eliminare completamente il focolaio. Inoltre, controllare la perdita di sangue durante l'intervento, ridurre la circolazione del tumore metastatico può potenzialmente abbreviare il tempo dell'intervento, prevenire la lacerazione delle incisioni postoperatorie e la degenerazione dei tessuti nervosi.

　　Secondo, la biopsia percutanea

　　Il progresso delle tecnologie di imaging ha migliorato la rilevazione delle lesioni cancerose, ma la diagnosi di solito richiede ancora una biopsia del tessuto del focolaio spinale. Oltre10-20％ dei tessuti di cancro metastatico alla colonna vertebrale non ha una fonte chiara, se la biopsia di切除术 non può ottenere risultati immediatamente, è necessario eseguire una biopsia percutanea, perché la maggior parte delle decisioni terapeutiche è basata sul risultato della biopsia istologica del tumore. Il progresso della tecnica di biopsia ha portato l'accuratezza di diagnosi a90％， ora molte biopsie possono essere eseguite in ambulatorio. Quando si considera che potrebbe essere un tumore primario, il chirurgo deve consultare i programmi di biopsia pianificati, perché alcuni tumori primari possono diffondersi attraverso l'ago di biopsia e la recidiva locale, ad esempio il tumore della radice del midollo spinale.

　　Fornire al paziente cibo leggero, nutriente e facile da digerire, il meglio è conforme al gusto del paziente, contemporaneamente garantire che il cibo sia bello, buono e aromatico, per aumentare l'appetito del paziente, mangiare più verdure e frutta. Allo stesso tempo, creare un ambiente di pasto buono per i pazienti, incoraggiare i pazienti a mangiare di più, preferibilmente a piccoli pasti frequenti, o somministrare alimenti ipercalorici per via nasale, se necessario, somministrare nutrizione endovenosa per mantenere l'equilibrio elettrolitico del corpo. Incoraggiare i pazienti a muoversi a letto, coloro che possono muoversi a terra possono fare esercizi come il qigong, Taiji quan ecc., per regolare il qi, regolare la loro salute mentale e fisica.

　　Principi di trattamento

　　1trattamento attivo del cancro primario

　　Se esiste un cancro primario, o non è stato trattato, o è ricomparso dopo il trattamento, è necessario trattare attivamente il cancro primario, altrimenti l'efficacia delle metastasi tumorali sarà influenzata e possono apparire nuovi focolai di metastasi. Per i casi di cancro primario non scoperto, è necessario cercare e trattare attivamente il cancro primario.

　　2trattamento combinato delle metastasi tumorali

　　（1Chemioterapia: i vari tipi di tumori hanno farmaci di chemioterapia sensibili a loro. La maggior parte delle metastasi al seno da tumore mammario è sensibile alla terapia ormonale, e alcuni farmaci singoli come5-La fluorouracile, la doxorubicina e la ciclofosfamida hanno un certo effetto terapeutico, ma la chemioterapia combinata è la migliore. La chemioterapia per il cancro metastatico alla colonna vertebrale può alleviare o risolvere il dolore, ma l'effetto non è duraturo.

　　（2, radioterapia: sia per focolai di metastasi singoli che multipli, è possibile eseguire la radioterapia locale, sopprimere la crescita del tumore e alleviare i sintomi.

　　（3, trattamento ormonale: alcuni tumori sono correlati all'endocrino, come il cancro al seno e il cancro alla prostata, e i maschi e le femmine sono correlati ai ormoni sessuali, che possono essere trattati con ormoni sessuali.

　　（4, trattamento immunologico: l'interferone è efficace per alcuni tumori. Se combinato con chemioterapia e radioterapia, l'effetto è migliore. Inoltre, alcuni siti cavitari possono essere iniettati localmente.

　　（5, trattamento chirurgico: l'obiettivo è migliorare la qualità della vita della sopravvivenza efficace, come alleviare i sintomi, stabilizzare la spina, migliorare la paralisi, prolungare la vita.

　　3, trattamento di supporto sintomatico: indipendentemente dall'efficacia del trattamento combinato, ci sono alcuni sintomi che esistono per un periodo di tempo, che richiedono un trattamento sintomatico, come la somministrazione di sedativi e farmaci stimolanti l'appetito, infusione di fluidi e trasfusioni di sangue, supplemento di nutrizione e vitamine, mantenimento dell'equilibrio idroelettrolitico, miglioramento della funzione degli organi, ecc.

　　4, scelta del trattamento chirurgico e del paziente

　　I progressi nella ricerca farmaceutica hanno migliorato il trattamento di molti tumori e prolungato la sopravvivenza di molti pazienti. La decisione di trattamento di tali pazienti deve fare riferimento alla letteratura più preziosa, alla conoscenza e all'esperienza clinica del medico, e considerare il desiderio del paziente, tra cui i due ultimi sono critici, in quanto il trattamento è palliativo, il desiderio del paziente è particolarmente importante. In effetti, nel prendere la decisione di trattamento, il medico clinico dovrebbe considerare principalmente tre aspetti: i fattori del paziente, la stabilità spinale e la funzione neurologica.

　　Nel corso degli ultimi20 anni, le tecniche chirurgiche si sono sviluppate, e nelle condizioni di incidenza di complicazioni accettabili, le operazioni di stabilizzazione spinale in via anteriore e posteriore hanno migliorato l'ampiezza della decompresione e dell'asportazione tumorale. Alcuni casi possono ottenere una sopravvivenza libera da malattia a lungo termine, in particolare i pazienti con tumore maligno renale singolo, ma per la maggior parte dei pazienti, l'obiettivo del trattamento chirurgico è conservare la funzione neurologica, alleviare il dolore e garantire la stabilità meccanica della spina. La maggior parte dei medici clinici, prima di considerare il trattamento chirurgico del cancro metastatico spinale, di solito si aspetta che la sopravvivenza del paziente sia superiore a3mesi.

　　Secondo, il trattamento chirurgico

　　1, indicazioni chirurgiche

　　（1) tumore metastatico singolo con sede primaria non identificata, eseguire l'intervento chirurgico contemporaneamente all'esame istologico in congelamento; (2) con recidiva o aggravamento dopo chemioterapia o radioterapia; (3) con notizia di resistenza alle radiazioni; (4) pazienti con paraplegia o instabilità spinale;

　　La selezione dei pazienti idonei per la chirurgia è una task di grande sfida. Tokuhashi e colleghi hanno sviluppato un sistema di valutazione basato sul tipo del tumore primario, il numero di focolai di metastasi spinale, le manifestazioni di metastasi extra-spinali e viscerali, lo stato generale del paziente e lo stato neurologico. Migliori sono i criteri di prognosi (tumore a bassa invasività, singolo focolaio spinale, nessuna metastasi in altri siti, stato generale buono, nessuna disfunzione neurologica), maggiore è il valore del trattamento chirurgico. Se la valutazione del paziente è superiore a9Si consiglia l'asportazione chirurgica dei focolai durante la valutazione.5Quando i criteri di prognosi sono peggiori, si consiglia una terapia palliativa, ossia una decompresione limitata e una stabilizzazione. I progressi nelle tecniche chirurgiche e l'espansione delle opzioni di trattamento hanno portato Tomita e colleghi a sviluppare un sistema di valutazione simile basato sul grado del tumore primario, l'espressione dei focolai di metastasi viscerale e il numero di focolai di metastasi ossea. In questo sistema, migliori sono i criteri di prognosi, più bassa è la valutazione.2-3I pazienti con punteggio, con l'obiettivo di controllare localmente a lungo termine, sono soggetti a resezione a larga scala o marginale.4-5I pazienti con punteggio indicano che dovrebbe essere controllato a medio termine, con resezione marginale o intralocale.6-7I pazienti con punteggio raccomandano il trattamento palliativo, mentre la terapia di supporto è applicabile solo ai pazienti con punteggio superiore a8Il sistema di valutazione è stato sviluppato per assistere i chirurghi nella selezione dei pazienti che possono beneficiare del trattamento chirurgico e determinare la portata ragionevole della resezione. In realtà, il calcolo del sistema di valutazione di Tomit e Tokuhashi non limita la scelta del metodo di trattamento, specialmente per altri metodi di trattamento come lo SRS di recente sviluppo. Tuttavia, i principi fondamentali di questi sistemi di valutazione prognostica sono ancora applicabili. Inoltre, una volta che il paziente è considerato idoneo per il trattamento chirurgico, è necessario avere una comprensione completa delle caratteristiche anatomiche e patologiche del tumore metastatico e delle strutture adiacenti, della biomeccanica spinale e delle variazioni indotte dal tumore metastatico.

　　2、modalità chirurgica

　　Classificazione tumorale anatomica e patologica chirurgica: Il modo principale in cui i pazienti con cancro metastatico alla colonna vertebrale si sottopongono a resezione chirurgica e decompressione è determinato principalmente dal segmento colonna vertebrale interessato, dalla posizione del tumore nella colonna vertebrale, dalle caratteristiche istologiche del tumore, e dal tipo di ricostruzione spinale necessaria. La vertebra è la parte più comune della colonna vertebrale interessata dal cancro metastatico, quindi, l'intervento anteriore può rimuovere efficacemente l'area lesa e decompresione del canale spinale. Tuttavia, questo tipo di intervento aumenta la frequenza di complicazioni e la mortalità correlate all'intervento. Pertanto, l'accesso posteriore o posterolaterale attraverso le radici vertebrali è la scelta preferita. Attraverso questo accesso, è possibile completare la decompressione e l'immobilizzazione di tre colonne, questa tecnica viene utilizzata sempre di più nella colonna toracica e lombare, in particolare nella resezione circolare della vertebra e/o la resezione multi-sezionale.

　　（1）Il trattamento dell'instabilità secondaria della colonna vertebrale causata dal cancro metastatico alla colonna vertebrale

　　La instabilità secondaria della colonna vertebrale causata dal cancro metastatico alla colonna vertebrale non ha una definizione chiara in precedenza. Secondo alcune revisioni, non esistono linee guida di trattamento chiare per l'instabilità cervicale o lombosacrale imminente o già esistente. Al momento, la diagnosi dipende da un insieme di parametri clinici e radiologici, che non sono stati verificati. Le ricerche di biomeccanica spinale mostrano che il supporto vertebrale supera80％ da carico assiale della colonna vertebrale. Pertanto, quando le vertebre dove si verificano le lesioni dissolventi sono il sito più comune di metastasi, hanno un chiaro impatto sulla capacità di carico della colonna vertebrale. L'entità dell'impatto dipende dal volume dell'area lesa, dall'area trasversale completa della vertebra integra e dalla densità minerale ossea totale. Con l'aumento continuo del volume dell'area lesa dissolvente, la completezza della vertebra viene distrutta, causando fratture compressive o esplosive. Questi frammenti di frattura o frammenti tumorali entrano nel canale vertebrale o nelle aperture intervertebrali, causando compressione delle strutture nervose, portando a dolore o limitazione dei movimenti/disfunzione autonoma. Alcuni studi mostrano che50-60％ vertebre toraciche e35-45％ vertebre toraciche inferiori/La lesione dissolvente delle vertebre lombari e toraciche prevedono l'insorgenza della compressione vertebrale. Nelle sezioni con alta attività o alta pressione, come il tratto cervicale e toracico, può verificarsi una frattura con un carico tumorale minore. I tumori metastatici nella struttura posteriore della colonna vertebrale, in particolare le articolazioni zampillari, sono considerati la causa di dislocazione patologica, slittamento e instabilità orizzontale dei pazienti. Poiché l'incidenza dei tumori metastatici posteriori alla colonna vertebrale è molto inferiore a quella delle vertebre, queste lesioni non sono comuni.

　　Comprendere l'entità e le caratteristiche dell'instabilità può assistere nella scelta del metodo chirurgico e nella determinazione dell'intervallo di ricostruzione. A causa delle differenze nei meccanismi di lesione, le indicazioni per la fissazione interna e la decompressione nella formazione del midollo spinale instabile durante il processo di formazione del tumore non sono chiare. Cybulski ha suggerito i seguenti standard di imaging per valutare le lesioni spinali instabili causate dal tumore: }}1. La distruzione del corpo anteriore e medio (il crollo dell'altezza del corpo vertebrale);5％);2.2. Due o più vertebre adiacenti crollano;3. Il tumore coinvolge la colonna media e posteriore (è possibile la deformità di taglio posteriore);4. Non è stata rilevata alcuna lesione del corpo anteriore e medio in precedenti laminectomie. Questi studi suggeriscono che quando una di queste condizioni di instabilità esiste, o l'aspettativa di vita prevista>5-6mesi i pazienti con sintomi di compressione neurologica, stato immunitario o nutrizionale buono, disfunzione neurologica incompleta, insensibilità del tumore alla chemioterapia, fallimento del trattamento tumorale precedente, si può considerare la fissazione interna. Questi studi suggeriscono che quando una di queste condizioni di instabilità esiste, o l'aspettativa di vita prevista>

　　（2）Trattamento della compressione spinale

　　Quando il tessuto tumorale o il frammento osseo si spinge nel canale spinale, si verifica la compressione spinale extramedollare metastatica (MESCC). Quando questa lesione provoca danni neurologici, di solito è un'emergenza chirurgica. Questa situazione si verifica5-10％ di pazienti con cancro e oltre4％ dei pazienti con metastasi ossee secondarie in altre parti del corpo, la terapia principale include corticosteroidi e radioterapia. In passato, la scelta delle tecniche chirurgiche era limitata alla laminectomia, ma questa tecnica non può decompressione anteriore del corpo vertebrale e può causare instabilità delle strutture posteriori, portando a instabilità spinale, degenerazione della funzione neurologica e dolore. Pertanto, la tecnica chirurgica attiva di decompressione circolare del midollo spinale è più comune.

　　Secondo una revisione, l'incremento delle migliori condizioni cliniche è correlato al progresso di strategie chirurgiche sempre più aggressive. Nonostante una mortalità postoperatoria relativamente più alta (media10％），il miglior miglioramento funzionale motoria è stato riportato nei pazienti con decompressione anteriore e stabilizzazione (media75％） studio. Alcuni studi hanno anche dimostrato che la scelta della metodologia di trattamento MESCC, la combinazione di chirurgia e radioterapia è superiore alla radioterapia alone. Nonostante i risultati impressionanti di questo studio, è importante considerare i criteri di selezione dello studio. È importante notare che i pazienti con tumori altamente sensibili alla radioterapia, come il linfoma, il mieloma multiplo e il carcinoma polmonare a piccoli cellule, sono stati esclusi dai due gruppi. In questi pazienti, la radioterapia alone è indicata per MESCC senza instabilità spinale. Inoltre, la radioterapia alone è indicata per pazienti con progressione rapida della disfunzione neuromuscolare, senza blocchi ossei significativi nella canale spinale, o con una aspettativa di vita prevista

　　（3）Terapia adiuvante

　　① Trattamento farmacologico

　　La terapia farmacologica applicata alla cura del carcinoma metastatico alla colonna vertebrale si può dividere in due categorie: farmaci che agiscono direttamente sul tumore e farmaci che minimizzano i sintomi secondari del tumore. Ad eccezione di alcuni tumori chemosensibili come il sarcoma di Ewing, il sarcoma osseo e il neuroblastoma, molti carcinomi metastatici alla colonna vertebrale non sono particolarmente sensibili ai agenti citotossici, e i farmaci antitumorali utilizzati per trattare queste lesioni sono limitati. Al contrario, l'uso di farmaci per prevenire e migliorare i sintomi delle tumori spinali, inclusi dolore, infiammazione e rottura ossea, è ampiamente diffuso.

　　② Chemioterapia: Nonostante i progressi nelle strategie di chemioterapia negli ultimi decenni abbiano migliorato l'efficacia del trattamento del cancro, queste terapie sono solitamente efficaci solo in misura limitata nel trattamento del carcinoma metastatico vertebrale perché il carcinoma metastatico vertebrale è una complicanza tardiva del cancro. Tuttavia, l'applicazione della terapia adiuvante postoperatoria ha migliorato l'efficacia del trattamento di alcuni tumori metastatici, inclusi i tumori germinativi, i neuroblastomi ad alto rischio, la sarcoma di Ewing, il sarcoma osseo. Inoltre, i tumori che erano considerati incurabili sono stati rimossi chirurgicamente dopo la terapia adiuvante. Ad esempio, a causa dell'alta incidenza di complicanze chirurgiche e di un miglioramento limitato dopo la chirurgia, il carcinoma non a piccoli cellule del solco pleurico metastatico vertebrale era considerato incurabile, ma dopo la terapia adiuvante (carboplatino e cisplatino) e la RT,2/3Questi pazienti con tumore trovano che la dimensione del tumore si riduce durante l'intervento chirurgico e aumenta la possibilità di una margine negativa di切除. Altre terapie farmacologiche per il trattamento del carcinoma metastatico vertebrale sono anche efficaci.

　　③ Terapia ormonale: Alcuni tumori metastatici vertebrali, in particolare quelli derivati dal cancro al seno e al prostata, potrebbero avere recettori ormonali e la terapia diretta a questi recettori è efficace. I modulatori selettivi del recettore estrogenico, come il tamoxifene, gli inibitori dell'aromatasi, come letrozolo, anastrozolo e exemestano, hanno dimostrato l'efficacia nel trattamento del cancro al seno. Per il cancro alla prostata, l'uso di inibitori degli estrogeni associati a agonisti della liberazione dei gonadotropini e/O flutamide è una terapia efficace. Anche se il tumore primario è sensibile alla terapia ormonale, il tumore metastatico potrebbe non avere lo stesso recettore ormonale, quindi potrebbe non essere sensibile alla terapia ormonale.

　　④ Terapia con bifosfonati: questi farmaci inibiscono la distruzione e l'assorbimento osseo associati al carcinoma metastatico vertebrale, possono ridurre il rischio di fratture patologiche, alleviare il dolore locale causato da lesioni solubili e ridurre l'ipercalcemia correlata ai tumori maligni. La terapia è stata dimostrata efficace per il cancro al seno metastatico, il mieloma multiplo e altri tumori metastatici ossei solubili.