1. Nguyên tắc điều trị
1và điều trị tích cực ung thư ban đầu
Nếu ung thư ban đầu tồn tại, hoặc chưa được điều trị, hoặc sau khi điều trị lại tái phát, đều cần điều trị tích cực ung thư ban đầu, không thì hiệu quả điều trị u di căn sẽ bị ảnh hưởng, và có thể xuất hiện các khối u di căn mới. Nếu ung thư ban đầu chưa được phát hiện, cần tìm kiếm và xử lý ung thư ban đầu một cách tích cực.
2và điều trị tổng hợp di căn u
（1）Hóa trị: Các loại ung thư khác nhau có các loại thuốc hóa trị đặc hiệu. Đa số các trường hợp ung thư vú di căn phổ biến đều có hiệu quả tốt với liệu pháp激素, một số loại thuốc đơn lẻ như5-Fluorouracil, doxorubicin và cyclophosphamide đều có một mức độ hiệu quả nhất định, nhưng tốt nhất là kết hợp hóa trị. Hóa trị cho ung thư di căn đến cột sống có thể giảm nhẹ hoặc loại bỏ cơn đau, nhưng hiệu quả không thể duy trì được lâu.
（2）liệu pháp xạ trị: Không phân biệt là khối u di căn đơn lẻ hay đa phát, đều có thể tiến hành xạ trị cục bộ, ức chế sự phát triển của khối u, giảm triệu chứng.
（3）liệu pháp hormon: Một số ung thư có liên quan đến nội tiết tố, chẳng hạn như ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến liên quan đến hormone giới tính của nam và nữ, có thể sử dụng hormone giới tính để điều trị.
（4）liệu pháp miễn dịch: Interferon có hiệu quả đối với một số loại ung thư. Nếu được sử dụng cùng với hóa trị và xạ trị, hiệu quả sẽ tốt hơn. thậm chí có thể tiêm bắp tại các vị trí rỗng.
（5）phương pháp điều trị phẫu thuật: Mục đích là cải thiện chất lượng cuộc sống của thời gian sống hiệu quả, chẳng hạn như giảm triệu chứng, ổn định cột sống, cải thiện liệt, kéo dài cuộc sống.
3、chiều trị liệu hỗ trợ: Không kể hiệu quả của liệu pháp tổng hợp, trong một thời gian nào đó có một số triệu chứng cần được điều trị, chẳng hạn như cho thuốc an thần và thuốc tiêu hóa, truyền dịch truyền máu, bổ sung dinh dưỡng và vitamin, duy trì cân bằng điện giải, cải thiện chức năng của các cơ quan...
4、chọn lựa điều trị ngoại khoa và bệnh nhân
sự tiến bộ của nghiên cứu phát triển dược phẩm đã cải thiện điều trị nhiều loại ung thư và kéo dài thời gian sống của nhiều bệnh nhân. Quyết định điều trị của bệnh nhân này cần tham khảo tài liệu tài liệu quý giá nhất, chuyên môn và kinh nghiệm của bác sĩ, và xem xét nguyện vọng của bệnh nhân, trong đó hai yếu tố sau là rất quan trọng, do là điều trị giảm nhẹ, nguyện vọng của bệnh nhân rất quan trọng. Thực tế, trong việc đưa ra quyết định điều trị, bác sĩ lâm sàng nên chú ý ba mặt chính: yếu tố bệnh nhân, sự ổn định cột sống và chức năng thần kinh.
Trong thời gian20 năm, kỹ thuật ngoại khoa liên tục phát triển, trong điều kiện tỷ lệ xảy ra biến chứng có thể chấp nhận được, các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống từ trước và từ sau đã cải thiện sự减压 và sự loại bỏ khối u. Một số trường hợp có thể đạt được sự sống không bệnh trong thời gian dài, đặc biệt là bệnh nhân ung thư tế bào thận tế bào đơn lẻ, nhưng đối với đa số bệnh nhân, mục đích của điều trị ngoại khoa là duy trì chức năng thần kinh, giảm đau và đảm bảo sự ổn định cơ học của cột sống. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng trước khi xem xét phẫu thuật ung thư di căn cột sống thường mong đợi rằng thời gian sống còn của bệnh nhân nên vượt quá3tháng.
二、phương pháp điều trị phẫu thuật
1、chỉ định phẫu thuật
（1）khối u di căn đơn lẻ không rõ nguyên phát trong khi thực hiện sinh thiết lạnh；（2）tái phát hoặc tiếp tục nặng sau khi hóa trị hoặc xạ trị；（3）đã biết là kháng bức xạ；（4）bệnh nhân có liệt hái hoặc cột sống không ổn định.
Chọn lựa bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật là một nhiệm vụ đầy thách thức. Tokuhashi và đồng nghiệp dựa trên loại ung thư nguyên phát, số lượng khối u di căn cột sống, biểu hiện của khối u di căn ngoài cột sống và nội tạng, tình trạng tổng quát và tình trạng thần kinh của bệnh nhân lập ra một hệ thống điểm số. Chỉ số tiên lượng (ung thư xâm lấn thấp, khối u đơn lẻ ở cột sống, không có khối u di căn ở các部位 khác, tình trạng tổng quát tốt, không có rối loạn chức năng thần kinh) càng cao, giá trị điều trị ngoại khoa càng cao. Điểm số bệnh nhân lớn hơn9Khi phân loại, khuyến nghị phẫu thuật loại bỏ khối u.5Khi chỉ số tiên lượng kém, khuyến nghị sử dụng liệu pháp giảm nhẹ, tức là giảm áp lực hạn chế và cố định. Sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và sự mở rộng của việc chọn lựa phương pháp điều trị đã促使 Tomita và đồng nghiệp dựa trên phân loại ung thư nguyên phát, biểu hiện của khối u di căn nội tạng và số lượng khối u di căn xương lập ra một hệ thống điểm số tương tự. Trong hệ thống này, chỉ số tiên lượng càng cao, điểm số càng thấp.2-3điểm, với mục tiêu kiểm soát cục bộ dài hạn bằng cách切除 rộng rãi hoặc mép.4-5điểm, cho thấy cần kiểm soát trung gian,切除 mép hoặc trong ổ bệnh lý.6-7điểm nên được điều trị phẫu thuật hỗ trợ, liệu pháp hỗ trợ chỉ áp dụng cho bệnh nhân có điểm số vượt qua8phân loại. Nguyên tắc của hệ thống điểm này là giúp bác sĩ phẫu thuật chọn những bệnh nhân có thể获益 từ điều trị phẫu thuật và xác định khoảng cách hợp lý của việc切除. Trên thực tế, việc tính điểm hệ thống Tomit và Tokuhashi không giới hạn sự lựa chọn phương pháp điều trị, đặc biệt là các phương pháp điều trị khác như SRS mới phát triển. Tuy nhiên, các nguyên tắc cơ bản của các hệ thống điểm dự đoán này vẫn áp dụng. Ngoài ra, một khi bệnh nhân được coi là phù hợp với điều trị phẫu thuật, việc quyết định đường vào và phương pháp cố định yêu cầu có hiểu biết toàn diện về đặc điểm giải phẫu và mô bệnh học của u di căn và cấu trúc lân cận, cơ học sinh học của xương sống và thay đổi do u di căn gây ra.
2、phương pháp phẫu thuật
Phân loại u và mô bệnh học ngoại khoa: Cách thực hiện phẫu thuật切除 và减压 cho bệnh nhân u di căn sau sườn sống chủ yếu được quyết định bởi đoạn sườn sống bị ảnh hưởng, vị trí của u trên sườn sống, đặc điểm mô học của u, loại重建 xương sống cần thiết. Xương sống là phần thường bị ảnh hưởng nhất của u di căn sau sườn sống, vì vậy, phẫu thuật trước mặt là phương pháp hiệu quả nhất để切除 ổ bệnh lý và减压 ống sống. Tuy nhiên, phương pháp này làm tăng tỷ lệ并发症 và tử vong liên quan đến phẫu thuật. Do đó, đường vào sau gân sống hoặc từ sau外侧 thường được ưu tiên. Qua đường vào này có thể hoàn thành减压 và cố định ba cột, phương pháp này được sử dụng ngày càng nhiều trong các trường hợp thắt lưng-xương chậu, đặc biệt là khi切除 hình tròn và/hoặc khi切除 nhiều đoạn.
（1）Phương pháp điều trị mất ổn định sau sườn sống do u di căn sau sườn sống
U di căn sau sườn sống gây mất ổn định sau sườn sống không có định nghĩa rõ ràng. Một số tổng hợp cho thấy không có hướng dẫn điều trị cụ thể cho sự mất ổn định sườn sống cổ hoặc thắt lưng-xương chậu đang xảy ra hoặc đã xảy ra. Hiện tại, chẩn đoán dựa trên một nhóm các tham số lâm sàng và hình ảnh học, mà tất cả đều chưa được xác minh. Nghiên cứu về cơ học sinh học của xương sống cho thấy sự hỗ trợ của xương sống vượt qua80％ từ tải trọng trục xương sống. Do đó, khi xương sống xảy ra bệnh lý giải thể ở các vị trí thường xảy ra di căn u, nó có ảnh hưởng rõ ràng đến khả năng chịu tải của xương sống. Mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vào thể tích của ổ bệnh lý, diện tích ngang của xương sống nguyên vẹn và mật độ khoáng chất xương tổng thể. Khi thể tích ổ bệnh lý giải thể liên tục增大, tính toàn vẹn của xương sống bị phá hủy, dẫn đến gãy xẹp hoặc gãy nổ. Các mảnh vỡ gãy hoặc mảnh u đi vào ống sống hoặc khe giữa xương sống, gây áp lực lên cấu trúc thần kinh, dẫn đến đau đớn hoặc rối loạn vận động/rối loạn chức năng tự chủ. Một số nghiên cứu cho thấy50-60％ xương sống và35-45％ xương sống dưới ngực/Viêm loét thể sụn sống thắt lưng và ngực-xương chậu dự báo sự xuất hiện của sự lõm sụn sống. Các đoạn có hoạt động mạnh hoặc áp lực cao, chẳng hạn như đoạn cổ-thắt lưng và đoạn thắt lưng-xương chậu, có thể bị gãy dưới tải trọng u nhỏ. Tumor di căn từ cấu trúc sau sườn sống, đặc biệt là các gân gót, được coi là nguyên nhân gây ra sự lệch lạc bệnh lý, trượt ra, mất ổn định ngang của bệnh nhân. Do tần suất xuất hiện của các khối u di căn sau sườn sống thấp hơn nhiều so với xương sống, loại bệnh lý này không phổ biến.
Hiểu rõ mức độ và đặc điểm của sự không ổn định có thể giúp chọn phương pháp phẫu thuật và xác định phạm vi tái tạo. Do cơ chế tổn thương khác nhau, các chỉ định cho cố định và减压 cột sống do hình thành ung thư vẫn chưa rõ ràng. Cybulski đưa ra các gợi ý về các tiêu chuẩn hình ảnh học để đánh giá sự không ổn định của cột sống do ung thư như sau:1. Hủy hủy trước-mid cột sống (tháp xương cột sống bị塌 lún);5％);2.2. Cột sống bị塌 lún liên tiếp hai hoặc nhiều đốt sống;3. Ung thư ảnh hưởng đến cột sống giữa-hậu (thường gây ra sự biến dạng cắt dán ở phía sau);4. Không phát hiện thấy bệnh lý trước-mid cột sống sau khi phẫu thuật cắt đốt sống. Những nghiên cứu này gợi ý, khi một trong các tiêu chuẩn không ổn định này tồn tại, hoặc dự kiến tuổi thọ>5-6tháng của bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ép tủy sống, tình trạng miễn dịch hoặc dinh dưỡng tốt, rối loạn chức năng thần kinh không hoàn toàn, ung thư không nhạy cảm với hóa trị, ung thư đã thất bại trong điều trị trước đó, có thể đề xuất phẫu thuật cố định nội. Những nghiên cứu này gợi ý, khi một trong các tiêu chuẩn không ổn định này tồn tại, hoặc dự kiến tuổi thọ>
（2）Chữa trị áp lực tủy sống
Khi mô ung thư hoặc mảnh xương gãy xâm nhập vào ống sống, thì xảy ra hội chứng áp lực tủy sống di căn (MESCC). Khi biến chứng này gây ra tổn thương thần kinh, thường là cấp cứu phẫu thuật. Trạng thái này trong5-10％ bệnh nhân ung thư và hơn4％ các bệnh nhân ung thư di căn khác cũng sẽ xảy ra. Corticosteroid và放疗 là phương pháp điều trị chính. Trong quá khứ, sự chọn lựa phương pháp phẫu thuật bị giới hạn ở việc减压 đốt sống, nhưng kỹ thuật này không thể减压 trước cột sống và làm cho cấu trúc sau trở nên không ổn định, dẫn đến sự不稳定 của cột sống, suy giảm chức năng thần kinh và đau đớn. Do đó, kỹ thuật减压 xung quanh tủy sống là kỹ thuật phẫu thuật tích cực thường được sử dụng.
Có tổng kết cho thấy, với thời gian phát triển, sự cải thiện của kết quả lâm sàng liên quan đến sự tiến bộ của chiến lược phẫu thuật ngày càng tích cực. Mặc dù có tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tương đối cao (trung bình10％），cải thiện chức năng vận động tốt nhất vẫn đến từ bệnh nhân được减压 nội cố định trước (trung bình75％）cần nghiên cứu. Ngoài ra, có nghiên cứu cho thấy, trong việc chọn phương pháp điều trị MESCC, phẫu thuật kết hợp XRT优于 đơn thuần XRT. Mặc dù kết quả của nghiên cứu này rất ấn tượng, nhưng việc xem xét các tiêu chuẩn chọn lọc của nghiên cứu rất quan trọng. Đáng chú ý là, các bệnh nhân ung thư nhạy cảm cao với放疗 như ung thư hạch, ung thư xương tủy và ung thư phổi nhỏ đều bị loại trừ khỏi hai nhóm. Trong những bệnh nhân này, đơn thuần XRT phù hợp với bệnh nhân MESCC không có sự不稳定 của cột sống. Ngoài ra, đơn thuần XTR còn phù hợp với bệnh nhân có tiến triển nhanh chóng của rối loạn chức năng thần kinh, không có khối u xương trồi vào ống sống, hoặc dự kiến thời gian sống còn
（3）Phương pháp hỗ trợ
① Điều trị bằng thuốc
Phương pháp điều trị bằng thuốc áp dụng cho bệnh ung thư di căn vào cột sống có thể chia thành hai loại: thuốc tác động trực tiếp lên khối u và thuốc giảm thiểu các triệu chứng phụ phát sinh từ khối u. Ngoài ra, một số khối u nhạy cảm với hóa chất như u Ewing, u xương mięm, và u tế bào thần kinh, nhiều khối u di căn vào cột sống không nhạy cảm với các chất độc tế bào, thuốc kháng ung thư điều trị các biến chứng này bị hạn chế. Ngược lại, việc ngăn ngừa và cải thiện các triệu chứng của khối u cột sống bao gồm đau, viêm và hủy xương được sử dụng rộng rãi.
② Liệu pháp hóa học: Mặc dù trong những thập kỷ gần đây, sự tiến bộ của các方案 hóa học đã cải thiện hiệu quả điều trị ung thư, nhưng thường thì các liệu pháp này có hiệu quả hạn chế trong việc điều trị di căn cột sống vì di căn cột sống là biến chứng后期 của ung thư. Tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháp hỗ trợ trước phẫu thuật đã cải thiện hiệu quả điều trị một số di căn, bao gồm u tế bào sinh dục, ung thư thần kinh bào cao nguy cơ, u Ewing, u xương, và u xương mềm. Ngoài ra, những u từng được coi là không thể phẫu thuật đã được phẫu thuật sau liệu pháp hỗ trợ mới. Ví dụ, do tỷ lệ发病率 biến chứng sau phẫu thuật cao và hiệu quả cải thiện sau phẫu thuật hạn chế, trước đây, việc phẫu thuật di căn cột sống của ung thư tế bào không nhỏ ở đỉnh phổi được coi là không thể phẫu thuật. Tuy nhiên, sau liệu pháp hỗ trợ mới (依托铂甙 và顺铂) và XRT,2/3Những bệnh nhân u này có thể thấy khối u giảm kích thước trong quá trình phẫu thuật, và khả năng không có tế bào ung thư ở biên giới cắt cũng tăng lên. Ngoài ra, liệu pháp thuốc khác cũng hiệu quả trong điều trị di căn cột sống.
③ Liệu pháp激素: Một số di căn cột sống, đặc biệt là từ ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến, có thể có thụ thể激素, việc điều trị trực tiếp vào các thụ thể này là hiệu quả. Các chất điều chỉnh thụ thể estrogen chọn lọc, chẳng hạn như tamoxifen, chất ức chế aromatase, chẳng hạn như letrozole, anastrozole và exemestane đã cho thấy hiệu quả trong điều trị ung thư vú. Đối với ung thư tiền liệt tuyến, sử dụng chất ức chế estrogen kết hợp với chất kích thích giải phóng hormone sinh dục nội tiết./hoặc flutamide là phương pháp điều trị hiệu quả. Đіть mặc dù u原发性肿瘤 nhạy cảm với liệu pháp激素, di căn u có thể không có cùng loại thụ thể激素, vì vậy, có thể không nhạy cảm với liệu pháp激素.
④ Phương pháp điều trị bisphosphonate: Loại thuốc này ức chế sự phá hủy và hấp thu xương liên quan đến ung thư di căn cột sống, có thể giảm nguy cơ gãy xương bệnh lý, giảm đau tại chỗ do bệnh lý tan rã, giảm tình trạng cao calci máu liên quan đến ung thư ác tính. Điều trị đối với ung thư vú di căn, ung thư bạch cầu multiple và một số loại u di căn tan xương khác đã được chứng minh là hiệu quả.
