Tràn dịch ruột non

　　1. Nguyên nhân gây bệnh

　　Nguyên nhân gây tràn dịch ruột non có hai yếu tố: toàn thân và cục bộ2Nguyên nhân lớn. Khi nhìn từ toàn thân, có các yếu tố như suy dinh dưỡng nghiêm trọng, rối loạn chức năng cơ quan, bệnh tiểu đường, nhưng quan trọng hơn là các yếu tố bệnh lý cục bộ và chấn thương, chẳng hạn như缝合不满意 ở đầu cuối của tá tràng, viêm phù nề mạnh mẽ ở vị trí chấn thương của tá tràng, không xác định rõ trong việc缝合 vá, đều có thể dẫn đến tràn dịch ruột non. Vị trí giải phẫu đặc biệt của tá tràng, dịch vị, dịch mật và dịch tụy đều qua đây với lượng lớn, cũng là một trong những nguyên nhân dễ xảy ra tràn dịch ruột non.

　　具体导致十二指肠外瘘的常见疾病有外伤、腹部外科手术和胰腺炎。十二指肠的克罗恩病、肠结核等亦会引起十二指肠外瘘。引起十二指肠外瘘的疾病大致可分如下几类：

　　1、外伤

　　(1）腹部闭合伤：腹部闭合伤中，以汽车方向盘伤和高处坠落伤最易合并十二指肠外伤，且由于十二指肠大部位于腹膜后，病人受伤后因出血、休克等原因病情不稳定，极易忽略对十二指肠外伤的探查。有时即使已经发现十二指肠外伤并且也进行了修补等手术，但术后还是有很高的十二指肠外瘘的发生率。

　　(2）腹部刀刺伤：由于十二指肠位于中上腹部，也常是刀刺伤的好发部位，而且极易合并其他脏器的损伤，如胰腺外伤和肠外伤。如在剖腹探查术中不能及时发现或处理不满意均可导致十二指肠外瘘的发生。

　　2、手术

　　(1）胃大部或全胃切除术：因溃疡病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病变范围较广和胃癌根治的需要，常需对十二指肠残端周围进行较广泛的剥离，残端易发生缺血坏死，从而发生术后十二指肠残端瘘。有时十二指肠远端存在着不同程度的梗阻，即使局部处理满意，也不能阻止瘘的发生。

　　(2）胆道手术：引起十二指肠外瘘最常见的胆道手术有胆囊切除术和胆总管切开探查术。在反复发作的胆囊炎患者，胆囊与周围脏器特别是十二指肠的粘连较重，在手术剥离时较易损伤十二指肠，如未能及时发现或发现后处理不妥也会导致十二指肠外瘘。

　　胆总管切开探查合并的十二指肠外瘘，一般是胆总管下端有狭窄，使用不同型号的胆道探子进行探查时，由于用力过猛，探子在通过胆总管下端进入十二指肠时还可进一步前行，伤及十二指肠乳头的对侧缘，引起十二指肠的穿孔，更有甚者还可伤及横结肠引起横结肠的穿孔。由于探子又迅速撤回，这种损伤往往不能及时发现，最终导致十二指肠瘘的发生，发现时多已合并严重的腹膜后感染。

　　在经十二指肠切开处进行奥狄括约肌成形术时，由于切开范围过大或位置不当，缝合不合适均可引起胆总管下端与十二指肠瘘。

　　(3）十二指肠手术：在对因十二指肠憩室等十二指肠疾病进行手术时，也可能发生十二指肠外瘘。

　　(4）内窥镜检查和十二指肠乳头切开术：在进行十二指肠镜和逆行胰胆管造影（ERCP）检查，特别是进行十二指肠乳头奥狄括约肌切开术时，由于用力不当或部位判别不当，极易损伤十二指肠，引起十二指肠外瘘。

　　(5）Các phẫu thuật khác: Khi phẫu thuật các tạng gần tá tràng, như phẫu thuật cắt bỏ phần lớn trực tràng phải hoặc phẫu thuật cắt bỏ thận, cũng có thể gây tổn thương tá tràng và gây ra thâm canh ngoại vị của tá tràng.

　　3、Bệnh:

　　(1）Viêm tụy cấp tính và túy giả囊肿: Do tụy nằm trong vòng tá tràng, đoạn tá tràng của tá tràng.4Phần (tăng) lại rất gần với đoạn giữa của tụy, khi viêm tụy cấp tính xuất huyết hoại tử thường ảnh hưởng đến nguồn cung cấp máu của tá tràng, dịch tiết từ tụy cũng tiêu hóa tổ chức xung quanh tá tràng, từ đó gây ra thâm canh ngoại vị của tá tràng. Phẫu thuật mở túy giả囊肿 cũng có thể kèm theo thâm canh ngoại vị của tá tràng.

　　(2）Bệnh Crohn: Bệnh Crohn thường xâm nhập vào phần hồi tràng và gây ra thâm canh ngoại vị ở部位 này, nhưng cũng có báo cáo phát hiện bệnh Crohn ở tá tràng gây ra thâm canh ngoại vị của tá tràng.

　　(3）Tuberculosis ruột: Tá tràng cũng có thể bị nhiễm trùng với vi khuẩn tuberculous và gây ra thâm canh ngoại vị của tá tràng.

　　II. Cơ chế gây bệnh:

　　1、Phân loại bệnh lý:Có rất nhiều phương pháp phân loại thâm canh ngoại vị của tá tràng. Nếu miệng nứt của thâm canh nội vị trực tiếp gắn kết với bề mặt da, gọi là nứt môi; nếu miệng nứt nội vị và miệng nứt còn có một ống nứt, thì gọi là nứt ống. Nếu phát hiện thâm canh tá tràng sớm, chưa hình thành nứt môi với da, cũng không hình thành ống nứt với da trở thành nứt ống, mà biểu hiện là một miệng nứt ruột trong khoang bụng tự do, gọi là nứt nội vị. Hiểu biết về 'nứt nội vị' là kết quả tất yếu của việc chẩn đoán và điều trị sớm thâm canh ngoại vị. Phát hiện sớm nứt nội vị có thể thông qua nhiều phương pháp để hình thành nứt ống, thúc đẩy tự lành, nâng cao tỷ lệ tự lành của thâm canh ngoại vị của tá tràng. Nhưng nếu tập trung vào chẩn đoán và điều trị lâm sàng, có thể phân loại thâm canh tá tràng theo như sau. Phương pháp phân loại này giúp bác sĩ lâm sàng phòng ngừa và điều trị thâm canh ngoại vị của tá tràng.

　　(1）Nứt mở đoạn tá tràng: Chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân cắt bỏ phần lớn dạ dày thực hiện tá tràng ruột non theo phương pháp Billroth II hoặc cắt bỏ toàn bộ dạ dày. Lý do cắt bỏ phần lớn dạ dày có thể là loét dạ dày, loét ball tá tràng, ung thư dạ dày hoặc chấn thương dạ dày và ball tá tràng. Nứt mở đoạn tá tràng liên quan đến sự xâm nhập của loét, u nang hoặc diện tích tổn thương rộng hoặc diện tích tổn thương rộng, cũng liên quan đến việc缝合 và bọc đoạn không满意.

　　(2）Nứt mở bên tá tràng: Miệng nứt nằm ở thành bên tá tràng, dịch vị vẫn qua đây, loại nứt mở ngoại vị này khó tự lành.

　　(3）Nứt mở đoạn tá tràng: Do chấn thương hoặc phẫu thuật đoạn tá tràng hoàn toàn gãy, miệng nứt có thể phân thành đoạn xa và đoạn gần, loại nứt này không thể tự lành.

　　(4）Nứt mở ghép tá tràng; miệng nứt nằm ở dạ dày.-Mở ghép tá tràng, tá tràng.-Mở ghép tá tràng hoặc tá tràng.-Mở ghép ruột non. Thường xảy ra sau khi phẫu thuật cắt bỏ phần lớn dạ dày thực hiện dạ dày.-Bệnh nhân ghép tá tràng, sau khi bị chấn thương tá tràng thực hiện ruột non.-Bệnh nhân ghép tá tràng.

　　2、Bệnh lý và sinh lý:Thâm canh ngoại vị của tá tràng thuộc thâm canh cao, do mất lượng nội dung ruột lớn, còn gọi là thâm canh cao lưu lượng. Các thay đổi bệnh lý và sinh lý đe dọa lớn nhất đối với bệnh nhân có như sau một số mặt.

　　(1）Thiếu cân bằng nội môi: Mất đi lượng dịch tiêu hóa lớn liên tục có thể nhanh chóng gây thiếu nước, mất cân bằng điện giải và độ pH, nếu không được điều chỉnh kịp thời, sẽ làm giảm lượng máu, dẫn đến suy tuần hoàn, hoặc suy thận, gây血症 nitơ.

　　(2）Thiếu dinh dưỡng: Do rối loạn tiêu hóa hấp thu và bổ sung năng lượng không đủ, và lượng dịch tiêu hóa bị mất chứa nhiều protein, đều có thể gây thiếu dinh dưỡng, thiếu máu protein làm giảm khả năng miễn dịch.

　　(3）Nhiễm trùng: Nhiễm trùng là biến chứng chính sau sự rối loạn điện giải và nước sớm. Đặc biệt là nhiễm trùng vùng bụng, làm cơ thể ở trạng thái phân hủy cao, có thể làm nặng thêm sự ổn định của môi trường nội tại. Nhiễm trùng không chỉ gây thiếu dinh dưỡng mà còn gây loét应激 hoặc xuất huyết niêm mạc ruột lan tỏa, gây sốc. Nhiễm trùng có thể gây suy chức năng cơ quan đơn lẻ hoặc nhiều cơ quan, đồng thời cũng làm tăng độ khó khăn trong điều trị tắc nghẽn ruột. Dịch túi mật chứa nhiều enzym tiêu hóa, có tác dụng ăn mòn và tan chảy đối với tổ chức xung quanh, có thể gây loét da xung quanh tắc nghẽn, làm miệng tắc nghẽn khó lành; đồng thời có thể gây vỡ mạch máu ăn mòn, gây chảy máu nặng và khó kiểm soát.

　　3、Phân kỳ bệnh lý:Quá trình bệnh lý của tắc nghẽn ngoài ruột có thể chia thành4Giai đoạn:

　　(1）Giai đoạn viêm màng bụng: thường xảy ra sau chấn thương hoặc phẫu thuật3～5ngày.

　　(2）Giai đoạn mủ bụng bó hẹp: thường xảy ra sau khi tắc nghẽn phát bệnh7～10ngày.

　　(3）Giai đoạn hình thành và kiểm soát ống tắc nghẽn: tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng, vị trí và kích thước của tắc nghẽn, thường là10～30 ngày.

　　(4）Giai đoạn lành thương ống tắc nghẽn: tùy thuộc vào thời gian kiểm soát nhiễm trùng và loại ống tắc nghẽn, từ khi kiểm soát nhiễm trùng toàn thân sau đó1tháng, hơn một nửa số bệnh nhân bị tắc nghẽn có thể tự khỏi, một số ít trong2～3tháng tự khỏi.

　　1、Thiếu cân bằng nội môi:Sau khi tắc nghẽn túi mật ngoài xảy ra, dịch ruột bị mất đi một lượng lớn, lượng bài tiết của nó >1000ml/24h, lưu lượng lớn mỗi ngày có thể đạt5000～6000ml. Lúc này lượng máu tuần hoàn nghiêm trọng thiếu hụt, mất cân bằng điện giải và độ pH.

　　2、Xuất huyết:Rất có thể xuất hiện xuất huyết sớm ở tắc nghẽn ngoài ruột, đặc biệt là tắc nghẽn ruột non và tắc nghẽn ruột non cao. Địa điểm xuất huyết có thể là động mạch bị ăn mòn tiêu hóa trong ổ bụng, cũng có thể là mép miệng tắc nghẽn, mô mọc trong ống tắc nghẽn, hoặc có thể do loét niêm mạc đường tiêu hóa do căng thẳng gây ra.

　　3、Nhiễm trùng:Nhiễm trùng vùng bụng và nhiễm trùng toàn thân là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân tắc nghẽn ngoài ruột. Nhiễm trùng vùng bụng bao gồm viêm màng bụng, mủ bụng và nhiễm trùng các cơ quan nội tạng trong bụng. Giai đoạn sớm chủ yếu là viêm màng bụng, giai đoạn trung后期 chủ yếu là mủ bụng và nhiễm trùng các cơ quan nội tạng trong bụng. Một số bệnh nhân bị tắc nghẽn ruột có thể phát sinh trên cơ sở nhiễm trùng vùng bụng sẵn có, tắc nghẽn ruột và nhiễm trùng vùng bụng tồn tại cùng nhau, tạo thành vòng lặp xấu, như tắc nghẽn ruột ngoài kèm theo viêm tụy cấp.

　　4、Thiếu dinh dưỡng:Mất dịch tiêu hóa dẫn đến việc tiêu hóa thức ăn không hoàn toàn, hấp thu dinh dưỡng kém.

　　Có thể chia thành hai trường hợp: một là sau phẫu thuật nội soi đặt ống dẫn lưu; hai là không đặt ống dẫn lưu (bao gồm phẫu thuật cắt bỏ lớn dạ dày hoặc chấn thương kín ở bụng v.v.), trường hợp trước dễ dàng phát hiện sớm hơn; trường hợp sau có thể bị chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót.

　　一、Đặt dẫn lưu trong buồng phúc mạc

　　thường có thể quan sát thấy lượng dịch chảy ra nhiều từ lỗ dẫn lưu hoặc ống dẫn lưu, nhưng cần chú ý các đặc điểm sau.

　　1、Thời gian xảy ra của瘘:thường xảy ra sau phẫu thuật5～8ngày, nhưng ở Trung Quốc cũng có trường hợp xảy ra sau phẫu thuật18ngày20 ngày, thậm chí sau phẫu thuật5năm10các trường hợp báo cáo trong năm

　　2、Lượng dịch ruột chảy ra và mức độ căng cơ:Số lượng dịch ruột chảy ra địa phương phụ thuộc vào loại, vị trí, kích thước của tràn mủ của tá tràng ngoài và áp lực trong tá tràng, tràn mủ bên, mỗi ngày mất dịch ruột là500～4000ml, trung bình ở2000ml以上, do đã đặt dẫn lưu trong buồng phúc mạc, căng cơ vùng bụng địa phương không rõ ràng; nếu dẫn lưu không thông suốt hoặc không đặt dẫn lưu, căng cơ rõ ràng hơn.

　　Đôi khi tràn mủ của tá tràng ngoài đã xảy ra, nhưng dịch rò rỉ không nhiều (nhưng không giảm mỗi ngày), hoặc không có dịch mật rò rỉ rõ ràng, rất dễ bị nhầm lẫn là nhiễm trùng cục bộ, cho đến khi da bị mài mòn, hoặc dịch mật tiêu hóa chảy ra (hoặc chứa thức ăn thừa) mới chẩn đoán tràn mủ của tá tràng ngoài, vì vậy, đối với bệnh nhân bị chấn thương bụng hoặc phẫu thuật cắt dạ dày, nếu dịch rò rỉ từ vết mổ nhiều, cần kiểm tra thêm, quan sát, cảnh báo về sự xảy ra của瘘.

　　3、Sốt:Thường thì thân nhiệt ở38～39℃ giữa, khi thông suốt, sốt nhẹ hơn, sốt và dịch ruột chảy ra đều là triệu chứng quan trọng.

　　4、Nôn cúm:Thường do dịch ruột chảy vào hướng cơ hoành, kích thích cơ hoành gây nôn cúm, chú ý quan sát xem có triệu chứng nôn cúm hay không, rất có lợi cho chẩn đoán sớm, đặc biệt đối với những người chưa đặt dẫn lưu trong buồng phúc mạc, nôn cúm là một dấu hiệu quan trọng.

　　5、Triệu chứng toàn thân:Thời kỳ đầu xuất hiện tình trạng mất nước và rối loạn điện giải, sau đó giảm cân, suy dinh dưỡng và các triệu chứng nhiễm trùng thứ phát, như hình thành áp-xe tại một部位 nào đó trong buồng phúc mạc (đơn vị hoặc nhiều đơn vị hơn); cũng có thể từ nhiễm trùng局限 lan rộng thành nhiễm trùng toàn thân cấp tính, như nhiễm trùng máu, viêm gan nhiễm trùng, viêm não等, có thể dẫn đến suy chức năng cơ quan quan trọng hoặc suy chức năng nhiều cơ quan.

　　、Những trường hợp không đặt dẫn lưu trong buồng phúc mạc

　　Nước dịch tá tràng rò rỉ có thể chảy vào bất kỳ vị trí nào trong buồng ruột gà và gây ra các triệu chứng đau bụng không đặc trưng, những triệu chứng này thường bị che giấu bởi đau vết mổ sau phẫu thuật, sốt và các不适 khác, dễ bị bỏ qua. Nếu chú ý quan sát, đa số sẽ có đau bụng, ợ chua và sốt, và xuất hiện các dấu hiệu viêm ruột

　　1、Hãy养成良好生活习惯，hạn chế hút thuốc và uống rượu. World Health Organization dự đoán, nếu mọi người không hút thuốc,5năm sau, ung thư trên thế giới sẽ giảm xuống1/3Thứ hai, không uống rượu say. Nước và rượu là các chất axit rất mạnh, những người hút thuốc và uống rượu lâu dài rất dễ dẫn đến cơ thể axit.

　　2、Đừng ăn quá nhiều thực phẩm mặn và cay, không ăn thực phẩm quá nóng, quá lạnh, quá hạn sử dụng và thực phẩm bị hư hỏng; những người cao tuổi, yếu hoặc có gen di truyền bệnh mãn tính nên ăn một số thực phẩm phòng ung thư và thực phẩm có hàm lượng base cao để duy trì tinh thần tốt.

　　1、Cộng hưởng từ ruột và dạ dày

　　Đối với bệnh nhân瘘 ruột ngoài giai đoạn sớm có thể uống hoặc tiêm qua ống dạ dày60％ của diglukin60～100ml, có thể hiển thị rõ ràng tình hình瘘 ruột,无论是 ruột腔 trong hay dịch phun vào ổ bụng của diglukin đều có thể hấp thu nhanh chóng, trong quá trình造影 nên quan sát động態 co bóp ruột tiêu hóa và phân phối chất cản quang, chú ý vị trí, lượng và tốc độ rò rỉ chất cản quang, có rễ nhánh và túi mủ hay không, do60％ của diglukin cũng là chất lỏng có nồng độ cao, một số bệnh nhân ruột chức năng tốt có thể bị đầy bụng và tăng số lần đi đại tiện trong thời gian ngắn sau khi kiểm tra, ruột không có chức năng co bóp cũng có thể hấp thu chất cản quang nhanh chóng, triệu chứng đầy bụng sẽ giảm nhanh.

　　Do瘘 ruột ngoài thường kèm theo tắc ruột không hoàn toàn do viêm ruột hoặc dính ruột gây ra, nên trên lâm sàng không nên sử dụng baryt để chụp tiêu hóa, chụp baryt造影 sẽ làm nặng thêm mức độ tắc ruột, làm tắc ruột không hoàn toàn phát triển thành tắc ruột hoàn toàn.

　　2、Chụp造影 ống瘘

　　Khi ống瘘 đã hình thành, có thể tiến hành chụp ống瘘 trước, thỉnh thoảng chụp tiêu hóa không đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, cần bổ sung kiểm tra chụp造影 qua lỗ瘘 hoặc qua ống dẫn lưu, vẫn dựa trên60％ của diglukin làm chất cản quang, trực tiếp tiêm chất cản quang qua lỗ瘘 da, không nên sử dụng ống dẫn để tiêm chất cản quang vào ống瘘 sau đó chụp, để tránh chất cản quang trực tiếp vào ruột mà không thể hiển thị tình hình của ống瘘 và tình hình xung quanh ống瘘, như rẽ, túi mủ v.v., chụp ống瘘 trực tiếp có thể hiểu rõ hơn tình hình của ống瘘, tình hình của đoạn ruột chứa ống瘘, nếu không cần hiểu tình hình của các ruột gấp khác, như có tắc nghẽn và bệnh lý cơ chất hay không, thì không cần làm chụp tiêu hóa toàn bộ, một lần chụp ống瘘 đã có thể chẩn đoán rõ ràng, lập kế hoạch điều trị.

　　3、Chọc dịch ổ bụng

　　Đ牵引 dịch ruột có chứa dịch mật, thỉnh thoảng có chứa thức ăn thừa.

　　4、Thử nghiệm bằng than xương hoặc dung dịch methylene blue uống

　　Dịch màu từ vết thương có thể chứng minh sự tồn tại của瘘 ruột, từ thời gian chảy ra, màu sắc và lượng dịch có thể ước tính sơ bộ kích thước, vị trí của miệng瘘, liều uống bằng miệng nên lớn hơn một chút để quan sát.

　　5、Chụp phóng to bụng

　　Kiểm tra này giúp chẩn đoán瘘 tắc niệu duodenum, nếu chụp phóng to thấy nhiều khí tích tụ trong ổ bụng hoặc液 mặt nhiều thường nhắc nhở có瘘 ruột, thông qua chụp phóng to bụng còn có thể nhắc nhở có tắc ruột kèm theo hay không, nhưng kiểm tra này không thể chẩn đoán rõ ràng.

　　6、Khám CT

　　Là phương pháp chẩn đoán lâm sàng lý tưởng cho瘘 ruột, đặc biệt là瘘 ruột kèm theo mủ trong ổ bụng và chậu, nên nên tiến hành CT kiểm tra sau khi bệnh nhân uống chất cản quang, sau khi ruột tiêu hóa được bơm chất cản quang, giúp phân biệt dịch tích tụ bên ngoài ổ bụng, thỉnh thoảng có thể phát hiện ống瘘 nối giữa túi mủ và miệng瘘 ruột, ống瘘 không có lỗ mở bên ngoài thành bụng thường khó chẩn đoán bằng phương pháp chụp tiêu hóa truyền thống và chụp ống瘘, thông qua nhiều lần quét liên tục của CT có thể phát hiện loại瘘 ruột ngoài ruột này.

　　7、Khám siêu âm

　　Mặc dù có thể giúp chẩn đoán có dịch tích tụ hoặc mủ trong ổ bụng hay không, nhưng do có氣 trướng ruột mà không chính xác, hơn nữa không giúp chẩn đoán瘘 ruột có tồn tại hay không và xác định vị trí của瘘 ruột.

　　Đối với bệnh nhân瘘 tắc mạch máu sâu không thể phục hồi chức năng tiêu hóa để ăn uống, có thể tiến hành điều trị dinh dưỡng ngoài ruột tiêu hóa bằng cách đặt ống truyền tĩnh mạch sâu, cung cấp năng lượng mỗi ngày mỗi kg trọng lượng cơ thể.167～209KJ (40～50kcal)，cung cấp lượng nitơ mỗi kg 0.2～0.3Cơ (bằng mỗi kg1.3～1.95protein. Một phần van cao có thể chèn ống tiêm qua ruột远端 hoặc thực hiện ruột non tạo瘘 hoặc qua van chèn ống vào ruột远端 để tiêm hoặc cung cấp dinh dưỡng yếu tố, cho đến khi có thể ăn qua miệng.

　　I. Điều trị

　　Nguyên tắc điều trị của van hình tròn ngoài dạ dày là: ① Kiểm soát nhiễm trùng trong ổ bụng nhanh chóng, dẫn lưu hiệu quả, ngăn ngừa hình thành khối u mủ; ② Correct thiếu nước, bổ sung điện giải, duy trì sự ổn định của môi trường nội môi; ③ Chọn con đường bổ sung dinh dưỡng tốt nhất theo từng giai đoạn; ④ Chú ý xử lý van, để nó trở thành van có thể kiểm soát được, thúc đẩy tự lành; ⑤ Chú ý theo dõi các cơ quan quan trọng và duy trì chức năng của chúng; ⑥ Đối với các van hình tròn ngoài dạ dày không thể tự lành, chọn thời cơ thuận lợi để thực hiện phẫu thuật.

　　1、Chiến lược điều trị theo giai đoạn:Nguyên tắc điều trị tổng quát của van hình tròn ngoài dạ dày là điều trị theo giai đoạn, và thúc đẩy tự lành của van hình tròn ngoài dạ dày trong mỗi giai đoạn; sau khi thử các phương pháp hiện có mà vẫn không thể tự lành, và sự kết dính ổ bụng gần như được giải phóng, thường là sau khi van hình tròn ngoài dạ dày xảy ra6tuần～3tháng sau, sau khi cải thiện tình trạng dinh dưỡng và kiểm soát nhiễm trùng trong ổ bụng, có thể xem xét phẫu thuật quyết định, tức là phẫu thuật cắt van hình tròn cuối dạ dày, vá van hình tròn bên dạ dày hoặc nối dạ dày và ruột non.

　　Đáng chú ý là, đặc điểm điều trị van hình tròn ngoài dạ dày là kết hợp điều trị nhiều phương pháp và điều trị theo giai đoạn, không thể hy vọng một phương pháp hoặc một loại thuốc có thể điều trị hoàn toàn van hình tròn ngoài dạ dày. Nên dựa trên giai đoạn khác nhau của van hình tròn ngoài dạ dày và các biến chứng xảy ra, chọn các phương pháp điều trị sau, điều chỉnh chiến lược điều trị liên tục, không nên bám víu vào một phương pháp điều trị.

　　2、Xử lý van cục bộ:Chất lượng xử lý van cục bộ có thể ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến hiệu quả điều trị. Việc xử lý van cục bộ tốt có thể giảm hiện tượng loét da xung quanh van, đau; giảm sự xâm lấn, chảy máu của tổ chức xung quanh và các biến chứng khác; có lợi cho kiểm soát nhiễm trùng; giảm流失 dịch ruột, có lợi cho duy trì cân bằng nội môi và hiệu quả cung cấp dinh dưỡng. Trong công việc xử lý hàng ngày, thường không chú ý đến điều này, vẫn theo phương pháp hàng ngày để xử lý, không chỉ phải bỏ ra rất nhiều sức lực chăm sóc mà lại không thể đạt được hiệu quả tốt. Các phương pháp xử lý van cục bộ thường dùng có:

　　(1）Dẫn lưu hút áp lực kép ống: Đây là phương pháp xử lý van cơ bản nhất, có thể dẫn lưu kịp thời dịch ruột chảy ra ngoài, trong trường hợp không có yếu tố ảnh hưởng đến tự lành,60％～70％ của van hình tròn có thể lành sau khi dẫn lưu hiệu quả. Nếu có thể sử dụng sinh tố và hormone tăng trưởng kịp thời ở các giai đoạn khác nhau, có thể进一步提高 tự lành của van hình tròn ngoài dạ dày và rút ngắn thời gian tự lành.

　　(2）Áp lực nước, tắc ống,堵 dính keo: Sau khi dẫn lưu hút áp lực âm, van hình thành, có thể tiếp tục sử dụng dẫn lưu hút áp lực kép ống, cho đến khi van lành hoặc chờ phẫu thuật. Trong một số trường hợp, để bệnh nhân có thể đứng dậy hoạt động, giảm công việc chăm sóc, phục hồi chế độ ăn uống bằng miệng, có thể sử dụng phương pháp tắc từ bên ngoài bằng áp lực nước, tắc ống,堵 dính keo.

　　① Phương pháp áp lực nước: Thường sử dụng ống dẫn có đường kính tương tự đường kính của van, đầu ống thành hình tròn phẳng, chèn vào van, cách miệng van ruột1～1.5cm，đầu cuối kết nối bình nhỏ nước muối vô trùng, khoảng cách với bệnh nhân cao1.0m，mỗi ngày nhỏ đều匀 nước muối sinh lý1000ml, nước sẽ vào ruột腔 mà không chảy ra ngoài theo ống. Do có1m áp lực nước, vượt qua áp lực trong ruột, nội dung ruột cũng không thể chảy ra ngoài, mô bào sinh xung quanh mối nối dần phát triển và lành, nếu đồng thời sử dụng hormone tăng trưởng, thông thường khoảng3tuần mối nối sẽ tự khỏi.

　　②Phương pháp chặn ống: Nguyên lý và phương pháp cơ bản tương tự như phương pháp áp suất nước, nhưng là ống cắm vào mối nối có đường kính tương tự, dịch ruột không thể chảy ra ngoài, mối nối dần lành. Thời gian cũng3tuần.

　　③Chặn bằng keo dính: Là phương pháp sử dụng keo dính nhanh chóng固化 khi gặp nước a-cyanoacrylate, khi bơm vào mối nối sẽ固化 thành thể rắn và chặn mối nối. Trong khi mối nối lành, keo sẽ2～3tuần sẽ tự động được thải ra. Keo dính tạo ra nhiệt độ cao khi kết tinh có tác dụng diệt trùng, và có thể kích thích sự phát triển của mô bào sinh, theo hình dạng của mối nối tạo thành cột chảy đông, chặn chặt mối nối.

　　(3）Chặn từ bên trong bằng silicon: Sau khi引流 dưới áp suất âm, màng niêm mạc ruột và da kết hợp, không thể tự khỏi. Do không có ống mối nối, các phương pháp như áp suất nước, chặn ống, dính lại đều không thể sử dụng, nhưng miệng mối nối ruột瘘 đã露 ra trên bề mặt bụng, có thể sử dụng phương pháp chặn từ bên trong bằng silicon. Silicon là phần trung tâm dày hơn (2～3mm) trong khi phần xung quanh rất mỏng (0.3～0.5mm), đường kính3.0～9.0cm (hoặc lớn hơn), miếng đặc biệt hình tròn, cuộn thành hình trụ và đặt vào mối nối, sau đó để tự nở thành hình trụ cuộn mà chặn chặt mối nối, không có nội dung ruột chảy ra, hoặc chỉ có một lượng dịch nhầy nhỏ chảy ra, thay băng hàng ngày1lần thì có thể. Nếu lượng chảy ra nhiều, có thể thêm hút chân không. Những bệnh nhân có hiệu quả chặn từ bên trong tốt có thể phục hồi chế độ ăn uống hàng ngày, tạm thời xuất viện chờ tình hình cải thiện sau đó quay lại bệnh viện để điều trị phẫu thuật. Phương pháp này đã giúp nhiều bệnh nhân bị mối nối hình môi có thể sử dụng hỗ trợ dinh dưỡng tiêu hóa.

　　nếu qua2～3tháng vẫn không tự khỏi, thì cần xem xét phẫu thuật. Mỗi thời kỳ có nguyên tắc điều trị và giai đoạn điều trị tương ứng.

　　3、cân bằng tình trạng và xử lý biến chứng

　　(1）Cân bằng nội稳 định: Sau khi xảy ra mối nối ruột ngoài của tá tràng, do là mối nối cao, vì vậy cũng thường là mối nối có lưu lượng lớn, có thể nhanh chóng xảy ra mất cân bằng nội稳 định. Nên cung cấp lượng dịch và chất điện giải phù hợp từ đường tĩnh mạch theo lượng dịch ruột丧失, người có lưu lượng lớn mỗi ngày cần lượng dịch có thể ở7000～8000ml hoặc nhiều hơn, chỉ riêng lượng dịch ruột丧失 đã có thể đạt5000～6000ml. Lúc này nên sử dụng ống truyền dịch đặt tĩnh mạch, vừa đảm bảo lượng dịch được输 vào, vừa có thể输注大量的 chất điện giải như clorua kali.

　　(2）Chảy máu: Trên cơ sở hiểu rõ tối đa vị trí và nguyên nhân chảy máu, thực hiện các biện pháp cầm máu hiệu quả:

　　①分流 và ức chế dịch ruột: dịch ruột chảy ra đặc biệt là các enzym tiêu hóa như tripsin đối với màng niêm mạc ruột và các tổ chức xung quanh là nguyên nhân quan trọng gây ra chảy máu. Do đó, ức chế dịch ruột và分流 dịch ruột, dịch gan mật, dịch tụy là một trong những phương pháp phòng ngừa và điều trị chảy máu ở mối nối ruột. A. Sử dụng ống hút hút dịch hai腔 hút chân không (ống Lý) để引流 dịch một cách chủ động; B. Cung cấp somatostatin để ức chế sự tiết dịch tiêu hóa, từ đó giảm lượng dịch tiêu hóa qua mối nối.

　　② phẫu thuật và can thiệp cầm máu: có thể thực hiện phẫu thuật mở lần thứ hai để khâu chặt điểm chảy máu, thực hiện thủ thuật chặn động mạch chọn lọc dưới hướng dẫn của X-quang chụp.

　　③促进凝血与血管收缩：全身使用立止血，局部使用凝血酶、去甲肾上腺素溶液冲洗，碱化胃液。

　　(3）控制感染：十二指肠外瘘并发的感染，早期以腹膜炎为主，中后期以腹腔脓肿和腹腔内脏器感染为主，如十二指肠后壁瘘引起的蜂窝组织炎与坏死，脾脓肿、胰腺脓肿等。亦有病人是在腹腔内感染的基础上发生肠瘘。肠瘘与腹腔内感染同时存在，形成恶性循环。因此正确处理腹腔感染是提高肠外瘘病人治愈率的关键。

　　①经皮脓肿穿刺引流（PAD）：肠瘘并发的腹腔感染多是以脓肿形式存在，PAD技术是腹腔脓肿治疗的首选措施。其要点是在B超、X线透视或CT引导下经皮穿刺脓肿，明确诊断后置管引流脓液。亦可经置管注入无菌生理盐水冲洗脓腔。对膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿和实质性脏器的脓肿均可使用。PAD技术可治愈单室脓肿，对多室脓肿，经反复多部位穿刺，治愈率也可达65％～9O％。对一般情况极差的肠外瘘病人均可起到暂时缓解病情，改善脏器功能的目的，为进一步的手术创造时机。

　　②再次剖腹手术与腹腔冲洗：对于极广泛的腹腔感染或脓肿穿刺引流不甚满意的十二指肠外瘘病人需再次行剖腹手术。通过手术去除感染源，清除坏死组织，去除脓液。在术中还要进行广泛的腹腔冲洗，于术后放置引流管以便于术后进行持续的负压冲洗引流。

　　过去认为腹腔冲洗会导致感染的扩散，因此反对术中腹腔冲洗。现在认为，针对腹腔感染的腹腔冲洗必须量大、彻底。量大，即腹腔冲洗液量应达到150～200ml/kg（体重）；彻底，即对腹腔的各个部位包括各潜在间隙进行广泛的冲洗。在观察到了腹腔冲洗的好处之后，亦有作者主张多次有计划剖腹冲洗。但这一方法对脏器功能特别肺功能和肾功能的影响较大，对脏器支持水平要求较高。由于反复多次手术，造成病人分解代谢持续，营养支持也很难起到很好的作用，因此，有计划多次剖腹冲洗并不适于广泛的推广应用。

　　任建安等通过动物实验证实了腹腔冲洗可明显减少腹腔内细菌的数繁，且对电解质无明显的影响。3O年来的临床实践也证实，腹腔冲洗辅以术后持续的负压引流行之有效，多可达到清除感染的目的。

　　③腹腔开放疗法：对于极为严重的腹腔感染，估计一次手术及继之的引流不能解决的感染，还可采用腹腔开放疗法，亦称腹腔造口，如重症胰腺炎或严重多发伤并发十二指肠外瘘所合并的严重腹腔感染。由于严重腹腔感染引起腹内压增加出现腹腔间隙综合征也需行腹腔开放疗法。

　　Lợi ích lớn nhất của phương pháp mở ổ bụng là mở ra ổ bụng, giảm áp lực trong ổ bụng, có lợi cho việc phòng ngừa và điều trị rối loạn chức năng phổi và thận. Do ổ bụng ở trạng thái mở, cũng便于 làm sạch tổ chức hoại tử tại giường, xử lý trực tiếp vị trí chảy máu. Tuy nhiên, sự xuất hiện của tắc tia tiêu hóa ngoài thứ phát và vết hở thành bụng sau này làm cho phẫu thuật重建 sau này trở nên rất phức tạp. Thời gian chờ phẫu thuật重建 cuối cùng trung bình trong10ngày trở lên, dài nhất lên đến8tháng trở lên. Cần hết sức cẩn thận khi thực hiện biện pháp này trong lâm sàng.

　　Để tránh tình trạng ruột bị露 ra sau khi mở ổ bụng dẫn đến tắc tia tiêu hóa ngoài và hở vết mổ, có thể sử dụng kỹ thuật đóng kín tạm thời ổ bụng. Đó là, trong khi thực hiện phương pháp mở, sử dụng vật liệu nhân tạo như vải Dacron, lưới polypropylene che盖 trên vết mổ mở. Như vậy, vừa có thể đạt được tác dụng giảm áp lực trong ổ bụng, vừa có thể ngăn chặn việc mở rộng không giới hạn của vết mổ,预防 sự hình thành vết hở thành bụng và tắc tia tiêu hóa ngoài. Đối với bệnh nhân tắc tia tiêu hóa ngoài có nhiễm trùng ổ bụng giảm nhanh sau khi mở ổ bụng, cũng có thể thực hiện trong thời gian ngắn (7～14Ngày) Đóng kín ổ bụng, tránh sự thiếu sót của phương pháp điều trị mở liên tục. Phương pháp này cũng được gọi là phương pháp mở tạm thời ổ bụng.

　　④ Chú ý đến vị trí và phương pháp dẫn lưu: Một trong những nguyên nhân khác của việc nhiễm trùng không khỏi sau khi bệnh nhân bị tắc tia tiêu hóa ngoài là vị trí và phương pháp dẫn lưu không hợp lý. Một số bệnh nhân chỉ cần thay đổi phương pháp dẫn lưu, vấn đề nhiễm trùng ổ bụng sẽ được giải quyết. Cần nhấn mạnh rằng cần chú ý đến việc dẫn lưu cho bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng.

　　Các bệnh viện ở các cấp độ của Trung Quốc có nhiều loại vật liệu dẫn lưu khác nhau sau phẫu thuật bụng. Nhưng sau khi xảy ra tắc tia tiêu hóa ngoài, một số phương pháp dẫn lưu lại显得 không đủ. Các ống cao su thông thường và ống silicone rất dễ bị tắc, gây ra tình trạng引流 không thông畅. Việc dẫn lưu bằng ống cuộn rất khó đạt được mục đích引流 từ đầu, gây ra sự tích tụ của dịch ruột và mủ trong cơ thể, làm nặng thêm nhiễm trùng ổ bụng.

　　Lý Jiexiu và đồng nghiệp sử dụng phương pháp hút chân không bằng ống đôi để điều trị nhiễm trùng ổ bụng do tắc tia tiêu hóa ngoài, phương pháp này rất hiệu quả. Nguyên lý của nó là chuyển từ引流 thụ động thành引流 chủ động; từ引流 đơn thuần thành引流 rửa từng giọt, có thể ngăn ngừa việc hình thành chân không cục bộ và tắc ống dẫn.

　　⑤ Sử dụng kháng sinh hợp lý: Nhiễm trùng ổ bụng do tắc tia tiêu hóa ngoài và nhiễm trùng残余 do引流 không đầy đủ, sử dụng kháng sinh phổ rộng, nhiễm trùng được mắc phải trong khoa chăm sóc đặc biệt và sự di chuyển của vi khuẩn ruột. Do đó, cần chú ý đến việc sử dụng kháng sinh hợp lý và dinh dưỡng vi sinh miễn dịch.

　　Trong quá trình điều trị phẫu thuật nhiễm trùng trong ổ bụng, cần chú ý đến việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Khi nhiễm trùng mới xuất hiện, có thể sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng, tính chất của mủ và thuốc điều trị trước đó, đồng thời tiến hành nuôi cấy vi khuẩn và thử độ nhạy thuốc của dịch体 liên quan. Sau đó, có thể điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh dựa trên phản ứng điều trị và kết quả nuôi cấy vi khuẩn. Đối với kết quả nuôi cấy vi khuẩn, cần tiến hành phân tích thống kê định kỳ để làm cơ sở cho việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Trong trường hợp nhiễm trùng được dẫn lưu hiệu quả, không cần phải sử dụng kháng sinh liên tục để tránh vi khuẩn phát triển kháng thuốc và gây nhiễm trùng kép.

　　So với nhiễm trùng ổ bụng thông thường, nhiễm trùng ổ bụng kèm theo rò ruột ngoài có cả tính chất chung và tính chất cá nhân. Nếu nhiễm trùng ổ bụng kèm theo rò ruột ngoài không được xử lý kịp thời, còn kèm theo các biến chứng như xuất huyết, suy dinh dưỡng, và sẽ tạo thành vòng lặp xấu. Xóa bỏ nguồn nhiễm trùng, điều trị nhiễm trùng là chìa khóa để chặn vòng lặp xấu này. Trong nhiều biện pháp, phẫu thuật là rất quan trọng. Các phương pháp xử lý nhiễm trùng này cũng phù hợp với các nhiễm trùng ổ bụng nghiêm trọng khác.}

　　4cùng với việc thúc đẩy sự tự lành của rò ruột ngoài tá tràng:Somatostatin trong20 thế kỷ8thập kỷ giữa đã được áp dụng trong điều trị rò ruột ngoài, khoa phẫu thuật tổng hợp của Bệnh viện Tổng hợp Quân khu Nam Kinh cũng có báo cáo sớm. Trong những năm gần đây, dựa trên nhiều năm kinh nghiệm điều trị rò ruột ngoài, Ren Jian'an và đồng nghiệp đã sáng tạo ra việc hỗ trợ dinh dưỡng kết hợp somatostatin và hormone tăng trưởng để thúc đẩy sự tự lành của rò ruột ngoài. Đồng thời, ứng dụng hormone tăng trưởng trong nhiều phương diện khác nhau của điều trị rò ruột ngoài. Sau khi xảy ra rò ruột ngoài, do mất mát lượng dịch ruột lớn gây ra rối loạn nước, điện giải và acid-base và suy tim, mất mát dịch ruột lại làm mất chức năng hấp thu, tiêu hóa và dinh dưỡng của đường tiêu hóa, hoặc dịch ruột nhiễm bẩn ổ bụng gây nhiễm trùng ổ bụng nghiêm trọng và nhiễm trùng toàn thân, rối loạn chức năng đa tạng hoặc suy đa tạng. Do đó, trong giai đoạn sớm của rò ruột, trong khi dẫn lưu dịch ruột, phải tối đa ức chế tiết dịch ruột, giảm mất mát dịch ruột và nhiễm bẩn ổ bụng trở thành chìa khóa điều trị. Sử dụng somatostatin có thể đạt được mục tiêu này.

　　Áp dụng dinh dưỡng toàn phần ngoài ruột để điều trị rò ruột ngoài bắt đầu từ20 thế kỷ70 thập kỷ. Kết quả nghiên cứu cho thấy TPN có tác dụng giảm tiết dịch tiêu hóa và cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, nâng cao hiệu quả điều trị rò ruột ngoài, thay đổi chiến lược điều trị rò ruột ngoài.1985năm đã sử dụng somatostatin giống (octreotide 0.3mg/d),后者 với TPN có tác dụng cộng thêm, có thể thúc đẩy sự lành vết thương rò ruột ngoài, rút ngắn thời gian điều trị rò ruột ngoài, phù hợp với báo cáo tài liệu ở nước ngoài. Nhưng việc sử dụng lâu dài octreotide (>7ngày), tác dụng mạnh mẽ này dần dần biến mất. Và trong các báo cáo tài liệu ban đầu ở nước ngoài, đã xuất hiện hiện tượng vết thương hở đã lành, nhưng bệnh nhân lại tử vong vì nhiễm trùng ổ bụng. Bệnh viện Tổng hợp Quân khu Nam Kinh đã tiến hành cải tiến, cho rằng kiểm soát nhiễm trùng, điều chỉnh mất cân bằng nội稳 định là bước điều trị quan trọng nhất đối với rò ruột ngoài, dựa trên việc dẫn lưu và kiểm soát nhiễm trùng, thêm somatostatin (Shitning6mg/d), điều trị thành công,6O%瘘孔 tự愈.78.3％, không có hiện tượng bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng hơn hoặc tử vong.

　　Ngoài việc giảm lượng dịch ruột, somatostatin còn có thể giảm lưu lượng máu tĩnh mạch gan, có thể được áp dụng cho bệnh nhân bị rò ruột ngoài cùng với xuất huyết trong ổ bụng, đặc biệt là bệnh nhân bị loét stress.

　　Hormone tăng trưởng là một loại hormone protein được tiết ra bởi垂体 tuyến trước, được191Bộ protein được cấu tạo bởi một acid amin, có đặc điểm đặc trưng của loài. Với sự tiến bộ của công nghệ công nghệ di truyền, sự tổng hợp của hormone tăng trưởng sinh lý người thành công và được phê duyệt chính thức để sử dụng trong lâm sàng, tác dụng thúc đẩy tăng trưởng và chuyển hóa tổng hợp của nó ngày càng được chú ý trong lâm sàng.

　　hormone tăng trưởng chủ yếu thông qua yếu tố tăng trưởng giống insulin1phát huy tác dụng. IGF-1chủ yếu kết hợp với IGFBP6loại IGFBPs, chúng vừa là IGF-1là protein mang chất, lại là IGF-1là yếu tố điều chỉnh quan trọng. Trong đó IGFBP-1là yếu tố chặn, IGFBP-3là yếu tố kích hoạt. Hormone tăng trưởng chủ yếu thông qua GH-IGF-IGFBPs phát huy tác dụng.

　　Bệnh nhân rò ngoài ruột thường vì phẫu thuật và nhiễm trùng mà ở trạng thái căng thẳng, thường cần giải quyết các vấn đề như dinh dưỡng, sự lành thương vết thương, sự ức chế sự tổng hợp protein dưới tình trạng phân hủy chuyển hóa cao và phản ứng viêm quá độ. Các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng truyền thống không thể đảo ngược tình trạng này, mọi người hy vọng rằng thông qua các biện pháp hỗ trợ và điều chỉnh chuyển hóa để thay đổi tình trạng chuyển hóa bất thường này, giảm phân hủy, thúc đẩy sự tổng hợp, để giảm thiểu tổn thương, thúc đẩy sự phục hồi của cơ thể. Hormone tăng trưởng có thể đáp ứng cơ bản yêu cầu này.

　　Đã được phát hiện rằng việc thúc đẩy nhanh chóng sự khỏi bệnh tự nhiên của bệnh nhân rò ngoài ruột thông qua các biện pháp điều trị khác nhau là yếu tố then chốt để giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân rò ngoài ruột, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị. Như đã nêu ở trên, somatostatin có thể giảm tiết dịch tiêu hóa, rút ngắn thời gian khỏi bệnh của rò ngoài ruột. Tiếp theo, protein năng lượng dinh dưỡng trở thành yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự khỏi bệnh tự nhiên của bệnh nhân rò ngoài ruột. Trong những năm gần đây, phát hiện ra rằng hormone tăng trưởng nhân tạo và TPN có thể thúc đẩy sự tổng hợp protein, chống lại sự phân hủy代谢 gây ra bởi chấn thương, bảo vệ thậm chí tăng tổng lượng thịt nạc (LBM), tăng cường miễn dịch体液 và tế bào. Do đó, có thể đạt được việc kiểm soát tiết dịch ruột, thúc đẩy sự lành thương tổ chức miệng rò thông qua việc sử dụng liên tiếp somatostatin, hormone tăng trưởng và kết hợp hỗ trợ dinh dưỡng.

　　Do đó, có nhà khoa học đã thiết kế một kế hoạch thúc đẩy sự khỏi bệnh tự nhiên của rò ngoài ruột. Căn cứ của kế hoạch điều trị này là, trong thời kỳ sớm của sự xuất hiện của rò, thông qua dẫn lưu, dinh dưỡng toàn phần và somatostatin (Shitanning6mg/d) giúp giảm tiết và rò rỉ dịch ruột, kiểm soát nhiễm trùng, thúc đẩy hình thành van rò. Sau đó sử dụng hormone tăng trưởng (Thinkzeng8U/d) để cải thiện sự tổng hợp protein và tăng trưởng tổ chức, thúc đẩy co lại và đóng kín van rò, cuối cùng đạt được sự khỏi bệnh tự nhiên của rò.

　　Kết quả phát hiện, với phương pháp này, nhiều rò xuất hiện sớm sau phẫu thuật thường ở1tuần có thể lành lành, và đối với những rò ngoài ruột mãi không khỏi cũng có thể được điều trị trong3tuần có thể tự khỏi. Phương pháp này không chỉ có thể thúc đẩy nhanh chóng sự khỏi bệnh tự nhiên của rò ngoài ruột, mà còn làm cho sự khỏi bệnh tự nhiên của nhiều rò và rò phức hợp trở nên có thể, chẳng hạn như rò đường mật kết hợp với rò ngoài vị trí mỏm hai mươi hai, rò tụy kết hợp với rò ruột kết. Nó cũng làm cho việc khỏi bệnh tự nhiên của các rò khó khỏi truyền thống như rò môi và rò ruột kết trở nên có thể.

　　5Phương pháp điều trị:Bệnh nhân rò ngoài vị trí mỏm hai mươi hai có thể chia thành phẫu thuật hỗ trợ và phẫu thuật xác định. Các phương pháp điều trị hỗ trợ như mổ nội soi, dẫn lưu, tạo miệng ruột có thể thực hiện theo nhu cầu. Trong khi đó, thời điểm chọn phẫu thuật xác định như sửa chữa, cắt bỏ để loại bỏ rò ruột phụ thuộc vào việc kiểm soát nhiễm trùng ổ bụng và cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Thường thì sau khi rò xảy ra3～6tháng tiến hành. Đối với các phương pháp phẫu thuật thường dùng để điều trị rò ruột non ngoài có:

　　(1）Cắt hình thoi và vá: Là phương pháp thường dùng để điều trị rò ruột non ngoài, hiệu quả tốt. Nhưng nếu thực hiện sớm sau khi rò ruột non mà không có biện pháp đặc biệt, trong tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng, nguy cơ rò lại sau phẫu thuật rất cao. Gần đây, việc sử dụng keo fibrin (fibringlue) có thể giảm nguy cơ rò lại.

　　(2）Phương pháp vá màng biểu mô ruột đoạn: Nguyên tắc là sử dụng màng biểu mô của ruột lành để che盖 lên bề mặt tổn thương của ruột bị thiếu hụt và vá cố định. Cách thực hiện phẫu thuật là: Trước tiên, vá lỗ rò ruột non, sau đó lấy đoạn ruột non gần đầu, xuyên qua vết mổ của mạc ruột ngang, che盖 một mặt thành ruột của đoạn ruột non lên vị trí vá lỗ rò của ruột non, và vá cố định bằng chỉ cơ trương mảnh, giúp cho vị trí vá lỗ rò của ruột non lành thương. Sau đó thực hiện nối ruột non ngang.

　　cũng có thể sử dụng phương pháp vá màng biểu mô ruột non Y. Trong quá trình thực hiện phương pháp vá màng biểu mô ruột non, ruột dùng làm vật che phải loại bỏ mô mỡ, để màng biểu mô mạch máu rõ ràng. Đường cắt của ruột bị che phải mới, nếu cần thiết phải cắt bỏ và vá toàn lớp liên tục. Sau đó, dán ruột dự kiến vá lên trên, vá cố định bằng chỉ cơ trương mảnh.1tuần, khoảng cách chỉ3～4mm, trong quá trình vá cần phải cách xa mép lỗ rò một khoảng nhất định, để chỉ穿过 ruột non tổ chức máu mạch tốt, giúp cho việc lành thương của lỗ rò.

　　(3）Phương pháp vá màng biểu mô ruột non có gân: Ưu điểm của phương pháp này là dễ lấy nguyên liệu, dễ chế tác, máu mạch tốt, khả năng kháng nhiễm trùng và khả năng lành thương mạnh, ngoài ra còn có ưu điểm là trong quá trình phẫu thuật không cần phải giải phóng rộng rãi ruột ở vị trí lỗ rò. Các vị trí có thể lấy nguyên liệu bao gồm dạ dày hẹp, ruột lớn hoặc ruột non, cũng như dây chằng round. Cách thực hiện cụ thể: Trước tiên, tiến hành剥离 và cắt bỏ đoạn ruột ở vị trí lỗ rò một cách cục bộ và vá lỗ rò. Nếu gặp khó khăn trong việc vá hoặc vá xong có thể gây hẹp lòng ruột, có thể chỉ vá một phần. Sau đó, cắt lấy một đoạn nhỏ (chiều dài tùy thuộc vào kích thước của lỗ rò) ruột có gân, giữ lại mạch máu mạc ruột (ruột non hoặc ruột non đều được, sau khi cắt lấy hai đầu ruột ngay lập tức thực hiện nối cuối cùng). Trên mặt đối diện của mạc ruột, cắt dọc thành ruột đã cắt lấy, loại bỏ màng ruột, sau đó dán màng cơ cơ trương này lên vị trí lỗ rò của ruột non, vá cố định bằng chỉ mảnh. Cũng có thể sử dụng màng cơ cơ trương của dạ dày có gân mạch máu mạc ruột phải để vá vết rách ruột non. Không论 sử dụng loại tổ chức gân nào cũng nên đủ lớn, mép của nó nên lớn hơn khoảng 0.6cm trở lên, để tránh gây hẹp lòng ruột non khi tổ chức lành thương co lại. Do tổ chức màng biểu mô có thể dễ dàng chế tác và vá, và ít gây biến chứng phẫu thuật, đã dần thay thế phương pháp vá màng biểu mô ruột non phức tạp.

　　(4）Ruột non, ruột non Roux-Y吻合术：Trong các trường hợp bị hở lớn hoặc rò loét ở thành ruột non, nghi ngờ ruột non hoặc ruột non thành ruột tràng bị uốn, hẹp hoặc tắc nghẽn ở đoạn xa của lỗ rò, có thể gây ra áp lực cao trong lòng ruột non. Với loại rò ruột non này, việc sử dụng phương pháp vá hoặc dán thông thường thường không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn, lúc này cần phải sử dụng phương pháp Roux-Phương pháp nối Y, mới có thể làm giảm áp suất và dẫn lưu đầy đủ trong lòng dạ dày ruột non, và làm cho vết瘘 hoàn toàn lành. Cách thực hiện cụ thể: Ở khoảng cách từ khớp Treitz韧带25～3Cắt đoạn ruột non ở khoảng 0cm,缝合远端 của đoạn ruột non, và nâng đoạn ruột non này qua vết mổ qua màng treo横结肠, và nối với miệng瘘 của dạ dày ruột non bằng nối side-to-side, sau đó nối đoạn ruột non gần với đoạn ruột non xa bằng nối end-to-side. Ruột non gần không nên quá dài, để đảm bảo không có căng thẳng ở điểm nối.

　　(5）Phẫu thuật để bỏ qua ruột.

　　Thành công của phẫu thuật瘘 ngoài ruột không chỉ取决于 lựa chọn thời điểm và phương pháp phẫu thuật mà còn liên quan đến việc phòng ngừa tắc ruột dính, nhiễm trùng ổ bụng và hỗ trợ dinh dưỡng sau phẫu thuật.

　　Bệnh nhân瘘 ngoài ruột đã có nhiễm trùng ổ bụng, ổ bụng có sự dính rộng. Sau phẫu thuật, ổ bụng có sự nhiễm trùng và dính rộng, khả năng xảy ra tắc ruột dính và nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu thuật rất cao, là hai nguyên nhân gây ra瘘 sau phẫu thuật瘘 ngoài ruột. Kết thúc phẫu thuật瘘 ngoài ruột, có thể thêm phẫu thuật sắp xếp ruột để ngăn ngừa tắc ruột sau phẫu thuật. Phương pháp缝合固定 ruột ngoài (Nobel's operation) sau phẫu thuật có khoảng trống giữa ruột non, có nguy cơ nhiễm trùng giữa ruột non. Đồng thời, sau khi缝合 sắp xếp, điểm gấp của ruột có thể tạo thành góc sắc và gây tắc ruột. Phương pháp sắp xếp và cố định ruột nội (White pháp) có thể tránh những nhược điểm này. Một số học giả cho rằng từ đầu cuối của ruột thừa cắt bỏ hoặc từ miệng mở ruột kết ngược dòng vào ống dẫn lưu sắp xếp ruột, không chỉ có thể tránh các triệu chứng không thoải mái sau khi đặt ống dẫn lưu vào miệng ruột non cao, mà còn có lợi cho việc rút ống dẫn lưu. Sau300 trường hợp quan sát, ống dẫn lưu không có hiện tượng rút ra theo co bóp.

　　Kết thúc phẫu thuật, sử dụng muối clorid natri isotonic (150ml/kg) rửa ổ bụng có thể giảm số lượng vi khuẩn trong dịch rửa ổ bụng xuống10～100 cái/ml trở xuống, sau đó dựa trên mức độ và vị trí nhiễm trùng ổ bụng để đặt ống dẫn lưu hút âm tính kép, sau phẫu thuật dẫn lưu3～4ngày, có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu thuật.

　　Phẫu thuật瘘 ngoài ruột có diện tích lớn, vết thương lớn, việc phục hồi chức năng ruột sau phẫu thuật cần nhiều thời gian. Do đó, sau phẫu thuật vẫn cần cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng ngoài ruột trong một thời gian, cho đến khi bệnh nhân có thể ăn uống bằng miệng, để có lợi cho sự phục hồi của bệnh nhân.

　　6、hỗ trợ dinh dưỡng

　　(1）Phân tích tình trạng dinh dưỡng và chọn phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng: Phân tích tình trạng dinh dưỡng và hỗ trợ dinh dưỡng贯穿于十二指肠瘘治疗的整个过程，đ对战十二指肠外瘘的治疗有着决定性的影响。Một khi được chẩn đoán là có瘘 ngoài dạ dày, cần cân nhắc ngừng ăn uống và chuẩn bị hỗ trợ dinh dưỡng.

　　① Phân tích tình trạng dinh dưỡng: Trước khi hỗ trợ dinh dưỡng, cần tiến hành phân tích hệ thống tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Do ruột mủ thường xảy ra sau chấn thương, sau phẫu thuật lớn, sau viêm tụy cấp tính và sau phẫu thuật viêm ruột, bệnh nhân thường đã thiếu dinh dưỡng hoặc thiếu một số chất dinh dưỡng như photpho, kẽm. Nên theo dõi các chỉ số như cân nặng, độ dày của da gân ba đầu, protein nội tạng và nên theo dõi các chỉ số đặc biệt như vi chất và chuyển hóa năng lượng. Mục đích của phân tích dinh dưỡng có2Điểm: A. Xác định bệnh nhân có năng lượng hay không-Thiếu dinh dưỡng protein và (hoặc) thiếu hụt chất dinh dưỡng đặc biệt, hoặc có nguy cơ tiềm ẩn. B. Quan sát liệu liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng sau này có hợp lý hay không.

　　② Phương thức hỗ trợ dinh dưỡng: Nên quyết định dựa trên loại瘘 ruột ngoài đường ruột và yêu cầu điều trị ở từng giai đoạn của瘘 ruột ngoài đường ruột. Do病程 của bệnh nhân瘘 ruột ngoài đường ruột dài và tốn kém, nên nên chọn hỗ trợ dinh dưỡng qua đường ruột càng nhiều càng tốt. Nhưng đối với bệnh nhân瘘 ruột ngoài đường ruột ở giai đoạn đầu và có nhiễm trùng vùng bụng nghiêm trọng, thường thực hiện dinh dưỡng ngoài đường ruột toàn phần. Khi nhiễm trùng được引流 hiệu quả và chức năng ruột được phục hồi, có thể tiến hành dinh dưỡng qua đường ruột sớm.

　　ước tính có thể khỏi bệnh bằng cách không phẫu thuật, bệnh nhân瘘 ruột thường nên thực hiện hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường ruột. Một số loại瘘 ruột ngoài đường ruột đặc biệt cũng có thể khỏi bệnh khi thực hiện dinh dưỡng qua đường ruột. Những bệnh nhân瘘 ruột ngoài đường ruột cần phẫu thuật quyết định, trong thời gian trước khi phẫu thuật nên sử dụng hỗ trợ dinh dưỡng qua đường ruột càng nhiều càng tốt. Hỗ trợ dinh dưỡng qua đường ruột dài hạn còn có thể cải thiện lưu lượng máu ruột, tăng độ dày thành ruột non, giảm sự dính màng bụng, tác dụng của后者 có thể liên quan đến việc dinh dưỡng qua đường ruột thúc đẩy hoạt động ruột. Đối với瘘 ruột_twelve finger, có thể thực hiện dinh dưỡng qua đường ruột sớm bằng cách tạo ống thông ruột non ở gần đầu瘘.

　　(2）Hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường ruột: Trong giai đoạn đầu và khi có nhiễm trùng vùng bụng nghiêm trọng của瘘 ruột_twelve finger瘘, hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường ruột toàn phần thường là phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng duy nhất. Đó cũng là việc sử dụng dinh dưỡng ngoài đường ruột toàn phần đã大大提高 tỷ lệ tự khỏi và tỷ lệ sống sót của瘘 ruột_twelve finger. Do bệnh nhân瘘 ruột ngoài đường ruột thường có các yếu tố stress như chấn thương và nhiễm trùng, cần chú ý đến tổng lượng và tỷ lệ cung cấp chất dinh dưỡng. Tốt nhất là nên đo lường lượng tiêu thụ năng lượng của bệnh nhân瘘 ruột như tiêu hao năng lượng nghỉ ngơi và tỷ lệ oxy hóa chất dinh dưỡng cơ bản, theo1.1～1.2REE cung cấp năng lượng không từ protein, theo1.5～2.5g/（kg·d） cung cấp protein. Hoặc theo1.2～1.3REE và tỷ lệ oxy hóa của chất dinh dưỡng cơ bản cung cấp đường, chất béo và protein. Đối với bệnh nhân瘘 ruột ngoài đường ruột không thể đo được, có thể theo104.6～125.52kJ/（kg·d） cung cấp năng lượng không từ protein, tỷ lệ đường và chất béo có thể là6∶4～4∶6Đối với bệnh nhân có phản ứng stress cao và kháng insulin, nên tăng tỷ lệ cung cấp năng lượng từ chất béo. Lượng protein cung cấp có thể theo1.0～1.5g/(kg·d)

　　Đối với bệnh nhân kiêng ăn lâu dài và bệnh nhân nguy kịch cần cung cấp glutamine để cung cấp năng lượng cho niêm mạc ruột non, cơ xương và tế bào miễn dịch. Do glutamine dễ phân hủy ở nhiệt độ và áp suất cao, glutamine hoàn toàn tự do khó sử dụng trong lâm sàng, có thể sử dụng prolyl-glutamine hoặc dipeptid glycine để cung cấp glutamine. Do考虑到 short-chain fatty acids là nguồn năng lượng chính của niêm mạc ruột kết và thúc đẩy sự tăng sinh của niêm mạc ruột kết, đã có một số tài liệu báo cáo về việc thêm short-chain fatty acids vào dinh dưỡng ngoài đường ruột. Nhưng việc thực hiện dinh dưỡng ngoài đường ruột dài hạn cho bệnh nhân瘘 ruột có một số khó khăn. Đầu tiên là các biến chứng nhiễm trùng lặp lại, chủ yếu là nhiễm trùng ống dẫn,其次是 ứ mật và tổn thương chức năng gan, thứ ba là các biến chứng chuyển hóa. Đặc biệt là hai yếu tố trước thường làm cho hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường ruột không thể tiếp tục.

　　Với sự hiểu biết về bệnh lý sinh lý của bệnh nhân瘘 ruột và sự ra đời của nhiều sản phẩm dinh dưỡng qua đường ruột, dinh dưỡng ngoài đường ruột đã không còn là phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng duy nhất cho bệnh nhân瘘 ruột. Một số loại bệnh nhân瘘 ruột ngoài đường ruột đã có thể tự khỏi khi thực hiện dinh dưỡng qua đường ruột, và sự hỗ trợ dinh dưỡng qua đường ruột trong một thời gian nhất định cũng tạo ra điều kiện tốt cho phẫu thuật tiếp theo.

　　(3）Hỗ trợ dinh dưỡng nội tiêu: Nhiều thí nghiệm động vật đã chứng minh rằng hỗ trợ dinh dưỡng nội tiêu có thể thúc đẩy sự增殖 của niêm mạc ruột, cải thiện tình trạng miễn dịch ruột, cải thiện hàng rào ruột, ngăn ngừa sự xâm nhập của vi sinh vật ruột, giảm tỷ lệ nhiễm trùng toàn thân ở bệnh nhân nguy kịch. Gần đây, các yếu tố dinh dưỡng đặc biệt theo tổ chức, dinh dưỡng trong ống và dinh dưỡng vi sinh đều là những đề xuất nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng nội tiêu.

　　Sản phẩm dinh dưỡng nội tiêu có yếu tố dưỡng, peptide ngắn và mô hình nguyên phân cũng như thức ăn nhuyễn. Với bệnh nhân đã mất hoàn toàn dịch tiêu hóa, có thể cho sử dụng yếu tố dưỡng dưới dạng đơn chất để đạt được mục đích hấp thu mà không cần tiêu hóa. Tuy nhiên, cũng có tài liệu đề xuất yếu tố dưỡng chỉ có thể đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng, rất khó đạt được mục đích cải thiện hàng rào niêm mạc ruột, ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật. Do đó, nên sử dụng tối đa các loại dinh dưỡng nội tiêu dạng peptide ngắn và mô hình nguyên phân, đặc biệt là các loại dinh dưỡng nội tiêu chứa chất xơ.

　　Trước khi thực hiện dinh dưỡng nội tiêu, nên thực hiện chụp造影 rò và kiểm tra钡餐 tiêu hóa để hiểu vị trí của rò và xem tiêu hóa tiêu hóa có thông suốt hay không. Khi ruột không bị tắc nghẽn, có thể sử dụng nhiều phương pháp để tạm thời đóng kín rò, phục hồi sự liên tục của ruột, như dùng miếng chặn, áp lực nước, chặn cao su. Sau khi phục hồi sự liên tục của ruột, có thể thực hiện hỗ trợ dinh dưỡng nội tiêu thông qua ống nội soi dạ dày. Hiện nay, đối với hầu hết các rò ruột ngoài tá tràng, có thể đặt ống tiêu hóa từ xa bằng sự hỗ trợ của nội soi tiêu hóa để thực hiện dinh dưỡng nội tiêu. Đối với rò cuối tá tràng, có thể đặt ống dạ dày thay vào ống xuất ruột non để thực hiện hỗ trợ dinh dưỡng nội tiêu.

　　Nếu bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng lâu dài hoặc phương pháp trên không thể thực hiện dinh dưỡng nội tiêu, có thể thực hiện tạo ống ruột non từ xa. Phương pháp tạo ống ruột non được ưu tiên là phương pháp tạo ống ruột non theo tiêu chuẩn của Weis hoặc tạo ống ruột non bằng kim, phương pháp này an toàn và hiệu quả, tiết kiệm thời gian và công sức. Gần đây, nhiều tài liệu đã báo cáo về việc sử dụng kỹ thuật tạo ống dạ dày qua da bằng nội soi và kỹ thuật tạo ống ruột non qua da bằng nội soi, nếu có điều kiện thì đáng thử. Nếu là rò ống, loại bệnh nhân này thường có thể tự khỏi khi thực hiện dinh dưỡng nội tiêu. Nếu không thể tạm thời đóng kín rò, cũng có thể thu thập dịch ruột và dịch dinh dưỡng nội tiêu từ近端 và输回远端。Nếu近端 thông suốt và không có chống chỉ định, cũng có thể cho ăn qua đường mũi, sau đó thu thập dịch tiêu hóa dinh dưỡng từ近端 rò và输回远端, phương pháp này công việc rất lớn. Thường có thể sử dụng phương pháp nhỏ giọt theo trọng lực để输注 dinh dưỡng, nếu dịch dinh dưỡng đặc hoặc cần kiểm soát tốc độ输注 thì có thể sử dụng bơm truyền dịch.

　　(4）营养支持肠内及肠外：Thực tế, việc triển khai hỗ trợ dinh dưỡng ngoại vi lâu dài và hiệu quả cho bệnh nhân rò ruột ngoài rất khó khăn, và chi phí cũng rất lớn. Còn việc triển khai hỗ trợ dinh dưỡng nội tiêu hoàn toàn cũng không phải là điều dễ dàng, thường bị giới hạn bởi chức năng co bóp của ruột non, chức năng tiêu hóa và hấp thu. Có thể tích cực tạo điều kiện để triển khai dinh dưỡng nội tiêu dựa trên phương pháp được cung cấp trên, chọn lựa sản phẩm dinh dưỡng nội tiêu phù hợp, để hỗ trợ dinh dưỡng nội tiêu. Khi hỗ trợ dinh dưỡng nội tiêu không đáp ứng được nhu cầu năng lượng và protein của bệnh nhân, có thể cung cấp thêm các calo không protein và protein thông qua đường ngoại vi. Điều này không chỉ đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân mà còn khắc phục được các khuyết điểm riêng của hỗ trợ dinh dưỡng ngoại vi và nội tiêu. Có tài liệu đã đề cập đến1O năm đã tiến hành phân tích lại tài liệu về hỗ trợ dinh dưỡng lâm sàng, cho rằng do hiện nay nhận thức và việc大力推广 dinh dưỡng qua đường ruột, bệnh nhân nặng đơn thuần sử dụng hỗ trợ dinh dưỡng qua đường ruột có nguy cơ cung cấp dưỡng chất không đủ. Do đó, ủng hộ mô hình hỗ trợ dinh dưỡng kết hợp cả đường ruột và đường ngoài, có thể là mô hình chính của hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân tràn dịch màng ngoài trong một thời gian dài sắp tới.

　　(5（Vi sinh miễn dịch: Đối với bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tá tràng kèm theo nhiễm trùng nghiêm trọng, khi cung cấp dinh dưỡng hỗ trợ, có thể áp dụng khái niệm dinh dưỡng miễn dịch vi sinh để đạt được mục tiêu cải thiện tình trạng dinh dưỡng và kiểm soát nhiễm trùng. Nghiên cứu cho thấy sự định cư lớn của vi khuẩn ruột có liên quan đến kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong ổ nhiễm trùng ổ bụng của bệnh nhân tràn dịch màng ngoài. Ổ mủ không có dẫn lưu của đường tiêu hóa là nguyên nhân chính gây suy đa tạng. Hàng rào bảo vệ của đường tiêu hóa bao gồm: ① Hàng rào trong lòng: Trong đó có: A. Hàng rào do chất hóa học tạo ra, chẳng hạn như axit dạ dày, enzym dạ dày, muối mật, lactoferrin, lysosome. B. Hàng rào do yếu tố cơ học tạo ra, chẳng hạn như chuyển động và mucus. C. Hàng rào do sản phẩm của vi sinh vật bình thường tạo ra. ② Hàng rào niêm mạc ruột. ③ Hàng rào miễn dịch: IgA, GAIT, tế bào Kupffer. ④ Hàng rào vi sinh vật bình thường. Ở bệnh nhân nặng, các chức năng hàng rào này bị phá hủy đến mức độ khác nhau, vi khuẩn có thể di chuyển từ đường tiêu hóa đến máu.

　　Do đó, cần cải thiện rối loạn vi sinh bằng cách cải thiện dinh dưỡng qua đường ruột, đặc biệt là dinh dưỡng miễn dịch vi sinh. Bằng cách sử dụng dinh dưỡng miễn dịch, chẳng hạn như glutamine và arginine, cải thiện hàng rào miễn dịch ruột và hệ miễn dịch toàn thân. Cần cung cấp chất năng lượng đặc thù của niêm mạc ruột non như axit béo ngắn链 hoặc chất xơ. Trong trường hợp cần thiết, có thể cung cấp vi khuẩn bình thường như lactobacillus, thông qua dinh dưỡng vi sinh để cải thiện chức năng hàng rào ruột non, giảm hoặc loại bỏ sự xâm nhập của vi khuẩn ruột vào ruột.

　　II. Dự báo

　　Khi xảy ra tràn dịch màng ngoài tá tràng, có thể gây ra xuất huyết, nhiễm trùng, mất cân bằng nội稳态, suy dinh dưỡng và suy đa tạng, tỷ lệ tử vong rất cao.