Câncer metastático na coluna

　　1Os focos de metástase podem invadir a coluna através de vários mecanismos, incluindo disseminação hematógena, propagação direta e disseminação através do líquido cefalorraquídeo. O mecanismo de disseminação do tumor está fortemente relacionado ao comportamento biológico do tumor primário. A disseminação hematógena através da veia ou da artéria é considerada a via mais comum de metástase do tumor primário para a coluna vertebral. Devido ao rico suprimento vascular dos corpos vertebrais, as células tumorais podem ser transferidas de um foco primário distante para a coluna vertebral e formar focos metastáticos. A via de disseminação venosa geralmente é feita através do plexo de Batson, ou seja, uma rede de veias longitudinalmente sem válvulas, conectando as veias vertebrais e muitas outras vias de retorno de sangue, incluindo o sistema de veias cavas, veias porta, veias azygos, veias intercostais, veias pulmonares e sistema de veias renais. A mudança de pressão nas principais cavidades corporais (por exemplo, cavidade torácica, cavidade abdominal e pélvica) pode causar a mudança do fluxo de sangue através do plexo de Batson, resultando na retenção de células tumorais nas veias vertebrais por via retrógrada ou direta. independentemente da via arterial ou venosa, a disseminação hematógena do tumor geralmente causa lesões múltiplas na coluna. A propagação direta do tumor primário também pode formar focos metastáticos na coluna. Lesões na cavidade torácica, abdominal ou pélvica podem invadir localmente a coluna vertebral, causando câncer de coluna vertebral metastático sintomático.

　　2O câncer de pulmão pode invadir a coluna torácica ou a junção cervico-torácica superior. Além disso, o câncer de próstata, bexiga e câncer colorretal podem invadir a coluna lombar ou sacral. Células tumorais no líquido cefalorraquídeo podem ser espalhadas através da descamação ou colonização, formando tumores metastáticos na coluna ou medula espinal, o que geralmente ocorre após cirurgia de tumores metastáticos ou primários no cérebro ou cerebelo, semelhante à disseminação hematógena, causando lesões múltiplas. Os tumores na coluna vertebral são divididos de acordo com a distribuição anatômica em3Classe: extradural, extramedular-Dura mater, medula espinal. A maioria dos tumores metastáticos na coluna vertebral ocorre na dura mater externa, ou seja, na parte óssea da coluna vertebral e nas estruturas ao redor. A maioria dos tumores metastáticos extradurais ocorre nos corpos vertebrais, com ou sem invasão posterior para o corpo vertebral, seguida pela região paravertebral e a cavidade extradural. Tumores metastáticos intradurais e intramedulares são raramente vistos e geralmente se espalham através do líquido cefalorraquídeo. Toda a coluna vertebral pode desenvolver tumores metastáticos, mas a coluna torácica é a localização mais comum, seguida da lombar, cervical e sacral.

　　O câncer metastático na coluna pode causar um grupo de síndromes, incluindo dor, disfunção funcional ou autônoma, disfunção sensorial. O câncer metastático na coluna pode concomitar hipotensão ortostática, sonolência, tontura e outros.

　　O câncer metastático na coluna pode causar um grupo de síndromes, incluindo dor, disfunção funcional ou autônoma, disfunção sensorial, que depende principalmente da velocidade de crescimento do tumor, do grau de envolvimento e destruição do osso, do grau de compressão do nervo e da gravidade da doença sistêmica. O crescimento rápido do tumor pode levar ao progresso rápido dos sintomas. Tumores dissolúveis devido à destruição óssea podem levar a fraturas patológicas ou deformidades. As metástases também podem levar ao envolvimento da raiz nervosa e à compressão da medula espinhal, resultando em doença da raiz nervosa e doença da medula espinhal. Além disso, também podem apresentar sinais de doença sistêmica, incluindo perda de peso, perda de apetite ou falência de órgãos. Em casos de metástases no osso sacro grandes, podem ser encontrados nódulos paravertebrais até mesmo rectais durante o exame físico.

　　1e dor

　　A dor é a queixa mais comum entre os pacientes com câncer metastático na coluna com sintomas.83-95Porcento dos pacientes podem desenvolver, ocorrendo algumas semanas ou meses antes de outros sintomas neurológicos. O sintoma mais inicial é a dor na região torácica ou lombar da lesão, geralmente leve, intermitente, muitas vezes não atraente atenção, tratada sintomaticamente, gradualmente se torna dor contínua e intensa.10Porcento dos pacientes com câncer têm como sintoma inicial a dor associada ao câncer metastático na coluna. Pacientes com câncer metastático na coluna apresentam três tipos típicos de dor, incluindo dor local, dor mecânica e dor radicular. A dor que o paciente sofre pode ser de um tipo ou de várias combinações de tipos. A distinção do tipo de dor do paciente é uma parte crucial do processo de avaliação diagnóstica. A dor local é causada pela extensão da membrana óssea e inflamação devido ao crescimento do tumor, descrita como dor profunda 'devoradora' ou 'dolorida', geralmente ocorre à noite, alivia-se após a atividade e pode ser rapidamente aliviada com medicamentos anti-inflamatórios ou corticosteróides. A palpação ou percussão das vértebras pode causar dor de pancada ou pressão. Diferente da dor local, a dor na coluna mecânica geralmente não responde a medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos, variando com a posição e a atividade. Este tipo de dor é atribuído a instabilidade que está se formando ou já se formou. A deformidade causada pelo tumor ou a compressão da vértebra afetada geralmente leva a instabilidade da coluna, aumentando a tensão nas estruturas de suporte e estabilidade da coluna, incluindo músculos, tendões, ligamentos e cápsulas articulares. Esta tensão causa dor característica de movimento da coluna ou carga axial, que pode ser provocada em posição prona ou supina, mas geralmente alivia-se na posição lateral. O uso de aparelhos ortopédicos ou cirurgia de fixação pode estabilizar a coluna e aliviar a dor mecânica. Quando o tumor comprime a raiz nervosa na saída do nervo raquídeo da coluna ou quando a compressão fractura obstrui o canal raquídeo, invadindo a raiz nervosa, pode ocorrer dor radicular de câncer metastático na coluna, semelhante à dor radicular associada a hérnia de disco, geralmente descrita como dor intensa e penetrante. No caso de compressão da raiz nervosa cervical superior, pode causar dor na região occipital. A compressão da coluna cervical4A raiz nervosa pode causar dor semelhante a uma faixa cervical. A compressão dos nervos cervicais inferiores pode causar dor no braço e na mão, e a dor pode aumentar durante a tosse e o esforço. Fora do-As metástases intramedulares podem causar estímulo ou invasão das raízes nervosas, causando dor aguda ou dor radicular. Diferente da dor radicular tipica, essa dor é descrita como uma sensação de queimadura intensa.

　　2de disfunção neurológica

　　Outro sintoma mais comum do paciente com câncer de metástase de coluna é a disfunção motora.60-85De 0% dos pacientes com compressão extramedular espinhal metastática (MESCC) existem um ou mais grupos de músculos com fraqueza muscular. Essa fraqueza pode estar relacionada à doença da medula espinhal, doença das raízes nervosas, e pode ser causada pela compressão direta da estrutura nervosa pelo tumor ou pela fratura patológica que faz com que os fragmentos de fratura se projetem para dentro do canal vertebral ou do canal das raízes nervosas. Pacientes com MESCC podem ter manifestações de disfunção autônoma de diferentes graus, como disfunção intestinal, vesical ou sexual, que geralmente não são detectadas a menos que o médico faça perguntas diretas. Os sintomas mais comuns desse tipo de paciente são disfunção vesical (geralmente, retenção urinária), que está significativamente relacionada ao grau de disfunção motora. Pacientes com disfunção motora, se não forem tratados, podem desenvolver paralisia completa. A disfunção sensorial inclui paralisia, hipersensibilidade, e a disfunção sensorial geralmente ocorre ao mesmo tempo que a disfunção motora e a dor correspondente à área da pele, e os pacientes com doença da medula espinhal podem ter disfunção sensorial distribuída em faixas torácicas e abdominais. Pacientes com MESCC de medula torácica podem descrever uma sensação de desconforto no peito, semelhante à sensação de que a camisa ou o sutiã está apertado, que é essencialmente semelhante à sensação de desconforto descrita pelos pacientes com espinha dorsal transversa de medula espinhal. Quando a compressão da medula espinhal é diagnosticada, a função neurológica do paciente está intimamente relacionada ao prognóstico. A maioria dos pacientes tem sintomas de dor antes de ocorrer disfunção neurológica, mas devido à dor lombar ser muito comum na população geral, a demora no diagnóstico geralmente ocorre nos pacientes com câncer de metástase de coluna que relatam dor lombar ou dor cervical como queixa inicial. Portanto, os médicos clínicos devem manter um alto grau de vigilância para pacientes com dor lombar e tendência a tumores. Além disso, a dor não tumoral é rara na coluna torácica e cervical em comparação com a coluna lombar, portanto, a dor nessa área deve ser considerada como tumor.

　　Tratamento ativo do câncer primário: se o câncer primário existir, ou não for tratado, ou se recidivar após o tratamento, é necessário tratar ativamente o câncer primário, de outra forma, o efeito do tratamento das metástases será afetado e podem surgir novos pontos de metástase. Se o câncer primário não for detectado, deve-se buscar e tratar ativamente o câncer primário.

　　Primeiro, exames de imagem

　　1de radiografias de tórax

　　Por muito tempo, foi a primeira avaliação para pacientes com novos sintomas relacionados à coluna, devido principalmente à sua simplicidade técnica, baixo custo e ampla aplicação. Portanto, as radiografias de tórax se tornaram uma ferramenta eficaz de triagem para detectar lesões dissolventes e endurecidas, fraturas patológicas, deformidades da coluna e grandes massas, tornando-se uma ferramenta eficaz de triagem para detectar lesões dissolventes e endurecidas, fraturas patológicas, deformidades da coluna e grandes massas. O câncer de mama e o câncer de próstata podem causar lesões endurecidas, mas a maioria das metástases de câncer de coluna é dissolvente. Antes de mais de metade do corpo vertebral ser comprometida, as radiografias de tórax não podem mostrar as mudanças relacionadas. Devido a essa sensibilidade relativamente baixa, a diagnose precisa geralmente ser combinada com outras técnicas de imagem. O escaneamento de radioisótopos (escaneamento ósseo) é um método sensível para diferenciar áreas de aumento da atividade metabólica do sistema esquelético. Na coluna30-5Antes de 0% do comprometimento, as mudanças relacionadas ao tumor não podem ser detectadas por radiografias de tórax, enquanto a escaneamento ósseo pode detectar metástases precocemente, com uma resolução que pode alcançar2mm. Relataram-se que o scan nuclear ósseo detecta a sensibilidade do câncer de metástase vertebral62-89por cento. No entanto, devido ao fato de que o scan nuclear detecta a atividade metabólica aumentada, enquanto a inflamação ou infecção também podem aumentar a atividade metabólica, ele não é específico para lesões metastáticas. A baixa resolução das imagens impede o efeito do escaneamento de flutuação, deve ser combinado com imagens de CT ou MRI para excluir manifestações benignas, e é necessário realizar exame cirúrgico se necessário.

　　2SPECT (tomografia por emissão de um pósitron)

　　um método mais avançado de escaneamento ósseo de radionuclídeos, fornecendo3D. Esta técnica oferece uma imagem mais detalhada da lesão em comparação com a escaneamento plano e aumenta a sensibilidade e especificidade. Além disso, ao contrário de outras técnicas de exame, as imagens de SPECT podem distinguir lesões metastáticas de lesões benignas. Em termos de detecção de câncer de metástase vertebral, quando o escaneamento plano não pode confirmar o diagnóstico, o SPECT é uma ferramenta eficaz e relativamente barata. O uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodeoxiglucose (FDG) como agente de rastreamento é uma ferramenta de monitoramento geral aplicada na detecção de lesões metastáticas e na avaliação do estágio tumoral. O equipamento de PET foi comprovado ser superior ao escaneamento de flutuação plano na detecção de câncer de metástase vertebral, devido à medição direta da atividade metabólica do tumor, em vez de ser um sinal indireto da metástase óssea, permitindo a detecção precoce do tumor. O escaneamento de PET também é usado para distinguir áreas cavitárias e necróticas do tumor, essas informações podem aumentar a taxa de diagnóstico de biópsia e ajudar a planejar intervenções cirúrgicas. No entanto, a resolução do PET é limitada e deve ser combinada com imagens de CT ou MRI. Além disso, o escaneamento de PET é demorado e caro. A geração mais recente de tomógrafo computadorizado de múltiplas fileiras oferece imagens altamente detalhadas da anatomia óssea da coluna vertebral e do grau de invasão tumoral. A adição de reconstruções digitais sagitais e coronárias adiciona mais detalhes às imagens de CT. Quando a mielografia é combinada com imagens de CT, é possível obter uma representação alta precisão do espaço ocupado pelos neurônios para identificar estruturas comprimidas, ajudando a identificar a causa da compressão da medula espinhal, seja a invasão tumoral do canal vertebral ou a projeção posterior de fragmentos de fratura patológica para o canal vertebral. Devido à identificação completa das estruturas anatômicas regionais, pode ajudar a guiar a abordagem cirúrgica, o método cirúrgico e determinar o escopo da fixação interna, a tomografia de CT tem um valor altamente significativo na elaboração de planos de intervenção cirúrgica. Além de realizar tomografias de CT na parte afetada da coluna vertebral, para pacientes suspeitos de câncer de metástase vertebral cuja origem primária não pode ser determinada, deve-se realizar tomografias de CT dos principais cavidades corporais para determinar a origem primária do tumor. Além disso, a angiografia de CT pode avaliar o suprimento sanguíneo e o refluxo do câncer de metástase vertebral.

　　3imagine de ressonância magnética

　　É considerada a padrão ouro de equipamentos de imagem para avaliação de câncer de metástase vertebral. Em termos de detecção de lesões vertebrais, as imagens de RM são mais sensíveis do que as radiografias de projeção, CT e scan nuclear. Essa sensibilidade deve-se em grande parte à excelente resolução das imagens de RM das estruturas teciduais moles da coluna vertebral, incluindo disco intervertebral, medula espinhal, raízes nervosas, meninges e músculos e ligamentos da coluna. As imagens de RM podem mostrar a fronteira entre os ossos e os tecidos moles, fornecendo detalhes anatômicos da invasão tumoral ou compressão de estruturas ósseas, nervosas e paravertebrais. Um conjunto de imagens de RM inclui o uso de contraste após3eixos padrão (axial, sagital e coronal) T1T2Imagens ponderadas. Além disso, devido ao T1As imagens ponderadas mostram que a gordura medular é um sinal de alta intensidade, e o estudo de supressão de gordura pode explicar ainda mais o princípio de aumento da sinalização de lesão no tecido ósseo da coluna. A imagens de difusão ponderada, embora não seja aplicada convencionalmente, pode distinguir fraturas compressivas patológicas e não patológicas.

　　4Angiografia de redução de sombra digital convencional

　　é uma ferramenta importante para avaliar o câncer metastático ao esqueleto. Para pacientes com tumores metastáticos de tumores primários ricos em suprimento sanguíneo (tumores de células renais, tumores de tireoide, sarcoma vascular, sarcoma de músculo liso, tumores de células hepáticas e tumores neuroendócrinos), se considerar cirurgia, entender o suprimento sanguíneo do tumor metastático é de grande importância. A angiografia também pode ser usada para栓塞 pré-operatório de tumores metastáticos, para pacientes que não podem ser operados, é um método de tratamento eficaz. Após a栓塞, a perda de sangue durante a cirurgia pode ser reduzida, ajudando à remoção completa do foco de lesão. Além disso, controlar a hemorragia durante a cirurgia, reduzir o suprimento sanguíneo do tumor metastático pode potencialmente reduzir o tempo de cirurgia, prevenindo a abertura de hematomas pós-operatórios e a degeneração de tecidos nervosos.

　　2. Biópsia por punção percutânea

　　O progresso da tecnologia de imagem melhorou a detecção de lesões neoplásicas, mas o diagnóstico geralmente ainda requer biópsia de material de lesão espinal. Mais de10-20％ da origem do tecido de metástase espinal não é clara, se a biópsia de excisão cirúrgica não puder obter resultados imediatamente, é necessário realizar biópsia percutânea, porque a maioria das decisões de tratamento são determinadas pelo exame histológico do tecido tumoral. O progresso da técnica de biópsia melhorou a precisão do diagnóstico para90％，agora muitos biópsias podem ser realizados em consultório. Quando se considerar que pode ser um tumor primário, o cirurgião deve consultar sobre o procedimento de biópsia planejado, porque alguns tumores primários podem se espalhar e recidivar localmente através da agulha de biópsia, por exemplo, a tumor de espiroglóide.

　　Oferecer ao paciente alimentos nutritivos, leves e digestíveis, preferencialmente de acordo com o gosto do paciente, ao mesmo tempo que garantir que os alimentos tenham cor, sabor e cheiro, para aumentar o apetite do paciente, comer mais vegetais e frutas. Ao mesmo tempo, criar um ambiente de refeição bom para o paciente, encorajar o paciente a comer mais, preferencialmente em pequenas porções frequentes, ou realizar alimentação enteral de alta nutrição, se necessário, para suplementar nutrientes e manter o equilíbrio eletrolítico no corpo. Encorajar o paciente a se movimentar na cama, se puder se levantar, fazer exercícios como Qigong, Tai Chi e outros, para ajustar o Qi, regular seu estado mental e físico.

　　1. Princípios de tratamento

　　1Tratar ativamente o câncer primário

　　Se o câncer primário existir, ou não for tratado, ou se recidivar após o tratamento, é necessário tratar ativamente o câncer primário, pois a eficácia do tumor metastático pode ser afetada e podem surgir novos focos de metástase. Se o câncer primário não for detectado, deve-se buscar e tratar ativamente o câncer primário.

　　2Tratamento combinado de tumores metastáticos

　　（1Quimioterapia: diferentes tipos de tumores têm seus próprios medicamentos quimioterápicos sensíveis. A maioria das转移metastases de câncer de mama comuns responde bem ao tratamento hormonal, alguns medicamentos isolados como5-A 5-fluorouracil, adriamycin, and cyclophosphamide all have certain therapeutic effects, but combined chemotherapy is preferable. Chemotherapy for spinal metastatic cancer can alleviate or relieve pain, but the effect is not lasting.

　　（2Radioterapia: tanto em tumores metastáticos únicos quanto em múltiplos podem ser realizados tratamentos locais de radioterapia, inibir o crescimento do tumor e aliviar os sintomas.

　　（3Tratamento hormonal: alguns cânceres estão relacionados ao sistema endócrino, como o câncer de mama e o câncer de próstata estão relacionados aos hormônios sexuais femininos e masculinos, que podem ser tratados com hormônios sexuais.

　　（4Tratamento imunoterápico: a interferon é eficaz para alguns cânceres. Se usado em combinação com quimioterapia e radioterapia, o efeito é melhor. Até mesmo em alguns locais cavitários, pode ser administrado por injeção local.

　　（5Cirurgia: o objetivo é melhorar a qualidade de vida durante a sobrevida eficaz, como aliviar os sintomas, estabilizar a coluna vertebral, melhorar a paralisia, prolongar a vida.

　　3Tratamento sintomático e de suporte: independentemente da eficácia do tratamento combinado, há alguns sintomas que existem por um período de tempo, que requerem tratamento sintomático, como a administração de sedativos e medicamentos para o apetite, infusão de fluidos e sangue, suplementação de nutrientes e vitaminas, manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico, melhoria da função dos órgãos, etc.

　　4Tratamento cirúrgico e escolha do paciente

　　O progresso na pesquisa farmacológica melhorou o tratamento de muitos tumores e prolongou a sobrevida de muitos pacientes. As decisões de tratamento para esses pacientes precisam ser baseadas em informações literárias mais valiosas, no conhecimento e experiência clínica do médico, e na vontade do paciente, onde os dois últimos itens são cruciais, especialmente porque é um tratamento paliativo, a vontade do paciente é particularmente importante. Na prática, ao tomar decisões de tratamento, os médicos clínicos devem considerar principalmente três aspectos: fatores do paciente, estabilidade vertebral e função neurológica.

　　No passado20 anos, a técnica cirúrgica se desenvolveu continuamente, e as cirurgias de estabilização da coluna vertebral, tanto de via anterior quanto de via posterior, melhoraram a drenagem e a excisão do tumor. Alguns casos podem ter uma sobrevida sem doença prolongada, especialmente pacientes com tumores malignos de células renais uniclonais, mas para a maioria dos pacientes, o objetivo do tratamento cirúrgico é manter a função neurológica, aliviar a dor e garantir a estabilidade mecânica da coluna vertebral. A maioria dos médicos clínicos, antes de considerar o tratamento cirúrgico para câncer metastático na coluna vertebral, geralmente espera que a sobrevida do paciente seja superior a3meses.

　　Dois: Tratamento cirúrgico

　　1Indicações cirúrgicas

　　（1Tumores metastáticos únicos de origem primária desconhecida submetidos a cirurgia durante a biópsia congelada; (2Recidiva ou piora após quimioterapia ou radioterapia; (3Conhecido como resistente à radiação; (4Com paraplégia ou instabilidade vertebral.

　　Escolher pacientes com indicação cirúrgica é uma tarefa desafiadora. Tokuhashi e outros desenvolveram um sistema de classificação com base no tipo do tumor primário, no número de tumores metastáticos na coluna vertebral, na manifestação de tumores metastáticos extravesculares e viscerais, no estado geral do paciente e no estado neurológico. Quanto melhores os indicadores de prognóstico (tumor de baixa invasão, único foco na coluna vertebral, sem metástases em outras partes, estado geral bom, sem disfunção neurológica), maior é o valor do tratamento cirúrgico. Quando a pontuação do paciente for maior que9Recomenda-se a cirurgia de excisão do foco durante a divisão.5Quando os indicadores de prognóstico são ruins, recomenda-se a terapia paliativa, ou seja, a drenagem limitada e a fixação. O progresso da técnica cirúrgica e a expansão das opções de tratamento incentivaram Tomita e outros a desenvolverem um sistema de classificação semelhante com base no estágio do câncer primário, na manifestação dos tumores metastáticos viscerais e no número de tumores metastáticos ósseos. Neste sistema, quanto melhores os indicadores de prognóstico, menor é a pontuação.2-3分的患者，以长期局部控制为目标大范围或边缘切除。4-5分的患者，表明应中期控制，边缘或病灶内切除。6-7分的患者建议姑息性手术治疗，支持疗法仅适用于评分超过8分者。制定此评分系统的原则是协助外科医师选择那些可受益于手术治疗的患者，并确定手术切除的合理范围。实际上来说，计算Tomit和Tokuhashi系统评分并不会限制治疗方法的选择，特别是像新近发展的SRS这类其它治疗方式。然而，这些预后评分系统的基本原则还是适用的。此外，一旦患者被认为适合于手术治疗，在决定手术入路和固定方式时，要求对转移瘤及其毗邻结构的解剖和组织病理学特征、脊柱生物力学和转移瘤诱发的变化有着全面的了解。

　　2、手术方式

　　外科解剖和组织病理学肿瘤分型：脊柱转移癌患者行手术切除和减压的方式主要由受累脊柱节段、肿瘤在脊柱的位置、肿瘤的组织学特性、所需脊柱重建的类型所决定。椎体是脊柱转移癌最常见的受累部分，因此，前路手术能够最有效地切除病灶和进行椎管减压。然而，这种术式增加了手术相关的并发症发生率和死亡率。因此，经常应用的经椎弓根后方或后外侧入路成为首选入路。经此入路可完成三柱减压内固定，这一术式在胸腰椎应用越来越多，特别是椎体环状切除和/或多节段切除时。

　　（1）脊柱转移癌继发脊柱不稳的治疗

　　继发脊柱不稳的脊柱转移癌以往没有明确的定义。有综述显示，对于即将发生或已经发生的颈椎或胸腰椎不稳，没有明确的治疗指南。目前其诊断取决于一组临床和影像学参数，而这些均未经过验证。脊柱生物力学研究显示，椎体的支撑超过80％来自脊柱轴向负荷。因此，最常发生转移瘤的部位椎体发生溶解性病变时，对脊柱的负载能力有明显影响。影响的程度取决于病灶的体积、完整椎体的横断面积和总骨矿物密度。随着溶解性病灶体积的不断增大，椎体完整性被破坏，导致压缩性或爆裂性骨折。这些骨折产生的骨折块或肿瘤碎块进入椎管或椎间孔，引起神经结构受压，导致疼痛或运动障碍。/自主功能障碍。有研究显示，50-60％胸椎和35-45％下胸椎/Lesões溶解性在胸腰椎椎体预示着椎体塌陷的发生。在活动度高或压力高的节段，例如颈胸段和胸腰段，即使在较小的肿瘤负荷下也可能发生骨折。脊柱背侧结构的转移瘤，特别是关节突关节，被认为是导致患者病理性脱位、滑脱、水平性不稳的原因。由于脊柱后方转移瘤的发生率远低于椎体，此类病变并不常见。

　　Entender o grau e as características de instabilidade pode ajudar a escolher o método cirúrgico e determinar o escopo da reabilitação. Devido às diferentes mecanismos de lesão, os critérios de indicação para fixação e descompressão da coluna vertebral instável durante o processo de formação do tumor ainda não são claros. Cybulski sugere os seguintes padrões de imagem para avaliar a instabilidade da coluna vertebral causada pelo tumor:1. Danos à coluna vertebral anterior e média (colapso da altura do corpo vertebral);50％);2.2. Vários ou mais vértebras adjacentes colapsam;3. O tumor envolve a coluna vertebral média e posterior (possibilidade de deformidade de deslocamento posterior);4. Não foi encontrado lesão de coluna vertebral anterior e média em cirurgia de excisão de lamina. Esses estudos sugerem que, quando um desses padrões de instabilidade existe, ou a expectativa de vida>5-6meses de pacientes aparecem sintomas de compressão neurológica, boa condição imunológica ou nutricional, disfunção neurológica incompleta, sensibilidade ao tratamento quimioterápico do tumor baixa, falha no tratamento tumoral anterior, é recomendável cirurgia de fixação.

　　（2）Tratamento de compressão espinhal

　　Quando o tecido tumoral ou o fragmento ósseo perfura a medula espinhal, ocorre a compressão espinhal extramedular metastática (MESCC). Quando essa lesão causar lesão neurológica, geralmente é uma emergência cirúrgica. Esse tipo de situação5-10％ de pacientes com câncer e mais de40％ de pacientes com metástases ósseas em outras partes também ocorrerão. A corticosterona e a radioterapia são os principais métodos de tratamento. Antigamente, a escolha do método cirúrgico estava limitada à descompressão laminectomia, mas essa técnica não pode aliviar a pressão na frente da coluna vertebral e desestabilizar as estruturas posteriores, resultando em desestabilização da coluna vertebral, piora da função neurológica e dor. Portanto, a técnica cirúrgica ativa de descompressão circular da medula espinhal é mais comumente usada.

　　Há revisões que mostram que, com o passar do tempo, a melhoria dos resultados clínicos está relacionada ao progresso de estratégias cirúrgicas cada vez mais ativas. Embora haja uma taxa de mortalidade pós-operatória relativamente alta (média10％), a melhoria funcional motora melhor relatada vem dos pacientes submetidos a descompressão anterolateral e fixação (média75％) pesquisa. Além disso, estudos mostram que a escolha do método de tratamento de MESCC, cirurgia complementada por XRT é superior à XRT simples. Embora os resultados deste estudo sejam impressionantes, é importante considerar os padrões de seleção do estudo. É notável que pacientes com tumores altamente sensíveis à radioterapia, como linfoma, mieloma múltiplo e câncer de pulmão de pequenas células, foram excluídos dos dois grupos. Nesses pacientes, a XRT simples é aplicável a pacientes MESCC sem instabilidade vertebral. Além disso, a XTR simples também é aplicável a pacientes com progressão rápida da disfunção neurológica, sem blocos ósseos obstruídos na medula espinhal, ou com tempo de sobrevida esperado

　　（3）Terapia adjunta

　　① Terapia farmacológica

　　A terapia farmacológica aplicada ao tratamento de câncer de metástase na coluna vertebral pode ser dividida em dois tipos: medicamentos que agem diretamente no tumor e medicamentos que minimizam os sintomas secundários do tumor. Exceto por alguns tumores com sensibilidade química, como a sarcoma de Ewing, osteossarcoma e neuroblastoma, muitos cânceres de metástase na coluna vertebral não são muito sensíveis aos agentes citotóxicos, e os medicamentos anticancerígenos usados para tratar essas lesões estão limitados. Por outro lado, a prevenção e a melhoria dos sintomas da tumor na coluna vertebral, incluindo dor, inflamação e destruição óssea, são amplamente utilizados medicamentos.

　　② Quimioterapia: Embora os avanços nas formulações de quimioterapia nas últimas décadas tenham melhorado o efeito do tratamento do câncer, essas terapias geralmente têm um efeito limitado no tratamento do câncer de metástase de coluna, porque o câncer de metástase de coluna é uma complicação tardia do câncer. No entanto, o uso de terapia neurológica adjuvante após a cirurgia melhorou o efeito de tratamento de algumas metástases, incluindo tumores de células germinativas, neuroblastoma de alto risco, sarcoma de Ewing, sarcoma ósseo. Além disso, tumores que eram considerados inoperáveis antes do tratamento neurológico adjuvante agora podem ser removidos cirurgicamente. Por exemplo, devido ao alto índice de ocorrência de complicações pós-operatórias e ao efeito limitado de melhoria pós-operatória, anteriormente, a metástase de câncer de pulmão não pequeno celula na coluna vertebral era considerada inoperável, mas após o tratamento neurológico adjuvante (carboplatina e cisplatina) e RT,2/3Os pacientes com esse tipo de tumor podem encontrar que o tumor diminuiu de tamanho durante a cirurgia e a probabilidade de margem negativa diminuiu. Outras terapias farmacológicas para o câncer de metástase de coluna também são eficazes.

　　③ Terapia hormonal: Alguns cânceres de metástase de coluna, especialmente aqueles originários de câncer de mama e câncer de próstata, podem ter receptores hormonais e o tratamento direcionado a esses receptores é eficaz. Reguladores seletivos dos receptores estrogenicos, como tamoxifeno, inibidores da aromatase, como letrozol, anastrozol e exemestane, mostraram eficácia no tratamento de câncer de mama. Para câncer de próstata, a combinação de inibidores de estrogenos com agonistas de hormônios sexuais do eixo gônado-hipofisário/ou fluoxitamina é uma terapia eficaz. Mesmo que o tumor primário seja sensível ao tratamento hormonal, as metástases podem não ter os mesmos receptores hormonais, portanto, podem não ser sensíveis ao tratamento hormonal.

　　④ Terapia com bifosfonatos: este medicamento inibe a destruição óssea e a resorção óssea relacionadas com a metástase de câncer de coluna, pode reduzir o risco de fraturas patológicas, aliviar a dor local causada por lesões dissolúveis e reduzir a hipercalemia associada a tumores malignos. O tratamento para câncer de mama metastático, mieloma múltiplo e outras metástases osteolíticas foi confirmado como eficaz.