Cancer métastatique de la colonne vertébrale

　　1、les tumeurs metastatiques peuvent envahir le rachis par divers mécanismes, y compris la diss351mination hématog351ne, la propagation directe et la diss351mination par le liquide c351r351bral. Le mécanisme de diss351mination des tumeurs est très lié au comportement biologique du tumeur primaire. La diss351mination hématog351ne par veine ou art232re est considérée comme le moyen le plus courant de la tumeur primaire metastatique au rachis. En raison de l'abondante circulation sanguine artérienne des vert232bres, les cellules tumorales peuvent se metastaser à partir de la tumeur primaire à distance et former des tumeurs metastatiques. Le chemin de diss351mination veineuse se termine généralement par le plexus de Batson, c'est-xa0dire un r351seau de veines longitudinales sans valve veineuse, reliant les veines vertebrales et d'autres nombreux chemins de retour veineux, y compris le syst351me veineux de la veine cave, de la veine porte, de la veine azygote, des veines intercostales, des veines pulmonaires et des veines rénales. Lorsque la pression des principaux compartiments corporels (par exemple, la cavit351 thoracique, abdominale et pelvienne) change, cela entraĒne un changement de flux de sang par le plexus de Batson, ce qui résulte en un rétenu des cellules tumorales par le flux veineux rétrograde ou antegrade dans le rachis. Que ce soit par le chemin artériel ou veineux, la diss351mination hématog351ne tumorale entra351ne généralement des l351sions multiples du rachis. La propagation directe du tumeur primaire peut également former des tumeurs metastatiques dans le rachis. Les l351sions thoraciques, abdominales ou pelviennes peuvent envahir localement le rachis, entraĒning une tumeur metastatique du rachis symptomatique.

　　2、le cancer du poumon peut envahir la colonne thoracique ou le rachis cervical-thoracique. De plus, la prostate, la vessie et le cancer colorectal peuvent envahir la colonne lombaire ou coccygienne. Les cellules tumorales dans le liquide c351r351bral peuvent se diffuser par des fragments ou des implantations pour former des tumeurs metastatiques du rachis ou de la moelle 351pini351re, ce qui se produit souvent apr232s une tumeur metastatique ou primaire au cerveau ou dans le cervelet, semblable à une diss351mination hématog351ne, entraĒning des l351sions multiples. Les tumeurs osseuses du rachis sont divisées en différents segments anatomiques, y compris3Catégorie : membrane externe, m351me-Membrane externe, m351me. La plupart des tumeurs metastatiques du rachis se produisent dans la membrane externe, c'est-xa0dire la partie osseuse du rachis et les tissus environnants. La plupart des tumeurs metastatiques extra-durales se produisent dans les vert232bres, avec ou sans invasion vers l'arri302re des vert232bres, suivies de la r351gion paravertебrale et de la cavit351 extra-durale. Les tumeurs metastatiques intradurales et intramedullaires sont tr351s rares et sont généralement diff351s351s par la p351riode c351r351brale. Tous les segments du rachis peuvent se présentent par des tumeurs metastatiques, mais la colonne thoracique est le site le plus fréquent, suivie de la colonne lombaire, cervicale et coccygienne.

　　La tumeur métastatique vertébrale peut entraîner un ensemble de symptômes, y compris la douleur, la dysfonction motrice ou autonome, la perte de sensibilité. La tumeur métastatique vertébrale peut entraîner une hypotension orthostatique, une somnolence, des vertiges, etc.

　　La tumeur métastatique vertébrale peut entraîner un ensemble de symptômes, y compris la douleur, la dysfonction motrice ou autonome, la perte de sensibilité, qui dépendent principalement de la vitesse de croissance tumorale, de l'atteinte et de la destruction osseuse, de la compression nerveuse et de l'étendue de la maladie systémique. Une croissance tumorale rapide peut entraîner une progression rapide des symptômes. Les tumeurs dissolutives, en raison de la destruction osseuse, peuvent entraîner des fractures pathologiques ou des déformations. Les tumeurs métastatiques peuvent également entraîner une atteinte des racines nerveuses et une compression de la moelle épinière, entraînant une radiculopathie et une myélopathie. De plus, ils peuvent présenter des signes de maladie systémique, y compris la perte de poids, une diminution de l'appétit ou une insuffisance d'organe. Pour les cas de tumeurs métastatiques osseuses sacrées volumineuses, des masses para-vertébrales ou rectales évidentes peuvent être découvertes lors de l'examen physique.

　　1、douleur

　　La douleur est le plainte la plus courante chez les patients atteints de tumeur métastatique vertébrale avec symptômes.83-95Pourcent des patients peuvent en souffrir, apparaissant plusieurs semaines ou plusieurs mois avant d'autres symptômes neurologiques. Le premier symptôme est généralement une douleur thoracique ou lombaire dans le plan de la lésion, généralement légère, intermittente, souvent pas prise en compte, et qui devient progressive et extrêmement douloureuse avec le traitement symptomatique.10Pourcent des patients atteints de cancer développent comme premier symptôme une douleur associée à une tumeur métastatique vertébrale. Les patients atteints de tumeur métastatique vertébrale présentent trois types de douleurs typiques, y compris la douleur locale, la douleur mécanique et la douleur radiculaire. La douleur que subit le patient peut être d'un seul type ou l'association de plusieurs types. Identifier le type de douleur chez chaque patient est une partie clé du processus d'évaluation diagnostique. La douleur locale est due à l'étirement et à l'inflammation de l'enthèse osseuse provoquée par la croissance tumorale, décrite comme une douleur profonde "mordante" ou "douloureuse", qui survient souvent la nuit, s'atténue après l'activité, et peut être rapidement atténuée par l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires ou de corticostéroïdes. Pour ce type de douleur, la percussion ou le toucher des vertèbres peut provoquer une douleur à la percussion ou à la pression. Contrairement à la douleur locale, la douleur lombaire mécanique est généralement inefficace avec des médicaments anti-inflammatoires et analgésiques, et elle change avec la posture et l'activité. Ce type de douleur est attribué à une instabilité en cours de formation ou déjà formée. Les déformations causées par la tumeur ou la compression des vertèbres touchées peuvent entraîner une instabilité vertébrale, augmentant la tension des structures de soutien et de stabilité vertébrales, y compris les muscles, les tendons, les ligaments et les capsules articulaires. Cette tension provoque des douleurs caractéristiques des mouvements vertébraux ou des charges axiales, qui peuvent être déclenchées en position ventrale ou latérale, mais généralement s'atténuent en position latérale. Le port d'un corset ou une fixation chirurgicale peut stabiliser la colonne vertébrale et atténuer la douleur mécanique. Lorsque la tumeur comprime les racines nerveuses à la sortie des racines nerveuses de la colonne vertébrale, ou lorsque une fracture compressive obstrue le canal radiculaire, invitant les racines nerveuses, une douleur radiculaire due à une tumeur métastatique vertébrale peut survenir, similaire à la douleur radiculaire liée à une hernie discale, souvent décrite comme une douleur aiguë et pénétrante. Chez ceux qui se trouvent dans la région cervicale, comme la compression des racines nerveuses cervicales supérieures, elle peut causer des douleurs dans la région occipitale. La compression du cou4Les racines nerveuses peuvent causer des douleurs ressemblant à celles du ruban cervical. La compression des nerfs cervicaux inférieurs peut entraîner des douleurs dans les bras et les doigts, et l'intensité de la douleur s'aggrave lors de la toux et de l'effort. Externe à la moelle-Les métastases intramedullaires peuvent entraîner une stimulation ou une invasion des racines nerveuses, causant des douleurs dullées ou racinaires. Contrairement à la douleur racinaire typique, cette douleur est décrite comme une sensation de brûlure intense.

　　2de la dysfonction neurologique

　　Un autre symptôme le plus courant chez les patients atteints de tumeur métastatique de la colonne vertébrale est la dysfonction motrice.60-85Des patients atteints de compression épidurale méningée métastatique de la moelle épinière (MESCC) pourront présenter une ou plusieurs groupes musculaires affaiblies. Cette faiblesse peut être liée à une maladie de la moelle épinière ou à une maladie des racines nerveuses, et peut être due à une compression directe de la structure nerveuse par le tumor, ou à des fragments osseux pathologiques qui pénètrent dans le canal vertébral ou le canal racinaire en raison de fractures pathologiques. Les patients atteints de MESCC peuvent présenter des dysfonctionnements autonomes de divers degrés, tels que des anomalies fonctionnelles intestinales, vésicales ou sexuelles, qui ne sont souvent pas découverts sans que le médecin les interroge directement. Les symptômes les plus courants chez ces patients sont les troubles de la fonction vésicale (souvent l'urétroanurèse), qui sont fortement associés à l'étendue des troubles moteurs. Les patients atteints de troubles moteurs qui ne sont pas traités peuvent développer une paraplégie complète. Les troubles sensoriels incluent la parésie, l'hypersensibilité, et les anomalies sensorielles se produisent généralement en synchronisation avec les troubles moteurs et les douleurs correspondantes de la peau. Les patients atteints de maladie de la moelle épinière peuvent présenter des anomalies sensorielles en distribution en ceinture thoracique et abdominale. Les patients atteints de MESCC thoracique peuvent décrire une sensation d'inconfort thoracique, similaire à celle d'un chemisier ou d'un soutien-gorge trop étroit, qui est essentiellement similaire à l'inconfort décrit par les patients atteints de myélite transversale de la moelle épinière thoracique. Lorsque le diagnostic de compression de la moelle épinière est clair, la fonction neurologique du patient est étroitement liée à son pronostic. La plupart des patients peuvent présenter des symptômes de douleur avant l'apparition des troubles neurologiques, mais en raison de la prévalence élevée des douleurs lombaires dans la population générale, le retard de diagnostic se produit souvent chez les patients atteints de métastases vertébrales qui se plaignent initialement de douleurs lombaires ou cervicales nouvelles. Par conséquent, les médecins doivent être très vigilants vis-à-vis des douleurs lombaires chez les patients ayant une tendance tumorale. De plus, les douleurs non tumorales sont rares dans la région thoracique et cervicale par rapport à la colonne lombaire, par conséquent, la douleur dans cette région doit être prise en compte comme une cause tumorale.

　　Traitement actif du cancer primaire : si le cancer primaire existe, ou n'a pas été traité, ou a récidivé après traitement, il est nécessaire de traiter activement le cancer primaire, sinon l'effet du traitement des métastases sera affecté, et de nouvelles tumeurs métastatiques peuvent apparaître. Pour les patients dont le cancer primaire n'a pas été détecté, il est nécessaire de chercher et de traiter activement le cancer primaire.

　　1. Examen d'imagerie

　　1de la radiographie en lumière X

　　Longtemps considérée comme un moyen primaire d'évaluation des patients présentant de nouveaux symptômes associés à la colonne vertébrale, cela est principalement dû à sa simplicité technique, à son coût abordable et à son广泛应用. Par conséquent, les radiographies en lumière X sont devenues un outil efficace de dépistage et de détection pour confirmé les lésions dissolutives et sclérosantes, les fractures pathologiques, les anomalies de la colonne vertébrale et les masses volumineuses. Le cancer du sein et le cancer de la prostate peuvent produire des lésions sclérosantes, mais la plupart des métastases cancéreuses de la colonne vertébrale sont dissolutives. Avant que plus de la moitié de la vertèbre soit atteinte, les radiographies en lumière X ne peuvent pas montrer des changements pertinents. En raison de cette sensibilité relative, une diagnose claire nécessite souvent une combinaison d'autres techniques d'imagerie. La scintigraphie isotopique (scintigraphie osseuse) est une méthode sensible pour distinguer les régions où l'activité métabolique du système osseux est augmentée. Dans les vertèbres30-5Avant que le pourcentage de la partie atteinte atteigne 0%, les changements associés au tumor ne peuvent pas être détectés par des radiographies en lumière X, tandis que la scintigraphie osseuse peut détecter les métastases à un stade précoce, avec une résolution pouvant atteindre2mm. Il a été rapporté que la sensibilité de la scintigraphie osseuse nucléaire pour la détection des métastases osseuses du cancer de la colonne vertébrale est62-89％. Cependant, en raison de la détection de l'activité métabolique accrue par la scintigraphie nucléaire, l'inflammation ou l'infection peuvent également accroître l'activité métabolique, donc elle n'est pas spécifique aux lésions métastatiques. La basse résolution des images interfère avec l'effet de l'imagerie flash, il est nécessaire de combiner des images CT ou MRI pour exclure des manifestations bénignes, et il peut être nécessaire de procéder à une exploration chirurgicale si nécessaire.

　　2、SPECT (tomodensitométrie par émission de photons unique)

　　est une méthode plus avancée que la scintigraphie osseuse nucléaire, fournissant des informations sur les métastases osseuses suspectées du cancer de la colonne vertébrale3D imaging. Cette technique est plus détaillée dans la détection des lésions que la tomodensitométrie plane et augmente la sensibilité et la spécificité. Et, contrairement à d'autres techniques d'examen, les images SPECT peuvent distinguer les lésions métastatiques des lésions bénignes. En ce qui concerne la détection des métastases osseuses du cancer de la colonne vertébrale, lorsque la tomodensitométrie plane ne permet pas de poser un diagnostic, le SPECT est un outil de détection efficace et relativement économique. L'utilisation de la fluorodésoxyglucose (FDG) comme traceur dans la tomodensitométrie par émission de positrons (PET) est également un outil de surveillance globale habituel pour la détection des lésions métastatiques et la grading tumorale. Les appareils PET ont été démontrés être supérieurs à la tomodensitométrie plane en ce qui concerne la détection des métastases osseuses du cancer de la colonne vertébrale, en raison de la mesure directe de l'activité métabolique tumorale plutôt que de la métaplasie osseuse, marque indirecte de la métastase, ce qui permet une détection précoce du tumor. La tomodensitométrie par émission de positrons (PET) est également utilisée pour distinguer les zones caverneuses et nécrotiques du tumor, ces informations pouvant augmenter le taux de diagnostic des biopsies et aider à élaborer des plans d'intervention chirurgicale. Cependant, la résolution du PET est limitée et doit être combinée avec des images CT ou MRI. De plus, le PET est long et coûteux. Les appareils de tomodensitométrie multi-slice de nouvelle génération fournissent des images très détaillées de la structure osseuse vertébrale et de l'étendue de l'invasion tumorale. L'ajout de reconstructions numériques sagittales et coronaires supplémentaires améliore davantage la détail des images CT. Lorsque la myélographie est combinée avec des images CT, elle permet d'obtenir une représentation haute précision des espaces occupés par les neurones pour identifier les structures comprimées, ce qui aide à déterminer la cause de la compression médullaire, savoir si le tumor pénètre dans le canal vertébral ou si des fragments osseux pathologiques se renversent vers le canal vertébral. En raison de la reconnaissance complète des structures anatomiques régionales, cela peut aider à guider les voies d'accès chirurgicaux, les méthodes chirurgicales et déterminer la portée de l'immobilisation interne, les examens CT ont une haute valeur dans la planification des interventions chirurgicales. En plus de la tomodensitométrie des parties atteintes de la colonne vertébrale, pour les patients suspectés de métastases osseuses vertébrales sans origine primaire déterminée, il est nécessaire de scanner les principaux cavités corporelles pour déterminer l'origine primaire du tumor. De plus, l'angiographie par tomodensitométrie peut évaluer l'apport et le retour sanguin des métastases osseuses du cancer de la colonne vertébrale.

　　3、imagerie par résonance magnétique (IRM)

　　Considéré comme l'équipement d'imagerie de référence pour l'évaluation des métastases osseuses du cancer de la colonne vertébrale. En ce qui concerne la détection des lésions vertébrales, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus sensible que les radiographies standard en projection, les tomodensitométries (TDM) et les scintigraphies nucléaires. Cette sensibilité est en grande partie due à la résolution optimale des images IRM des structures de tissu mou vertébral, y compris les disques intervertébraux, la moelle épinière, les racines nerveuses, la méninge et les muscles et les ligaments vertébraux. Les images IRM peuvent afficher les limites entre os et tissu mou, fournissant des détails anatomiques sur l'invasion tumorale ou la compression des structures osseuses, nerveuses et paravertébrales. Un ensemble d'images IRM inclut celles obtenues après l'administration de contraste.3axes standards (axiaux, sagitaux et coronaires) T1et T2pondérées en intensité. De plus, en raison de T1Dans les images pondérées en intensité, la graisse osseuse est une signalisation à haute intensité, l'étude de l'inhibition de la graisse peut expliquer davantage le principe de l'augmentation de la signalisation des lésions dans les tissus osseux vertébraux. L'imagerie par résonance magnétique de diffusion, bien que non conventionnelle, peut distinguer les fractures compressives pathologiques des fractures compressives non pathologiques.

　　4et angiographie numériques à réduction de la densité

　　est un outil important pour évaluer le cancer métastatique à la colonne vertébrale. Pour les patients avec des tumeurs métastatiques où le sang est riche en apport primaire (tumeur de cellules rénales, tumeur de la thyroïde, tumeur de sarcome angiomateux, tumeur de sarcome des muscles lisses, tumeur des cellules hépatiques et tumeur neuroendocrinienne), si une chirurgie est envisagée, comprendre l'apport sanguin du tumeur métastatique est d'une grande importance. Par la angiographie, on peut également réaliser l'embolisation préopératoire des tumeurs métastatiques, pour les patients qui ne peuvent pas être opérés, c'est une méthode de traitement efficace. Après l'embolisation, la quantité de saignement pendant l'opération peut être réduite, ce qui aide à l'élimination complète de la tumeur. De plus, contrôler le saignement pendant l'opération et réduire l'apport sanguin du tumeur métastatique peut potentiellement raccourcir le temps d'opération, prévenir la rupture des plaies post-opératoires et la dénaturation des tissus nerveux.

　　2. Biopsie percutanée

　　Les progrès des techniques d'imagerie ont amélioré la détection des foyers de cancer métastatique, mais le diagnostic nécessite généralement une biopsie de matériel pris à partir de la tumeur vertébrale. Plus de10-20 % des tissus de cancer métastatique à la colonne vertébrale n'ont pas de source claire. Si la biopsie chirurgicale ne peut pas obtenir des résultats immédiatement, une biopsie percutanée est nécessaire, car la plupart des décisions de traitement sont prises sur la base des résultats de l'examen histologique des tissus tumoraux. Les progrès de la technique de biopsie ont permis d'approcher une précision de diagnostic proche de90 %, maintenant de nombreuses biopsies peuvent être effectuées à l'hôpital. Lorsqu'il est envisagé qu'il pourrait s'agir d'un cancer primaire, le chirurgien doit consulter sur le programme de biopsie prévu, car certains cancers primaires peuvent se propager et se récidiver localement par le biais de l'aiguille de biopsie, par exemple, la tumeur épithéloïde de la moelle épinière.

　　Donner aux patients des aliments riches en nutriments faciles à digérer et légers, de préférence conformes aux goûts des patients, tout en assurant que les aliments soient colorés, aromatiques et savoureux pour stimuler l'appétit des patients, manger plus de légumes et de fruits. En même temps, créer un bon environnement de repas pour les patients, encourager les patients à manger plus, et mieux opter pour des repas fréquents mais légers, ou des perfusions parentérales de haute nutrition, si nécessaire, pour compléter les nutriments et maintenir l'équilibre des électrolytes dans le corps. Encourager les patients à bouger au lit, ceux qui peuvent marcher peuvent faire de l'qi gong, du tai chi chuan et d'autres activités, pour réguler le qi, réguler leur état mental et physique.

　　1. Principes de traitement

　　1et traiter activement le cancer primaire

　　Si le cancer primaire existe, ou n'a pas été traité, ou est récidivé après traitement, il est nécessaire de traiter activement le cancer primaire, sinon l'effet du traitement des tumeurs métastatiques sera affecté, et de nouveaux foyers de métastase peuvent apparaître. Si le cancer primaire n'a pas été découvert, il est nécessaire de chercher et de traiter activement le cancer primaire.

　　2et le traitement intégré des tumeurs métastatiques

　　（1) Chimiothérapie : chaque type de tumeur a ses propres médicaments de chimiothérapie sensibles. La plupart des métastases mammaires les plus courantes répondent bien au traitement hormonal, certaines médicaments comme5-La fluorouracile, la doxorubicine et le cyclophosphamide ont un certain effet thérapeutique, mais la chimiothérapie combinée est préférable. La chimiothérapie pour le cancer métastatique à la colonne vertébrale peut soulager ou supprimer la douleur, mais l'effet n'est pas durable.

　　（2) La radiothérapie : que ce soit une tumeur métastatique unique ou multiple, la radiothérapie locale peut être effectuée pour inhiber la croissance tumorale et soulager les symptômes.

　　（3) Le traitement hormonal : certains cancers sont liés à l'endocrinologie, tels que le cancer du sein et la tumeur de la prostate, et les hormones féminines et masculines chez les femmes et les hommes, peuvent être traités avec des hormones sexuelles.

　　（4) Le traitement par immunothérapie : l'interféron est efficace pour certains cancers. Si utilisé en association avec la chimiothérapie et la radiothérapie, l'effet est encore meilleur. De plus, certains sites caverneux peuvent être injectés localement.

　　（5) Le traitement chirurgical : l'objectif est d'améliorer la qualité de vie de la survie efficace, comme soulager les symptômes, stabiliser la colonne vertébrale, améliorer la paralysie, prolonger la vie.

　　3, les traitements symptomatiques et de soutien : que ce soit efficace ou non le traitement de traitement combiné, il existe un certain nombre de symptômes pendant une période, nécessitant un traitement symptomatique, comme l'administration de sédatifs et de stimulants de l'appétit, l'administration intraveineuse de fluides et de sang, la supplémentation en nutriments et en vitamines, le maintien de l'équilibre hydro-électrolytique, l'amélioration de la fonction des organes, etc.

　　4, la sélection des patients pour le traitement chirurgical

　　Les progrès de la recherche et du développement de médicaments ont amélioré le traitement de nombreux cancers et prolongé la survie de nombreux patients. Les décisions de traitement de ces patients doivent être basées sur les données文献 les plus précieuses, les connaissances et l'expérience cliniques des médecins, et prendre en compte les souhaits des patients, où les deux derniers sont des éléments clés, en particulier pour le traitement palliatif, les souhaits des patients sont particulièrement importants. En fait, lors de la prise de décision thérapeutique, les médecins cliniques devraient principalement prendre en compte trois aspects : les facteurs du patient, la stabilité vertébrale et la fonction neurologique.

　　Dans le passé20 ans, la technique chirurgicale continue de progresser, et sous des conditions d'incidence de complications acceptables, les techniques de stabilisation vertébrale antérieure et postérieure permettent d'améliorer la décompression et l'élimination des tumeurs. Certains cas peuvent obtenir une survie sans maladie à long terme, en particulier les patients avec une tumeur maligne monoclonale rénale unique, mais pour la plupart des patients, l'objectif du traitement chirurgical est de préserver la fonction neurologique, de soulager la douleur et d'assurer la stabilité mécanique de la colonne vertébrale. La plupart des médecins cliniques, avant de considérer une chirurgie pour le cancer métastatique de la colonne vertébrale, s'attendent généralement que la survie du patient dépasse3mois.

　　Deuxièmement, la chirurgie thérapeutique

　　1, les indications chirurgicales

　　（1) les tumeurs métastatiques uniques sans tumeur primitive connue qui sont opérées lors de la biopsie congelée；（;2) ceux qui ont une récidive ou une aggravation continue après la chimiothérapie ou la radiothérapie；（;3) ceux qui sont connus pour être résistants aux rayons；（;4) les patients avec une paraplégie ou une instabilité vertébrale;

　　Choisir les patients adaptés à la chirurgie est une tâche délicate. Tokuhashi et al. ont élaboré un système de notation basé sur le type de tumeur primitive, le nombre de métastases vertébrales, les manifestations des métastases extra-vertébrales et viscérales, l'état général et l'état neurologique des patients. Plus les indicateurs de pronostic (tumeurs à faible agressivité, unique métastase vertébrale, pas d'autres métastases dans d'autres parties du corps, état général bon, pas de dysfonctionnement neurologique) sont bons, plus la valeur de traitement chirurgical est élevée. La notation du patient est supérieure à9Il est recommandé de retirer chirurgicalement les tumeurs lors de la distribution.5Lorsque les indicateurs de pronostic sont médiocres, il est recommandé de procéder à une thérapie palliative, c'est-à-dire une décompression restrictive et une fixation. Les progrès de la technique chirurgicale et l'extension des choix de traitement ont conduit Tomita et al. à élaborer un système de notation similaire basé sur la classification primaire du cancer, l'expression des métastases viscérales et le nombre de métastases osseuses. Dans ce système, plus les indicateurs de pronostic sont bons, plus la notation est basse.2-3Les patients, visant à atteindre un contrôle local à long terme, une résection à grande échelle ou marginale.4-5Les patients, ce qui indique que le contrôle intermédiaire doit être appliqué, l'excision marginale ou intratumorale.6-7Les patients recommandent une chirurgie palliative, les traitements de soutien ne s'appliquent qu'aux patients dont le score est supérieur à8Les patients à classer. Le principe de la mise en place de ce système de notation est d'aider les chirurgiens à choisir les patients qui peuvent bénéficier d'une chirurgie et à déterminer la gamme raisonnable de resection. En pratique, le calcul du système de notation Tomit et Tokuhashi ne limite pas le choix des méthodes de traitement, en particulier des autres méthodes de traitement telles que le SRS développées récemment. Cependant, les principes fondamentaux de ces systèmes de notation pronostiques sont toujours applicables. De plus, une fois que le patient est considéré comme adapté à la chirurgie, il est nécessaire de disposer d'une compréhension complète des caractéristiques anatomiques et pathologiques des métastases et des structures adjacentes, de la biomécanique vertébrale et des changements provoqués par les métastases.

　　2, la méthode chirurgicale

　　Classification tumorale anatomique et pathologique chirurgicale : La méthode de resection et de décompression chirurgicale pratiquée chez les patients atteints de cancer métastatique vertébral est principalement déterminée par le segment vertébral touché, la position tumorale dans la colonne vertébrale, les caractéristiques histologiques du tumor, et le type de reconstruction vertébrale nécessaire. Le corps vertébral est la partie la plus fréquemment touchée par le cancer métastatique vertébral, par conséquent, la chirurgie antérieure permet de切除l'unique et de décompresser le canal rachidien. Cependant, cette méthode augmente le taux de complications et de mortalité opératoire. Par conséquent, l'accès par le rachis postérieur ou latéral par pourtour est devenu la méthode d'accès préférée. Par ce chemin d'accès, il est possible de réaliser une décompression tricolumnaire et une fixation, cette méthode est de plus en plus utilisée dans les lombosacraux, en particulier les résections circulaires des vertèbres et/ou la résection de plusieurs segments.

　　（1) Le traitement de l'instabilité vertébrale secondaire au cancer mélanomateux de la colonne vertébrale

　　Les métastases de cancer mélanomateux à la colonne vertébrale entraînant une instabilité vertébrale secondaire n'ont pas de définition claire. Des revues montrent qu'il n'existe pas de guide de traitement clair pour une instabilité cervicale ou lombaire latérale à venir ou déjà présente. Actuellement, le diagnostic dépend d'un ensemble de paramètres cliniques et radiologiques, qui n'ont pas été validés. Les études de biomécanique vertébrale montrent que le soutien des vertèbres dépasse80% proviennent de la charge axiale de la colonne vertébrale. Par conséquent, lorsque les corps vertébraux, les sites les plus fréquents de métastases, développent des lésions dissolution, cela a un impact notable sur la capacité de charge de la colonne vertébrale. L'ampleur de l'impact dépend de la taille de la lésion dissolution, de la surface transversale du corps vertébral intact et de la densité minérale osseuse totale. Avec l'augmentation constante de la taille de la lésion dissolution, l'intégrité du corps vertébral est détruite, ce qui entraîne des fractures compressives ou éclatantes. Ces fragments osseux ou fragments tumoraux pénètrent dans le canal rachidien ou les espaces intervertébraux, comprimant les structures nerveuses, entraînant des douleurs ou des troubles de la mobilité/Dysfonctionnement autonome. Des études montrent que50-60% de la moelle thoracique et35-45Pourcent de la moelle lombaire inférieure/La dissolution des lésions des corps vertébraux lombosacraux prédit le développement d'une collapse vertébrale. Les segments à haute activité ou haute pression, tels que le segment cervico-thoracique et le segment thoraco-lombaire, peuvent se fracturer sous une charge tumorale mineure. Les métastases à la surface dorsale de la colonne vertébrale, en particulier les articulations costovertebrales, sont considérées comme la cause de luxations pathologiques, de glissements et d'instabilité horizontale chez les patients. En raison de la faible incidence des métastases postérieures à la colonne vertébrale par rapport aux corps vertébraux, ces lésions ne sont pas courantes.

　　Comprendre l'expression et les caractéristiques de l'instabilité peut aider à choisir le mode chirurgical et à déterminer la portée de la reconstruction. En raison de mécanismes de blessure différents, les indications pour l'immobilisation et la décompression vertébrales causées par la formation tumorale ne sont pas claires. Cybulski recommande les critères d'imagerie pour évaluer l'instabilité vertébrale causée par le tumor comme suit :1.La destruction du pôle antérieur et moyen (le collapse de la hauteur vertébrale du disque)5％）；2.2de vertèbres adjacentes ou plus s'effondrent;3.Le tumor atteint le milieu et le postérieur de la colonne vertébrale (le risque de déformation de cisaillement postérieur peut se former);4.Les études suggèrent que, lorsque l'un des critères d'instabilité existe, ou que l'espérance de vie prévue>5-6mois chez les patients présentant des symptômes de compression neurologique, un bon état immunitaire ou nutritionnel, une dysfonction neurologique incomplète, une insensibilité du tumor aux chimiothérapies, et une échec du traitement antérieur du tumor, une fixation chirurgicale peut être recommandée.

　　（2）traitement de la compression médullaire

　　Lorsque les tissus tumoraux ou les fragments osseux fracturés pénètrent dans le canal rachidien, une compression épidurale méningée métastatique (MESCC) se produit. Lorsque cette lésion cause une lésion neurologique, cela est généralement une urgence chirurgicale. Cette situation se produit5-10％ des patients atteints de cancer et plus de4％ des patients atteints de cancer et plus de

　　Des revues montrent que, avec le temps, l'amélioration des résultats cliniques est liée à l'progression des stratégies de traitement chirurgical de plus en plus positives. Bien que le taux de mortalité post-opératoire soit relativement élevé (en moyenne10％），l'amélioration fonctionnelle motrice la plus rapportée provient des patients ayant subi une décompression antérieure et une fixation (moyenne75％）études. D'autres études montrent que, dans le choix des méthodes de traitement du MESCC, la chirurgie combinée à la radiothérapie est supérieure à la radiothérapie seule. Bien que les résultats de cette étude soient impressionnants, il est important de considérer les critères de sélection de l'étude. Il est notable que les patients atteints de tumeurs radio-sensibles telles que le lymphome, le myélome et le cancer pulmonaire à petites cellules ont été exclus des deux groupes. Dans ces patients, la radiothérapie seule est applicable aux patients MESCC sans instabilité vertébrale. De plus, la radiothérapie seule est également applicable aux patients souffrant de dysfonctionnement neurologique progressif rapide, sans blocage osseux明显 dans la canal rachidien, ou avec une survie prévue

　　（3）Thérapie adjacente

　　①Thérapie médicale

　　La thérapie médicamenteuse appliquée au traitement du cancer métastatique de la colonne vertébrale peut être divisée en deux catégories : les médicaments agissant directement sur la tumeur et les médicaments minimisant les symptômes secondaires de la tumeur. Sauf pour certains tumeurs chimiquement sensibles telles que la sarcoïdose osseuse, le sarcome osseux et la tumeur neuroblastique, de nombreuses tumeurs métastatiques de la colonne vertébrale ne sont pas très sensibles aux agents cytotoxiques, et les médicaments anticancéreux utilisés pour traiter ces lésions sont limités. En revanche, les médicaments utilisés pour prévenir et améliorer les symptômes des tumeurs vertébrales, y compris la douleur, l'inflammation et la destruction osseuse, sont largement utilisés.

　　②Chimiothérapie : bien que les progrès des schémas de chimiothérapie au cours des dernières décennies aient amélioré l'effet du traitement du cancer, ces thérapies sont généralement inefficaces dans le traitement du cancer métastatique de la colonne vertébrale, car le cancer métastatique de la colonne vertébrale est une complication tardive du cancer. Cependant, l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante après la chirurgie a amélioré l'effet de traitement de certaines métastases, y compris les tumeurs germinales, les neuroblastomes à haut risque, les sarcomes d'Ewing, les ostéosarcomes. De plus, les tumeurs qui étaient considérées comme inopérables peuvent être excisées après la thérapie néoadjuvante. Par exemple, en raison du taux élevé d'incidence des complications opératoires et de l'effet limité de l'amélioration post-opératoire, le cancer métastatique de la colonne vertébrale du cancer non small cell lung cancer était considéré comme inopérable. Cependant, après la thérapie néoadjuvante (oxaliplatin et cisplatin) et la radiothérapie,2/3Ces patients cancéreux trouvent que la taille de la tumeur diminue lors de l'opération, et la probabilité d'une marge négative de résection augmente également. D'autres traitements médicamenteux pour le cancer métastatique de la colonne vertébrale sont également efficaces.

　　③Thérapie hormonale : certains cancers métastatiques de la colonne vertébrale, en particulier ceux provenant du cancer du sein et du cancer de la prostate, peuvent avoir des récepteurs hormonaux, et le traitement direct de ces récepteurs est efficace. Les modulateurs sélectifs des récepteurs oestrogéniques, tels que le tamoxifène, les inhibiteurs de l'aromatase, tels que le letrozole, l'anastrozole et l'exemestane, ont montré leur efficacité dans le traitement du cancer du sein. Pour le cancer de la prostate, l'utilisation d'inhibiteurs d'oestrogènes combinés à des agonistes de la libération de la hormone de la gonadotrophine et/ou la flutamide est une thérapie efficace. Même si le tumor primaire est sensible à la thérapie hormonale, les métastases peuvent ne pas posséder les mêmes récepteurs hormonaux, donc peuvent ne pas être sensibles à la thérapie hormonale.

　　④Thérapie par bisphosphonates : ces médicaments inhibent la destruction osseuse et l'absorption osseuse associées au cancer métastatique de la colonne vertébrale, peuvent réduire le risque de fracture pathologique, soulager la douleur locale causée par des lésions dissolutives et réduire l'hypercalémie associée aux tumeurs malignantes. Le traitement des tumeurs métastatiques mammaires, du myélome multiple et d'autres tumeurs métastatiques osseuses est prouvé être efficace.