Cáncer metastásico en la columna vertebral

　　1Las metástasis tumorales invaden la columna vertebral a través de varios mecanismos, incluyendo la propagación hematógena, la propagación directa y la propagación a través del líquido cefalorraquídeo. El mecanismo de propagación del tumor está estrechamente relacionado con el comportamiento biológico del tumor primario. La propagación hematógena a través de la vena o la arteria se considera la vía más común de la metástasis del tumor primario a la columna vertebral. Debido a la rica circulación arterial de los huesos vertebrales, las células tumorales pueden metastatizarse desde el foco primario distante a la columna vertebral y formar focos metastáticos. La vía de propagación venosa generalmente se completa a través de la red de venas de Batson, es decir, una red de venas sin válvulas venosas longitudinales, que conecta las venas vertebrales y otros múltiples sistemas de circuitos venosos de retorno, incluyendo el sistema venoso de la vena cava inferior, vena porta, vena azygos, venas intercostales, venas pulmonares y sistema venoso renal. Cuando cambia la presión en las principales cavidades corporales (por ejemplo, cavidad torácica, cavidad abdominal y cavidad pélvica), se produce un cambio en la corriente de sangre a través de la red de venas de Batson, lo que resulta en que las células tumorales se detengan en la columna a través de la circulación venosa retrógrada o anterógrada. Tanto la vía arterial como la vía venosa de propagación hematógena generalmente causan lesiones múltiples en la columna vertebral. La propagación directa del tumor primario también puede formar focos metastáticos en la columna vertebral. Las lesiones en el tórax, abdomen o pelvis pueden invadir localmente la columna vertebral, causando cáncer de metástasis en la columna con síntomas.

　　2El cáncer de pulmón puede invadir hacia la columna torácica o hacia la unión cuello-torácica. Además, el cáncer de próstata, vejiga y cáncer de colon puede invadir la columna lumbar o sacra. Las células tumorales en el líquido cefalorraquídeo pueden propagarse a través de la desescamación o la implantación para formar metástasis en la columna vertebral o la médula espinal, lo que ocurre con frecuencia después de la cirugía de tumores metastásicos o primarios en el cerebro o el cerebelo, similar a la propagación hematógena, causando lesiones múltiples. Los tumores de la columna vertebral se clasifican según su distribución anatómica en3Clasificación: Duramater externa, medula externa-Dura mater, medulla. La mayoría de las metástasis de cáncer de columna vertebral ocurren en la duramater externa, es decir, en la parte ósea de la columna vertebral y los tejidos circundantes. La mayoría de las metástasis tumorales en la duramater externa ocurren en los vértebras, con o sin invasión hacia la parte posterior de las vértebras, seguido del área paravertebral y el espacio epidural. Las metástasis en la duramater y la medula espinal son muy raras y generalmente se propagan a través del líquido cefalorraquídeo. Las metástasis tumorales pueden ocurrir en todos los segmentos de la columna vertebral, pero el segmento torácico es el más común, seguido de la columna lumbar, cervical y sacra.

　　El cáncer de columna vertebral metastásico puede causar un grupo de síndromes, incluyendo dolor, disfunción funcional o autónoma, trastornos sensoriales. El cáncer de columna vertebral metastásico puede complicarse con hipotensión ortostática, somnolencia, vértigo, etc.

　　El cáncer de columna vertebral metastásico puede causar un grupo de síndromes, incluyendo dolor, disfunción funcional o autónoma, trastornos sensoriales, que dependen principalmente del ritmo de crecimiento del tumor, el grado de lesión y destrucción ósea, el grado de compressión nerviosa y el grado de enfermedad sistémica. El crecimiento rápido del tumor puede llevar a un progreso rápido de los síntomas. Los tumores solubles debido a la destrucción ósea pueden causar fracturas patológicas o deformidades. Las metástasis también pueden causar afectación de las raíces nerviosas y la compresión de la médula espinal, lo que conlleva enfermedades de las raíces nerviosas y de la médula espinal. Además, también pueden manifestar signos de enfermedades sistémicas, incluyendo pérdida de peso, disminución del apetito o fallo de órganos. En los casos de metástasis de hueso sacro grandes, se pueden encontrar masas paravertebrales o rectales claras en el examen físico.

　　1y dolor

　　El dolor es la queja más común en los pacientes con metástasis de cáncer de columna vertebral con síntomas.83-95Por ciento de los pacientes pueden padecerlo, que ocurre más temprano que otros síntomas neurológicos, varias semanas o meses. El síntoma más temprano es el dolor en la espalda o en la parte baja de la espalda en el nivel de la lesión, generalmente leve, intermitente, a menudo no atrae la atención, al tratar con síntomas, se convierte gradualmente en dolor persistente y severo.10Por ciento de los pacientes con cáncer que presentan síntomas por primera vez son dolor relacionados con metástasis de cáncer de columna vertebral. Los pacientes con metástasis de cáncer de columna vertebral tienen tres tipos de dolor típicos, incluyendo dolor local, dolor mecánico y dolor radicular. El dolor que experimentan los pacientes puede ser de un tipo o una combinación de varios tipos. Distinguir el tipo de dolor de cada paciente es una parte clave del proceso de evaluación diagnóstica. El dolor local se debe a la estiramiento de la membrana ósea y la inflamación causada por el crecimiento del tumor, descrito como dolor profundo 'mordiente' o 'doloroso', que suele ocurrir por la noche, aliviar después de la actividad, y puede aliviarse rápidamente con medicamentos antiinflamatorios o corticosteroides. El toque o el masaje de las vértebras puede causar dolor de golpeteo o de presión en este tipo de dolor. A diferencia del dolor local, el dolor de espalda mecánico no responde bien a los medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, y cambia con la postura y la actividad. Este tipo de dolor se atribuye a la inestabilidad que se está formando o ya se ha formado. La deformidad causada por el tumor o la compresión de los cuerpos vertebrales afectados suele causar inestabilidad de la columna vertebral, aumentando la tensión en las estructuras de soporte y estabilidad de la columna, que incluyen músculos, tendones, ligamentos y cápsulas articulares. Esta tensión provoca dolor característico del movimiento de la columna o de la carga axial, que puede desencadenarse en posición prona o supina, pero generalmente se alivia en posición lateral. El uso de corsés o la cirugía de fijación puede estabilizar la columna vertebral y aliviar mejor el dolor mecánico. Cuando el tumor comprime la raíz nerviosa en la salida de la raíz nerviosa de la columna vertebral o cuando la fractura compacta obstruye el conducto raquídeo, invadiendo la raíz nerviosa, puede ocurrir dolor radicular en metástasis de cáncer de columna vertebral, similar al dolor radicular relacionado con la hernia de disco, a menudo descrito como dolor intenso y punzante. Si se comprime la raíz nerviosa superior del cuello, como en el caso de la columna cervical, puede causar dolor en la región occipital. La compresión del cuello4La raíz nerviosa puede causar dolor similar al de una sindrome de cinta cervical. La compresión de los nervios cervicales inferiores puede causar dolor en el brazo y en los dedos, y el dolor aumenta durante la tos y el esfuerzo. Fuera de la médula-Las metástasis intramedulares pueden causar irritación o invasión de las raíces nerviosas, causando dolor de tipo contuso o radicular. Diferente del dolor típico de raíz nerviosa, este dolor se describe como una sensación de quemazón intensa.

　　2Disfunción neurológica

　　Otro de los síntomas más comunes en los pacientes con metástasis de cáncer de columna es la disfunción motora.60-85Existen grupos o múltiples grupos de músculos débiles en el ％ de pacientes con síndrome de compressión espinal extramedular metastásica (MESCC). Esta debilidad muscular puede estar relacionada con enfermedades de la médula espinal o enfermedades de las raíces nerviosas, y puede ser causada directamente por la compresión de estructuras nerviosas por el tumor, o por fracturas patológicas que hacen que los fragmentos óseos se proyecten en el canal espinal o en el canal de las raíces nerviosas. Los pacientes con MESCC pueden mostrar diferentes grados de disfunción autónoma, como anormalidades en la función intestinal, vesical o sexual, y a menos que el médico pregunte directamente, estos síntomas a menudo no se descubren. Los síntomas más comunes en este tipo de pacientes son la disfunción vesical (generalmente retención urinaria), que está claramente relacionada con el grado de disfunción motora. Si los pacientes con disfunción motora no son tratados, pueden desarrollar parálisis completa. Los trastornos sensoriales incluyen parálisis, hipersensibilidad y anormalidades sensoriales, que suelen ocurrir al mismo tiempo que los trastornos motores y el dolor correspondiente en la región de la piel. Los pacientes con enfermedades de la médula espinal pueden presentar anormalidades sensoriales en distribución en forma de cinta en el tronco pectoral y abdominal. Los pacientes con MESCC de la médula espinal torácica pueden describir una sensación desagradable en el pecho, similar a la sensación de que una camisa o blusa está muy apretada, que es esencialmente similar a la sensación desagradable descrita por los pacientes con mielitis transversal de la médula espinal torácica. Cuando se diagnostica claramente la compressión de la médula espinal, la función neurológica del paciente está estrechamente relacionada con su pronóstico. La mayoría de los pacientes pueden tener síntomas de dolor antes de que ocurra la disfunción neurológica, pero debido a que el dolor de espalda es muy común en la población general, el retraso en el diagnóstico a menudo ocurre en pacientes con metástasis de cáncer de columna que inicialmente presentan dolor de espalda o cuello nuevo. Por lo tanto, los médicos clínicos deben mantener una alta vigilancia sobre los pacientes con dolor de espalda y tendencias tumorales. Además, el dolor no tumoral es raro en la región de la columna torácica y cervical en comparación con la columna lumbar, por lo que cuando se presenta dolor en esta región, debe considerarse el tumor.

　　Tratamiento activo del cáncer primario: si el cáncer primario existe, o no se ha tratado, o ha recidivado después del tratamiento, se debe tratar activamente el cáncer primario, de lo contrario, el efecto del tratamiento del tumor metastásico se verá afectado y pueden aparecer nuevos sitios de metástasis. Para aquellos con cáncer primario no detectado, se debe buscar y tratar activamente el cáncer primario.

　　Primero, examen de imagenología

　　1de radiografías de rayos X

　　Por un largo tiempo ha sido una herramienta de evaluación primaria para pacientes con síntomas nuevos relacionados con la columna vertebral, principalmente debido a su simplicidad técnica, bajo costo y amplia aplicación. Por lo tanto, las radiografías de rayos X se han convertido en una herramienta eficaz de detección y cribado para confirmar lesiones de dissolution y endurecimiento, fracturas patológicas, deformidades de la columna vertebral y masas voluminosas. El cáncer de mama y el cáncer de próstata pueden producir lesiones endurecidas, pero la mayoría de los tumores metastáticos en la columna vertebral son de dissolution, y antes de que más de la mitad del cuerpo vertebral esté afectado, las radiografías de rayos X no pueden mostrar cambios relacionados. Debido a esta insensibilidad relativa, el diagnóstico claro a menudo requiere la combinación de otras técnicas de imagenología. La escaneo de radioisótopos (escaneo óseo) es un método sensible para distinguir áreas de aumento de la actividad metabólica del sistema óseo. En la columna vertebral30-5Antes del 0％ de afectación, los cambios relacionados con el tumor no pueden ser mostrados por radiografías de rayos X, mientras que la escaneo óseo puede detectar tumores metastásicos más temprano, su resolución puede alcanzar2mm. Se han informado que la sensibilidad del escaneo óseo de isótopos para la detección de metástasis de cáncer de espina es62-89por ciento. Sin embargo, debido a que el escaneo de isótopos detecta la actividad metabólica aumentada, mientras que la inflamación o la infección también pueden aumentar la actividad metabólica, no es específico para lesiones metastásicas. La baja resolución de las imágenes obstaculiza el efecto de la imagen de escaneo de escintilación, debe combinarse con imágenes de TC o MRI para excluir manifestaciones benignas y, si es necesario, realizar una exploración quirúrgica.

　　2SPECT (CT de emisión de un solo fotón)

　　es un método más avanzado que la escaneo óseo de isótopos, proporcionando3D imágenes. Esta técnica es más detallada en la detección de lesiones que la escaneo plana y aumenta la sensibilidad y especificidad. Además, a diferencia de otras técnicas de examen, las imágenes de SPECT pueden distinguir entre lesiones metastásicas y benignas. En la detección de metástasis de cáncer de espina, cuando la escaneo plana no puede confirmar el diagnóstico, el SPECT es una herramienta de detección efectiva y relativamente económica. La tomografía por emisión de positrones (PET) utilizando fluorodesoxiglucosa (FDG) como agente de seguimiento también es una herramienta de monitoreo integral comúnmente utilizada para detectar lesiones metastásicas y estadiar tumores. Los equipos de PET han demostrado ser superiores a la escaneo plana en la detección de metástasis de cáncer de espina, ya que miden directamente la actividad metabólica tumoral en lugar del marcador indirecto de metástasis de la conversión ósea, permitiendo la detección temprana del tumor. La PET también se utiliza para distinguir áreas de cavitación y necrosis del tumor, esta información puede aumentar la tasa de diagnóstico de biopsia y ayudar a formular planes de intervención quirúrgica. Sin embargo, la resolución de la PET es limitada y debe combinarse con imágenes de TC o MRI. Además, la PET es tiempo consumida y costosa. Los equipos de TC de múltiples filas de última generación proporcionan imágenes altamente detalladas de la anatomía ósea de la espina y el grado de invasión tumoral. El aumento de la reconstrucción digital en posición sagital y coronal mejora aún más la detallación de las imágenes de TC. Cuando la mielocefalografía se combina con imágenes de TC, se puede obtener una representación de alta precisión de los espacios ocupados por neuronas para identificar estructuras comprimidas, lo que ayuda a determinar la causa de la compresión de la médula espinal, ya sea la invasión del tumor en el canal espinal o el prolapso hacia el canal espinal de fragmentos de fractura patológica. Debido a la identificación completa de las estructuras anatómicas regionales, puede asistir en la guía de la vía quirúrgica, el método quirúrgico y la determinación del rango de fijación interna, lo que hace que la TC tenga un gran valor en la planificación de intervenciones quirúrgicas. Además de realizar una TC en la parte afectada de la espina, para los pacientes sospechosos de metástasis de cáncer de espina cuyos sitios primarios no se pueden determinar, se debe realizar una TC de las principales cavidades corporales para determinar el sitio primario del tumor. Además, la angiografía de TC puede evaluar el suministro de sangre y el flujo de retorno del cáncer de espina metastásica.

　　3de RM.

　　Se considera el estándar de oro para la evaluación de la metástasis de cáncer de espina. En la detección de lesiones de la espina, las imágenes de RM son más sensibles que las radiografías de rayos X estándar, la TC y la escaneo de isótopos. Esta sensibilidad se debe en gran medida a la excelente resolución de las imágenes de RM en la estructura de tejido blando de la espina, incluyendo el disco intervertebral, la médula espinal, las raíces nerviosas, la meninges y los músculos y ligamentos de la espina. Las imágenes de RM pueden mostrar los límites entre hueso y tejido blando, proporcionando detalles anatómicos de la invasión tumoral o la compresión de estructuras óseas, nervios y paravertebrales. Un conjunto de imágenes de RM incluye las aplicadas después de la inyección de contraste.3Ejes estándar (posicional, sagital y coronal) T1T2Imágenes ponderadas. Además, debido a T1En las imágenes ponderadas, la grasa medular es una señal de alta intensidad, los estudios de supresión de grasa pueden explicar aún más el principio de la señal de aumento de la lesión en el tejido óseo de la columna vertebral. El imaging por difusión, aunque no es una aplicación convencional, puede distinguir las fracturas compresivas patológicas de las no patológicas.

　　4Angiografía por reducción digital convencional

　　Es una herramienta importante para evaluar el cáncer de metástasis en la columna vertebral. Para los pacientes con metástasis de tumores primarios que tienen una rica fuente de sangre (tumores de células renales, tumores de glándula tiroides, sarcoma vascular, sarcoma de músculo liso, tumores de células hepatocelulares y tumores neuroendocrinos), si se considera la cirugía, entender la fuente de sangre de la metástasis es de gran importancia. A través de la angiografía también se puede realizar la embolización preoperatoria de la metástasis, para los pacientes que no pueden someterse a cirugía, es una medida terapéutica efectiva. Después de la embolización, se puede reducir la cantidad de sangre perdida durante la cirugía, lo que ayuda a la extirpación completa de la lesión. Además, controlar la hemorragia intraoperatoria, reducir la fuente de sangre de la metástasis puede potencialmente缩短手术时间，防止术后血肿引起切口裂开和神经组织变性。

　　Segundo, la biopsia por punción percutánea

　　El progreso de la técnica de imagen ha mejorado la detección de la lesión neoplásica, pero el diagnóstico generalmente requiere una biopsia de material de lesión de la columna vertebral. Más de10-20％ de las metástasis de cáncer de columna vertebral no tienen una fuente clara, si no se puede obtener el resultado de la biopsia quirúrgica inmediatamente, es necesario realizar una biopsia percutánea, porque la mayoría de las decisiones de tratamiento se toman basándose en el examen de la patología del tumor encontrado. El progreso de la técnica de biopsia ha hecho que la tasa de precisión de diagnóstico se acerque90％， ahora muchos biopsias se pueden realizar en la consulta externa. Cuando se considera que puede ser un tumor primario, el cirujano debe consultar sobre el programa de biopsia planificado, porque algunos tumores primarios pueden diseminarse y recurrir localmente a través de la aguja de biopsia, por ejemplo, el tumor de la médula espinal.

　　Proporcionar al paciente alimentos ligeros y nutritivos que sean fáciles de digerir, es mejor que se ajusten al gusto del paciente, al mismo tiempo, asegurar que los alimentos tengan un buen color, aroma y sabor para aumentar el apetito del paciente, comer más vegetales y frutas. Al mismo tiempo, crear un buen entorno para comer para el paciente, alentar al paciente a comer más, preferiblemente comidas pequeñas y frecuentes, o administrar nutrición intranasal de alta nutrición, si es necesario, para suplementar la nutrición y mantener el equilibrio de electrolitos en el cuerpo. Alentar a los pacientes a moverse en la cama, si pueden caminar, pueden hacer ejercicios como el qigong y el tai chi, para regular el qi, ajustar su estado mental y físico.

　　Principios de tratamiento

　　1Tratar activamente el cáncer primario

　　Si el cáncer primario existe, o no ha sido tratado, o ha recurrido después del tratamiento, es necesario tratar activamente el cáncer primario, de lo contrario, el efecto del tumor metastásico se verá afectado y pueden aparecer nuevos sitios de metástasis. Si no se ha descubierto el cáncer primario, debe buscarlo y tratarlo activamente.

　　2Tratamiento combinado de tumores metastáticos

　　（1Quimioterapia: diferentes tipos de tumores tienen medicamentos de quimioterapia sensibles a ellos. La mayoría de las metástasis de cáncer de mama que son sensibles a los esteroides tienen un buen efecto en el tratamiento hormonal, ciertos medicamentos individuales como5-La fluorouracilo, el adriamycin y la ciclofosfamida tienen un efecto terapéutico determinado, pero la quimioterapia combinada es la mejor opción. La quimioterapia para el cáncer de metástasis en la columna vertebral puede aliviar o deshacerse del dolor, pero el efecto no es duradero.

　　（2de radioterapia: ya sea que se trate de metástasis única o múltiple, se puede realizar radioterapia local para inhibir el crecimiento tumoral y aliviar los síntomas.

　　（3de tratamiento hormonal: algunos tumores están relacionados con el sistema endocrino, como el cáncer de mama y de próstata, y las hormonas sexuales en mujeres y hombres, que se pueden tratar con hormonas sexuales.

　　（4de tratamiento inmunológico: la interleucina es efectiva para algunos tumores. Si se utiliza en combinación con quimioterapia y radioterapia, el efecto es mejor. Incluso en algunos lugares huecos, se puede inyectar localmente.

　　（5de tratamiento quirúrgico: el objetivo es mejorar la calidad de vida durante la supervivencia efectiva, como aliviar los síntomas, estabilizar la columna vertebral, mejorar la parálisis y prolongar la vida.

　　3、tratamiento de apoyo sintomático: independientemente de la efectividad del tratamiento integral, durante un período de tiempo existen algunos síntomas que requieren tratamiento sintomático, como la administración de sedantes y medicamentos para mejorar el apetito, la administración de fluidos intravenosos y transfusiones de sangre, la suplementación de nutrientes y vitaminas, el mantenimiento del equilibrio hídrico y electrolítico, y la mejora de la función de los órganos.

　　4、elección de tratamiento quirúrgico y del paciente

　　El progreso en la investigación de medicamentos ha mejorado el tratamiento de muchos tumores y ha prolongado la supervivencia de muchos pacientes. Las decisiones de tratamiento de estos pacientes deben basarse en la documentación más valiosa, el conocimiento y la experiencia profesional del médico, y considerar las intenciones del paciente, de las cuales las últimas dos son cruciales, especialmente porque es un tratamiento paliativo, en el que las intenciones del paciente son尤为重要. En realidad, al tomar decisiones de tratamiento, los médicos clínicos deben considerar principalmente tres aspectos: factores del paciente, estabilidad vertebral y función neurológica.

　　En el pasado20 años, la técnica quirúrgica ha avanzado continuamente, y bajo condiciones de tasa de complicaciones aceptables, las cirugías de estabilización vertebral anteriores y posteriores han mejorado el alcance de la descompresión y la resección tumoral. Algunos casos pueden lograr una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, especialmente en pacientes con tumores malignos de células renales únicas, pero para la mayoría de los pacientes, el objetivo del tratamiento quirúrgico es mantener la función neurológica, aliviar el dolor y asegurar la estabilidad mecánica de la columna vertebral. La mayoría de los médicos clínicos esperan que la supervivencia del paciente sea mayor de3meses.

　　II. Tratamiento quirúrgico

　　1、indicaciones quirúrgicas

　　（1que son tumores de metástasis única sin foco primario, que deben ser quirúrgicamente tratados durante la biopsia congelada；（2que tienen recurrencia o progresión después del tratamiento con quimioterapia o radioterapia；（3que son resistentes a la radiación；（4que tienen paraplejia o inestabilidad vertebral.

　　La selección de pacientes con indicaciones quirúrgicas es una tarea desafiante. Tokuhashi y otros han desarrollado un sistema de puntuación basado en el tipo de tumor primario, la cantidad de metástasis vertebral, la manifestación de metástasis extravesicales e intra viscerales, el estado general del paciente y el estado neurológico. Cuanto mejor sean los indicadores de pronóstico (tumor de baja invasividad, únicas metástasis vertebrales, sin metástasis en otras partes, estado general bueno, sin disfunción neurológica), mayor es el valor terapéutico quirúrgico. La puntuación del paciente debe ser mayor que9Se recomienda la resección quirúrgica del foco durante la división.5Cuando los indicadores de pronóstico son pobres, se recomienda realizar una terapia paliativa, es decir, descompresión restrictiva y estabilización. El progreso de la técnica quirúrgica y la expansión de las opciones de tratamiento han llevado a que Tomita y otros desarrollen un sistema de puntuación similar basado en la graduación del cáncer primario, la manifestación de metástasis visceral y la cantidad de metástasis óseas. En este sistema, cuanto mejor sean los indicadores de pronóstico, menor será la puntuación.2-3con el objetivo de lograr un control local a largo plazo mediante una resección amplia o marginal.4-5se recomienda el tratamiento quirúrgico paliativo, mientras que las terapias de apoyo solo son aplicables a los pacientes con una puntuación superior a6-7Los pacientes con una puntuación de8El sistema de puntuación se diseñó para ayudar a los cirujanos a seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía y determinar el rango razonable de resección. En la práctica, el cálculo del sistema de puntuación de Tomit y Tokuhashi no limita la elección de los métodos de tratamiento, especialmente en métodos de tratamiento como el SRS que se han desarrollado recientemente. Sin embargo, los principios básicos de estos sistemas de puntuación de pronóstico aún son aplicables. Además, una vez que se considera que el paciente es adecuado para el tratamiento quirúrgico, es necesario tener una comprensión completa de las características anatómicas y patológicas de las metástasis y de las estructuras vecinas, la biomecánica de la columna vertebral y los cambios inducidos por las metástasis.

　　2、métodos quirúrgicos

　　Tipificación tumoral anatómica y patológica quirúrgica: La manera en que los pacientes con cáncer de metástasis vertebral se someten a resección quirúrgica y descompresión se determina principalmente por el segmento vertebral afectado, la ubicación del tumor en la columna vertebral, las características histológicas del tumor y el tipo de reconstrucción vertebral necesaria. Los cuerpos vertebrales son la parte más comúnmente afectada por el cáncer de metástasis vertebral, por lo que la cirugía de vía anterior puede ser la más efectiva para eliminar el foco y realizar la descompresión del canal espinal. Sin embargo, este tipo de cirugía aumenta la tasa de complicaciones y mortalidad relacionadas con la cirugía. Por lo tanto, el acceso por vía posterior o lateral del arco vertebral se ha convertido en la vía de acceso preferida. A través de este acceso, se puede realizar la descompresión interna y la fijación de tres columnas, y este tipo de cirugía se utiliza cada vez más en la columna torácica-lumbar, especialmente en la resección circular de los cuerpos vertebrales y/o la resección de múltiples segmentos.

　　（1）El tratamiento de la inestabilidad vertebral secundaria a cáncer de metástasis vertebral

　　No se ha definido claramente la inestabilidad vertebral secundaria a cáncer de metástasis vertebral. Algunas revisiones muestran que no hay guías de tratamiento claras para la inestabilidad cervical o lumbar torácica inminente o ya existente. Actualmente, el diagnóstico depende de una serie de parámetros clínicos e imagenológicos, que no han sido validados. Los estudios de biomecánica de la columna vertebral muestran que el soporte de los cuerpos vertebrales debe superar80％ procede de la carga axial de la columna vertebral. Por lo tanto, cuando ocurre una lesión de destrucción en los cuerpos vertebrales donde se producen las metástasis más comunes, tiene un impacto significativo en la capacidad de carga de la columna vertebral. El grado de influencia depende del volumen del foco de destrucción, del área transversal completa del cuerpo vertebral y de la densidad mineral ósea total. A medida que aumenta el volumen del foco de destrucción, se destruye la integridad del cuerpo vertebral, lo que conlleva a fracturas compresivas o explosivas. Estos fragmentos de fractura o fragmentos tumorales entran en el canal espinal o en los forámenes intervertebrales, presionando las estructuras nerviosas, lo que conlleva a dolor o movimiento/Disfunción autónoma. Algunos estudios muestran que50-60％ de la vértebra torácica y35-45％ de la vértebra torácica inferior/La lesión de destrucción de los cuerpos vertebrales de la columna lumbar y torácica es un pronóstico de colapso vertebral. En segmentos con alta actividad o alta presión, como el segmento cervical-torácico y el segmento torácico-lumbar, se puede producir fractura bajo una carga tumoral menor. Las metástasis en la estructura dorsal de la columna vertebral, especialmente las articulaciones de las apófisis, se consideran la causa de desplazamiento patológico, luxación y inestabilidad horizontal en los pacientes. Dado que la tasa de metástasis en la parte posterior de la columna vertebral es mucho menor que la de los cuerpos vertebrales, este tipo de lesión no es común.

　　Conocer la gravedad y las características de la inestabilidad puede ayudar a elegir el método quirúrgico y determinar el rango de reconstrucción. Debido a diferentes mecanismos de lesión, las indicaciones para la fijación interna y la descompresión en la inestabilidad de la columna vertebral causada por el crecimiento tumoral no están claras. Cybulski ofrece las siguientes recomendaciones para estándares de imagenológicos de evaluación de la inestabilidad de la columna vertebral causada por el tumor:1. La destrucción del pilar anterior y medio (colapso de la altura del cuerpo vertebral);50％）；2.2. Un o más cuerpos vertebrales adyacentes se colapsan;3. El tumor afecta al pilar medio-posterior (posible formación de deformidad de deslizamiento en la parte posterior);4. No se encontraron lesiones en el pilar anterior y medio en los estudios de laminectomía previa. Estos estudios sugieren que cuando uno de estos estándares inestables existe, o la esperanza de vida5-6meses de pacientes con síntomas de compresión neurológica, estado inmunitario o nutricional bueno, disfunción neurológica incompleta, tumores no sensibles a la quimioterapia, y tratamiento previo del tumor fallido, se puede recomendar la fijación quirúrgica.

　　（2）Tratamiento de la compresión medular

　　Cuando el tejido tumoral o el fragmento óseo se proyecta hacia el canal espinal, se desarrolla la compresión espinal extramedular metastásica (MESCC). Cuando esta lesión causa daño neurológico, generalmente es una emergencia quirúrgica. Esta situación ocurre en5-10％ de los pacientes con cáncer y más de40％, los pacientes con metástasis ósea en otras partes también experimentarán. La terapia principal es la corticosteroides y la radioterapia. Anteriormente, la elección de métodos quirúrgicos se limitaba a la laminectomía, pero esta técnica no puede descomprimir el frente del cuerpo vertebral y hace que la estructura posterior sea inestable, lo que lleva a la inestabilidad de la columna vertebral, la恶化 de la función neurológica y el dolor. Por lo tanto, la técnica quirúrgica activa de descompresión circular del medula espinal es más común.

　　Se ha demostrado que, con el paso del tiempo, la mejora de los resultados clínicos está relacionada con el progreso de estrategias de tratamiento quirúrgico cada vez más activas. A pesar de que la tasa de mortalidad postoperatoria es relativamente alta (promedio10％），la mejor mejora en la función motora se ha reportado en pacientes sometidos a descompresión anterior y fijación (promedio75％）Investigaciones. Además, hay estudios que muestran que la elección de métodos de tratamiento para MESCC, la cirugía complementada con RT es superior a la RT simple. A pesar de que los resultados de este estudio son impresionantes, es importante considerar los criterios de selección del estudio. Es importante destacar que los pacientes con tumores altamente sensibles a la radioterapia, como el linfoma, el mieloma múltiple y el cáncer de pulmón de células pequeñas, fueron excluidos de ambos grupos. En estos pacientes, la RT simple es adecuada para pacientes MESCC sin inestabilidad de columna vertebral. Además, la RT simple también es adecuada para pacientes con progresión rápida de disfunción neurológica, sin obstrucción significativa de huesos en el canal espinal, o con tiempo de supervivencia esperado

　　（3）Terapia adyuvante

　　① Terapia farmacológica

　　El tratamiento de la metástasis de cáncer de columna vertebral mediante terapia farmacológica se puede dividir en dos tipos: fármacos que actúan directamente sobre el tumor y fármacos que minimizan los síntomas secundarios del tumor. Además de algunos tumores químicamente sensibles, como el sarcoma de Ewing, el sarcoma óseo y el neuroblastoma, muchos cánceres de columna vertebral metastásicos no son muy sensibles a los agentes citotóxicos, y los fármacos anticancerígenos utilizados para tratar estas lesiones están limitados. Por el contrario, la aplicación de medicamentos para prevenir y mejorar los síntomas de los tumores de columna vertebral, incluyendo el dolor, la inflamación y la destrucción ósea, es amplia.

　　② Quimioterapia: A pesar de que los avances en los esquemas de quimioterapia en las últimas décadas han mejorado los resultados del tratamiento del cáncer, estos tratamientos suelen tener un efecto limitado en el tratamiento de las metástasis de la columna vertebral, ya que las metástasis de la columna vertebral son complicaciones tardías del cáncer. Sin embargo, el uso de la quimioterapia neoadyuvante después de la cirugía ha mejorado el efecto terapéutico de ciertas metástasis, incluyendo tumores de células germinales, neuroblastoma de alto riesgo, sarcoma de Ewing, sarcoma óseo. Además, tumores que solían considerarse inoperables han podido ser extirpados después de recibir terapia neoadyuvante. Por ejemplo, debido a la alta tasa de incidencia de complicaciones postoperatorias y a los efectos limitados de la mejora postoperatoria, se creía que las metástasis de la columna vertebral del cáncer de pulmón no small cell no eran quirúrgicamente removibles, pero después de recibir terapia neoadyuvante (etoposido y platino) y radioterapia (XRT),2/3Los pacientes con este tipo de tumor pueden encontrar que el volumen del tumor se ha reducido y la posibilidad de encontrar bordes negativos en la cirugía también ha aumentado. Otras terapias farmacológicas también son efectivas en el tratamiento de tumores metastáticos de la columna vertebral.

　　③ Terapia hormonal: Algunos tumores metastáticos de la columna vertebral, especialmente los que se originan en el cáncer de mama y el cáncer de próstata, pueden tener receptores hormonales y el tratamiento directo a estos receptores es efectivo. Los reguladores selectivos de los receptores de estrógeno, como tamoxifeno, los inhibidores de aromatasa, como letrozol, anastrozol y exemestano, han demostrado su efectividad en el tratamiento del cáncer de mama. Para el cáncer de próstata, se utiliza inhibidores de estrógenos combinados con agonistas de la liberación de gonadotropina, como el agonista de la liberación de gonadotropina coriónica./O flutamida es una terapia efectiva. Incluso si el tumor primario es sensible a la terapia hormonal, las metástasis pueden no tener el mismo receptor hormonal, por lo que pueden no ser sensibles a la terapia hormonal.

　　④ Terapia con bifosfonatos: estos medicamentos inhiben la destrucción ósea y la resorción ósea relacionadas con la metástasis de cáncer de columna vertebral, pueden reducir el riesgo de fracturas patológicas, aliviar el dolor local causado por lesiones disolventes y reducir la hipercalemia asociada con tumores malignos. Se ha demostrado que es efectivo en el tratamiento de metástasis de cáncer de mama metastásico, mieloma múltiple y otros tumores metastáticos osteolíticos.