Dünndarmfuß

　　1. Ursachen der Erkrankung

　　Die Ursachen für den Dünndarmfuß sind sowohl systemisch als auch lokal2Hauptursachen. Aus einem umfassenden Blickwinkel betrachtet, gibt es schwerwiegende Mangelernährung, Funktionsstörungen der Organe, Diabetes und andere Faktoren. Aber noch wichtiger sind lokale Läsionen und Verletzungen, wie eine unzufriedenstellende Inklusion der Dünndarmspitze, eine starke Entzündung und Schwellung am Ort der Dünndarmverletzung, ungenaue Nähte und Nähschäden, die alle zu einem Dünndarmfuß führen können. Die besondere anatomische Lage des Dünndarms, wo Magensaft, Galle und Pankreasflüssigkeit in großen Mengen hindurchfließen, ist auch einer der Gründe, warum ein Dünndarmfuß leicht auftreten kann.

　　Die häufigsten Erkrankungen, die zu einem extrahepatischen Duodenalfistel führen, sind Verletzungen, abdominelle chirurgische Eingriffe und Pancreatitis. Die Kryptokrankheit des Duodenum und die Enterotuberkulose können auch zu einem extrahepatischen Duodenalfistel führen. Die Erkrankungen, die zu einem extrahepatischen Duodenalfistel führen, können in folgende Kategorien eingeteilt werden:

　　1Verletzungen

　　(1Schließende Bauchverletzungen: Bei schließenden Bauchverletzungen sind Verletzungen durch den Lenkradschlag eines Autos und durch Stürze von hoher Höhe häufig, und da der größte Teil des Duodenum retroperitoneal liegt, kann der Zustand des Patienten nach dem Verletzung aufgrund von Blutungen und Schock instabil sein und die Verletzungen des Duodenum leicht übersehen werden. Manchmal wird selbst wenn eine Verletzung des Duodenum festgestellt und auch Operationen wie Reparaturen durchgeführt werden, bleibt die Rate der extrahepatischen Duodenalfisteln nach der Operation sehr hoch.

　　(2Intraabdominelle Stichverletzungen: Da der Duodenum sich im oberen mittleren Bauchbereich befindet, ist er auch ein häufiges Verletzungsgebiet für Stichverletzungen und kann leicht zu Verletzungen anderer Organe führen, wie z.B. zu Verletzungen der Bauchspeicheldrüse und des Darms. Wenn die laparotomische Explorationsoperation nicht rechtzeitig erkannt oder unzureichend behandelt wird, kann dies zu einem extrahepatischen Duodenalfistel führen.

　　2Operation

　　(1Große oder totale Resektion des Magens: Bei Patienten, die aufgrund von Ulkuskrankheiten oder Magenkrebs eine große oder totale Resektion des Magens benötigen, ist aufgrund der großen Ausbreitung der Erkrankung und der Notwendigkeit der Radikalen Resektion des Magenkrebses oft eine breite Entfernung des Bereichs um den Duodenalrest erforderlich, was zu einer Ischämie und Nekrose des Restes führen kann und letztlich zu einem Fistelbruch des Duodenalrests führen kann. Manchmal besteht eine gewisse Obstruktion am distalen Ende des Duodenum, und selbst wenn die lokale Behandlung zufrieden stellend ist, kann dies die Entstehung der Fistel nicht verhindern.

　　(2Chirurgie der Gallenwege: Die häufigsten gallenwegschirurgischen Eingriffe, die zu einem extrahepatischen Duodenalfistel führen, sind die Cholezystektomie und die Chirurgie zur Untersuchung des Gallenweges. Bei Patienten mit wiederkehrender Cholezystitis ist die Adhäsion zwischen der Gallenblase und den umliegenden Organen, insbesondere dem Duodenum, schwer, und es kann leicht zu Verletzungen des Duodenum kommen, wenn die Operation nicht rechtzeitig erkannt oder unzureichend behandelt wird.

　　Bei der kombinierten Duodenalfistel nach der Chirurgie der Gallenwege, in der Regel durch eine Verengung des unteren Abschnitts der Gallenblase, kann durch zu starke Kraftanwendung beim Einführen verschiedener Größen von Gallenwegen bei der Untersuchung eine weitere Verletzung des gegenüberliegenden Randes des Duodenalmonds verursacht werden, was zu einem Perforationsbruch des Duodenum führt. In schweren Fällen kann es auch zu einer Perforation des Transeptums des Dünndarms kommen. Da der Instrumente schnell zurückgezogen wird, kann diese Verletzung oft nicht rechtzeitig erkannt werden und führt letztlich zu einem Duodenalfistel, bei der Entdeckung oft bereits mit schweren Retroperitonealinfektionen.

　　Bei der Formation der Oddi-Sphinktermuskulatur durch eine Durchtrennung des Duodenum kann eine Fistel zwischen dem unteren Abschnitt der Gallenblase und dem Duodenum durch eine zu große Durchtrennungsbreite oder eine falsche Position sowie eine unangemessene Nähtchnitte entstehen.

　　(3Duodenalchirurgie: Bei chirurgischen Eingriffen aufgrund von Divertikeln oder anderen Erkrankungen des Duodenum kann auch ein extrahepatischer Duodenalfistel auftreten.

　　(4Endoskopische Untersuchung und Chirurgie zur Papillotomie des Duodenalmonds: Bei der Durchführung der Duodenoskopie und retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) sowie besonders bei der Papillotomie der Oddi-Sphinktermuskulatur des Duodenalmonds kann es durch unangemessene Kraftanwendung oder falsche Lokalisierung leicht zu Verletzungen des Duodenum kommen, was zu einem extrahepatischen Duodenalfistel führen kann.

　　(5）Andere Operationen: Wenn bei Operationen an Organen in der Nähe des Duodenum, wie z.B. einer righten Kolonresektion oder einer Nephrectomie, verletzt wird, kann es auch zu einer Duodenum-Extravasation kommen.

　　3、疾病

　　(1）Schwere Pankreatitis und Pankreasfalschklappe: Da die Pankreas im Duodenumring liegt, beeinflusst der Duodenum der zweiten Stelle oft die Blutversorgung des Duodenum.4Der obere Abschnitt (Anstieg) liegt eng nebeneinander mit dem mittleren Abschnitt der Pankreas, bei akuter nekrotischer Pankreatitis beeinflusst es oft die Blutversorgung des Duodenum, die extrinsisch austretende Pankreasflüssigkeit wird auch das umliegende Gewebe des Duodenum verdaut und führt zur Duodenum-Extravasation. Die Operation zur Öffnung der Pankreasfalschklappe kann auch mit einer Duodenum-Extravasation kombiniert werden.

　　(2）Krohnsche Krankheit: Die Morbus Crohn befällt in der Regel das Ileum und verursacht eine Darmfistel an dieser Stelle, aber es gibt auch Berichte darüber, dass eine Morbus Crohn im Duodenum auftritt und eine Duodenum-Extravasation verursacht.

　　(3）Darmtuberkulose: Der Duodenum kann ebenfalls von Tuberkulosebakterien befallen werden und führt zur Duodenum-Extravasation.

　　二、发病机制

　　1、病理分类：Es gibt viele Klassifikationsmethoden für die Duodenum-Extravasation. Wenn der intravenöse Mund der Darmfistel direkt mit der Hautoberfläche verbunden ist, wird er als Lipenfistel bezeichnet; wenn zwischen dem intravenösen und extravenösen Mund noch ein Fistelgang vorhanden ist, wird er als Kanalfistel bezeichnet. Wenn der Duodenum-Fistel frühzeitig entdeckt wird, d.h. noch keine Lipenfistel mit der Haut gebildet wird, auch keine Fistelgang zwischen der Haut gebildet wird, der Fistelgang wird nicht zu einer Kanalfistel, sondern als ein freier Darmfistelgang im freien Bauchraum dargestellt, d.h. intraluminale Fistel. Die Anerkennung der 'intraluminale Fistel' ist eine notwendige Folge des Fortschritts in der frühzeitigen Diagnose und Behandlung der intestinalen Extravasation. Eine frühzeitige Entdeckung der intraluminaren Fistel kann durch verschiedene Methoden in einen Kanalfistelgang umgewandelt werden, um ihre Selbstheilung zu fördern und die Selbstheilungsrate der Duodenum-Extravasation zu erhöhen. Aber wenn man sich auf die klinische Diagnose und Behandlung konzentriert, kann die Duodenum-Fistel wie folgt klassifiziert werden. Diese Klassifikationsmethode erleichtert den Klinischen Ärzten, die Duodenum-Extravasation zu verhindern und zu behandeln.

　　(1）Duodenum-Reste Fistel: Hauptvorfall bei großen Magenresektionen, bei denen eine Billroth II-Rekonstruktion durchgeführt wird, d.h. eine Magen-Duodenum-Anastomose oder eine totale Magenresektion. Der Grund für die große Magenresektion kann ein Magengeschwür oder ein Duodenalgeschwür, ein Magenkarzinom oder eine Verletzung des Magens und des Duodenalbulbus sein. Die Duodenum-Reste Fistel ist mit einem breiten invasiven Umfang von Ulzera oder Karzinomen oder einem breiten Läsungsgebiet in Verbindung gebracht oder mit einem unzufriedenstellenden Nähen der Restenden.

　　(2）Duodenum-Seitenvorsprung: Der Fistelgang befindet sich an der lateralen Wand des Duodenum, der Magensaft durchläuft immer noch durch diesen, diese Art von externer Fistel ist schwer von selbst zu heilen.

　　(3）Duodenum-Endfistel: Aufgrund von Verletzungen oder Operationen wird der Duodenum vollständig durchtrennt, der Fistelgang kann in Ferne und Nähe unterteilt werden, diese Art von Fistel kann nicht von selbst heilen.

　　(4）Fistel nach Duodenum-Anastomose; der Fistelgang ist im Magen located-Duodenum-Anastomose, Duodenum-Duodenum-Anastomose oder Duodenum-Ileum-Anastomose. Sie tritt häufig nach der großen Magenresektion bei der Durchführung eines Magen-Duodenum-Anastomoses auf-Patienten mit Duodenum-Anastomose, nach dem Duodenumverletzung wird eine Ileum-Resektion durchgeführt-Patienten mit Duodenum-Anastomose.

　　2、病理生理：Die Duodenum-Extravasation gehört zu den hoch gelegenen Darmfisteln, da durch den großen Verlust von Darminhalt auch als hochflüssige Darmfisteln bezeichnet wird. Die für die Patienten am bedrohlichsten pathophysiologischen Veränderungen sind wie folgt.

　　(1）Störung des inneren Milieus: Der dauerhafte Verlust großer Mengen an Verdauungssäften kann schnell zu Dehydration, Elektrolyt- und Säure-Base-Störungen führen. Wenn dies nicht rechtzeitig korrigiert wird, kann die Blutmenge verringert werden, was zu einem Kreislaufversagen oder Nierenversagen führen kann, was zu Azotämie führt.

　　(2）Mangelernährung: Aufgrund der Störung der Verdauung und Absorption sowie des Mangels an Energiezufuhr können Proteine, die in den verlorenen gastrointestinalen Flüssigkeiten enthalten sind, zu Mangelernährung und Hypoproteinämie führen, was die Immunitätsfähigkeit senkt.

　　(3）Infektion: Infektion ist eine der Hauptkomplikationen nach den frühen Wasser- und Elektrolytstörungen. Besonders die peritoneale Infektion bringt den Körper in einen Zustand der Hypermetabolismus, was die Stabilität des inneren Milieus verschlechtern kann. Infektion kann nicht nur Mangelernährung verursachen, sondern auch Stressulkus oder diffuse hämorrhagische Entzündung der intestinalen Schleimhaut verursachen, was zum Schock führen kann. Infektion kann zu einer Ein- oder Mehrorganversagen führen und die Schwierigkeit der Behandlung von Fisteln erhöhen. Der Zwölffingerdarm enthält eine große Menge an Verdauungsenzymen, die umliegende Gewebe korrodieren und schmelzen können, was sowohl zu einem Abbau der Haut um die Fistel führen kann, was die Wundheilung erschwert, als auch zu einer erosiven Ruptur der Gefäße führen kann, was zu massiven Blutungen und schwer zu kontrollierenden Blutungen führen kann.

　　3、Pathologische Stadiene:Der pathologische Prozess der externen Fisteln kann in4Phase:

　　(1）Peritonitisphase: Trifft häufig auf, nach Verletzungen oder Operationen3～5Tagen.

　　(2）Limitierte Peritonealabszessphase: Trifft häufig auf, wenn die Fistel nach dem Auftreten7～10Tagen.

　　(3）Formation und Kontrolle der Fistel: Abhängig von der Schwere der Infektion, dem Standort und der Größe der Fistel, in der Regel10～30 Tagen.

　　(4）Heilungsphase der Fistel: Abhängig von der Dauer der Infektionskontrolle und dem Typ der Fistel, von der Kontrolle der systemischen Infektion ab,1Monaten, bei mehr als der Hälfte der Patienten mit Fisteln kann von selbst geheilt werden, einige in2～3Monaten von selbst heilen.

　　1、Störung des inneren Gleichgewichts:Nach dem Auftreten einer Fistel des Zwölffingerdarms geht eine große Menge an Darmflüssigkeit verloren, der Ausgangsbetrag>1000 ml/24h, bei großen Flussraten kann der tägliche Wert5000～6000 ml. In diesem Fall ist das zirkulierende Blutvolumen stark unzureichend, es gibt einen Ungleichgewicht von Elektrolyten und Säure-Base-Verhältnissen.

　　2、Blutungen:Bauchblutungen sind eine frühe Komplikation bei externen Fisteln, insbesondere bei Fisteln des Zwölffingerdarms und des oberen Dünndarms. Der Blutungsstandort kann eine von Säure und Säure verbrannte und verdaute Vene im Bauchhohlraum sein, kann auch am Rand des Fistelaustritts, dem Granulationsgewebe des Fistelkanals oder möglicherweise durch erosive Ulzera der gastrointestinalen Stressmukosa verursacht werden.

　　3、Infektion:Peritoneale und systemische Infektionen sind die Hauptursachen für den Tod von Patienten mit externen Fisteln. Peritoneale Infektionen umfassen Peritonitis, Peritonealabszess und Infektionen innerer Bauchorgane. In der frühen Phase dominiert die Peritonitis, während in der mittleren und späten Phase Abszesse und Infektionen innerer Bauchorgane dominieren. Bei einigen Patienten tritt die Fistel auf einem bestehenden peritonealen Infektionsgrund auf, die Fistel und der peritoneale Infekt existieren gleichzeitig, was zu einem schädlichen Zyklus führt, wie z.B. Fisteln bei schwerer Pankreatitis.

　　4、Mangelernährung:Verlust von Verdauungssäften führt zu unvollständiger Verdauung von Nahrung und schlechter Nährstoffaufnahme.

　　Es können zwei Hauptfälle unterschieden werden: Einmal diejenigen, bei denen nach chirurgischer Entfernung der Bauchhöhle ein Drainagekatheter platziert wurde; zum anderen diejenigen, bei denen kein Drainagekatheter platziert wurde (einschließlich der elective subtotalen Magenresektion oder traumatischen Bauchverletzungen), letztere sind möglicherweise mit einer Fehldiagnose oder Übersehen verbunden.

　　一、腹腔放置引流者

　　可观察到自引流口或引流管内流出较多量混有胆汁样的液体，但尚需注意下列特点。

　　1、瘘的发生时间：一般发生在术后5～8天，但中国也有发生在术后18天，20天，甚至在术后5年，10年的个案报道。

　　2、肠液流出量与腹肌紧张程度：局部肠液流出的多少主要取决于十二指肠外瘘的类型，位置，大小及十二指肠内的压力，侧瘘，每天流失的肠液为500～4000ml，平均在2000ml以上，由于放置了腹腔引流，局部腹肌紧张可不显著；引流不通畅或未放置腹腔引流者，肌紧张较明显。

　　有时十二指肠外瘘虽已发生，而渗液不多（但不是逐日减少），或未见明显的胆汁样液体漏出，极易被误认为局部感染，待皮肤遭到腐蚀，或涌出胆汁性消化液（或含有食物残渣）后，始才诊断十二指肠外瘘，因此，对腹部外伤或胃切除手术的病人，如创口渗液较多，应进一步检查，观察，警惕瘘的发生。

　　3、发热：一般体温在38～39℃之间，引流通畅者，发热程度轻些，发热与流出肠液一样，是一个重要的症状。

　　4、呃逆：常因漏出的肠液向膈肌方向流注，刺激膈肌而产生呃逆，注意观察有无呃逆的症状，对于早期诊断很有帮助，尤其对未放置腹腔引流者，呃逆是一个重要的信号。

　　5、全身症状：早期出现脱水和电解质紊乱，随后呈现消瘦，营养不良和继发性的感染症状，如形成腹腔内某一部位的脓肿（单处的，或两处以上的）；也可由局限性的感染扩散成全身化脓性感染，如脓毒败血症，中毒性肝炎，脑炎等，可并发单一的重要脏器功能衰竭，甚至多脏器功能衰竭。

　　二、腹腔未放置引流者

　　泄漏的十二指肠液可流入腹腔的任何部位而产生不典型的腹部症状，这些症状又常被手术后创口疼痛，吸收热和其他不适所掩盖，容易被忽略，倘能注意观察，多数都有腹痛，呃逆和发热，以及出现不同程度的腹膜炎体征。

　　1、养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。

　　2、不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

　　1、Gastrointestinal Contrast

　　对于早期肠外瘘患者，可以通过口服或经胃管注入60%的泛影葡胺60 ~100毫升，多能清晰显示肠瘘情况，无论是肠腔内还是漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收，造影时应动态观察胃肠蠕动与造影剂分布情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量和速度，以及是否存在分支叉道和脓腔，由于60%的泛影葡胺也是一种高渗液体，个别肠道功能良好的患者检查后可能会有短暂的腹胀和大便次数增多，肠道无运动功能的也可能很快吸收造影剂，腹胀症状会很快缓解。

　　由于肠外瘘通常伴有炎性肠梗阻或肠粘连所致的不完全梗阻，因此临床上不宜使用钡剂进行消化道造影，钡剂造影会加重消化道梗阻程度，使不完全梗阻发展为完全性肠梗阻。

　　2、瘘管造影

　　当瘘管已经形成时，可以先进行瘘管造影，有时消化道造影不能满足诊断要求，需要补充通过瘘口或引流管口的造影检查，仍以6使用0%的泛影葡胺作为造影剂，直接经皮肤瘘口注入造影剂，而不宜用导管插入瘘管后再进行造影，以免造影剂直接进入肠腔而不能显示瘘管的情况及周围情况，如叉道、脓腔等，瘘管直接造影比消化道造影更能了解瘘管的情况，瘘管所在肠段的情况，若不需了解其他肠襻的情况，如有无梗阻和器质性病变，则无需进行全消化道造影，一次瘘管造影即可明确诊断，制定治疗方案。

　　3、腹腔穿刺

　　抽出胆汁样的肠液，有时含有食物残渣。

　　4、口服骨炭或美蓝溶液试验

　　从创口流出的染色液体可以证明肠瘘的存在，从流出的时间、液体颜色和量，也可以大致估计瘘口的大小和位置，口服的量应稍大些，以便观察。

　　5、腹部平片

　　检查有助于十二指肠外瘘的诊断，平片如显示有腹腔大量积气或液平，多提示存在肠瘘，通过腹平片还可以提示是否存在合并的肠梗阻，但此检查无法明确诊断。

　　6、CT检查

　　是临床诊断肠瘘，尤其是肠瘘合并腹腔和盆腔脓肿的理想方法，应在患者口服造影剂后再进行CT检查，在胃肠道充盈造影剂后，有助于区分腹腔外积聚的液体，偶尔可以发现脓腔与肠瘘口相通的瘘管，无腹壁外开口的‘腔内瘘’通常不易通过传统的胃肠造影和瘘管造影确诊，通过CT的连续扫描通常可以发现此类肠外瘘。

　　7、B超检查

　　虽然可以帮助诊断腹腔内是否有积液或脓肿，但由于肠胀气而不够准确，更无助于诊断肠瘘是否存在或明确肠瘘的位置。

　　对于高流量瘘患者，在不能恢复胃肠道进饮食时，可以通过深静脉插管进行全胃肠道外营养治疗，每日每公斤体重供给热量167～209KJ（40 ~50千卡），供给氮量每公斤0.2～0.3克（相当于每公斤1.3～1.95Kreuzproteine). Bei einigen hoch gelegenen Fisteln kann die Nase des Nahrungssonde bis in den fernen Teil des Darmes oder die Ileumfistel oder die Insertion durch die Fistel in den fernen Teil der Fistel erfolgen, um die Sonde bis zum fernen Teil der Fistel zu senden, um die Ernährung durch die Sonde oder die Elementdiät zu geben, bis die orale Ernährung möglich ist.

　　1. Behandlung

　　Die Behandlungspraxis der externen Duodenalfistel ist: ① So schnell wie möglich die Bauchhohlrauminfektion kontrollieren, wirksame Drainage, um die Bildung von Residualabszessen zu verhindern; ② Dehydrierung korrigieren, Elektrolyte ergänzen, die Stabilität des inneren Umfelds des Körpers erhalten; ③ Je nach Stadium die beste Ergänzung der Ernährungsweg wählen; ④ Die Fistelbehandlung beachten, sie zu einem kontrollierbaren Zustand zu machen, die Selbstheilung zu fördern; ⑤ Die Überwachung der wichtigen Organe beachten und ihre Funktion erhalten; ⑥ Die Operation für nicht heilende Duodenalfisteln zu einem günstigen Zeitpunkt durchführen.

　　1、Stadiengerechte Behandlungspläne:Die allgemeine Behandlungspraxis der externen Duodenalfistel ist die stadiengerechte Behandlung und die Förderung der Heilung der externen Duodenalfistel in jeder Phase; wenn nach dem Versuch mit den vorhandenen Methoden die Selbstheilung nicht möglich ist und die Bauchadhesionen nahezu gelöst sind, ist dies in der Regel nach der Entstehung der externen Fistel6Woche～3Monaten, nach der Verbesserung des Ernährungsstatus und der Kontrolle der Bauchinfektion kann eine planbare definitive Operation in Betracht gezogen werden, d.h. die Entfernung der Duodenalrestfistel, die Reparatur der Duodenalfistel oder die Anastomose zwischen Magen und Duodenum oder Duodenum und Ileum.

　　Es ist erwähnenswert, dass die Behandlung der externen Duodenalfistel durch eine Kombination verschiedener Methoden und eine stadiengerechte Behandlung gekennzeichnet ist, und man kann nicht erwarten, dass eine Methode oder ein Medikament die Fistel vollständig heilen kann. Die Behandlung sollte je nach Stadium der externen Duodenalfistel und den auftretenden Komplikationen die folgenden Behandlungsmethoden auswählen, die Behandlungsplanung ständig anpassen und sich nicht an eine Behandlungsmethode binden.

　　2、Fistelbehandlung:Die Qualität der lokalen Fistelbehandlung kann direkt oder indirekt die Wirkung der Behandlung beeinflussen. Eine gute lokale Fistelbehandlung kann die Schleimhauterosion und den Schmerz um die Fistel lindern; die Invasion und Blutung um die umliegenden Gewebe reduzieren; die Infektion kontrollieren; den Verlust des Darmflüssigkeit reduzieren und die homeostatische Balance sowie die Wirkung der Ernährungsförderung unterstützen. Während der täglichen Pflege wird dies jedoch oft nicht genügend beachtet, und es wird nach wie vor nach dem täglichen Verfahren behandelt, was viel Pflegekraft erfordert, aber nicht gute Ergebnisse bringt. Häufig verwendete lokale Fistelbehandlungsmethoden sind:

　　(1）Doppelkatheter-Unterdruck-Drainage: Dies ist die grundlegendste Methode zur Fistelbehandlung, sie kann den ausgetretenen Darmflüssigkeiten sofort in den Körper außerhalb leiten, in Anwesenheit von Faktoren, die die Selbstheilung beeinflussen,60％～70％ der tubulären Fisteln können nach wirksamer Drainage heilen. Wenn es gelingt, in verschiedenen Stadien das Somatotropin und das Wachstumshormon rechtzeitig zu verwenden, kann die Selbstheilungsraten der externen Duodenalfisteln weiter erhöht und die Selbstheilungszeit verkürzt werden.

　　(2）Wasserdruck, Rohrverschluss, Klebstoffverschluss: Nach dem Unterdruckabfluss bildet sich die Fistel, sie kann weiterhin mit dem doppelten Katheter unter Druck abfließen, bis die Fistel verheilt oder auf die Operation gewartet wird. In einigen Fällen kann, um den Patienten aufstehen zu lassen, die Pflege zu erleichtern und die orale Ernährung wiederherzustellen, der externe Verschluss mit Wasserdruck, Rohrverschluss und Klebstoffverschluss verwendet werden.

　　① Wasserdruckmethode: In der Regel wird ein Katheter mit einem Durchmesser, der dem der Fistel entspricht, verwendet, der Vorderende ist flach, in die Fistel eingeführt, in einer Entfernung zur Fistelöffnung an der Darmwand1～1.5cm, das Ende mit einer sterilen Salzlösungsdüse verbunden, die Düse höher als der Patient positioniert1.0m，täglich gleichmäßig mit isotonischer Salzlösung tropfenweise eingeführt1000ml，水将灌入肠腔而不沿导管外溢。因有高达1m的水压，超过了肠腔内压力，肠内容物也不能外溢，瘘管周围肉芽组织逐渐生长终至愈合，如同时使用生长激素，一般约3周瘘口就可自行愈合。

　　②管堵法：其基本原理与方法近似水压法，但是以管径相同的盲端管塞入瘘管，肠液不能外溢，瘘管逐渐愈合。时间也在3周左右。

　　③黏合胶堵塞：是应用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，胶灌于瘘管内后形成固体将瘘管堵塞。在瘘管愈合的同时，胶在2～3周时间内将自行逐渐排出。黏合胶在凝聚时产生高温有灭菌的作用，且能刺激肉芽组织的生长，按瘘管的形状形成铸造的凝柱，较密合地闭塞了瘘管。

　　(3）硅胶片内堵：唇状瘘经负压引流后，肠黏膜与皮肤愈着，不能自愈。因无瘘管，水压、管堵、黏合等方法均不能应用，但肠壁瘘口即暴露在腹壁表面，可采用硅胶片内堵的方法。硅胶片系中心部较厚（2～3mm）而周围部分甚薄（0.3～0.5mm），直径3.0～9.0cm（或更大），特制的圆形片，卷成筒状置入瘘内，然后任其弹起成卷筒状而将瘘口严密堵住，不再有肠内容物流出，或仅有少量黏液漏出，每天更换敷料1次即可。如漏出量较多，还可加用负压吸引。内堵效果良好的病人可以恢复日常饮食，暂行出院待情况好转后再返院接受手术治疗。这一方法的应用已使许多唇状瘘的病人能采用胃肠道营养支持。

　　如经2～3个月仍不能自愈，则要考虑手术。不同时期有相应的治疗原则和治疗的阶段性。

　　3、稳定病情与处理并发症

　　(1）纠正内稳态失衡：十二指肠外瘘发生后，由于是高位瘘，因此也多是高流量的瘘，可以迅速发生内稳态失衡。应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。流量大者每天的液体需要量可以在7000～8000ml或更多，单是肠液的流失量就可达5000～6000ml。这时应采用腔静脉置管输液，既能保证液体的输入，又可输入大量的电解质，如氯化钾等。

　　(2）出血：在尽可能了解出血部位与原因的基础上采取有效的止血措施：

　　①分流与抑制肠液：漏出的肠液，特别是胰蛋白酶等，对肠黏膜及周围组织的消化腐蚀是造成出血的重要原因。因此，抑制肠液和分流胃肠、胆胰液是预防和治疗肠瘘出血的方法之一。A.使用滴水双腔负压吸引管（黎氏管）主动引流液体；B.给予生长抑素，抑制消化液的分泌，从而减少消化液经瘘口引流。

　　②手术与介入止血：可行再次剖腹手术缝扎出血点、在X射线透视引导下进行选择性动脉栓塞术。

　　③ Förderung der Koagulation und Vasokonstriktion: Systemische Anwendung von Lepidopar, lokale Anwendung von Thrombin, Noradrenalin-Lösung zur Spülung, Alkalisierung des Magensaftes.

　　(3）Infektionskontrolle: Die Infektionen, die mit einer externen Duodenalfistel verbunden sind, sind in der frühen Phase hauptsächlich durch Bauchfellentzündung bedingt, in der mittleren und späten Phase hauptsächlich durch Bauchabszesse und Infektionen der Bauchorgane, wie z.B. durch einen Fistel am hinteren Dünndarmwand verursachte Phlegmon und Nekrose, Splenabszess, Pankreasabszess usw. Einige Patienten entwickeln Fisteln auf dem Hintergrund einer Bauchinfektion. Wenn Fisteln und Bauchinfektionen gleichzeitig auftreten, bilden sie einen schädlichen Kreislauf. Daher ist die richtige Behandlung der Bauchinfektion entscheidend für die Erhöhung der Heilungsraten der Patienten mit externen Fisteln.

　　① perkutane Abszesspunktion und Drainage (PAD): Die Bauchinfektionen, die mit einem Fistel verbunden sind, sind oft in Form von Abszessen vorhanden. Die PAD-Technik ist die erste Wahlmethode zur Behandlung von Bauchabszessen. Die Hauptpunkte sind die perkutane Punktion des Abszesses unter Ultraschall, Röntgenfluoreszenz oder CT-Leitung, die klare Diagnose und die Platzierung eines Drainageschlauchs, um den Abszess zu entleeren. Es kann auch sterile Physiologische Salzlösung über den Drainageschlauch in den Abszessraum injiziert werden. Diese Technik kann auch bei Bauchabszessen unter dem Diaphragma, Abszessen in den verschiedenen Bereichen des Bauchraums und Abszessen in den festen Organen verwendet werden. Die PAD-Technik kann einzelne Kammern heilen, und bei multiplen Kammern kann die Heilungsraten durch wiederholte Punktion an mehreren Stellen ebenfalls erreicht werden65％ ~9O％. Bei Patienten mit sehr schlechtem Allgemeinzustand kann dies das vorübergehende Linderung der Krankheit und die Verbesserung der Organfunktion erreichen, um Zeit für weitere Operationen zu schaffen.

　　② erneute Bauchoperation und Bauchspülung: Bei extrem breitflächigen Bauchinfektionen oder Patienten mit nicht zufriedenstellendem Fistelstich-Drainage der externen Duodenalfistel ist eine erneute Bauchoperation erforderlich. Durch die Operation werden Infektionsquellen entfernt, nekrotische Gewebe beseitigt und Abszesse entfernt. Während der Operation wird auch eine umfassende Bauchspülung durchgeführt, und nach der Operation werden Drainage-rohre platziert, um eine kontinuierliche negative Druckspülung und Drainage zu ermöglichen.

　　Bisher wurde angenommen, dass die Bauchspülung die Ausbreitung der Infektion verursachen könnte, daher wurde die Bauchspülung während der Operation abgelehnt. Heute wird angenommen, dass die Bauchspülung bei Bauchinfektionen groß und gründlich sein muss. Groß bedeutet, dass die Bauchspülflüssigkeit die Menge erreichen sollte150 ~200 ml/kg (Gewicht); gründlich, d.h. eine umfassende Spülung der verschiedenen Bereiche des Bauchraums einschließlich aller potenziellen Spalten. Nachdem die Vorteile der Bauchspülung beobachtet wurden, haben auch einige Autoren eine mehrfache geplante laparotomische Spülung befürwortet. Diese Methode hat jedoch einen erheblichen Einfluss auf die Funktionsfähigkeit der Organe, insbesondere die Lungen- und Nierenfunktion, und erfordert eine höhere Unterstützungsebene für die Organe. Aufgrund wiederholter Operationen bleibt der katabolische Stoffwechsel des Patienten ständig aktiv, und die Ernährungssubstitution kann auch nicht gut wirken. Daher ist eine geplante mehrfache laparotomische Spülung nicht für eine breite Anwendung geeignet.

　　Ren Jian'an und andere haben durch Tierversuche bewiesen, dass die Bauchspülung die Anzahl der Bakterien im Bauchraum erheblich reduzieren kann und keine signifikanten Auswirkungen auf die Elektrolyte hat. In der Nähe3Die klinische Praxis der letzten Jahre hat auch bestätigt, dass die Bauchspülung mit der kontinuierlichen negativen Druckdrainage nach der Operation effektiv ist und in der Regel das Ziel der Infektionsbeseitigung erreichen kann.

　　③ offene Bauchtherapie: Bei äußerst schweren Bauchinfektionen, bei denen eine Operation und die darauf folgende Drainage nicht ausreichend sind, um die Infektion zu lösen, kann auch die offene Bauchtherapie, auch Bauchostomie genannt, angewendet werden, z.B. bei schwerer Pankreatitis oder schweren mehrfachen Verletzungen mit einem externen Duodenalfistel und damit verbundenen schweren Bauchinfektionen. Da auch das offene Bauchtherapie bei Bauchhochdruck, der durch die schwere Bauchinfektion verursacht wird, erforderlich ist, um das Bauch间隙-Syndrom zu behandeln.

　　Der größte Vorteil der offenen Bauchhohlraum-Therapie ist die Öffnung des Bauchhohlraums, die Verringerung des Drucks im Bauchhohlraum, die Vorbeugung und Behandlung von Atem- und Nierenfunktionseinschränkungen. Da der Bauchhohlraum offen ist, ist es auch leicht, tote Gewebe am Bett zu entfernen und unter direkter Sicht den Blutungsort zu behandeln. Der Nachteil ist, dass sekundäre Fistelverschlüsse und spätere Bauchwanddefekte die spätere Wiederherstellungschirurgie sehr komplex machen. Der Durchschnittliche Wartezeit bis zur letzten Wiederherstellungschirurgie beträgt10Tagen und mehr, der längste Zeitrahmen erreicht8Monaten und mehr. Die Durchführung dieser Maßnahme erfordert äußerst vorsichtiges Handeln.

　　Um die Entfernung des Darms nach der offenen Bauchhohlraum-Therapie und den Fistelverschluss der Naht zu vermeiden, kann die temporäre Bauchhohlraum-Schließungstechnik angewendet werden. Dies bedeutet, dass während der offenen Therapie künstliche Materialien wie Polyesterfaser und Polypropylen-Gitter auf der offenen Naht abgedeckt werden. Auf diese Weise kann sowohl der innere Druck im Bauch verringert werden, als auch die unbeschränkte Ausdehnung der Wunde verhindert und die Entwicklung von Bauchwanddefekten und externen Fisteln vermieden werden. Für Patienten mit externem Fistelverschluss, deren Bauchhohlraum-Infektion schnell abklingt, kann auch in kurzer Zeit (7～14Tag) den Bauchhohlraum zu schließen, um die Unzulänglichkeiten der kontinuierlichen offenen Therapie zu vermeiden. Letzteres wird auch als temporäre offene Bauchhohlraum-Therapie bezeichnet.

　　④ Beachten Sie den Drainageort und die Drainageart: Eine weitere Ursache für die langsame Heilung der Infektion bei Patienten mit externem Fistelverschluss ist, dass der Drainageort und die Drainageart nicht vernünftig sind. Einige Patienten können das Problem der Bauchhohlraum-Infektion leicht lösen, indem sie die Drainageart ändern. Es ist notwendig, auf die Drainage der Patienten mit Bauchhohlraum-Infektionen zu achten.

　　Die verschiedenen Drainage-Mittel nach chirurgischen Eingriffen im Bauchbereich sind in den verschiedenen Ebenen der Krankenhäuser in China unterschiedlich. Aber nach dem Auftreten eines externen Fistelverschlusses, zeigen einige Drainage-Mittel ihre Unzulänglichkeiten. Allgemeine Latexrohre und Silikonrohre neigen leicht zu Verstopfungen, was zu einer unzureichenden Drainage führt. Der Rauchbeutel kann es von Anfang an schwer machen, das Drainageziel zu erreichen, was zu einer Ansammlung von Darmflüssigkeit und Eiter im Körper führt und die Bauchhohlraum-Infektion verschlimmert.

　　Lai Jieshou et al. haben die Therapie mit dem Tropfen-Negative-Druck-Zugentfernungsschlauch zur Behandlung der Bauchhohlraum-Infektion bei externem Fistelverschluss erfolgreich angewendet. Der Mechanismus ist, die passiven Drainage in eine aktive Drainage umzuwandeln; die einfache Drainage in eine Tropfen-Wasch-Drainage zu verwandeln, kann die Bildung eines Vakuumes am Drainageort und den Verschluss des Katheters verhindern.

　　⑤ Antibiotika sollten vernünftig verwendet werden: Die Bauchhohlraum-Infektion bei externem Fistelverschluss ist mit unzureichender Drainage der Residueninfektion, der Verwendung breitspektramer Antibiotika, acquireden Infektionen in der Intensivpflege und der Verschiebung der Darmflora verbunden. Daher sollte auch auf die vernünftige Verwendung von Antibiotika und die Immunmikroökologische Ernährung geachtet werden.

　　Bei der operativen Behandlung einer Bauchhohlraum-Infektion muss auf die angemessene Verwendung von Antibiotika geachtet werden. Bei der ersten Infektionsphase kann auf die klinischen Merkmale der Infektion, die Eigenschaften des Eiterflüssigkeit und die frühere Therapiebehandlung, eine empirische Antibiotika-Therapie durchgeführt werden, gleichzeitig ist die Bakterienkultur des Körpersäftes und die Antibiogramm-Testung durchzuführen. Danach kann die Antibiotika-Therapie nach der Therapieantwort und dem Bakterienkultur-Ergebnis angepasst werden. Die Bakterienkultur-Ergebnisse sollten regelmäßig statistisch analysiert werden, um als Referenz für die empirische Therapie zu dienen. Wenn die Infektion effektiv entleert wird, ist es nicht notwendig, Antibiotika dauerhaft zu verabreichen, um Resistenzen zu verhindern, die zu einer Superinfektion führen können.

　　Die peritoneale Infektion, die mit dem externen Darm瘘 verbunden ist, hat sowohl Gemeinsamkeiten als auch Individualitäten im Vergleich zu der allgemeinen peritonealen Infektion. Wenn die peritoneale Infektion, die mit dem externen Darm瘘 verbunden ist, nicht rechtzeitig behandelt wird, können Komplikationen wie Blutung, Mangelernährung und so weiter auftreten, und ein schlechter Kreislauf kann sich bilden. Die Entfernung der Infektionsquelle und die Behandlung der Infektion ist der Schlüssel, um diesen schlechten Kreislauf zu unterbrechen. Viele Maßnahmen, darunter die chirurgische Behandlung, sind von entscheidender Bedeutung. Diese Methoden zur Infektionsbehandlung sind auch für andere schwere peritoneale Infektionen geeignet.

　　4und fördert die Selbstheilung des externen Darm瘘 von Duodenum:Somatostatin wird in20 Jahrhundert80er Jahren, wurde bereits in der Behandlung des externen Darm瘘 angewendet, und die普外科 des General Hospital der Nanjing Military Region hatte frühzeitig Berichte darüber. In den letzten Jahren haben Ren Jian'an und andere, basierend auf vielen Jahren Erfahrung in der Behandlung des externen Darm瘘, kreativ vorgeschlagen, die Ernährungsunterstützung mit Somatostatin und Wachstumshormon zu kombinieren, um die Selbstheilung des externen Darm瘘 zu fördern. Und weiter die Anwendung des Wachstumshormons in mehreren Aspekten der Behandlung des externen Darm瘘. Nach dem Auftreten des externen Darm瘘 verursacht der Verlust einer großen Menge an Darmsaft Wasser-, Elektrolyt- und Säure-base-Störungen und Kreislaufversagen; der Verlust des Darmsaftes führt dazu, dass das gastrointestinale System die Funktionen der Absorption, Verdauung und Ernährung verliert und eine Mangelernährung aufweist; oder die Kontamination des Peritoneums durch Darmsaft führt zu schweren peritonealen Infektionen und systemischen Infektionen, multiplen Organfunktionsstörungen oder Versagen. Daher ist es in der frühen Phase des Darmfistels entscheidend, den Sekretion des Darmsaftes so weit wie möglich zu unterdrücken, den Verlust und die Kontamination des Peritoneums zu reduzieren. Die Anwendung von Somatostatin kann dieses Ziel erreichen.

　　Die Anwendung der totalen parenteralen Ernährung zur Behandlung des externen Darm瘘 begann20 Jahrhundert70er Jahren. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass TPN die Sekretion von Magen-Darm-Saft reduzieren und den Ernährungsstatus der Patienten verbessern kann, was die Therapieergebnisse des externen Darm瘘 verbessert und die Therapiestrategie des externen Darm瘘 ändert.1985Jahren wurde auf dem Grundlage von TPN das Somatostatin-Analogon (Octreotid 0.3mg/d) verwendet, der eine additive Wirkung mit TPN hat, kann die Heilung des tubulären externen Darm瘘 fördern, verkürzt die Behandlungszeit des externen Darm瘘, was mit den Berichten der Literatur im Ausland übereinstimmt. Aber die langfristige Anwendung von Octreotid (>7Tagen), diese starke Wirkung verschwindet allmählich. Und in den ersten Berichten der Literatur im Ausland traten Fälle auf, bei denen die Fistel geheilt war, aber die Patienten jedoch starben, weil sie an einer peritonealen Infektion litten. Das General Hospital der Nanjing Military Region hat dies verbessert und glaubt, dass die Kontrolle der Infektion und die Korrektur des inneren Stabilitätsungleichgewichts der wichtigste Behandlungsschritt für den externen Darm瘘 sind. Auf der Grundlage der Drainage und Kontrolle der Infektion wird die Somatostatin (Stirolin6mg/d), die Behandlung war erfolgreich,6Fälle erreichten die Rate der Selbstheilung des Fistel-Orts78.3Prozent, es trat kein schwerer Infektionszustand oder Tod der Patienten auf.

　　Neben der Verringerung der Menge des Darmsaftes kann das Somatostatin auch den Portalblutfluss reduzieren, kann bei Patienten mit externem Darm瘘 und intraperitonealer Blutung insbesondere bei Stress-ulzera angewendet werden.

　　Der Wachstumshormon ist ein Proteinhormon, das von der Hypophyse abgegeben wird, das aus191Ein Aminosäure bestehend, mit hohem Art-Spezifität. Mit dem Fortschritt der gentechnischen Technologie wurde die Synthese des rekombinanten menschlichen Wachstumshormons erfolgreich und wurde offiziell für klinische Anwendungen genehmigt, seine Wirkung auf das Wachstum und die Synthese-Metabolismus wird immer mehr von der Klinik geachtet.

　　生长激素主要是通过胰岛素样生长因子1发挥作用。IGF-1主要与IGF结合蛋白相结合的形式存在。已发现6种IGFBPs，它们既是IGF-1的载体蛋白，又是IGF-1重要的调控因素。其中IGFBP-1是封闭因子，IGFBP-3是激活因子。生长激素主要是通过GH-IGF-IGFBPs发挥作用。

　　肠外瘘病人多因手术和感染等原因而处于应激状态，常需解决营养、伤口愈合、高分解代谢下蛋白质合成受抑和过度的炎性反应等问题。传统的营养支持多不能逆转这种状态，人们希望通过代谢支持和代谢调理等手段来改变这种异常的代谢状态，降低分解，促进合成，以达到减轻损伤，促进机体修复的目的。生长激素即可基本满足这一要求。

　　已注意到通过各种治疗手段尽快促进肠外瘘病人的自愈是降低肠外瘘病人并发症和死亡率，缩短住院时间，减少治疗费用的关键。如前所述，生长抑素可以减少消化液分泌，缩短肠外瘘治愈时间。随后蛋白质能量营养不良上升为影响肠外瘘病人自愈的重要因素。近年来发现人工重组生长激素和TPN可以促进蛋白质合成，对抗创伤引起的分解代谢，保存甚至增加瘦肉质总体（LBM），增强体液和细胞免疫。因此有可能通过生长抑素、生长激素的序贯使用及营养支持的联合应用，达到抑制肠液分泌，促进瘘口组织愈合。

　　为此有学者设计了一促进肠外瘘自愈的方案。治疗方案的依据是，在瘘发生的早期，通过引流、全肠外营养和生长抑素（施它宁6mg/d）的使用，减少肠液的分泌与外溢，控制感染，促进管状瘘形成。接着使用生长激素（思增8U/d）以改善蛋白质合成和组织增殖，促进瘘管的缩小与闭合，最终达到瘘的自愈。

　　结果显示使用这种方法，术后早期发生的瘘多在1周内即可愈合，对于迁延不愈的肠外瘘也可在3周内自愈。这种方法不仅可以快速促进肠外瘘的自愈，还使得多发瘘和复合瘘的自愈成为可能，如胆瘘合并十二指肠外瘘，胰瘘合并结肠瘘。这也使得传统上认为难以自愈的唇状瘘和结肠瘘成为可能。

　　5、手术治疗：Die Operationen bei Patienten mit externen Duodenalfisteln können in辅助性手术和确定性手术分为。辅助性治疗手术，如剖腹探查、引流、肠造口等，可按需随时进行。而那些为消除肠瘘而进行的修补、切除等确定性手术的手术时机选择则取决于腹腔感染的控制和病人营养状况的改善。一般在瘘发生后3～6个月进行。针对十二指肠外瘘常用的手术有：

　　(1）局部楔形切除缝合：是治疗十二指肠外瘘的常用方法，效果满意。但在肠瘘发生后的早期施行如无特殊措施，在有严重感染的情况下，术后再漏的可能性极高。近年来，纤维蛋白胶（fibringlue）的应用可减少再漏的发生。

　　(2）肠襻浆膜覆盖修补术：其原则是利用健康肠管的浆膜面覆盖于缺损肠管伤处的表面加以缝合固定。手术方法是：先修剪缝合十二指肠瘘口，然后提取一段近端空肠襻，穿过横结肠系膜的切口，将此肠襻一侧的肠壁覆盖于十二指肠瘘口缝合处，并做浆肌层的间断缝合固定，有利于十二指肠瘘口缝合处的愈合。然后再做空肠侧侧吻合。

　　也可采用空肠Y型吻合的浆膜覆盖术。在施行空肠浆膜覆盖术中，作为覆盖物的肠管必须清除其脂肪组织，使其浆膜面的供应血管清晰可见。被覆盖肠管的缺损边缘必须新鲜，必要时予以修剪并全层间断缝合。然后把预定覆盖的肠管贴敷其上，浆肌层间断缝合1周，针距3～4mm，缝合时须距离瘘口边缘有一定的距离，使缝线穿过健康的血供良好的十二指肠壁组织，以利瘘口愈合。

　　(3）带蒂肠浆肌层覆盖修补术：此术式的优点是取材方便、制作简单、血运良好、抗感染和愈合能力强，此外还有手术时对瘘口部位的肠管不需广泛游离等。可供取材的部位有胃窦部、大肠或小肠的肠段，以及肝圆韧带等。具体操作方法：先做瘘口部位肠管的局限性剥离和修剪，并缝合瘘口。如缝合有困难或缝合后会导致肠腔狭窄时，可做部分缝合。然后截取一小段（长度视瘘口大小而定）保留肠系膜血供的带蒂肠管（空、回肠均可，截取后肠两断端立即行端端吻合）。于系膜缘的对侧将截取的肠管壁纵形剪开，将肠黏膜剔除，然后将此浆肌片贴敷于十二指肠瘘口处，用细线间断缝合固定。也可采用带胃网膜右血管蒂的胃壁浆肌瓣修补十二指肠裂口。无论采用哪种带蒂组织瓣均应有足够大，其边缘应大于十二指肠瘘约0。6cm以上，以防组织愈合收缩时造成十二指肠腔狭窄。由于带蒂组织瓣的制作与修补比较方便，且手术并发症少，已逐步取代较为繁琐的空肠浆膜覆盖修补术。

　　(4）空肠、十二指肠Roux-Y吻合术：在严重的十二指肠壁巨大缺损或瘘的病例，疑有瘘口远端的十二指肠或空肠有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这类十二指肠瘘，采用通常的修补或贴敷方法，常不能获得理想的治疗效果，此时须采用Roux-Y-Anastomose, um eine vollständige Dekompression und Drainage des Dünndarmhohlraums zu erreichen und den Durchbruch vollständig zu heilen. Die spezifische Operationsmethode ist: In einer Entfernung von der Treitz-Ligament25～30cm an den distalen Abschnitt des Ileum geschnitten, den distalen Endabschnitt des Ileum verschlossen und dieser Abschnitt des Ileum über den transversalen Mesenterschnitt hochgezogen und mit dem Dünndarmdurchbruch verschlossen, und dann den distalen Endabschnitt des nahegelegenen Ileums mit dem distalen Ileum in einem End-to-End-Anschluss verschlossen. Der nahegelegene Ilealbogen sollte nicht zu lang sein, um den Druckpunkt des Anschlusses zu vermeiden.

　　(5）Darm-Entleerung.

　　Der Erfolg der Operation am Darmdurchbruch hängt nicht nur von der Auswahl des Operationszeitpunkts und der Operationsmethode ab, sondern auch von der postoperativen Prävention von adhäsiven Darmobstruktionen, Bauchrauminfektionen und postoperativer Ernährungstherapie.

　　Bei Patienten mit Darmdurchbruch hatte der Bauchraum früher eine Infektion, es gibt eine breite Adhäsion im Bauchraum. Nach der Operation gibt es eine große Kontamination und Adhäsion im Bauchraum, und die Möglichkeit einer adhäsiven Darmobstruktion und eines Bauchrauminfekts nach der Operation ist sehr hoch, die sind zwei Gründe, warum es nach der Operation zu einem Darmdurchbruch kommt. Am Ende der Operation kann eine Darmanordnung hinzugefügt werden, um eine postoperative Darmobstruktion zu verhindern. Nach der Nahtanordnung (Nobel's Operation) gibt es Lücken zwischen den Darmsepten, es gibt die Möglichkeit einer interseptalen Infektion der Darmsepten. Gleichzeitig können nach der Nahtanordnung scharfe Ecken an den Biegungen des Darms gebildet werden, die zu einer Darmobstruktion führen können. Die Darmrohranordnung durch Darmintubation (White-Methode) kann diese Nachteile vermeiden. Einige Wissenschaftler glauben, dass die Darmrohranordnung durch den abgetrennten Enddarm oder die Blinddarmmündung rückwärts in die Darmrohranordnung eingeführt werden kann, um die unangenehmen Symptome nach der Darmrohranordnung in der höheren Ilealsektion zu vermeiden und die Entfernung der Sonde zu erleichtern. Nach300 mehr Beobachtungen, es gibt kein Phänomen des Abzugs der Röhre mit der Peristaltik.

　　Am Ende der Operation mit einer großen hypertonischen Salzlösung (150ml/kg) Spülung des Bauchraums kann die Anzahl der Bakterien im Bauchspülwasser auf10～100 Stück/ml und weniger, und je nach Ausmaß und Lage der intraabdominellen Kontamination werden doppelte negative Druckdrainagen gelegt, und die Drainage nach der Operation wird durchgeführt3～4Tagen, um die Entstehung einer intraabdominellen Infektion nach der Operation zu verhindern.

　　Die Operation am Darmdurchbruch ist breit angelegt und verursacht große Verletzungen, die Wiederherstellung der Darmfunktion nach der Operation dauert lange. Daher muss nach der Operation noch eine bestimmte Zeit lang extrakorporale Ernährungstherapie gegeben werden, bis der Patient oral essen kann, um die Genesung des Patienten zu fördern.

　　6、Nährstoffunterstützung

　　(1）Ernährungsstatusanalyse und Auswahl der Ernährungsunterstützungsart: Die Ernährungsstatusanalyse und die Ernährungstherapie贯穿于十二指肠瘘治疗的整个过程中，对十二指肠外瘘的治疗有决定性的影响。一旦确诊为十二指肠外瘘，就应考虑停止进食，并准备行营养支持。

　　① Ernährungsstatusanalyse: Vor der Ernährungstherapie sollte eine systematische Ernährungsstatusanalyse des Patienten durchgeführt werden. Da Leckagen im Dünndarm oft nach Verletzungen, großen Operationen, schweren Pankreatitis und nach chirurgischen Eingriffen bei entzündlichen Darmerkrankungen auftreten, haben die Patienten oft eine Mangelernährung oder einen Mangel an bestimmten Nährstoffen wie Phosphor, Zink usw. Die Überwachung von Indikatoren wie Körpergewicht, Trizepsfettstreifendicke und Organprotein sollte durchgeführt werden, und es sollte ebenfalls versucht werden, spezielle Indikatoren wie Spurenelemente und Energiemetabolismus zu überwachen. Ziele der Ernährungsanalyse sind2Punkt: A. Identifizieren Sie, ob der Patient über Energie verfügt-Mangelernährung und (oder) spezifische Nährstoffmangel, oder potenzielle Risiken. B. Überprüfen Sie, ob die spätere Ernährungstherapie angemessen ist.

　　② Ernährungsunterstützungsart: Sie sollte nach dem Typ der extraintestinalen Fistel und den Behandlungsanforderungen in den verschiedenen Stadien der extraintestinalen Fistel entschieden werden. Da die Krankheitsdauer der Patienten mit extraintestinalen Fisteln lang ist und der Verbrauch groß ist, sollte versucht werden, intravenöse Ernährungsunterstützung zu wählen. Bei frühen Stadien der Fistelbildung und Patienten mit schweren Bauchinfektionen in Verbindung mit extraintestinalen Fisteln wird jedoch oft totale parenterale Ernährung durchgeführt. Wenn die Infektion effektiv abgeleitet und die Darmfunktion wiederhergestellt wird, kann die intravenöse Ernährungsunterstützung rechtzeitig eingeleitet werden.

　　geschätzt werden können, dass Patienten mit Intestinalfisteln, die nicht operativ geheilt werden können, in der Regel parenterale Ernährungsunterstützung annehmen sollten. Bei bestimmten speziellen extraintestinalen Fisteln kann die Selbstheilung der extraintestinalen Fisteln durch die Durchführung von intravenöser Ernährung erreicht werden. Patienten mit extraintestinalen Fisteln, die eine决定性 surgery benötigen, sollten in einer voroperativen Phase so viel wie möglich intravenöse Ernährungsunterstützung annehmen. Eine langfristige intravenöse Ernährungsunterstützung kann auch die Durchblutung des Darms verbessern, die Dicke der Darmwand erhöhen und die Bauchadhesionen verringern, wobei die letztgenannte Wirkung möglicherweise mit der Förderung der Darmperistaltik durch intravenöse Ernährung zusammenhängt. Bei Duodenalfisteln kann die intravenöse Ernährungsunterstützung frühzeitig durch eine Enterostomie am distalen Ende der Fistel durchgeführt werden.

　　(2）parenterale Ernährungsunterstützung: Bei frühen und schweren Bauchinfektionen bei Patienten mit Duodenalfisteln ist die parenterale Ernährungsunterstützung oft die einzige Ernährungsunterstützungsmethode. Es ist auch die Anwendung der parenteralen Ernährung, die die Selbstheilungsrate und die Überlebensrate von Patienten mit Intestinalfisteln erheblich verbessert hat. Da Patienten mit Intestinalfisteln oft mit Traumata und Infektionen und anderen Stresssituationen verbunden sind, muss auf die Gesamtmenge und den Verhältnis der Nährstoffversorgung geachtet werden. Es ist am besten, die Energieverbrauch von Patienten mit Intestinalfisteln wie den Ruheenergieverbrauch und die Oxidationsrate der Nährstoffsubstrate zu messen und nach1.1～1.2REE proteinfreie Kalorien liefern, nach1.5～2.5g/（kg·d）Proteine geliefert werden. Oder nach1.2～1.3REE und der Oxidationsrate der Nährstoffsubstrate Zuckern, Fetten und Proteinen liefern. Für Patienten, bei denen die Messung nicht möglich ist, können104.6～125.52kJ/（kg·d）proteinfreie Kalorien liefern, der Zucker-Fett-Verhältnis kann6∶4～4∶6Für Patienten mit hohem Stress und Insulinresistenz sollte der Anteil der Fettenergie erhöht werden. Die Proteinaufnahme kann nach1.0～1.5g/(kg·d)

　　Für Patienten mit längerer Nahrungsentzug und schweren Stresssituationen sollte Glutamin bereitgestellt werden, um Energie für die Schleimhaut des Dünndarms, die Skelettmuskulatur und die Immunzellen bereitzustellen. Da Glutamin unter hohen Temperaturen und Drücken leicht zersetzt wird, ist es schwierig, vollständig freies Glutamin in der klinischen Anwendung zu verwenden, und es kann Glutamin-acyl oder Glutamin-di-PEPTID verwendet werden, um Glutamin bereitzustellen. In Anbetracht dessen, dass kurzkettige Fettsäuren die Hauptenergielieferanten für die Kolonmukosa sind und die Proliferation der Kolonmukosa fördern, gibt es bereits Berichte über die Zugabe von kurzkettigen Fettsäuren in die parenterale Ernährung. Aber die Durchführung einer langfristigen totalen parenteralen Ernährung bei Patienten mit extraintestinalen Fisteln ist mit gewissen Schwierigkeiten verbunden. Zunächst sind wiederkehrende Infektionskomplikationen, hauptsächlich Katheterinfektionen,其次是Gallenstau und Leberschäden, sowie drittens verschiedene metabolische Komplikationen. Besonders die ersten beiden können dazu führen, dass die parenterale Ernährungsunterstützung nicht fortgesetzt werden kann.

　　Mit der zunehmenden Kenntnis der pathophysiologischen Mechanismen bei Patienten mit Intestinalfisteln und der Einführung verschiedener intravenöser Ernährungsprodukte ist die parenterale Ernährung nicht mehr die einzige Ernährungsunterstützungsmethode für Patienten mit Intestinalfisteln. Einige Typen von Patienten mit extraintestinalen Fisteln können bei der Durchführung von intravenöser Ernährung selbst heilen, und eine bestimmte Zeit der intravenösen Ernährungsunterstützung schafft auch gute Bedingungen für weitere Operationen.

　　(3）肠内营养支持：大量动物实验证明，肠内营养支持可以促进肠道黏膜增殖，改善肠道免疫状态，改善肠道屏障，预防肠道菌群异位，降低重症患者的全身感染发生率。最近提出的组织特异性营养因子、腔内营养和微生态营养都是针对肠内营养的重要性而言的。

　　肠内营养产品包括要素膳、短肽类和整分子模式以及均浆饮食。对于完全丧失消化液的患者，可以给予纯单质形式的要素膳，以达到不经消化即可吸收的目的。但也有一些文献提出，要素膳只能满足营养需求，很难达到改善肠道黏膜屏障，防止菌群异位的目的。因此，应尽可能使用短肽类和整分子模式的肠内营养，尤其是含有膳食纤维的肠内营养液。

　　在实施肠内营养之前，应进行瘘口造影和胃肠道钡餐检查，以了解瘘口的位置和胃肠道是否通畅。在肠道无梗阻的情况下，可以通过各种方法暂时封闭瘘口，恢复肠道的连续性，如堵片、水压、胶堵。在肠道连续性恢复后，可以通过鼻胃管实施肠内营养支持。目前，对于大多数十二指肠外瘘，可以在胃肠镜的辅助下将胃肠管放置在瘘口远端实施肠内营养。对于十二指肠残端瘘，则可以将胃管改为放置在空肠输出襻以实施肠内营养支持。

　　如果患者需要长期营养支持或上述方法无法实施肠内营养时，可以进行远端瘘口的空肠造口。空肠造口的方法首选标准的韦氏空肠造口或穿刺空肠造口，后者安全有效，节省时间和精力。近年来，许多文献报告了使用内窥镜经皮胃造口术和内镜经皮空肠造口术，如有条件值得一试。如果是管状瘘，这类患者通常在进行肠内营养时自愈。如果无法暂时封闭瘘口，也可以设法从近端收集肠液和肠内营养液，然后通过远端回输。如果近端通畅且无禁忌，也可以将营养液通过鼻饲，然后由近端瘘口收集营养消化液，通过远端回输，这种方法工作量很大。通常可以采用重力滴注的方法输注营养液，如果营养液粘稠或需要控制输注速度，则可以使用输液泵。

　　(4）肠内及肠外营养支持：实际上，对肠外瘘患者进行长期、有效的肠外营养支持是困难的，而且成本很高。而进行完整的肠内营养支持也并非易fall，常受到小肠运动功能、消化和吸收功能的限制。可以根据上述方法积极创造肠内营养的条件，选择合适的肠内营养产品，进行肠内营养支持。当肠内营养支持无法满足患者的能量和蛋白质需求时，可以通过外周途径提供尚未补充的非蛋白质热量和蛋白质。这样既满足了患者的营养需求，也克服了肠外和肠内营养支持的不足。已有文献对近1Eine retrospektive Analyse der klinischen Ernährungssupplementierung im Jahr 0 wurde durchgeführt und es wurde festgestellt, dass aufgrund der derzeitigen Auffassung von intra intestinaler Ernährung und der breit angelegten Förderung besorgt ist, dass die reine intra intestinale Ernährungssupplementierung bei schwerkranken Patienten möglicherweise nicht ausreichend Nährstoffe liefert. Daher wird eine kombinierte intra- und extraintestinale Ernährungssupplementationsmethode befürwortet, die möglicherweise die Hauptmethode der Ernährungssupplementierung für Patienten mit Darmdurchbruch in den nächsten Jahren sein könnte.

　　(5)(Mikroökologische Immunitätsnahrung: Bei Patienten mit einem Darmdurchbruch und schweren Infektionen kann während der Ernährungssupplementierung auch der Konzept der immunologischen Mikroökologie angewendet werden, um die doppelte Absicht der Verbesserung des Ernährungsstatus und der Kontrolle der Infektion zu erreichen. Studien zeigen, dass die massive Besiedlung von Darmbakterien mit den Ergebnissen der Bakterienkulturen von abdominellen Infektionen bei Patienten mit Darmdurchbruch korreliert. Ohne Drainage gibt es keine AbCESSungen im Gastrointestinaltrakt, was die Hauptursache für die multiorganele Funktionsversagen ist. Die Barrierefunktion des Gastrointestinaltrakts umfasst: ① intra intestinale Barriere: darunter: A. Barriere aus chemischen Substanzen, wie Magensaft, Pepsin, Galle, Lactoferrin, Lysosomen. B. mechanische Barrieren, wie Bewegung und Schleim. C. Barriere aus Produkten der normalen Flora. ② Epithelbarriere der Darmmukosa. ③ Immunschranke: IgA, GAIT, Kupffer-Zellen. ④ Barriere der normalen Flora. Bei schwerkranken Patienten sind diese Barrieren in unterschiedlichem Maße gestört, und Bakterien können über den Gastrointestinaltrakt in das Blut wandern.

　　Daher sollte eine Verbesserung der Dysbiose durch intra intestinale Ernährung, insbesondere durch Mikroökologische Immunitätsnahrung, angestrebt werden. Auf diese Weise kann die Immunschranke des Darms und das allgemeine Immunsystem durch Immunitätsnahrung wie Glutamin und Arginin verbessert werden. Es sollten auch spezifische Energiestoffe für die Kolonmukosa bereitgestellt werden, wie kurzkettige Fettsäuren oder Ballaststoffe. Bei Bedarf können normale Bakterien wie Lactobacillus bereitgestellt werden, um die Barrierefunktion des Kolons durch Mikroökologische Ernährung zu verbessern und die Entstehung von Darmflora-Dislokationen zu reduzieren oder zu beseitigen.

　　2. Prognose

　　Wenn ein Darmdurchbruch auftritt, kann er zu Blutungen, Infektionen, Störungen des inneren Gleichgewichts, Mangelernährung und Multiorganversagen führen, die Sterblichkeitsrate ist sehr hoch.