小儿急性阑尾炎

　　一、发病原因

　　小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，目前仍不够了解，与以下因素有关：

　　1、阑尾腔梗阻分泌物滞留，腔内压力增高，阑尾壁血运发生障碍，有利于细菌的侵入，最常见的梗阻原因是粪石，异物（果核，蛔虫），阑尾扭曲，管腔瘢痕狭窄等。

　　2、细菌感染细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环达到阑尾，引起急性炎症，如咽峡炎，上感，扁桃体炎等。

　　3、神经反射当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。

　　二、发病机制

　　根据病理发展过程的不同，可分为3型：

　　1、卡他性（单纯性）阑尾炎主要病变为黏膜充血水肿，中性多形核白细胞浸润。

　　2、化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎除黏膜病变外，浆肌层亦受侵犯，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，病情进展可发生穿孔。

　　3、坏疽性阑尾炎在阑尾感染后迅速发生血管痉挛和栓塞，血液循环受阻，阑尾壁迅速广泛坏死，呈暗紫色，渗出不多，但对周围组织的浸润较快，易发生粘连，卡他性阑尾炎病变仅限于黏膜，经保守治疗可痊愈，但也可因阑尾腔引流不畅，继发感染而转化为化脓性阑尾炎，凡确诊为化脓性，坏疽性阑尾炎，均应早期手术治疗，小儿年龄愈小，大网膜愈短，阑尾壁薄，易发生穿孔，且局限能力差，可导致弥漫性腹膜炎，又因小儿盲肠位置较高，相对游离，活动度大，故压痛部位变异大。

　　儿童急性阑尾炎可以并发哪些疾病：

　　1、残余脓肿阑尾穿孔腹膜炎后，发生残余脓肿是较重的并发症，脓肿多局限于盆腔，肠间隙，膈下或肝内，脾下，以盆腔脓肿最多见，在术后7～14天形成，临床表现为体温一度下降后又逐渐上升，白细胞增多，对此类病人多用抗炎及支持疗法，使脓液自行吸收，当脓肿范围较大，位置明确而有张力时，可在B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。

　　2、粘连性肠梗阻多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者，因炎症造成肠襻与肠系膜的粘连，可并发肠梗阻，术后早期（10天内发生的肠梗阻多与感染有关，经保守疗法，胃肠减压，积极控制感染后梗阻多能缓解，晚期（1个月后发生的肠梗阻者保守疗法后不见好，则须开腹手术。

　　3、粪瘘多因阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，儿童少见，个别为结核感染，换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。

　　一、临床表现

　　1、腹痛由于病史询问和叙述困难，常得不到典型的转移性腹痛的病史，腹痛范围较广泛，且有时腹痛不是首发症状。

　　2、消化道症状常明显而突出，呕吐常为首发症状，呕吐程度较重，持续时间也长，可因大量呕吐，不能进食而产生脱水和酸中毒，有时可出现腹泻，大便秘结者少见，腹泻为肠道炎症刺激肠蠕动过快所致。

　　3、全身症状较严重，发热出现早，可达39～40℃，甚至出现寒战，高热，惊厥，抽搐，这是由于幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈的缘故。

　　4、压痛和肌紧张压痛点多在麦氏点上方，婴幼儿盲肠位置高和活动性大，其压痛点偏内上方，儿童腹壁薄，又欠合作，不易判断有无肌紧张，应耐心，轻柔和仔细检查，并上下，左右进行对比检查。

　　5、腹胀和肠鸣音减弱由于早期腹膜渗出，胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱表现较为突出。

　　6、上呼吸道症状儿童上呼吸道感染发病率较高，这些疾病可能是儿童急性阑尾炎的发病诱因，因此，儿童常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎的临床表现。

　　二、小儿急症阑尾炎有以下特点

　　1、小儿机体防御能力弱由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定，因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，中毒症状也较严重。

　　2、较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似。

　　6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，故临床误诊率高，有报告达63％。

　　3、化脓，穿孔小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔，年龄越小，穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿，这是由于大网膜发育不全，穿孔过快所致，化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发生穿孔。

　　由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确，预防阑尾炎可以从以下几个方面来注意：

　　1、饮食引导小儿养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饭前、便后洗手，不要暴饮暴食。

　　2、活动不要边玩边吃，避免饭后立即进行跑、跳、蹦等剧烈运动。

　　3、驱虫防止肠道寄生虫，及时遵医嘱进行驱虫治疗。

　　4、锻炼增强小儿体质，加强锻炼，预防各种疾病的发生，如积极预防上呼吸道感染，麻疹，急性扁桃体炎等均有积极意义。

　　一、实验室检查

　　1、血常规化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多，白细胞总数可升高到（10～12）×109/L；化脓性阑尾炎可高达（12～14）×109/L；有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以上，中性粒细胞为0。85～0。95，并且有核左移，如中性粒细胞增多至0。85以上情况多表明病情较重，有时还可见中毒颗粒，但也有个别阑尾炎患儿的白细胞上升不明显。

　　2、尿液和粪便常规检查一般无特殊改变，如果阑尾位于输尿管附近，尿液中可能会有少量红细胞，病情较重时粪便中可能会有少量脓球。

　　3、有报道指出，在儿童急性阑尾炎时，血清C反应蛋白明显升高，血浆纤维结合蛋白值降低，这两项测定可以作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标。

　　4、对于疑似阑尾炎且诊断困难，特别是有腹膜炎症状的患者，可以尝试进行腹部穿刺，通常使用皮下针在右下腹阑尾点进行穿刺，对穿刺液进行镜检，细菌涂片及生化检查。镜检发现有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎；如果穿刺液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎；穿刺液脓多且黏稠，或为血性，有粪便臭味，涂片发现有大量细菌者，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

　　二、影像学检查

　　1、肛门指诊在直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有脓肿时有触痛，并有炎性包块形成。

　　2、X线腹部平片以腹胀为主者可行X线检查，约10％的病例可见到阑尾粪石影，阑尾有炎症时，平片示右下腹异常气体影，右腹壁线消失，腰大肌阴影模糊，腰椎向右侧弯曲等征，X线影像缺乏特异性，但有助于鉴别肠梗阻，胃肠穿孔，坏死性肠炎等。

　　3、CT检查CT下可直接显示阑尾及周围软组织和炎症，发现率为13％～60％，表现为周壁对称性增厚，管腔完全闭塞或充满水样密度的脓液而扩张，盲肠周围脂肪模糊，密度增大。

　　4、B超检查B超下正常阑尾无影像显示，当阑尾炎时可见阑尾的直径有不同程度的增大，≥6mm则可以确定阑尾炎诊断，阑尾腔的宽度增加，显示出阑尾周围脓肿的大小，坏疽性阑尾炎还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况，同时对异位阑尾也能做出正确诊断。

　　5、腹壁肌电图检查王伟根据腹壁肌电图波幅的强弱，对比检查判定了阑尾炎患儿的腹部体征，肌紧张有无及其程度，结果单纯性阑尾炎静止时肌电波幅增高不明显；化脓性阑尾炎静止时肌电波幅略有增高，触压右下腹时可见肌电波幅明显增高；阑尾穿孔腹膜炎时，由于有持续性的肌紧张出现，静止状态下左，右下腹部肌电波幅均明显增高。

　　6、肠电图检查陈晓慨通过对急性阑尾炎患儿肠电图检查的研究发现：无腹膜炎患儿回盲部电压明显低于对照组，有腹膜炎患儿各部位的肠电图均低于正常对照组，这种改变可能与腹膜内炎症刺激，肠道功能减弱有关，当炎症仅局限于阑尾时，回盲部的肠管炎症直接刺激，该部位的电压表现异常；当炎症进展加重，阑尾化脓，坏疽，发生穿孔时，腹腔炎症渗出液增多，整个肠道均有不同程度受累，故在肠电图上表现各部位电压均明显下降，低于正常对照组，但腹膜炎轻重程度通过肠电图尚未见有特殊变化规律。

　　饮食宜清淡，忌辛辣、燥热、肥腻、煎炸之品：

　　1、瘀滞证宜食行气活血之品，如山楂、醋、攻瑰花、金橘等。食疗方：桃仁薏苡仁粥。

　　2、湿热证宜食清热利湿之品，如白扁豆、冬瓜、百合等。食疗方：冬瓜仁苦参汤（冬瓜仁、苦参、甘草水煎，调蜂蜜适量饮服）。

　　3、热毒证宜食清热解毒之品，如西瓜、冬瓜、苦瓜、藕节等。食疗方：三黄饮（大黄、黄芩、黄柏、白糖）。

　　Eins, Medikamententherapie

　　1、Rezept: Chishao9g, Gongying30g, Danpi9g, Dahuang9g (hinzufügen nach dem Abschütten). Häufig verwendet bei katarrhalischer Appendizitis.

　　2、Rezept: Taoren9g, Lianqiao15g, Yinhua30g, Chao Shanjia9g, Chao Zhaocì9g, Gongying30g, Chishao15g Baisui cao30g, Dahuang9g (hinzufügen nach dem Abschütten), Shengshi30g (bei Fieber verwendet). Häufig verwendet bei Appendizis-Abzess.

　　3、Anpassungsmethode:

　　（1）Hoch fever hinzufügen Shengshi, Zixue, Renhuang, Dacaiye.

　　（2）Mangel an Appetit, Feuchtigkeit und zäher Belag hinzufügen Huoxiang, Peilan, Yimizi.

　　（3）Übelkeit und Erbrechen hinzufügen Zhuru, Shengjiang, Shengbanxia.

　　（4）Bauchschmerzen hinzufügen Yuanhu, Chuanglianzi, Taoren, Chuangxiong.

　　（5）Verstopfung hinzufügen Mangxiao, Yuanmingfen.

　　（6）Blähungen hinzufügen Zhizi, Houpo, Chao Laiwanzi.

　　（7）Fieberhochgang hinzufügen Chaihu, Huangqin, Jie Shu.

　　Zwei, Akupunkturtherapie

　　1、Als ergänzende Therapie. Die Hauptpunkte sind Stoppelschritt oder Appendizisschritt, und andere Akupunkturpunkte wie Shangwan, Tianshu, Hegu können gemäß den klinischen Symptomen kombiniert werden.

　　2、Westliche Behandlungsmethoden für akute Appendizitis bei Kindern

　　3、Die grundlegende Behandlung der akuten Appendizitis bei Kindern ist eine frühe Operation, bei der der Blinddarm entfernt wird. Bei einfachen Appendizitis sollte konservative Behandlung angewendet werden1～2Keine Verschlechterung, oder wenn die Peritonitis sich bessert, begrenzt wird und ein Appendizitis-Abzess gebildet wird, wird eine nicht-chirurgische Therapie angewendet. Bei konservativer Behandlung muss jedoch sofort operiert werden, wenn die Körpertemperatur steigt, die Spannung des bereits形成的 Abszesses zunimmt oder der Schmerzbereich sich vergrößert. Bei eitrigen, nekrotischen und obstructiven Appendizitis in3Innerhalb von Tagen sollten alle so früh wie möglich operativ behandelt werden.

　　Drei, nicht-chirurgische Therapie

　　1、Allgemeine Therapie:

　　Man sollte im Bett ruhen und flüssige oder halbfeste Nahrung zu sich nehmen. Wenn aufgrund von Appetitlosigkeit Dehydratation auftritt, sollte Infusion verwendet werden, um Dehydratation und die Ungleichgewichte von Wasser und Elektrolyten zu korrigieren.

　　2、Medikamententherapie:

　　Antibiotika zur Kontrolle von grampositiven, gramnegativen und anaeroben3Art von Bakterien. Häufig werden Penicillin, Chloramphenicol, Metronidazol (Gantrisin Gentamicin) und andere verwendet.

　　Vier, chirurgische Therapie

　　Vor der Operation müssen allgemeine Symptome verbessert werden, wie die Korrektur von Dehydratation und Elektrolytungleichgewichten, Fiebersenkung, Antibiotikaanwendung, die Verwendung von gastroenterologischer Dekompression, um Blähungen zu verbessern. Die Operation besteht hauptsächlich aus der Appendektomie. Bei Aszites und nekrotischem Gewebe wird gleichzeitig eine Bauchdrainage durchgeführt. Bei schwerer lokaler Infiltration und Adhäsion wird zunächst gedrungen.2～3Monaten später wird die Appendektomie wiederholt.