Fístula externa do duodeno

　　1. Causas de doença

　　As causas do fístula externa do duodeno são sistêmicas e locais2Causas principais. Analisando todo o corpo, existem fatores como desnutrição grave, disfunção orgânica, diabetes e outros. No entanto, o que é mais importante são as lesões locais e traumas, como a insatisfação na sutura e imersão do extremo residual do duodeno, a inflamação e edema severos no local de trauma do duodeno, e a reparação de sutura não precisa, que podem levar ao fístula externa do duodeno. A posição anatômica especial do duodeno, onde o suco gástrico, o suco biliar e o suco pancreático passam em grande quantidade, também é uma das razões pelas quais a fístula externa do duodeno é fácil de ocorrer.

　　Doenças comuns que causam fístula extraduodenal incluem ferimentos, cirurgias abdominais e pancreatite. A doença de Crohn do duodeno, a tuberculose intestinal e outras também podem causar fístula extraduodenal. Doenças que causam fístula extraduodenal podem ser大致 divididas em várias categorias:

　　1Ferimento

　　(1Ferimento abdominal fechado: No ferimento abdominal fechado, os ferimentos causados por acidentes de carro e quedas de altura são mais comuns, e devido ao grande parte do duodeno estar localizado atrás da parede abdominal, o paciente pode ter condição instável após o ferimento devido a sangramento, choque e outros motivos, resultando em fácil negligência na exploração do ferimento do duodeno. Às vezes, mesmo que já tenha sido detectado o ferimento do duodeno e tenha sido feito o reparo cirúrgico, ainda há alta taxa de formação de fístula extraduodenal após a cirurgia.

　　(2Ferimento por estaca abdominal: Devido ao duodeno estar localizado na região média superior do abdômen, também é um local comum para ferimentos por estaca, e é fácil lesar outros órgãos, como ferimentos pancreáticos e ferimentos intestinais. Se não for detectado a tempo ou o tratamento não for satisfatório durante a cirurgia de exploração abdominal, pode resultar na formação de fístula extraduodenal.

　　2Cirurgia

　　(1Cirurgia de remoção da maior parte ou do estômago inteiro: Pacientes que se submetem à cirurgia de remoção da maior parte ou do estômago inteiro devido a úlcera gástrica ou câncer gástrico, devido ao alcance da lesão ser grande e à necessidade de curetagem radical do câncer gástrico, geralmente é necessário fazer uma descolagem ampla ao redor do extremo residual do duodeno, e o extremo residual é suscetível de isquemia e necrose, resultando em fístula do extremo residual do duodeno após a cirurgia. Às vezes, há obstrução no extremo distal do duodeno em diferentes graus, mesmo que o tratamento local seja satisfatório, não pode evitar a formação de fístula.

　　(2Cirurgia biliar: As cirurgias biliares mais comuns que causam fístula extraduodenal são a cirurgia de remoção da vesícula biliar e a cirurgia de inspeção do bile ducto comum. Em pacientes com colecistite recorrente, a adesão entre a vesícula biliar e os órgãos ao redor, especialmente o duodeno, é muito forte, e é fácil lesionar o duodeno durante a descolagem cirúrgica. Se não for detectado a tempo ou o tratamento não for adequado, também pode resultar em fístula extraduodenal.

　　Fístula extraduodenal combinada com cirurgia biliar, geralmente há estenose na extremidade inferior do bile ducto comum, ao usar diferentes tipos de espiroscópio para inspeção, devido à força excessiva, o espiroscópio pode avançar ainda mais ao passar pela extremidade inferior do bile ducto comum para o duodeno, lesando a margem lateral oposta da papila duodenal, resultando em perfuração do duodeno. Em casos graves, pode ainda lesar o cólon transverso, resultando em perfuração do cólon transverso. Devido ao rápido recesso do espiroscópio, essa lesão muitas vezes não é detectada a tempo, resultando finalmente na formação de fístula extraduodenal, e quando é detectada, geralmente já está associada a infecção pélvica grave.

　　Quando a cirurgia deoplastia da esófago de Oddi é feita no local de incisão do duodeno, devido ao alcance da incisão ser muito grande ou a localização incorreta, ou o sutureamento não ser adequado, pode ocorrer fístula entre a bile ducto comum inferior e o duodeno.

　　(3Cirurgia do duodeno: Durante a cirurgia de doenças do duodeno, como a hérnia duodenal, também pode ocorrer fístula extraduodenal.

　　(4Exame endoscópico e cirurgia de incisão da papila duodenal: Durante a realização do exame de endoscopia duodenal e pancreatografia retrógrada (ERCP), especialmente a cirurgia de incisão da papila duodenal de Oddi, devido a força incorreta ou erro de localização, é fácil lesionar o duodeno, resultando em fístula extraduodenal.

　　(5）Outras cirurgias: ao realizar cirurgias em órgãos próximos ao duodeno, como ressecção do cólon direito ou cirurgia de remoção de rim, também pode haver lesão no duodeno, resultando em fístula duodenal externa.

　　3、Doença

　　(1）Pancreatite grave e cisto pseudopancreático: devido ao pâncreas estar dentro do anel duodenal, o duodeno do décimo segundo está localizado no décimo segundo do duodeno,4A porção ascendente também está adjacente ao meio do pâncreas, e a pancreatite hemorrágica necrótica aguda geralmente afeta o suprimento sanguíneo do duodeno, o suco pancreático extravasado também digere os tecidos ao redor do duodeno, resultando em fístula duodenal externa. A cirurgia de drenagem de cisto pseudopancreático às vezes pode ser associada a fístula duodenal externa.

　　(2）Doença de Crohn: a doença de Crohn geralmente invade a porção ileal ceca e causa fístula intestinal externa naquela região, mas também há relatos de doença de Crohn na região duodenal que causa fístula duodenal externa.

　　(3）Tuberculose intestinal: o duodeno também pode ser invadido pelo Mycobacterium tuberculosis e causar fístula duodenal externa.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　1、Classificação patológica：Existem muitos métodos de classificação de fístulas duodenais externas. Se a入口 do fístula intestinal estiver diretamente fixada à superfície da pele, é chamada de fístula labial; se houver um canal fístula entre a entrada e a saída do fístula, é chamada de fístula tubular. Se a fístula duodenal for detectada cedo, ou seja, não formou fístula labial entre a pele e a pele, nem formou canal fístula para se tornar fístula tubular, mas se manifestou como uma fístula intestinal intraperitoneal livre, é chamada de fístula intracavitária. O conhecimento da fístula intracavitária é o resultado inevitável do progresso do diagnóstico e tratamento precoces de fístulas intestinais externas. A detecção precoce da fístula intracavitária pode ser promovida por vários métodos para que se forme uma fístula tubular, promovendo sua cura espontânea, aumentando a taxa de cura espontânea de fístulas duodenais externas. No entanto, se focar no diagnóstico e tratamento clínicos, as fístulas duodenais podem ser classificadas conforme abaixo. Esse método de classificação facilita os médicos clínicos a prevenir e tratar fístulas duodenais externas.

　　(1）Fístula de extremidade residual duodenal: ocorre principalmente em pacientes submetidos a ressecção de grande parte do estômago para reconstrução do tipo Billroth II, anastomose gástrica jejunal ou ressecção completa do estômago. As razões para a ressecção de grande parte do estômago podem ser úlcera gástrica ou úlcera de bola duodenal, câncer gástrico ou lesão traumática gástrica e duodenal. A fístula de extremidade residual duodenal está relacionada à invasão de úlceras ou tumores de grande extensão ou à grande extensão da lesão, e também está relacionada à satisfação insuficiente da sutura de extremidade residual.

　　(2）Fístula lateral duodenal: a fístula está localizada na parede lateral do duodeno, o suco gástrico ainda passa por aqui, esse tipo de fístula externa é difícil de curar espontaneamente.

　　(3）Fístula de extremidade duodenal: devido a lesões ou cirurgias, o duodeno está completamente rompido, a fístula pode ser dividida em extremidade distante e próxima, esse tipo de fístula não pode ser curada espontaneamente.

　　(4）Fístula de anastomose duodenal; a fístula está localizada no estômago-Anastomose duodenal, duodeno-Anastomose duodenal ou duodeno-Anastomose jejunal. freqüentemente ocorre após a cirurgia de ressecção de grande parte do estômago para a realização de gastroplastia.-Pacientes submetidos a anastomose duodenal, após lesão duodenal, realizaram jejum intestinal.-Pacientes submetidos a anastomose duodenal.

　　2、Patofisiologia：A fístula externa do duodeno é uma fístula alta, também conhecida como fístula alta de fluxo, devido à perda massiva de conteúdo intestinal. As mudanças patofisiológicas que representam a maior ameaça para os pacientes são as seguintes.

　　(1）Desequilíbrio do ambiente interno: A perda contínua e significativa de líquidos digestivos pode rapidamente causar desidratação, desequilíbrio de eletrólitos e pH, se não for corrigido a tempo, pode reduzir a quantidade de sangue, causar falha circulatória, ou falha renal, resultando em azotemia.

　　(2）Desnutrição: Devido à disfunção digestiva e absorção e à falta de suplementação de energia, a perda de líquidos gastrointestinais contém uma quantidade significativa de proteínas, todas elas podem causar desnutrição, e a anemia hipoprotéica também reduz a capacidade imunológica.

　　(3）Infeção: A infecção é uma complicação principal após a desordem inicial de água e eletrólitos. Especialmente a infecção intra-abdominal, que coloca o corpo em um estado de alta degradação, pode agravar a estabilidade do ambiente interno. A infecção não só pode causar desnutrição, mas também pode causar úlcera estressante ou hemorragia mucosa intestinal generalizada, causando choque. A infecção pode causar falha de órgão único ou múltiplos órgãos, aumentando a dificuldade do tratamento da fístula intestinal. O líquido duodenal contém uma grande quantidade de enzimas digestivas, que têm efeitos de corrosão e dissolução em tecidos adjacentes, podendo causar escoriação da pele ao redor da fístula, dificultando a cicatrização da fístula; também pode causar rompimento corrosivo de vasos sanguíneos, causando hemorragia grave e difícil de controlar.

　　3、Fase patológica:O processo patológico da fístula extra-intestinal pode ser dividido em4Período:

　　(1）Período de peritonite: ocorre principalmente após trauma ou cirurgia3～5dias.

　　(2）Período de abscesso intra-abdominal limitado: ocorre principalmente após a doença da fístula7～10dias.

　　(3）Período de formação e controle da fístula: devido ao grau de infecção, localização e tamanho da fístula, geralmente10～30 dias.

　　(4）Período de cicatrização da fístula: depende do tempo de controle da infecção e do tipo da fístula, após o controle da infecção sistêmica1meses aproximadamente, mais de metade dos pacientes com fístula podem se curar, alguns em2～3meses para se curar.

　　1、Desequilíbrio homeostático:Após a ocorrência de fístula duodenal externa, a perda de líquidos intestinais é significativa, a quantidade de excreção>1000ml/24h，a corrente de fluxo pode alcançar5000～6000ml. Neste momento, a quantidade de sangue circulante é gravemente insuficiente, e há desequilíbrio de eletrólitos e pH.

　　2、Hemorragia：A hemorragia intra-abdominal é uma complicação precoce da fístula extra-intestinal, especialmente da fístula duodenal e da fístula do íleo alto. O local da hemorragia pode ser vasos digestivos corrodidos e digestos intra-abdominais, também pode ser o margem da fístula, tecido granuloso da fístula, e também pode ser devido a lesões mucosas estressantes da mucosa gastrointestinal, causando hemorragia.

　　3、Infeção：A infecção abdominal e a infecção sistêmica são as principais causas de morte dos pacientes com fístula extra-intestinal. A infecção abdominal inclui peritonite, abscesso abdominal e infecção de órgãos abdominais. No estágio inicial, a peritonite é a principal, e no estágio intermediário e tardio, o abscesso abdominal e a infecção de órgãos abdominais são os principais. Alguns pacientes desenvolvem fístula intestinal com base em infecção abdominal prévia, a fístula intestinal coexiste com a infecção abdominal, formando um ciclo vicioso, como a fístula extra-intestinal secundária a pancreatite grave.

　　4、Desnutrição：A perda de líquidos digestivos leva à digestão incompleta dos alimentos e à má absorção de nutrientes.

　　Pode ser dividido em duas situações principais: uma é a colocação de drenos após a cirurgia abdominal; a outra é a ausência de drenos (incluindo cirurgia de grande parte do estômago eletiva ou ferimento abdominal cerrado), a primeira é mais fácil de ser detectada cedo; a segunda pode ser diagnosticada erroneamente ou omitida.

　　一、Abdominal cavity placed for drainage:

　　A large amount of mixed bile-like fluid can be observed flowing out from the drainage port or drainage tube, but the following characteristics need to be noted.

　　1、The time of fistula occurrence:usually occurs after5～8days, but there are also cases in China that occur after18days,20 days, even after5year10cases reported in the past

　　2、The amount of intestinal fluid excretion and the degree of abdominal muscle tension:The amount of intestinal fluid flowing out locally mainly depends on the type, location, size of the duodenal fistula, and the pressure inside the duodenum. For lateral fistulas, the amount of intestinal fluid lost daily is500～4000ml, on average in2000ml above, due to the placement of abdominal drainage, local abdominal muscle tension may not be significant; if the drainage is not unobstructed or no abdominal drainage is placed, muscle tension is more obvious.

　　Sometimes, even though the duodenal fistula has occurred, the leakage is not much (but not decreasing day by day), or there is no obvious leakage of bile-like fluid, it is very easy to be misdiagnosed as local infection. It is only after the skin is corroded or bile-containing digestive fluid (or containing food residue) is exuded that the diagnosis of duodenal fistula is made. Therefore, for patients with abdominal trauma or gastric resection surgery, if there is a lot of leakage from the wound, further examination, observation, and vigilance for the occurrence of fistula should be carried out.

　　3、Fever:The general body temperature is38～39℃ between, with unobstructed drainage, the degree of fever is lighter, and fever is as important a symptom as the flowing intestinal fluid.

　　4、Hiccups:Commonly due to the leaked intestinal fluid flowing towards the diaphragm, stimulating the diaphragm and causing hiccups. Pay attention to the symptoms of hiccups, which are very helpful for early diagnosis, especially for those who have not placed abdominal drainage. Hiccups are an important signal.

　　5、Systemic symptoms:Early onset of dehydration and electrolyte imbalance, followed by weight loss, malnutrition, and secondary infection symptoms, such as the formation of an abscess in a certain part of the abdominal cavity (single or more than two); it can also spread from localized infection to systemic purulent infection, such as sepsis, toxic hepatitis, encephalitis, etc., which can be complicated by the failure of a single important organ function, even multiple organ failure.

　　、Abdominal cavity not placed for drainage

　　The leaked duodenal fluid can flow into any part of the abdominal cavity and produce atypical abdominal symptoms, which are often masked by postoperative wound pain, absorption heat, and other discomforts, making them easy to overlook. If attention is paid to observation, most have abdominal pain, hiccups, and fever, as well as signs of varying degrees of peritonitis.

　　1、Develop good habits of living, quit smoking and limit alcohol. Smoking, according to the World Health Organization's prediction, if people stop smoking,5anos, o câncer no mundo vai diminuir1/3；Secondly, do not drink to excess. Tobacco and alcohol are extremely acidic substances, and people who smoke and drink for a long time are prone to develop an acidic constitution.

　　2、Avoid eating too much salty and spicy food, do not eat overheated, cold, expired, or deteriorated food; for the elderly, weak, or those with certain genetic diseases, eat some cancer-preventive foods and alkaline foods with high alkaline content appropriately, and maintain a good mental state.

　　1、Gastrointestinal contrast

　　对于早期肠外瘘患者可以通过口服或经胃管注入60%的泛影葡胺60～100毫升，多能清楚地显示肠瘘情况，无论是肠腔内还是漏入腹腔的泛影葡胺都能快速吸收，造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量和速度，以及是否有分支通道和脓腔，由于60%的泛影葡胺也属于高渗液体，个别肠道功能好的患者检查后可能会有短暂的腹胀和排便次数增多，肠道无运动功能的也可快速吸收造影剂，腹胀症状会很快缓解。

　　由于肠外瘘往往伴有炎性肠梗阻或肠粘连所致的不完全梗阻，因此临床上不宜使用钡剂进行消化道造影，钡剂造影会加重消化道梗阻程度，使不完全梗阻发展为完全性肠梗阻。

　　2、瘘管造影

　　当瘘管已经形成，可以先进行瘘管造影，有时消化道造影不能满足诊断要求，需要补充通过瘘口或引流管口的造影检查，仍以6使用0%的泛影葡胺作为造影剂，直接通过皮肤瘘口注入造影剂，而不宜用导管插入瘘管后再进行造影，以免造影剂直接进入肠腔而不能显示瘘管的情况及周围情况，如通道、脓腔等，瘘管直接造影比消化道造影更能了解瘘管的情况，瘘管所在肠段的情况，若不需了解其他肠袢的情况，如有无梗阻和器质性病变，则不需要进行全消化道造影，一次瘘管造影即可明确诊断，制定治疗方案。

　　3、腹腔穿刺

　　抽出胆汁样的肠液，有时含有食物残渣。

　　4、口服骨炭或美蓝溶液试验

　　从创口流出的染色液体可以证明肠瘘的存在，从流出的时间、液体颜色和量，也可以大致估计瘘口的大小和位置，口服的量应稍大些，以便观察。

　　5、腹部平片

　　检查有助于十二指肠外瘘的诊断，平片如显示有腹腔大量积气或液平多提示有肠瘘存在，通过腹平片还可以提示是否有合并的肠梗阻，但此检查无法明确诊断。

　　6、CT检查

　　是临床诊断肠瘘，尤其是肠瘘合并腹腔和盆腔脓肿的理想方法，应尽可能在患者口服造影后再进行CT检查，在胃肠道充盈造影剂后，有助于区分腹腔外积聚的液体，偶尔可以发现脓腔与肠瘘口相通的瘘管，无腹壁外开口的‘腔内瘘’通常不易通过传统的胃肠造影和瘘管造影确诊，通过CT的连续扫描多数可以发现这种类型的肠外瘘。

　　7、超声波检查

　　虽然可以帮助诊断腹腔内是否有积液或脓肿，但由于肠胀气而不够准确，更无助于诊断肠瘘是否存在或明确肠瘘的位置。

　　对于高流量瘘患者，当无法恢复胃肠道进食时，可以通过深静脉插管进行全胃肠道外营养治疗，每日按每公斤体重提供热量167～209KJ（40～50千卡），提供氮量每公斤0.2～0.3克（相当于每公斤1.3～1.95proteínas). Parte das fistulas de alta posição pode inserir o tubo de sonda nasal até o intestino distante da fistula ou realizar fistula de jejunostomia ou inserir tubo através da abertura fistulosa, enviar o tubo até o lado distante da fistula para alimentação por sonda ou fornecer dieta de nutrientes essenciais, até que seja possível comer pela boca.

　　Primeiro, tratamento

　　O princípio de tratamento da fistula extra-intestinal do duodeno é: ① Controlar a infecção abdominal o mais rápido possível, drenar eficazmente, evitar a formação de abscesso residual; ② Corrigir a desidratação, suplementar eletrólitos, manter a estabilidade do ambiente interno do corpo; ③ Escolher o melhor caminho de suplementação nutricional de acordo com o estágio; ④ Prestar atenção ao tratamento da abertura fistulosa, torná-la controlável e promover a cura espontânea; ⑤ Prestar atenção à monitorização dos órgãos importantes e manter sua função; ⑥ Escolher o momento apropriado para a cirurgia em caso de fistula duodenal que não pode ser curada espontaneamente.

　　1、Plano de tratamento estágio a estágio:O princípio geral de tratamento da fistula extra-intestinal do duodeno é o tratamento estágio a estágio, promovendo a cura da fistula extra-intestinal do duodeno em cada estágio; após a tentativa dos métodos atuais e ainda não se pode curar espontaneamente, e a adesão abdominal está próxima de se soltar, geralmente após a ocorrência da fistula extra-intestinal,6semana～3mês, após a melhoria do estado nutricional e o controle da infecção abdominal, pode considerar a cirurgia programada de determinação, ou seja, a cirurgia de excisão da fistula residual do duodeno, a correção da fistula lateral do duodeno ou a anastomose gástrica duodenal e jejunal.

　　Worth mentioning is that the treatment of fistula extra-intestinal é uma combinação de vários métodos de tratamento e tratamento estágio a estágio, não pode esperar que um método ou um medicamento possa curar completamente a fistula intestinal. Deve-se escolher os seguintes métodos de tratamento com base no estágio do fistula extra-intestinal duodenal e nas complicações ocorridas, ajustar constantemente o plano de tratamento, e não se deve apegar a um método de tratamento.

　　2、Tratamento local da abertura fistulosa:A qualidade do tratamento local da abertura fistulosa pode afetar diretamente ou indiretamente o efeito do tratamento. Um tratamento local da abertura fistulosa adequado pode aliviar a糜烂 e a dor da pele ao redor da fistula; reduzir a invasão e a hemorragia das estruturas adjacentes; ajudar a controlar a infecção; reduzir a perda de líquido intestinal, beneficiar a manutenção do equilíbrio homeostático e o efeito de suplementação nutricional. No entanto, na prática diária, muitas vezes não se presta atenção a isso e continua a ser tratado de acordo com o método diário, o que consome muito esforço de enfermagem e não pode obter um efeito bom. Os métodos comuns de tratamento local da abertura fistulosa incluem:

　　(1）Drenagem de vácuo com tubo duplo: este é o método básico de tratamento da abertura fistulosa, que pode drenar o líquido intestinal excretado para fora do corpo em tempo hábil, sob condições onde não há fatores que influenciam a cura espontânea60％～70％ dos tubos fistulosos podem cicatrizar após drenagem eficaz. Se possível, usar somatostatina e hormônio de crescimento em diferentes estágios pode进一步提高十二指肠外瘘的自愈率并缩短其自愈时间。

　　(2）Pressão hidrostática, obstrução do tubo, obstrução de cola adesiva: após drenagem de vácuo, a formação do tubo fistuloso pode continuar a usar drenagem de vácuo com tubo duplo, até a cura do tubo fistuloso ou aguardar cirurgia. Em alguns casos, para permitir que o paciente se levante e se mova, reduzir o trabalho de enfermagem, restaurar a dieta oral, pode usar métodos de obstrução externa como pressão hidrostática, obstrução do tubo e cola adesiva.

　　① Método da pressão hidrostática: geralmente, usar um cateter com diâmetro semelhante ao do tubo fistuloso, com ponta plana no extremo, inserir no tubo fistuloso, distante da abertura fistulosa da parede intestinal1～1.5cm, o extremo final conectado a um frasco de gotas de solução salina estéril, a distância do frasco até o paciente1.0m，cada dia, uniformemente, injetar solução salina isotônica1000ml, a água será infundida no lúmen intestinal e não extravasará pelo cateter. Devido ao elevado1m de pressão hidrostática, que excede a pressão intraintestinal, o conteúdo intestinal não pode extravasar, e o tecido granuloso ao redor da fístula cresce gradualmente até a cura, se usado simultaneamente com hormônio de crescimento, geralmente3semanas a fístula pode curar-se sozinha.

　　② Método de obstrução de tubo: O seu princípio e método são semelhantes ao método de pressão hidrostática, mas inserir um tubo cego de diâmetro idêntico na fístula, para que o suco intestinal não possa extravasar, e a fístula se cure gradualmente. O tempo também3semanas.

　　③ Obstrução com adesivo: É aplicado um adesivo que endurece rapidamente ao entrar em contato com a água, como-butila metacrilato de cianocrilato, após ser infundido na fístula, forma um sólido que obstrui a fístula. Enquanto o tecido da fístula se cura, o adesivo2～3semanas, gradualmente expulsos. O adesivo, ao solidificar, gera alta temperatura, tem efeito estérebio e pode estimular o crescimento de tecido granuloso, formando um cilindro cuneado na forma da fístula, fechando estritamente a fístula.

　　(3）Obstrução interna de placa de silicone: Após a drenagem de vácuo da fístula labial, o epitélio intestinal e a pele estão fundidos, não podem ser curados espontaneamente. Sem fístula, métodos como pressão hidrostática, obstrução e adesivo não podem ser aplicados, mas a abertura da fístula intestinal está exposta na superfície da parede abdominal, que pode usar o método de obstrução interna de placa de silicone. A placa de silicone é mais grossa no centro（2～3mm）e a parte externa é muito fina（0.3～0.5mm），diâmetro3.0～9.0cm（ou maior），placa circular especial, enrolada em forma cilíndrica e colocada dentro da fístula, então deixa-la saltar para a forma cilíndrica e obstruir estritamente a abertura da fístula, sem mais conteúdo intestinal saindo, ou apenas uma pequena quantidade de muco saindo, trocar o dressing diariamente1vezes já é suficiente. Se a quantidade de perda for grande, pode-se adicionar sucção negativa adicional. Pacientes com bom efeito de obstrução interna podem retornar ao dieta diária, ser temporariamente liberados do hospital para melhorar a condição e retornar para tratamento cirúrgico. A aplicação deste método já permitiu que muitos pacientes com fístulas labiais pudessem usar suporte nutricional gastrointestinal.

　　se for2～3mês ainda não se curar, então deve-se considerar a cirurgia. Em diferentes estágios, há princípios de tratamento e etapas de tratamento correspondentes.

　　3、estabilização da doença e manejo de complicações

　　(1）Correção do desequilíbrio do homeostase: Após a ocorrência de uma fístula duodenal externa, devido ao seu local elevado, muitas vezes há fístulas de alta fluxo, que podem desenvolver rapidamente um desequilíbrio de homeostase. Deve-se fornecer quantidades apropriadas de líquidos e eletrólitos pela veia, com base na perda de sucos intestinais. Em casos de alta fluxo, a necessidade diária de líquidos pode ser7000～8000ml ou mais, apenas a perda de líquidos intestinais pode alcançar5000～6000ml。这时应采用腔静脉置管输液，既能保证液体的输入，又可输入大量的电解质如氯化钾等。000ml. Neste caso, deve ser utilizado cateter de infusão na veia cava, que garante a entrada de líquidos e a infusão de grandes quantidades de eletrólitos, como cloreto de potássio.

　　(2）Hemorragia: Tomar medidas de hemostasia eficazes com base no conhecimento do local e da causa da hemorragia:

　　① Divisão e inibição de sucos digestivos: A perda de sucos digestivos, especialmente a tripsina, é uma das principais causas de hemorragia devido à digestão e corrosão do epitélio mucoso intestinal e das estruturas circundantes. Portanto, a inibição dos sucos digestivos e a divisão do trato gastrointestinal e das secreções gástricas e pancreáticas são uma das formas de prevenção e tratamento da hemorragia por fístula intestinal. A. Usar tubo de drenagem bivalente de vácuo de gotejamento (tubo de Li); B. Administrar somatostatina para inibir a secreção de sucos digestivos, reduzindo assim a quantidade de sucos digestivos drenados pela fístula.

　　② Surgery and interventional hemostasis:可行再次剖腹手术缝扎出血点、X线透视指引下行选择性动脉栓塞术。Repetir cirurgia abdominal para sutiurar pontos de hemorragia e realizar embolização arterial seletiva sob orientação de radiografia de tórax.

　　③ Promover coagulação e contração vascular: Uso geral de argila estabilizadora, uso local de solução de trombina, solução de norepinefrina para lavagem, alcalinização do suco gástrico.

　　(3）Controle de infecção: A infecção secundária a fístula duodenal externa é principalmente peritonite no estágio inicial, abscesso abdominal e infecção de órgãos abdominais em estágios intermediários e tardios, como a celulite e necrose causadas por fístula do fundo do duodeno, abscesso de esôfago, abscesso de pâncreas, etc. Alguns pacientes desenvolvem fístula intestinal com base em infecção abdominal. A fístula intestinal e a infecção abdominal existem ao mesmo tempo, formando um ciclo vicioso. Portanto, o tratamento correto da infecção abdominal é crucial para aumentar a taxa de cura dos pacientes com fístula extra-intestinal.

　　① Drenagem percutânea de abscesso (PAD): A infecção abdominal secundária a fístula intestinal geralmente existe na forma de abscesso, e a técnica de drenagem percutânea de abscesso é a medida de tratamento primária para abscesso abdominal. Seus pontos-chave são a punção percutânea do abscesso sob a orientação de ultrassonografia, radiografia ou tomografia computadorizada, após a diagnóstico claro, insere-se o tubo para drenar o pus. Também pode ser irrigado com soro fisiológico estéril o cavidade do abscesso por meio do tubo. Pode ser usado para abscessos subdiaphragmáticos, abscessos em espaços abdominais, e abscessos em órgãos sólidos. A técnica de drenagem percutânea pode curar abscessos uniloculares, para abscessos multiloculares, após punções repetidas em várias partes, a taxa de cura também pode alcançar65％～9O％. Para pacientes com fístula extra-intestinal em geral muito graves, pode aliviar temporariamente a situação, melhorar a função dos órgãos, criando condições para cirurgias posteriores.

　　② Novo procedimento cirúrgico abdominal e lavagem abdominal: Para pacientes com infecção abdominal extensa ou drenagem de fístula duodenal externa insatisfatória, é necessário realizar novamente o procedimento cirúrgico abdominal. Através da cirurgia, remove-se a fonte de infecção, remove-se o tecido necrótico, remove-se o pus. Durante a cirurgia, também é necessário realizar lavagem abdominal abrangente, e após a cirurgia, é necessário colocar tubos de drenagem para facilitar a drenagem de lavagem negativa contínua após a cirurgia.

　　No passado, acreditava-se que a lavagem abdominal poderia causar a propagação da infecção, portanto, se opunha à lavagem abdominal durante a cirurgia. Agora, acredita-se que a lavagem abdominal para infecções abdominais deve ser grande e completa. Grande, ou seja, a quantidade de líquido de lavagem abdominal deve alcançar150～200ml/kg (peso); completo, ou seja, lavagem abrangente de todas as partes do abdômen, incluindo espaços potenciais. Após observar os benefícios da lavagem abdominal, alguns autores também defendem a lavagem abdominal abdominal planificada e repetida. No entanto, este método tem um grande impacto no funcionamento dos órgãos, especialmente nas funções pulmonar e renal, e requer um nível de suporte de órgãos mais alto. Devido às múltiplas cirurgias repetidas, a descomposição metabólica do paciente continua, e o suporte nutricional é difícil de desempenhar um bom papel, portanto, a lavagem abdominal planificada e repetida não é apropriada para a aplicação ampla e generalizada.

　　Ren Jian'an e outros confirmaram por meio de experimentos em animais que a lavagem abdominal pode reduzir significativamente o número de bactérias no abdômen, sem efeitos significativos sobre os eletrólitos. Recentemente,3Prática clínica de O anos também confirmou que a lavagem abdominal auxiliada por drenagem negativa contínua após a cirurgia é eficaz, muitas vezes alcançando o objetivo de remoção da infecção.

　　③ Abertura abdominal da terapia: Para infecções abdominais extremamente graves, cujo tratamento com uma única cirurgia e drenagem subsequente não resolve a infecção, pode ser utilizada a terapia de abertura abdominal, também conhecida como estoma abdominal, como a pancreatite grave ou a infecção abdominal grave devido a uma fístula duodenal externa complicada por uma lesão múltipla grave. Devido ao aumento da pressão intra-abdominal causado pela infecção abdominal grave, também é necessário realizar a abertura abdominal.

　　A maior vantagem da terapia de abertura abdominal é abrir a cavidade abdominal, aliviar a pressão intra-abdominal, que é benéfica para a prevenção e o tratamento de disfunções respiratórias e renais. Devido ao estado de abertura da cavidade abdominal, também é fácil limpar tecidos necróticos ao lado da cama e tratar locais de sangramento diretamente. A desvantagem é que a fístula extra-intestinal subsequente e a deficiência da parede abdominal tardia tornam a cirurgia de reconstrução posterior muito complexa. O tempo médio de espera para a cirurgia de reconstrução final é10dias acima, o maior tempo atingindo8meses acima. A prática dessa medida requer extremo cuidado.

　　Para evitar a exposição do intestino exterior após a terapia de abertura abdominal, que pode levar a fístula extra-intestinal e hérnia de incisão, pode-se usar a técnica de fechamento temporário da cavidade abdominal. Isso é fazer uso de materiais artificiais, como tecido de polietileno, rede de polipropileno, cobrindo a incisão aberta. Dessa forma, pode-se alcançar o efeito de alívio da pressão intra-abdominal, evitar a expansão ilimitada da ferida e prevenir a deficiência da parede abdominal e a fístula extra-intestinal. Para pacientes com fístula extra-intestinal cuja infecção abdominal diminui rapidamente após a terapia de abertura, também pode ser feita, garantindo que a drenagem esteja em condições de畅通, por um curto período de tempo (7～14Fechar a cavidade abdominal para evitar as deficiências da terapia de abertura contínua. Esta também é conhecida como terapia de abertura abdominal temporária.

　　④ Prestar atenção ao local e ao método de drenagem: Outra razão para a infecção abdominal persistente em pacientes com fístula extra-intestinal é que o local e o método de drenagem não são razoáveis. Alguns pacientes só precisam mudar o método de drenagem para resolver o problema de infecção abdominal. É necessário enfatizar a importância da drenagem em pacientes com infecção abdominal.

　　Os hospitais de todos os níveis na China têm uma variedade de drenagens após cirurgias abdominais. No entanto, após a ocorrência de fístula extra-intestinal, algumas técnicas de drenagem são insuficientes. Tubos de borracha comuns e tubos de silicone são fácil de obstruir, resultando em drenagem ineficaz. A drenagem de rolo é difícil de alcançar o objetivo de drenagem no início da infecção, resultando no acúmulo de fluidos intestinais e pus no corpo, agravando a infecção abdominal.

　　Li Jieshou e outros usaram a atração de vácuo por gotejamento negativo com tubo duplo para tratar a infecção abdominal associada a fístula extra-intestinal, com efeito eficaz. O princípio é transformar a drenagem passiva em drenagem ativa; transformar a drenagem simples em drenagem de gotejamento, para evitar a formação de vácuo local e o bloqueio do cateter.

　　⑤ Uso racional de antibióticos: A infecção abdominal associada a fístula extra-intestinal e a drenagem inadequada da infecção residual, o uso de antibióticos de amplo espectro, infecções adquiridas em unidades de terapia intensiva e deslocamento da flora intestinal estão relacionadas. Portanto, também deve-se prestar atenção ao uso racional de antibióticos e à nutrição microbiana imunológica.

　　No tratamento cirúrgico de infecção abdominal, deve-se prestar atenção ao uso racional de antibióticos. No início da infecção, pode-se usar antibióticos empíricos com base nas características clínicas da infecção, a natureza do pus e o uso anterior de medicamentos, ao mesmo tempo que se realiza a cultura bacteriana de fluidos corporais e o teste de sensibilidade aos medicamentos. Posteriormente, pode-se ajustar o uso de antibióticos com base na reação ao tratamento e no resultado da cultura bacteriana. Para o resultado da cultura bacteriana, deve-se realizar análise estatística periódica para referência no uso empírico. No caso de infecção que recebe drenagem eficaz, não é necessário fornecer antibióticos de forma contínua para evitar a resistência bacteriana e a infecção secundária.

　　A infecção intra-abdominal associada à fístula extra-intestinal duodenal, em comparação com a infecção intra-abdominal geral, possui suas características comuns e específicas. Se a infecção intra-abdominal associada à fístula extra-intestinal duodenal não for tratada a tempo, ainda pode伴随出血、营养不良等并发症，并形成恶性循环。Remover a fonte de infecção e tratar a infecção é a chave para interromper essa circulação maligna. Entre muitas medidas, o tratamento cirúrgico é extremamente crucial. Esses métodos de tratamento de infecção também são aplicáveis a outras infecções intra-abdominais graves.}

　　4e promover a cura espontânea da fístula extra-intestinal duodenal:A somatostatina em2Século8Meados da década de 1990 já foi aplicado no tratamento de fístula extra-intestinal, o Departamento de Cirurgia Geral do Hospital Central do Exército de Nanjing também teve relatórios. Nos últimos anos, Ren Jian'an e outros, com base na experiência de tratamento de fístula extra-intestinal por muitos anos, propôs criativamente a combinação de suporte nutricional com somatostatina e hormônio de crescimento para promover a cura espontânea da fístula extra-intestinal. E mais ainda, aplicou o hormônio de crescimento em vários aspectos do tratamento da fístula extra-intestinal. Após a ocorrência de fístula extra-intestinal, devido à perda de grande quantidade de líquido intestinal, pode causar desequilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-básico e falha cardiovascular; a perda de líquido intestinal também faz com que o sistema gastrointestinal perca a função de absorção, digestão e nutrição, resultando em desnutrição; ou a contaminação do líquido intestinal do abdômen pode levar a infecção intra-abdominal grave e infecção sistêmica, disfunção ou falha de múltiplos órgãos. Portanto, no estágio inicial da fístula intestinal, enquanto drena o líquido intestinal, suprimir ao máximo a secreção de líquido intestinal, reduzir a perda e a contaminação do abdômen se torna a chave do tratamento. O uso de somatostatina pode alcançar esse objetivo.

　　A aplicação de nutrição total parenteral para o tratamento de fístula extra-intestinal começou2Século7Anos 1990. Os resultados da pesquisa mostraram que a TPN tem o efeito de reduzir a secreção de líquidos gastrointestinais e melhorar a condição nutricional do paciente, melhorar o efeito de tratamento da fístula extra-intestinal, mudar a estratégia de tratamento da fístula extra-intestinal.1985ano) foi adicionado somatostatina semelhante (octreotide 0.3já foi notado que promover a cura espontânea dos pacientes com fístula extra-hepática através de várias formas de tratamento é crucial para reduzir as complicações e a taxa de mortalidade dos pacientes com fístula extra-hepática, reduzir o tempo de hospitalização e reduzir os custos de tratamento. Como mencionado anteriormente, a somatostatina pode reduzir a secreção de líquidos digestivos, reduzir o tempo de cura da fístula extra-hepática. Em seguida, a desnutrição proteico-energética se tornou um importante fator que afeta a cura espontânea dos pacientes com fístula extra-hepática. Recentemente, foi descoberto que a hormônio de crescimento recombinante humano e TPN podem promover a síntese de proteínas, combater a catabolismo induzido por trauma, preservar e até aumentar o total de músculo esquelético (LBM), fortalecer o sistema imunológico humoral e celular. Portanto, é possível alcançar a inibição da secreção de líquido intestinal, a promoção da cicatrização tecidual da fístula, através do uso sequencial de somatostatina e hormônio de crescimento e a aplicação combinada de suporte nutricional./d), que tem um efeito aditivo com TPN, pode promover a cura da fístula extra-intestinal tubular, reduzir o tempo de tratamento da fístula extra-intestinal, em conformidade com os relatórios de literatura estrangeira. Mas o uso a longo prazo de octreotide (>7dias), essa potente ação está se desaparecendo gradualmente. E nos primeiros relatórios de literatura estrangeira, apesar de a fístula ter cicatrizado, os pacientes morreram devido à infecção intra-abdominal. O Hospital Central do Exército de Nanjing fez melhorias, acreditando que o controle da infecção e a correção do desequilíbrio homeostático são as primeiras etapas de tratamento da fístula extra-intestinal, além do drenagem e controle da infecção, o uso adicional de somatostatina (Sutent) é adicionado,6já foi notado que promover a cura espontânea dos pacientes com fístula extra-hepática através de várias formas de tratamento é crucial para reduzir as complicações e a taxa de mortalidade dos pacientes com fístula extra-hepática, reduzir o tempo de hospitalização e reduzir os custos de tratamento. Como mencionado anteriormente, a somatostatina pode reduzir a secreção de líquidos digestivos, reduzir o tempo de cura da fístula extra-hepática. Em seguida, a desnutrição proteico-energética se tornou um importante fator que afeta a cura espontânea dos pacientes com fístula extra-hepática. Recentemente, foi descoberto que a hormônio de crescimento recombinante humano e TPN podem promover a síntese de proteínas, combater a catabolismo induzido por trauma, preservar e até aumentar o total de músculo esquelético (LBM), fortalecer o sistema imunológico humoral e celular. Portanto, é possível alcançar a inibição da secreção de líquido intestinal, a promoção da cicatrização tecidual da fístula, através do uso sequencial de somatostatina e hormônio de crescimento e a aplicação combinada de suporte nutricional./d), o tratamento obteve sucesso,6O taxa de cura espontânea das fístulas em78.3％, não houve piora da infecção do paciente nem morte.

　　Além de reduzir a quantidade de líquido intestinal, a somatostatina também pode reduzir o fluxo sanguíneo portal, pode ser aplicada nos pacientes com fístula extra-intestinal e hemorragia intra-abdominal, especialmente na úlcera estressante.

　　O hormônio de crescimento é uma hormônio protéico secretado pela adenoipófise, composto por191Composta por aminoácidos, possui alta especificidade de espécie. Com o progresso da tecnologia de engenharia genética, a síntese de hormônio de crescimento humano recombinante foi bem-sucedida e foi aprovado para uso clínico, e seu efeito de promoção do crescimento e metabolismo anabólico está recebendo cada vez mais atenção da clínica.

　　生长激素主要是通过胰岛素样生长因子1发挥作用。IGF-1主要与IGF结合蛋白相结合的形式存在。已发现6o hormônio de crescimento é principalmente através do fator de crescimento semelhante à insulina-1desempenham um papel. IGF-1espécies de IGFBPs, que existem principalmente na forma de combinação com proteínas de ligação de IGF-1o proteína carrier, é também um IGF-3um fator de regulação importante. Entre eles, IGFBP-é um fator de inibição, IGFBP-é um fator de ativação. O hormônio de crescimento é principalmente através do GH

　　IGF

　　IGFBPs desempenham um papel.

　　Os pacientes com fístula extra-hepática muitas vezes estão em estado de estresse devido a cirurgias e infecções, frequentemente precisam resolver problemas como nutrição, cicatrização de feridas, supressão da síntese de proteínas sob metabolismo de alta degradação e reação inflamatória excessiva. A suporte nutricional tradicional muitas vezes não pode inverter esse estado, as pessoas esperam mudar esse estado metabólico anormal através de suporte metabólico e ajuste metabólico e outros meios, reduzir a degradação, promover a síntese, para aliviar o dano, promover a reparação do organismo. O hormônio de crescimento pode satisfazer essa exigência.6já foi notado que promover a cura espontânea dos pacientes com fístula extra-hepática através de várias formas de tratamento é crucial para reduzir as complicações e a taxa de mortalidade dos pacientes com fístula extra-hepática, reduzir o tempo de hospitalização e reduzir os custos de tratamento. Como mencionado anteriormente, a somatostatina pode reduzir a secreção de líquidos digestivos, reduzir o tempo de cura da fístula extra-hepática. Em seguida, a desnutrição proteico-energética se tornou um importante fator que afeta a cura espontânea dos pacientes com fístula extra-hepática. Recentemente, foi descoberto que a hormônio de crescimento recombinante humano e TPN podem promover a síntese de proteínas, combater a catabolismo induzido por trauma, preservar e até aumentar o total de músculo esquelético (LBM), fortalecer o sistema imunológico humoral e celular. Portanto, é possível alcançar a inibição da secreção de líquido intestinal, a promoção da cicatrização tecidual da fístula, através do uso sequencial de somatostatina e hormônio de crescimento e a aplicação combinada de suporte nutricional./Para isso, alguns estudiosos desenharam um plano para promover a cura espontânea de fístula extra-hepática. A base do plano de tratamento é que no início da formação da fístula, através de drenagem, nutrição parenteral total e somatostatina (Shitanning8mg/d) uso, reduz a secreção e o extravasamento de líquido intestinal, controle a infecção, promova a formação de fístulas tubulares. Em seguida, use hormônio de crescimento (Sizhen

　　d) para melhorar a síntese de proteínas e a proliferação tecidual, promover o encerramento e a redução da fístula, finalmente alcançar a cura da fístula. U1Resultados mostraram que ao usar este método, a maioria das fístulas que ocorrem no período inicial pós-operatório3em uma semana pode se curar espontaneamente. Este método não só pode promover rapidamente a cura espontânea da fístula extra-hepática, mas também tornar possível a cura espontânea de fístulas múltiplas e complexas, como fístula biliar combinada com fístula extra-hepática de duodeno, fístula pancreática combinada com fístula colônica. Também tornou possível a cura espontânea de fístulas labiais e colônicas, que eram consideradas difíceis de curar. Em uma semana pode se curar, para as fístulas extra-hepáticas que não cicatrizam, também pode ser

　　5Tratamento cirúrgico:Os pacientes com fístula extra-hepática de duodeno podem ser submetidos a cirurgias assistenciais e cirurgias definitivas. As cirurgias assistenciais, como a laparotomia exploratória, drenagem e ostomia intestinal, podem ser realizadas a qualquer momento conforme necessário. Enquanto que a escolha do momento para as cirurgias definitivas, como a reparação e ressecção para eliminar a fístula intestinal, depende do controle da infecção abdominal e da melhoria da condição nutricional do paciente. Geralmente, após a formação da fístula,3～6个月进行。针对十二指肠外瘘常用的手术有：

　　(1）局部楔形切除缝合：是治疗十二指肠外瘘的常用方法，效果满意。但在肠瘘发生后的早期施行如无特殊措施，在有严重感染的情况下，术后再漏的可能性极高。近年来，纤维蛋白胶（fibringlue）的应用可减少再漏的发生。

　　(2）肠襻浆膜覆盖修补术：其原则是利用健康肠管的浆膜面覆盖于缺损肠管伤处的表面加以缝合固定。手术方法是：先修剪缝合十二指肠瘘口，然后提取一段近端空肠襻，穿过横结肠系膜的切口，将此肠襻一侧的肠壁覆盖于十二指肠瘘口缝合处，并做浆肌层的间断缝合固定，有利于十二指肠瘘口缝合处的愈合。然后再做空肠侧侧吻合。

　　也可采用空肠Y型吻合的浆膜覆盖术。在施行空肠浆膜覆盖术中，作为覆盖物的肠管必须清除其脂肪组织，使其浆膜面的供应血管清晰可见。被覆盖肠管的缺损边缘必须新鲜，必要时予以修剪并全层间断缝合。然后把预定覆盖的肠管贴敷其上，浆肌层间断缝合1周，针距3～4mm，缝合时须距离瘘口边缘有一定的距离，使缝线穿过健康的血供良好的十二指肠壁组织，以利瘘口愈合。

　　(3）带蒂肠浆肌层覆盖修补术：此术式的优点是取材方便、制作简单、血运良好、抗感染和愈合能力强，此外还有手术时对瘘口部位的肠管不需广泛游离等。可供取材的部位有胃窦部、大肠或小肠的肠段，以及肝圆韧带等。具体操作方法：先做瘘口部位肠管的局限性剥离和修剪，并缝合瘘口。如缝合有困难或缝合后会导致肠腔狭窄时，可做部分缝合。然后截取一小段（长度视瘘口大小而定）保留肠系膜血供的带蒂肠管（空、回肠均可，截取后肠两断端立即行端端吻合）。于系膜缘的对侧将截取的肠管壁纵形剪开，将肠黏膜剔除，然后将此浆肌片贴敷于十二指肠瘘口处，用细线间断缝合固定。也可采用带胃网膜右血管蒂的胃壁浆肌瓣修补十二指肠裂口。无论采用哪种带蒂组织瓣均应有足够大，其边缘应大于十二指肠瘘约0。6cm以上，以防组织愈合收缩时造成十二指肠腔狭窄。由于带蒂组织瓣的制作与修补比较方便，且手术并发症少，已逐步取代较为繁琐的空肠浆膜覆盖修补术。

　　(4）空肠、十二指肠Roux-Y吻合术：在严重的十二指肠壁巨大缺损或瘘的病例，疑有瘘口远端的十二指肠或空肠有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这类十二指肠瘘，采用通常的修补或贴敷方法，常不能获得理想的治疗效果，此时须采用Roux-Anastomose Y, para que o lúmen duodenal receba drenagem de descompressão completa, e a fístula cicatrize completamente. A técnica específica é: na distância do ligamento de Treitz25～3Corte a jejum a 0cm, suture o extremo distal da jejum, e levante este segmento de jejum através da incisão do mesentério transversal, e吻合 ao orifício de fístula duodenal, e então faça a anastomose lateral do extremo distal com o extremo distal. O arco proximal do jejum não deve ser muito longo, para que a anastomose não seja estressada.

　　(5）Cirurgia de reimplantação intestinal.

　　O sucesso da cirurgia de fístula extraduodenal depende não apenas da escolha do momento da cirurgia e do método de cirurgia, mas também da prevenção pós-operatória de obstrução intestinal adesiva, infecção abdominal e suporte nutricional pós-operatório.

　　Os pacientes com fístula extraduodenal tiveram infecção intra-abdominal anteriormente, e há adesões amplas no abdômen. A contaminação e a separação de adesões intra-abdominais após a cirurgia são amplas, e a possibilidade de obstrução intestinal adesiva e infecção abdominal após a cirurgia é muito alta, que são duas causas de reoccorrência de fístula após cirurgia de fístula extraduodenal. No final da cirurgia de fístula extraduodenal, pode ser adicionada cirurgia de arraste intestinal para prevenir obstrução intestinal pós-operatória. Após a cirurgia de sutura e fixação intestinal de Nobel (Nobel's operation), há espaço entre as mesentéricas, o que pode levar a infecção entre as mesentéricas. Além disso, após a sutura e arraste, o local de viragem do intestino pode formar um ângulo agudo e causar obstrução intestinal. A arrimação e fixação intestinal intraluminal (White's method) pode evitar essas falhas. Alguns estudiosos acreditam que a inserção inversa de uma linha de drenagem de arraste a partir do extremo cortado do apêndice residual ou da fístula de cólon caudal pode evitar sintomas incômodos posteriores à inserção de tubo de drenagem de alto índice de jejum e é benéfica para a remoção do cateter. Após300 mais observações, a linha de drenagem não tem o fenômeno de saída com a peristalse.

　　No final da cirurgia, usar grande quantidade de salina isotônica (150ml/kg) lavagem do abdômen pode reduzir o número de bactérias na solução de lavagem abdominal até10～100/ml ou menos, e, dependendo da gravidade e da localização da contaminação abdominal, instalar tubos de drenagem de vácuo duplos, drenagem pós-operatória3～4dia, pode evitar a ocorrência de infecção intra-abdominal pós-operatória.

　　A cirurgia de fístula extraduodenal tem um grande escopo e grande trauma, e a recuperação da função intestinal após a cirurgia leva um longo tempo. Portanto, ainda é necessário fornecer suporte nutricional extraintestinal por um período de tempo após a cirurgia, até que o paciente possa restabelecer a dieta oral, a fim de facilitar a recuperação do paciente.

　　6、suporte nutricional

　　(1）Análise do estado nutricional e seleção do método de suporte nutricional: A análise do estado nutricional e o suporte nutricional são integrados ao processo de tratamento de fístula duodenal, tendo um impacto decisivo no tratamento de fístula extraduodenal. Assim que for diagnosticada fístula extraduodenal, deve-se considerar a interrupção da alimentação e a preparação para suporte nutricional.

　　① Análise do estado nutricional: Antes do suporte nutricional, deve ser realizada uma análise sistemática do estado nutricional do paciente. Devido ao fato de que a fístula intestinal ocorre frequentemente após traumas, grandes cirurgias, pancreatite grave e cirurgia pós-inflamatória intestinal, os pacientes geralmente já têm desnutrição, ou já têm deficiência de certos nutrientes, como fósforo, zinco e outros. Deve-se monitorar índices como peso, espessura da pele do tríceps e proteínas viscerais, e também monitorar tanto quanto possível índices especiais como minerais e metabolismo energético. Os objetivos da análise nutricional incluem2Ponto: A. Identificar se o paciente possui energia-Desnutrição protéica e (ou) deficiência específica de nutrientes, ou risco potencial. B. Observar se o tratamento de suporte nutricional posterior é razoável.

　　② Modo de suporte nutricional: Deve ser decidido pelo tipo de fístula extra-intestinal e os requisitos de tratamento em cada estágio da fístula. Devido ao longo curso e alto custo dos pacientes com fístula extra-intestinal, deve-se tentar ao máximo escolher o suporte nutricional enteral. No entanto, no estágio inicial da fístula e em pacientes com fístula extra-intestinal associada a infecção abdominal grave, geralmente é adotado o suporte nutricional parenteral completo. Quando a infecção for eficazmente drenada e a função intestinal for restaurada, o suporte nutricional enteral pode ser iniciado a tempo.

　　② Modo de suporte nutricional: Deve ser decidido pelo tipo de fístula extra-intestinal e os requisitos de tratamento em cada estágio da fístula. Devido ao longo curso e alto custo dos pacientes com fístula extra-intestinal, deve-se tentar ao máximo escolher o suporte nutricional enteral. No entanto, no estágio inicial da fístula e em pacientes com fístula extra-intestinal associada a infecção abdominal grave, geralmente é adotado o suporte nutricional parenteral completo. Quando a infecção for eficazmente drenada e a função intestinal for restaurada, o suporte nutricional enteral pode ser iniciado a tempo.

　　(2）Suporte nutricional parenteral: No estágio inicial da fístula duodenal extra-intestinal e em casos de infecção abdominal grave associada, o suporte nutricional parenteral completo é muitas vezes a única maneira de suporte nutricional. É também a aplicação do suporte nutricional parenteral completa que significativamente aumentou a taxa de cura espontânea e a taxa de sobrevivência da fístula extra-intestinal. Devido ao longo curso e alto custo dos pacientes com fístula extra-intestinal, deve-se tentar ao máximo escolher o suporte nutricional enteral. No estágio inicial da fístula e em pacientes com fístula extra-intestinal associada a infecção abdominal grave, geralmente é adotado o suporte nutricional parenteral completo. Quando a infecção for eficazmente drenada e a função intestinal for restaurada, o suporte nutricional enteral pode ser iniciado a tempo.1.1～1.2REE fornece calorias não-proteicas, conforme1.5～2.5g/（kg·d）.1.2～1.3REE e a taxa de oxidação dos substratos nutricionais fornecem açúcar, gordura e proteínas. Para pacientes com fístula extra-intestinal que não podem ser mensurados fisicamente, pode-se fornecer proteínas conforme104.6～125.52kJ/（kg·d）fornece calorias não-proteicas, a relação de açúcar-gordura pode ser6∶4～4∶6Para pacientes com alta estresse e resistência à insulina, deve-se aumentar a proporção de energia fornecida por gordura. A quantidade de proteínas fornecidas pode ser calculada conforme1.0～1.5g/(kg·d)

　　Para pacientes cronicamentefastigados e em situação de estresse grave,还应提供谷胺酰胺，为小肠黏膜、骨骼肌和免疫细胞提供能量。Devido à facilidade de decomposição da glutamina em condições de alta temperatura e alta pressão, a glutamina completamente livre é difícil de ser usada clinicamente, e a glutamina pode ser fornecida usando glutamina acilada ou dipeptídeo de glicina. Considerando que os ácidos graxos de cadeia curta são a principal fonte de energia da mucosa do cólon e promovem a proliferação da mucosa do cólon, já existem relatos de adição de ácidos graxos de cadeia curta à nutrição parenteral. No entanto, a implementação de nutrição parenteral completa a longo prazo em pacientes com fístula extra-intestinal é um pouco difícil. Primeiro, as complicações de infecção recorrente, principalmente infecção de cateter, em seguida, a obstrução biliar hepática e a lesão da função hepática, e terceiro, várias complicações metabólicas. Especialmente os dois primeiros muitas vezes tornam impossível a continuidade do suporte nutricional parenteral completo.

　　Com o conhecimento da patofisiologia dos pacientes com fístula intestinal e o lançamento de vários produtos de nutrição enteral, a nutrição parenteral já não é a única maneira de suporte nutricional para os pacientes com fístula intestinal. Alguns tipos de pacientes com fístula extra-intestinal podem atingir a cura espontânea ao realizar nutrição enteral, e o suporte nutricional enteral por um período de tempo adequado também cria boas condições para a cirurgia subsequente.

　　(3De fato, muitos experimentos animais demonstraram que o suporte nutricional intestinal pode promover a proliferação da mucosa intestinal, melhorar o estado imunológico intestinal, melhorar a barreira intestinal, prevenir a disbiose intestinal e reduzir a taxa de infecção sistêmica em pacientes críticos e graves. Recentemente propostos fatores nutricionais específicos para tecidos, nutrição intraluminal e nutrição microbiana são todas direcionadas à importância do suporte nutricional intestinal.

　　Os produtos de suporte nutricional intestinal incluem nutrientes elementares, peptídeos curtos e modelos de moléculas integrais e dietas homogêneas. Em pacientes que perderam completamente o líquido digestivo, pode-se fornecer nutrientes elementares na forma de substância pura para alcançar a absorção sem digestão. No entanto, também existem documentos que sugerem que os nutrientes elementares podem atender às necessidades nutricionais, mas são difíceis de melhorar a barreira mucosa intestinal e prevenir a disbiose intestinal. Portanto, deve-se usar nutrientes intestinais de peptídeos curtos e modelos de moléculas integrais, especialmente os líquidos nutricionais intestinais que contêm fibras dietéticas, tanto quanto possível.

　　Antes de implementar o suporte nutricional intestinal, deve-se realizar a radiografia da fístula e o exame de baritado gastrointestinal para entender a localização da fístula e se o trato gastrointestinal está em boas condições. Quando não houver obstrução intestinal, pode-se fechar temporariamente a fístula por vários métodos, como patch, pressão hidráulica e plugagem de silicone. Após a recuperação da continuidade intestinal, pode-se fornecer suporte nutricional intestinal por sonda nasal gástrica. Atualmente, para a maioria das fístulas extraintestinais duodenais, pode-se posicionar o tubo gastrointestinal sob a assistência do endoscópio no lado distal da fístula para fornecer suporte nutricional intestinal. Para as fístulas do extremo residual do duodeno, pode-se ajustar a sonda gástrica para o suporte nutricional intestinal no ramo de saída do jejuno.

　　Se o paciente precisar de suporte nutricional a longo prazo ou se os métodos mencionados anteriormente não puderem ser implementados para o suporte nutricional intestinal, é possível realizar uma ostomia do jejuno distal. O método preferido para a ostomia do jejuno é a ostomia de jejuno padrão de Wischusen ou a ostomia de jejuno por punção, que é segura e eficaz, economizando tempo e esforço. Recentemente, muitos documentos relataram o uso de gastrostomia percutânea endoscópica e ostomia de jejuno percutânea endoscópica, o que, se possível, vale a pena tentar. Se a fístula for tubular, esses pacientes geralmente podem se curar durante o suporte nutricional intestinal. Se não for possível fechar temporariamente a fístula, pode-se tentar coletar o líquido intestinal e o suporte nutricional intestinal do lado proximal e retorná-los pelo lado distal. Se o lado proximal estiver em boas condições e não houver contraindicações, também pode-se fornecer o líquido nutricional por sonda nasal e coletar o líquido digestivo nutricional do lado proximal da fístula para retorná-lo pelo lado distal, o que requer grande quantidade de trabalho. Geralmente, pode-se usar o método de infusão por gravidade para fornecer o líquido nutricional, e pode-se usar a bomba de infusão quando o líquido nutricional for viscoso ou for necessário controlar a velocidade de infusão.

　　(4De fato, fornecer suporte nutricional extraintestinal a longo prazo para pacientes com fístula extraintestinais é difícil e caro. Também não é fácil fornecer suporte nutricional intestinal completo, que frequentemente é limitado pela função motora do intestino delgado, digestão e absorção. Pode-se criar ativamente condições para o suporte nutricional intestinal com base nos métodos fornecidos acima, escolher produtos nutricionais intestinais apropriados e fornecer suporte nutricional intestinal. Quando o suporte nutricional intestinal não pode atender às necessidades de energia e proteínas do paciente, pode-se fornecer por via periférica a caloria não proteica e proteínas necessárias. Dessa forma, tanto as necessidades nutricionais do paciente são atendidas quanto as deficiências de suporte nutricional intestinal e extraintestinal são superadas. Existem documentos que abordam recentemente1A revisão analítica de suporte nutricional clínico em 2021 considerou que, devido ao conhecimento atual sobre nutrição enteral e sua ampla promoção, há preocupações de fornecimento insuficiente de nutrientes quando os pacientes graves usam apenas suporte nutricional enteral. Portanto, defende-se o modelo de suporte nutricional enteral e parenteral, que pode ser o principal modelo de suporte nutricional para pacientes com fístula extra-duodenal nos próximos anos.

　　(5Microbioma imunológico: Para pacientes com fístula duodenal externa e infecção grave, durante a suporte nutricional, pode-se aplicar o conceito de nutrição imunológica microbiana para melhorar o estado nutricional e controlar a infecção. Estudos mostram que a colonização em grande quantidade de bactérias intestinais está relacionada aos resultados de culturas bacterianas de infecções peritoneais em pacientes com fístula extra-duodenal. A ausência de drenagem de abscesso gastrointestinal é a principal causa da falência de múltiplos órgãos. As funções de barreira gastrointestinal incluem: ① Barreira intracavitária: incluindo: A. Barreira formada por substâncias químicas, como ácido gástrico, pepsina, sais biliares, lactoferrina, lisossomo. B. Barreira formada por fatores mecânicos, como movimento e muco. C. Barreira formada por produtos da flora normal. ② Epitélio mucoso intestinal. ③ Barreira imunológica: IgA, GAIT, células de Kupffer. ④ Barreira da flora normal. Em pacientes graves, essas funções de barreira são destruídas em diferentes graus, e as bactérias podem se deslocar para o sangue através do trato gastrointestinal.

　　Portanto, deve-se melhorar a disbiose através de métodos como nutrição enteral, especialmente nutrição imunológica microbiana. Através de métodos de nutrição imunológica, como glutamina e arginina, melhorar a barreira imunológica do intestino e a função imunológica geral. Deve-se fornecer nutrientes específicos para a mucosa colônica, como ácidos graxos de cadeia curta ou fibras dietéticas. Se necessário, pode-se fornecer bactérias normais, como lactobacilos, para melhorar a função de barreira do cólon através da nutrição microbiana e reduzir ou eliminar a disbiose intestinal.

　　II. Prognóstico

　　Se uma fístula duodenal externa ocorrer, pode causar hemorragia, infecção, desequilíbrio do homeostase interna, desnutrição e falência de múltiplos órgãos, com alta taxa de mortalidade.