Fistule extra-duodénale

　　1. Causes de la maladie

　　Les causes de la fistule extra-duodénale sont systémiques et locales2Raisons principales. En vue d'ensemble, il y a une malnutrition sévère, une dysfonction des organes internes, le diabète et d'autres facteurs. Mais ce qui est plus important sont les lésions locales et les blessures, comme un suturalement insatisfaisant de l'extrémité résiduelle du duodénum, une inflammation et un œdème graves à la suite d'une blessure du duodénum, des réparations de suture non précises, etc., qui peuvent tous entraîner une fistule extra-duodénale. La position anatomique spéciale du duodénum, où le suc gastrique, le bile et le suc pancréatique passent en grand nombre, est l'une des raisons pour lesquelles la fistule extra-duodénale est facile à se produire.

　　Les maladies courantes causant des fistules extra-duodénales incluent les blessures, les opérations chirurgicales abdominales et la pancréatite. La maladie de Crohn et la tuberculose intestinale peuvent également causer des fistules extra-duodénales. Les maladies causant des fistules extra-duodénales peuvent être divisées en plusieurs catégories comme suit:

　　1、外伤

　　(1Les blessures fermées abdominales : dans les blessures fermées abdominales, les blessures causées par le volant de voiture et les chutes d'hauteur sont les plus sujettes à des blessures du duodénum. En raison de la grande partie du duodénum située derrière la paroi péritonéale, les patients peuvent présenter une instabilité clinique en raison de saignements, de choc et d'autres raisons, ce qui rend facile d'ignorer l'exploration des blessures du duodénum. Parfois, même si une blessure du duodénum a été découverte et que des réparations chirurgicales ont été effectuées, il y a encore un taux élevé de fistules extra-duodénales après la chirurgie.

　　(2Les blessures par lames abdominales : étant donné que le duodénum est situé dans la partie médiane supérieure de l'abdomen, il est souvent un site de blessure par lames, et il est facile de causer des lésions à d'autres organes, tels que des blessures pancréatiques et des blessures intestinales. Si une lésion du duodénum n'est pas détectée à temps pendant la laparotomie exploratoire ou si le traitement n'est pas satisfaisant, une fistule extra-duodénale peut survenir.

　　2、手术

　　(1Les patients qui subissent une gastrectomie partielle ou totale en raison de la maladie ulcéreuse ou du cancer gastrique nécessitent souvent une ablation large autour de l'extrémité du duodénum en raison de la grande étendue de la maladie et du besoin de根治 du cancer gastrique, ce qui peut entraîner une ischémie et une nécrose de l'extrémité du duodénum, entraînant ainsi une fistule du残端 après la chirurgie. Parfois, il y a un obstacle à distance du duodénum, même si le traitement local est satisfaisant, il ne peut pas empêcher l'apparition de la fistule.

　　(2Les opérations biliaires les plus courantes causant des fistules extra-duodénales sont l'ablation de la胆囊 et l'exploration de la déviation biliaire. Chez les patients souffrant de cholécystite récurrente, l'adhérence de la胆囊 avec les organes adjacents, en particulier le duodénum, est importante, et des lésions du duodénum peuvent survenir lors de la décapitation chirurgicale. Si une lésion du duodénum n'est pas détectée à temps ou si elle n'est pas traitée correctement, une fistule extra-duodénale peut survenir.

　　Les fistules extra-duodénales associées à la déviation biliaire sont généralement causées par une sténose de la fin inférieure du canal biliaire, où l'exploration avec des cathéters biliaires de différents modèles peut entraîner des lésions du côté opposé de la papille duodénale en raison d'une force excessive, ce qui peut entraîner une perforation du duodénum. Dans les cas graves, des lésions peuvent également survenir au niveau du côlon transverse, entraînant une perforation du côlon transverse. Comme le cathéter est rapidement retiré, ces lésions ne peuvent souvent pas être détectées à temps, entraînant finalement la formation de fistules duodénales, souvent accompagnées d'une infection péritonéale grave.

　　Lors de la plastie de l'œsophage duodénal après incision du duodénum, une fistule bilio-pancréatique peut survenir en raison de l'incision trop large ou de la position incorrecte, ou d'une suture inappropriée.

　　(3La chirurgie du duodénum peut également entraîner des fistules extra-duodénales lors de l'opération pour des maladies du duodénum telles que les diverticules du duodénum.

　　(4L'examen endoscopique et la papillotomie du duodénum sont particulièrement sujets à des lésions du duodénum et à des fistules extra-duodénales en raison de l'erreur de force ou de la mauvaise détermination de la position, ce qui peut entraîner des fistules extra-duodénales en raison de lésions du duodénum.

　　(5）Autres chirurgies : Lorsque des organes proches du duodénum sont opérés, tels que l'ablation du côlon droit ou l'ablation rénale, il est possible de blesser le duodénum et de provoquer une fistule externe du duodénum.

　　3、Maladie

　　(1）Pancréatite aiguë sévère et cystite pseudo-pancréatique : en raison de la position du pancréas à l'intérieur du ring duodénal, le duodénum du duodénum4Le segment (segment croissant) est étroitement adjacent au segment moyen du pancréas, et une pancréatite hémorragique nécrosante aiguë peut souvent affecter l'apport sanguin du duodénum, et le liquide pancréatique extravasé peut digérer les tissus périphériques du duodénum, entraînant ainsi une fistule externe du duodénum. La chirurgie de drainage de la cystite pseudo-pancréatique peut également entraîner une fistule externe du duodénum.

　　(2）Maladie de Crohn : La maladie de Crohn est généralement une atteinte du segment iléocaecal et entraîne une fistule intestinale externe dans cette région, mais il a été rapporté que la maladie de Crohn dans le duodénum peut entraîner une fistule externe du duodénum.

　　(3）Tuberculose intestinale : le duodénum peut également être attaqué par la bactérie tuberculeuse et entraîner la formation de fistules externes du duodénum.

　　Deuxième partie : Mécanisme de développement

　　1、Classification pathologique :Il existe de nombreuses méthodes de classification des fistules externes du duodénum. Par exemple, si la bouche de la fistule intestinale est directement attachée à la surface cutanée, elle est appelée fistule labiale ; si la bouche interne et externe de la fistule intestinale sont séparées par un tube fistulaire, alors elle est appelée fistule tubulaire. Si la fistule du duodénum est découverte较早, c'est-à-dire qu'elle n'a pas formé de fistule labiale entre la peau et n'a pas formé de fistule tubulaire entre la peau, mais se manifeste sous forme de fente intestinale dans l'abdomen libre, c'est-à-dire une fistule intracavitaire. La compréhension de la fistule intracavitaire est le résultat inévitable de l'amélioration de la diagnostic et du traitement précoce des fistules intestinales externes. La découverte précoce de la fistule intracavitaire peut être faite par diverses méthodes pour en former une fistule tubulaire, promouvoir sa guérison spontanée et augmenter le taux de guérison spontanée des fistules externes du duodénum. Mais en se concentrant sur le diagnostic et le traitement cliniques, les fistules du duodénum peuvent être classées comme suit. Cette méthode de classification est facile pour les médecins cliniques de prévenir et de traiter les fistules externes du duodénum.

　　(1）Fistule de pointe du duodénum : principalement observée chez les patients soumis à une gastrectomie partielle pour reconstruction Billroth II, c'est-à-dire une anastomose gastro-jejunale ou une gastrectomie totale. Les raisons de la gastrectomie partielle peuvent être l'ulcère gastrique ou l'ulcère du ballon du duodénum, le cancer gastrique ou une blessure du ballon gastroduodénal. La fistule de pointe du duodénum est liée à l'extension de l'ulcère ou du cancer, ou à l'extension de la lésion, et est également liée à une suture insatisfaisante de la pointe.

　　(2）Fistule latérale du duodénum : la fente est située sur la paroi latérale du duodénum, le contenu gastrique passe toujours par là, ce type de fistule externe est difficile à guérir spontanément.

　　(3）Fistule de fente du duodénum : en raison de la rupture complète du duodénum due à une blessure ou une chirurgie, la fente peut être divisée en extrême et proxime, ce type de fistule ne peut pas guérir spontanément.

　　(4）Fistule de fuite d'anastomose du duodénum ; la fente est située dans l'estomac-L'orifice d'anastomose du duodénum, du duodénum-L'orifice d'anastomose du duodénum ou du duodénum-L'orifice d'anastomose du jejunum. Il se produit souvent après une gastrectomie partielle pour la chirurgie du pancréas.-Les patients anastomosés du duodénum, après la lésion du duodénum, sont anastomosés avec le jejunum.-Les patients anastomosés du duodénum.

　　2、Pathophysiology :L'anastomose du duodénum externe est une fistule intestinale haute, également appelée fistule intestinale à haute débit en raison de la perte massive de contenu intestinal. Les changements pathophysiology les plus menaçants pour le patient incluent les aspects suivants.

　　(1）Déséquilibre de l'environnement interne : La perte continue et abondante de liquides digestifs peut rapidement entraîner une déshydratation, un déséquilibre des électrolytes et de l'acidité-basique, et si elle n'est pas corrigée à temps, la réduction du volume de sang peut entraîner une insuffisance circulatoire, ou une insuffisance rénale, produisant une anémie azotée.

　　(2）Malnutrition : En raison des troubles de la digestion et de l'absorption et du manque de supplémentation en énergie, les liquides gastro-intestinaux perdus contiennent une grande quantité de protéines, ce qui peut entraîner une malnutrition, et l'anémie hypoprotéinémique peut réduire l'immunité.

　　(3）Infection : L'infection est une complication principale après une déséquilibre initial de l'eau et des électrolytes. En particulier, l'infection péritonéale met le corps dans un état de catabolisme élevé, ce qui peut aggraver la stabilité de l'environnement interne. L'infection peut non seulement entraîner une malnutrition, mais aussi des ulcères de stress ou des hémorragies mucositaires intestinales扩散, entraînant un choc. L'infection peut entraîner une insuffisance d'organe unique ou multiple, et augmenter également la difficulté du traitement des fistules intestinales. Les liquides du duodénum contiennent une grande quantité d'enzymes digestives, qui ont un effet de corrosion et de dissolution sur les tissus adjacents, peuvent non seulement causer une ulcération cutanée autour de la fistule, rendant difficile la guérison de la bouche de la fistule, mais peuvent également entraîner une rupture corrosive des vaisseaux sanguins, provoquant des saignements graves et difficiles à contrôler.

　　3、Pathologie :Le processus pathologique des fistules péritonéales externes peut être divisé en4Période :

　　(1）Période de péritonite : elle se produit généralement après3～5jours.

　　(2）Période de collection de pus péritonéale limitée : elle se produit généralement après7～10jours.

　　(3）Période de formation et de contrôle des fistules : en fonction de la gravité de l'infection, de la localisation et de la taille de la fistule, etc., généralement10～30 jours.

　　(4）Période de guérison des fistules : en fonction du temps de contrôle de l'infection et du type de fistule, après le contrôle de l'infection systémique1mois environ, plus de la moitié des patients atteints de fistule peuvent guérir spontanément, quelques-uns dans2～3mois pour guérir spontanément.

　　1、Déséquilibre de l'état interne :Après la survenue d'une fistule péritonéale externe, une grande quantité de liquide intestinal est perdue, sa quantité d'émission est supérieure à1000ml/24h, la quantité de débit peut atteindre quotidiennement5000～6000 ml. À ce moment-là, la quantité de sang circulant est gravement insuffisante, et l'équilibre des électrolytes et de l'acidité-basique est perturbé.

　　2、Saignement :Les saignements péritonéaux sont une complication primitive des fistules péritonéales, en particulier des fistules du duodénum et des fistules de l'intestin grêle haut,. Les sites de saignement peuvent être les vaisseaux sanguins corrodés et digérés dans le péritoine, peut-être la marge de la bouche de la fistule, la granulation de la muqueuse des fistules, ou peut-être des lésions érosives muqueuses gastro-intestinales à cause du stress.

　　3、Infection :L'infection péritonéale et l'infection systémique sont les principales causes de décès des patients atteints de fistule péritonéale. L'infection péritonéale inclut la péritonite, les abcès péritonéaux et l'infection des organes internes péritonéaux. Au début, la péritonite est dominante, et à la phase moyenne et tardive, les abcès péritonéaux et l'infection des organes internes péritonéaux sont dominants. Chez certains patients, la fistule intestinale est survenue sur la base d'une infection péritonéale préexistante, et la fistule intestinale coexiste avec l'infection péritonéale, formant un cercle vicieux, comme la fistule péritonéale externe secondaire à une pancréatite aiguë sévère.

　　4、Malnutrition :La perte de liquides digestifs conduit à une digestion incomplete des aliments et à une mauvaise absorption des nutriments.

　　Il peut être divisé en deux types de situations : l'une est le placement d'un drain après une opération abdominale ; l'autre est sans placement de drain (y compris la gastrectomie partielle programmée ou une blessure abdominale fermée), la première est plus facile à découvrir tôt ; la seconde peut être mal diagnostiquée ou omise.

　　一、腹腔放置引流者

　　可观察到自引流口或引流管内流出较多量混有胆汁样的液体，但尚需注意下列特点。

　　1、瘘的发生时间：一般发生在术后5～8天，但中国也有发生在术后18天，20天，甚至在术后5年，10年的个案报道。

　　2、肠液流出量与腹肌紧张程度：局部肠液流出的多少主要取决于十二指肠外瘘的类型，位置，大小及十二指肠内的压力，侧瘘，每天流失的肠液为500～4000ml，平均在2000ml以上，由于放置了腹腔引流，局部腹肌紧张可不显著；引流不通畅或未放置腹腔引流者，肌紧张较明显。

　　有时十二指肠外瘘虽已发生，而渗液不多（但不是逐日减少），或未见明显的胆汁样液体漏出，极易被误认为局部感染，待皮肤遭到腐蚀，或涌出胆汁性消化液（或含有食物残渣）后，始才诊断十二指肠外瘘，因此，对腹部外伤或胃切除手术的病人，如创口渗液较多，应进一步检查，观察，警惕瘘的发生。

　　3、发热：一般体温在38～39℃之间，引流通畅者，发热程度轻些，发热与流出肠液一样，是一个重要的症状。

　　4、呃逆：常因漏出的肠液向膈肌方向流注，刺激膈肌而产生呃逆，注意观察有无呃逆的症状，对于早期诊断很有帮助，尤其对未放置腹腔引流者，呃逆是一个重要的信号。

　　5、全身症状：早期出现脱水和电解质紊乱，随后呈现消瘦，营养不良和继发性的感染症状，如形成腹腔内某一部位的脓肿（单处的，或两处以上的）；也可由局限性的感染扩散成全身化脓性感染，如脓毒败血症，中毒性肝炎，脑炎等，可并发单一的重要脏器功能衰竭，甚至多脏器功能衰竭。

　　二、腹腔未放置引流者

　　泄漏的十二指肠液可流入腹腔的任何部位而产生不典型的腹部症状，这些症状又常被手术后创口疼痛，吸收热和其他不适所掩盖，容易被忽略，倘能注意观察，多数都有腹痛，呃逆和发热，以及出现不同程度的腹膜炎体征。

　　1、养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。

　　2、不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

　　1、胃肠造影

　　对于早期肠外瘘患者可口服或经胃管注入60％的泛影葡胺60 à100毫升，多能清晰显示肠瘘情况，无论是肠腔内还是漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收，造影时应动态观察胃肠蠕动与造影剂分布情况，注意造影剂漏出的部位，漏出的量与速度，有无分支叉道和脓腔，由于60％的泛影葡胺也是一种高渗液体，个别肠道功能好的患者检查后会有短暂的腹胀与大便次数增多，肠道无运动功能的也可很快将造影剂吸收，腹胀症状很快缓解。

　　由于肠外瘘往往伴有炎性肠梗阻或肠粘连所致的不完全梗阻，故临床上不宜使用钡剂进行消化道造影，钡剂造影会加重消化道梗阻程度，使不完全梗阻发展为完全性肠梗阻。

　　2、瘘管造影

　　当瘘管已经形成，可先行瘘管造影，有时消化道造影不能满足诊断要求，需补充经瘘口或引流管口的造影检查，仍以6使用0％的泛影葡胺作为造影剂，直接经皮肤瘘口注入造影剂，而不宜用导管插入瘘管后再造影，以免造影剂直接进入肠腔而不能显示瘘管的情况及周围情况，如叉道、脓腔等，瘘管直接造影比消化道造影更能了解瘘管的情况，所在肠段的情况，若不需了解其他肠襻的情况，如有无梗阻和器质性病变，则不再需要作全消化道造影，一次瘘管造影即能明确诊断，制定治疗方案。

　　3、腹腔穿刺

　　抽出胆汁样的肠液，有时含有食物残渣。

　　4、口服骨炭或亚甲蓝溶液试验

　　从创口流出的染色液体可以证明肠瘘的存在，从流出的时间、液体颜色和量，也可以大致估计瘘口的大小、位置，口服的量应稍大些，以便观察。

　　5、腹部平片

　　检查有助于十二指肠外瘘的诊断，平片如显示有腹腔大量积气或液平多提示有肠瘘存在，通过腹平片还可提示有无合并的肠梗阻，但此检查无法明确诊断。

　　6、CT检查

　　是临床诊断肠瘘，尤其是肠瘘合并腹腔和盆腔脓肿的理想方法，应尽可能在患者口服造影后再进行CT检查，在胃肠道充盈造影剂后，有助于与腹腔外积聚的液体区分，偶尔可以发现脓腔与肠瘘口相通的瘘管，无腹壁外开口的‘腔内瘘’往往不易通过传统的胃肠造影和瘘管造影确诊，通过CT的连续扫描多可发现此类型的肠外瘘。

　　7、B超检查

　　虽然可以帮助诊断腹腔内是否有积液或脓肿，但由于肠胀气而不够准确，更无助于诊断肠瘘是否存在或明确肠瘘的位置。

　　对于高流量瘘患者，在不能恢复胃肠道进食时，可以通过深静脉插管进行全胃肠道外营养治疗，每日每公斤体重供给热量167～209KJ（40 à50千卡），每公斤供给氮量0.2～0.3克（相当于每公斤1.3～1.95Les protéines). Une partie des fistules hautes peut avoir le tube nasogastrique inséré jusqu'à l'intestin distal de la fistule ou réaliser une fistule iléale, ou insérer un tube par la fistule et le faire avancer jusqu'à l'intestin distal de la fistule pour l'alimentation par tube ou pour fournir des aliments élémentaires, jusqu'à ce que l'on puisse manger par la bouche.

　　I. Traitement

　　Le principe de traitement des fistules extra-duodénales est : ① contrôler rapidement l'infection péritonéale, drainer efficacement, prévenir la formation de abcès résiduels ; ② corriger la déshydratation, suppléer aux électrolytes, maintenir la stabilité de l'environnement interne ; ③ choisir le meilleur mode de supplémentation nutritionnelle selon les étapes ; ④ noter le traitement de la fistule, la rendre contrôlable, promouvoir la guérison spontanée ; ⑤ noter la surveillance des organes importants et maintenir leur fonction ; ⑥ choisir le bon moment pour une opération chirurgicale pour les fistules duodénales qui ne guérissent pas spontanément.

　　1、plan de traitement par étapes :Le principe de traitement global des fistules extra-duodénales est le traitement par étapes, et dans chaque étape, il est promu la guérison des fistules extra-duodénales ; après avoir essayé les méthodes existantes et que les adhésions péritonéales sont presque relâchées, généralement après l'apparition de la fistule extra-duodénale,6semaines à3mois, après l'amélioration de l'état nutritionnel et le contrôle de l'infection péritonéale, on peut envisager une opération programmée définitive, c'est-à-dire l'ablation de la fistule résiduelle du duodénum, la réparation de la fistule latérale du duodénum ou l'anastomose gastro-pancréatique et gastro-jejuno-ileale.

　　Il est值得一提的，le traitement des fistules extra-duodénales présente des caractéristiques de traitement global et de traitement par étapes, on ne peut pas espérer que seule une méthode ou un médicament puisse guérir complètement la fistule intestinale. Selon le stade et les complications de la fistule extra-duodénale, on choisit les méthodes de traitement suivantes, ajuste constamment le plan de traitement, et ne s'attache pas à une seule méthode de traitement.

　　2、traitement local de la fistule :La qualité du traitement local de la fistule peut influencer directement ou indirectement l'effet du traitement. Un traitement local de la fistule de bonne qualité peut atténuer les lésions de la peau autour de la fistule, la douleur ; réduire les complications telles que l'erosion et la hémorragie des tissus périphériques ; favoriser le contrôle de l'infection ; réduire la perte de sécrétions intestinales, favoriser le maintien de l'équilibre dynamique interne et l'effet de l'alimentation. Cependant, dans les soins quotidiens, on ne fait souvent pas attention à cela et continue à traiter comme d'habitude, ce qui nécessite beaucoup de soins infirmiers sans obtenir de bons résultats. Les méthodes de traitement local de la fistule courantes incluent :

　　(1）Drainage sous vide à double tube : c'est la méthode de traitement de la fistule la plus basique, capable de drainer en temps utile les sécrétions intestinales excédentaires vers l'extérieur, en l'absence de facteurs affectant la guérison spontanée.60％ à70％ des fistules tubulaires peuvent guérir après un drainage efficace. Si l'on peut utiliser de manière opportune la somatostatine et la hormone de croissance à différents stades, on peut encore améliorer le taux de guérison spontanée des fistules extra-duodénales et raccourcir leur temps de guérison.

　　(2）Hydrostatique, bouchon de tube, bouchon d'adhésif : après drainage sous vide, la fistule se forme, et on peut continuer à utiliser le drainage sous vide à double tube jusqu'à la guérison de la fistule ou en attendant une opération. Dans certains cas, pour permettre au patient de se lever et de se déplacer, réduire le travail de soins, et reprendre une alimentation orale, on peut utiliser des méthodes d'obstruction externe telles que la pression hydrostatique, le bouchon de tube et le bouchon d'adhésif.

　　① Méthode de pression hydrostatique : généralement, on utilise un cathéter de diamètre similaire à celui de la fistule, avec une extrémité plate, inséré dans la fistule, à une distance du trou de la paroi intestinale1～1.5cm, le bout est connecté à une bouteille de goutte d'eau stérile, placée à une hauteur au-dessus du patient1.0m，chaque jour, l'eau salée hypertonique est ajoutée uniformément1000ml, l'eau est injectée dans l'intestin sans s'échapper le long du cathéter. En raison de la présence de1m de pression hydraulique, supérieure à la pression dans l'intestin, le contenu intestinal ne peut pas s'échapper, les tissus granulaires autour de la fistule grandissent progressivement jusqu'à la guérison, si l'on utilise également la hormone de croissance, généralement environ3semaines, la bouche de la fistule peut guérir spontanément.

　　②Méthode de bouchon : ses principes et méthodes de base sont similaires à ceux de la méthode hydraulique, mais un bouchon de tube de diamètre identique est inséré dans la fistule, le contenu intestinal ne peut pas s'échapper, et la fistule guérit progressivement. Le temps est également3jours environ.

　　③Collage bouchon : il s'agit d'une application rapide de collage qui durcit à la rencontre de l'eau, de type a-cyanopropylate, qui, après avoir été injecté dans la fistule, forme un solide qui bouchonne la fistule. Pendant que la fistule guérit, le collage2～3jours seront progressivement éliminées. Le collage collé produit une haute température pendant la coagulation, a une action stérilisante et peut stimuler la croissance des tissus granulaires, former un puits en forme de casting en fonction de la forme de la fistule, fermant étroitement la fistule.

　　(3）Bouchon interne en silicone : après le drainage sous vide des fistules labiales, la muqueuse intestinale et la peau guérissent ensemble et ne peuvent pas guérir spontanément. En l'absence de conduit, les méthodes telles que la pression hydraulique, le bouchon et la collage ne peuvent pas être utilisées, mais la bouche de la fistule intestinale est exposée à la surface de la paroi abdominale, et la méthode de bouchon interne en silicone peut être utilisée. Les plaques en silicone sont plus épaisses au centre (2～3mm) tandis que la partie périphérique est très mince (0.3～0.5mm), le diamètre3.0～9.0cm (ou plus grand), une plaque circulaire spéciale, pliée en forme de tube et placée dans la fistule, puis laissée se rétracter en forme de tube pour bloquer étroitement la bouche de la fistule, sans contenu intestinal qui en sort, ou seulement une petite quantité de mucus qui fuit, le change de pansement tous les jours1fois. Si la quantité de fuite est importante, l'aspiration sous vide peut être ajoutée. Les patients qui ont un bon effet de bouchon interne peuvent reprendre une alimentation quotidienne, et être temporairement libérés de l'hôpital pour une amélioration de la situation avant de retourner à l'hôpital pour une chirurgie. L'application de cette méthode a permis à de nombreux patients atteints de fistules labiales de bénéficier du soutien nutritionnel gastro-intestinal.

　　comme2～3mois, s'il ne peut pas guérir spontanément, il faut envisager une chirurgie. Il y a des principes de traitement et des étapes de traitement correspondants à différentes périodes.

　　3、stabiliser la maladie et traiter les complications

　　(1）Corriger le déséquilibre de l'état interne : après la survenue d'une fistule externe du duodénum, en raison de la position élevée de la fistule, elle est souvent une fistule à fort débit, ce qui peut entraîner rapidement un déséquilibre de l'état interne. Selon la quantité de perte de liquide intestinale, des fluides et des électrolytes appropriés doivent être administrés par voie veineuse en temps opportun. Pour ceux qui ont un fort débit, la quantité de fluides nécessaire chaque jour peut être7000～8000ml ou plus, la perte de liquide intestinale seule peut atteindre5000～6000ml. À ce moment, il est nécessaire d'utiliser la perfusion par cathéter veineux central pour garantir l'apport de liquide et l'apport de grandes quantités d'électrolytes tels que le chlorure de potassium.

　　(2）Hémorragie : sur la base de la compréhension maximale de la localisation et de la cause de l'hémorragie, des mesures de止血 efficaces doivent être prises :

　　①Diversion et inhibition des sécrétions intestinales : les sécrétions intestinales, en particulier la trypsine, etc., qui digestent et corrodent la muqueuse intestinale et les tissus adjacents, sont l'une des causes importantes des hémorragies. Par conséquent, l'inhibition des sécrétions intestinales et la diversion gastro-intestinale, biliaire et pancréatique sont l'une des méthodes de prévention et de traitement des hémorragies fécales. A. Utiliser un tube d'aspiration à double腔负压（tube Li）；B. Administrer la somatostatine pour inhiber la sécrétion des sécrétions digestives, réduisant ainsi le flux de sécrétions digestives par l'anastomose.

　　②Chirurgie et hémorragie par intervention : une nouvelle laparotomie peut être pratiquée pour suture des points de saignement, et une embolisation selective des artères sous guidance radiographique peut être réalisée.

　　③Promotion de la coagulation et de la contraction veineuse : Utilisation systémique de l'élastase, utilisation locale de thrombine, de solution de norépinéphrine pour le lavage, et alcalinisation du contenu gastrique.

　　(3）Contrôle de l'infection : Les infections secondaires aux fistules externes du duodénum commencent généralement par une péritonite à un stade précoce, puis passent à une péritonite et une infection des organes péritonéaux à un stade moyen et tardif, comme la cellulite et la nécrose causées par une fistule postérieure du duodénum, l'abcès splénique, l'abcès pancréatique, etc. Certains patients peuvent développer une fistule intestinale sur une base d'infection péritonéale. Lorsque la fistule intestinale et l'infection péritonéale coexistent, une boucle vicieuse est formée. Par conséquent, le traitement correct de l'infection péritonéale est la clé pour augmenter le taux de guérison des patients atteints de fistules externes du duodénum.

　　①Drainage percutané de l'abcès (PAD) : Les infections péritonéales secondaires aux fistules intestinales sont souvent présentes sous forme d'abcès. La technique de drainage percutané de l'abcès est la mesure de premier choix pour le traitement des abcès péritonéaux. Ses points essentiels consistent à piquer l'abcès sous la guidance d'une échographie, d'une radiographie en temps réel ou d'une tomographie assistée par ordinateur, à poser un tube pour drainer le pus après une diagnose claire, et à injecter de l'eau salée stérile pour lavage de la cavité de l'abcès. Cette technique peut être utilisée pour les abcès sous-diaphragmatiques, les abcès des espaces péritonéaux et les abcès des organes solides. La technique de drainage percutané de l'abcès peut guérir les abcès uniloculaires, et pour les abcès multiloculaires, après des puncions répétées à plusieurs endroits, le taux de guérison peut atteindre65％ à9O pour cent. Cela peut réduire temporairement la gravité de la maladie et améliorer la fonction des organes chez les patients avec une situation générale extrêmement médiocre, créant ainsi une occasion pour une opération ultérieure.

　　②Nouvelles interventions chirurgicales et lavage péritonéal : Pour les patients atteints de fistules externes du duodénum avec une infection péritonéale extrêmement étendue ou une drainage péritonéal par puncion et aspiration insatisfaisante, il est nécessaire de procéder à une nouvelle intervention chirurgicale. Par l'intervention chirurgicale, éliminer la source d'infection, éliminer les tissus nécrosés, éliminer le pus. En même temps, un lavage péritonéal large doit être effectué pendant la chirurgie, et un tube de drainage doit être placé après la chirurgie pour faciliter l'aspiration continue sous vide après la chirurgie.

　　À l'avenir, on pensait que le lavage péritonéal pouvait entraîner la propagation de l'infection, c'est pourquoi on s'opposait au lavage péritonéal pendant la chirurgie. À présent, on considère que le lavage péritonéal pour traiter l'infection péritonéale doit être abondant et complet. Abondant, c'est-à-dire que la quantité de liquide de lavage péritonéal doit atteindre150 à200ml/kg (poids corporel) ; complet, c'est-à-dire un lavage péritonéal large de toutes les parties de la cavité péritonéale, y compris les espaces potentiels. Après avoir observé les avantages du lavage péritonéal, certains auteurs ont également proposé des lavages péritonéaux répétés et planifiés. Mais cette méthode a un grand impact sur la fonction des organes, en particulier la fonction pulmonaire et rénale, et nécessite un niveau de soutien des organes élevé. En raison des multiples opérations répétées, la métabolisation catabolique du patient continue, et le soutien nutritionnel est difficile à jouer un bon rôle, par conséquent, le lavage péritonéal répété et planifié n'est pas approprié pour une application large et généralisée.

　　Ren Jian'an et al. ont prouvé par des expériences sur des animaux que le lavage péritonéal peut réduire considérablement le nombre de bactéries dans la cavité péritonéale, et n'a pas d'effet notable sur les électrolytes. Récemment3Les pratiques cliniques des dernières années ont également confirmé que le lavage péritonéal accompagné d'une aspiration continue sous vide après la chirurgie est très efficace et peut généralement atteindre l'objectif de purification de l'infection.

　　③Thérapie d'ouverture de la cavité péritonéale : Pour les infections péritonéales extrêmement graves, où une seule opération et l'aspiration suivante ne peuvent pas résoudre l'infection, on peut recourir à la thérapie d'ouverture de la cavité péritonéale, également connue sous le nom de stomie péritonéale, comme dans le cas de la pancréatite grave ou des blessures multiples graves avec une fistule externe du duodénum associée à une infection péritonéale grave. En raison de l'augmentation de la pression intrapéritonéale due à l'infection péritonéale grave, le syndrome de l'espace péritonéal doit également être traité par ouverture péritonéale.

　　Le plus grand avantage de la thérapie ouverte abdominale est l'ouverture de l'abdomen, la relaxation de la pression intra-abdominale, ce qui est favorable à la prévention et au traitement des troubles respiratoires et rénaux. En raison de l'état d'ouverture de l'abdomen, il est également facile de nettoyer les tissus nécrosés à côté du lit et de traiter les sites d'hémorragie sous vision directe. Le défaut est que les fistules anorectales secondaires et les défaillances des parois abdominales tardives rendent les opérations de reconstruction tardives très complexes. Le temps moyen d'attente pour la dernière opération de reconstruction est10jours ou plus, le plus long atteignant8mois ou plus. Cette mesure doit être appliquée avec une extrême prudence en clinique.

　　Pour éviter que l'exposition de l'intestin après la thérapie ouverte abdominale ne conduise à une fistule anorectale et à une hernie de la plaie, une technique de fermeture temporaire de l'abdomen peut être utilisée. C'est-à-dire, en même temps que la thérapie ouverte, utiliser des matériaux artificiels tels que le tissu de nylon, le filet de polypropylène pour couvrir la plaie ouverte. De cette manière, on peut non seulement atteindre l'effet de soulagement de la pression intra-abdominale, mais aussi empêcher l'expansion illimitée des plaies, prévenir la défaillance de la paroi abdominale et la survenue d'une fistule anorectale. Pour les patients atteints de fistules anorectales dont l'infection péritonéale diminue rapidement après une thérapie ouverte, il est également possible, sous réserve que le drainage soit assuré, de le faire pendant une courte période (7～14Fermer l'abdomen, éviter les insuffisances du traitement ouvert en continu. Ce dernier est également appelé thérapie ouverte temporaire abdominale.

　　④ Accorder de l'importance au site et à la méthode de drainage : Une autre raison pour laquelle les patients atteints de fistules anorectales avec des infections qui ne guérissent pas après une longue période est que le site et la méthode de drainage ne sont pas raisonnables. Certains patients trouvent que le problème de l'infection péritonéale disparaît simplement en changeant la méthode de drainage. Il est nécessaire de souligner à nouveau l'importance du drainage des patients atteints d'infection péritonéale.

　　Les hôpitaux de tous les niveaux en Chine utilisent une variété de drains après les opérations abdominales. Mais après la survenue d'une fistule anorectale, certains moyens de drainage semblent insuffisants. Les tubes en caoutchouc et en silicone sont极易 bouchés, ce qui cause un drainage inadéquat. Le drainage en rouleau est difficile à atteindre le but du drainage dès le début de l'infection, ce qui cause l'accumulation de sécrétions intestinales et de pus dans le corps, aggravant l'infection péritonéale.

　　Li Jiashou et al. utilisent l'attraction par aspiration negative continue avec double tube pour traiter l'infection péritonéale secondaire aux fistules anorectales, ce qui est efficace. Le principe est de transformer le drainage passif en drainage actif ; de transformer le drainage simple en drainage d'aspiration perpendiculaire, ce qui peut empêcher la formation d'un vide local et le bouchage du cathéter.

　　⑤ Utilisation rationnelle des antibiotiques : Les infections péritonéales secondaires aux fistules anorectales et aux infections résiduelles non suffisamment drainées, l'utilisation d'antibiotiques à large spectre, les infections acquises dans les unités de soins intensifs et la translocation de la flore intestinale sont liées. Par conséquent, il est nécessaire de prêter attention à l'utilisation rationnelle des antibiotiques et à la nutrition microécologique immunitaire.

　　En cas d'infection péritonéale traitée par chirurgie, il est important de bien utiliser les antibiotiques. Au début de l'infection, en fonction des caractéristiques cliniques de l'infection et de la nature du pus, ainsi que des médicaments utilisés précédemment, les antibiotiques doivent être utilisés empiriquement, et il est nécessaire de réaliser des cultures bactériennes et des tests de sensibilité des fluides corporels. Par la suite, l'utilisation des antibiotiques peut être ajustée en fonction de la réaction au traitement et des résultats des cultures bactériennes. Les résultats des cultures bactériennes doivent être analysés statistiquement à intervalles réguliers pour faire référence à l'utilisation empirique des médicaments. En cas d'évacuation efficace de l'infection, il n'est pas nécessaire de prescrire des antibiotiques de manière prolongée pour éviter que les bactéries ne deviennent résistantes et causent une double infection.

　　Compared to general abdominal infection, the abdominal infection associated with duodenal fistula has both commonalities and characteristics. If the abdominal infection associated with duodenal fistula is not treated in time, it may be accompanied by complications such as hemorrhage and malnutrition, and may form a vicious cycle. Eliminating the source of infection and treating the infection is the key to breaking this vicious cycle. Among various measures, surgical treatment is extremely critical. These methods of infection management are also suitable for other severe abdominal infections.

　　4et la promotion de la guérison spontanée des fistules extra-entériques du duodénum:La somatostatine dans2siècle8dans la première moitié des années 1990, et a été appliquée au traitement des fistules extra-entériques. L'Hôpital Général du Commandement du district militaire de Nankin a également signalé cela dès les années antérieures. Récemment, Ren Jian'an et al., selon leur expérience de traitement des fistules extra-entériques au fil des ans, en fonction de la pathophysiologie des fistules extra-entériques et des caractéristiques d'action de la hormone de croissance, ont proposé de manière créative une nutrition de soutien combinée à la somatostatine et à la hormone de croissance pour promouvoir la guérison spontanée des fistules extra-entériques. Ensuite, ils ont également appliqué la hormone de croissance à plusieurs aspects du traitement des fistules extra-entériques. Après la survenue d'une fistule extra-entérique, en raison de la perte massive de liquide intestinal, cela peut entraîner des déséquilibres hydriques et électrolytiques, de l'acidose et de l'alkalose, ainsi qu'une insuffisance circulatoire; la perte de liquide intestinal fait également perdre à l'intestin grêle la fonction d'absorption, de digestion et de nutrition, entraînant une malnutrition; ou la contamination du liquide intestinal de l'abdomen peut entraîner une infection abdominale grave, une infection systémique, une dysfonction ou une insuffisance multorgungaire. Par conséquent, au début de la fistule intestinale, en plus de drainer le liquide intestinal, il est crucial de maximiser l'inhibition de la sécrétion de liquide intestinal, réduire la perte de liquide intestinal et la contamination de l'abdomen. L'utilisation de la somatostatine peut atteindre cet objectif.

　　L'utilisation de nutrition totale extraintestinale pour traiter les fistules extra-entériques a commencé2siècle7dans les années 1990. Les résultats de la recherche montrent que le TPN a un effet de réduire la sécrétion gastro-intestinale et d'améliorer l'état nutritionnel des patients, améliorant l'effet de traitement des fistules extra-entériques, et changeant la stratégie de traitement des fistules extra-entériques.1985ans) a ajouté des analogues de la somatostatine (octreotide 0.3mg/d), cette dernière joue un rôle additif avec le TPN, favorisant la guérison des fistules extra-entériques tubulaires, raccourcissant le temps de traitement des fistules extra-entériques, en accord avec les rapports文献s étrangers. Mais une utilisation à long terme de l'octreotide (>7jour), cette puissante action disparaît progressivement. De plus, dans les premiers rapports文献s étrangers, il a été signalé que bien que les orifices de fistule aient guéri, les patients sont morts à cause d'une infection intra-abdominale. L'Hôpital Général du Commandement du district militaire de Nankin a apporté des améliorations, considérant que le contrôle de l'infection et la correction de l'instabilité de l'état interne sont les premières étapes de traitement des fistules extra-entériques, en plus de la drainage et du contrôle de l'infection, l'utilisation de la somatostatine (Sutent) a été ajoutée6mg/d), le traitement a réussi6O% de guérison spontanée des orifices de fistule.78.3%, sans apparition de symptômes de aggravation de l'infection ou de décès chez les patients.

　　En plus de réduire la quantité de sécrétion de liquide intestinal, la somatostatine peut réduire le flux sanguin portale, et peut être appliquée aux patients avec une fistule extra-entérique associée à une hémorragie intra-abdominale, en particulier aux ulcères stressés.

　　La hormone de croissance est une hormone protéinée sécrétée par l'adénohypophyse, composée de191Composé d'acides aminés, il présente une spécificité générique élevée. Avec l'avancement de la technologie de génie génétique, la synthèse du hormone de croissance recombinante humaine a réussi et a été officiellement approuvée pour usage clinique, et son effet de promotion de la croissance et de métabolisme de synthèse est de plus en plus pris au sérieux par la clinique.

　　l'hormone de croissance est principalement par les facteurs de croissance insuliniques1joue un rôle.-1principalement avec les protéines de liaison de l'IGF combinées. Il a été découvert que6sorte d'IGFBPs, qui existent principalement sous forme de combinaison avec les protéines de liaison de l'IGF-1protéine porteuse, est un IGF-1un facteur de régulation important. Parmi eux, IGFBP-1est un facteur de fermeture, IGFBP-3est un facteur d'activation. L'hormone de croissance est principalement par le GH-IGF-les IGFBPs jouent un rôle.

　　Les patients atteints de fistules extra-pancréatiques sont souvent en état de stress due à des opérations et des infections, et doivent souvent résoudre des problèmes tels que l'alimentation, la guérison des plaies, l'inhibition de la synthèse des protéines sous des conditions de métabolisme hypercatabolique et des réactions inflammatoires excessives. Les traitements nutritionnels traditionnels ne peuvent souvent pas inverser cet état, et les gens espèrent changer cet état métabolique anormal par des moyens de soutien métabolique et de régulation métabolique, réduire la catabolisme, promouvoir la synthèse, afin de réduire les lésions et promouvoir la réparation de l'organisme. L'hormone de croissance peut satisfaire ces exigences de base.

　　a été noté que la promotion rapide de la guérison spontanée des patients atteints de fistules extra-pancréatiques par divers moyens de traitement est la clé pour réduire les complications et la mortalité des patients atteints de fistules extra-pancréatiques, raccourcir le temps d'hospitalisation et réduire les coûts de traitement. Comme mentionné précédemment, la somatostatine peut réduire la sécrétion des sécrétions digestives et raccourcir le temps de guérison des fistules extra-pancréatiques. Ensuite, la malnutrition en protéines et en énergie devient un facteur important influençant la guérison spontanée des patients atteints de fistules extra-pancréatiques. Ces dernières années, il a été découvert que l'hormone de croissance recombinante humaine et la TPN peuvent promouvoir la synthèse des protéines, lutter contre la catabolisme causé par les blessures, conserver et même augmenter le总量 de muscle squelettique (LBM), renforcer le système immunitaire humoral et cellulaire. Par conséquent, il est possible d'atteindre l'inhibition de la sécrétion des sécrétions intestinales, la promotion de la guérison des tissus de la fente par l'utilisation séquentielle de la somatostatine et de l'hormone de croissance ainsi que par l'association de l'appui nutritionnel.

　　A cet égard, certains chercheurs ont conçu un programme pour promouvoir la guérison spontanée des fistules extra-pancréatiques. Le programme de traitement repose sur le fait que dans les premières phases de la formation de la fistule, en utilisant le drainage, l'alimentation entérale complète et la somatostatine (Shitanning)6mg/d) réduit la sécrétion et le reflux des sécrétions intestinales, contrôle l'infection, favorise la formation des fistules tubulaires. Ensuite, l'utilisation de l'hormone de croissance (Sizeng)8U/d) améliore la synthèse des protéines et la prolifération des tissus, favorise la réduction et la fermeture des fistules, aboutissant finalement à la guérison spontanée de la fistule.

　　les résultats ont montré que cette méthode, pour les fistules qui se produisent tôt après l'opération,1se guérissent en une semaine, et pour les fistules extra-pancréatiques chroniques qui ne guérissent pas,3se guérissent en une semaine. Cette méthode non seulement favorise la guérison spontanée des fistules extra-pancréatiques, mais rend également possible la guérison spontanée des fistules multiples et des fistules complexes, telles que les fistules biliaires associées à des fistules extra-pancréatiques, les fistules pancréatiques associées à des fistules coliques. Elle rend également possible la guérison spontanée des fistules labiales et coliques, qui étaient traditionnellement considérées comme difficiles à guérir.

　　5Thérapie chirurgicale :Les interventions chirurgicales pour les patients atteints d'une fistule extra-pancréatique du duodénum peuvent être divisées en chirurgies subsidiaires et chirurgies définitives. Les opérations de diagnostic par laparotomie, drainage, ostomie intestinale et autres traitements subsidiaires peuvent être effectuées à tout moment selon les besoins. Quant aux opérations définitives telles que les réparations et les excisions pour éliminer la fistule intestinale, la décision du moment de l'intervention dépend du contrôle de l'infection péritonéale et de l'amélioration de l'état nutritionnel du patient. En règle générale, après la formation de la fistule,3～6个月进行。针对十二指肠外瘘常用的手术有：

　　(1）局部楔形切除缝合：是治疗十二指肠外瘘的常用方法，效果满意。但在肠瘘发生后的早期施行如无特殊措施，在有严重感染的情况下，术后再漏的可能性极高。近年来，纤维蛋白胶（fibringlue）的应用可减少再漏的发生。

　　(2）肠襻浆膜覆盖修补术：其原则是利用健康肠管的浆膜面覆盖于缺损肠管伤处的表面加以缝合固定。手术方法是：先修剪缝合十二指肠瘘口，然后提取一段近端空肠襻，穿过横结肠系膜的切口，将此肠襻一侧的肠壁覆盖于十二指肠瘘口缝合处，并做浆肌层的间断缝合固定，有利于十二指肠瘘口缝合处的愈合。然后再做空肠侧侧吻合。

　　也可采用空肠Y型吻合的浆膜覆盖术。在施行空肠浆膜覆盖术中，作为覆盖物的肠管必须清除其脂肪组织，使其浆膜面的供应血管清晰可见。被覆盖肠管的缺损边缘必须新鲜，必要时予以修剪并全层间断缝合。然后把预定覆盖的肠管贴敷其上，浆肌层间断缝合1周，针距3～4mm，缝合时须距离瘘口边缘有一定的距离，使缝线穿过健康的血供良好的十二指肠壁组织，以利瘘口愈合。

　　(3）带蒂肠浆肌层覆盖修补术：此术式的优点是取材方便、制作简单、血运良好、抗感染和愈合能力强，此外还有手术时对瘘口部位的肠管不需广泛游离等。可供取材的部位有胃窦部、大肠或小肠的肠段，以及肝圆韧带等。具体操作方法：先做瘘口部位肠管的局限性剥离和修剪，并缝合瘘口。如缝合有困难或缝合后会导致肠腔狭窄时，可做部分缝合。然后截取一小段（长度视瘘口大小而定）保留肠系膜血供的带蒂肠管（空、回肠均可，截取后肠两断端立即行端端吻合）。于系膜缘的对侧将截取的肠管壁纵形剪开，将肠黏膜剔除，然后将此浆肌片贴敷于十二指肠瘘口处，用细线间断缝合固定。也可采用带胃网膜右血管蒂的胃壁浆肌瓣修补十二指肠裂口。无论采用哪种带蒂组织瓣均应有足够大，其边缘应大于十二指肠瘘约0。6cm以上，以防组织愈合收缩时造成十二指肠腔狭窄。由于带蒂组织瓣的制作与修补比较方便，且手术并发症少，已逐步取代较为繁琐的空肠浆膜覆盖修补术。

　　(4）空肠、十二指肠Roux-Y吻合术：在严重的十二指肠壁巨大缺损或瘘的病例，疑有瘘口远端的十二指肠或空肠有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这类十二指肠瘘，采用通常的修补或贴敷方法，常不能获得理想的治疗效果，此时须采用Roux-L'opération d'anastomose Y, ce qui permet de bien décompresser et drainer le contenu du duodénum, et de guérir complètement la fente. La méthode d'opération spécifique : à une distance de la ligament de Treitz25～3Couper l'iléon à 0cm, suturez l'extrémité distale de l'iléon, et soulevez ce segment d'iléon par une incision de la mésentère transversal, et le faire suture latérale avec la fente de fistule du duodénum, puis suturez l'extrémité proximale de l'iléon avec l'extrémité distale de l'iléon. Le rebord proximal de l'iléon ne doit pas être trop long, pour que la suture soit sans tension.

　　(5）Chirurgie d'abandon de l'intestin

　　La réussite de l'opération de fistule intestinale externe dépend non seulement du choix du moment de l'opération et du mode d'opération, mais aussi de la prévention de l'obstruction intestinale adhésive, de l'infection péritonéale et du soutien nutritionnel post-opératoire.

　　Les patients atteints de fistules intestinales externes ont eu des infections péritonéales antérieures, et il y a des adhésions péritonéales extensives. Il y a un grand risque de contamination péritonéale et de séparation des adhésions après l'opération, et il y a un grand risque de formation d'obstruction intestinale adhésive et d'infection péritonéale après l'opération, qui sont deux raisons pour lesquelles les fistules intestinales externes peuvent se répéter après l'opération. À la fin de l'opération de fistule intestinale externe, on peut ajouter une technique de placement intestinal pour prévenir l'obstruction intestinale post-opératoire. Après l'opération de suture et de fixation péritonéale (l'opération de Nobel), il y a un espace entre les villosités intestinales, ce qui peut entraîner une infection péritonéale intestinale. En même temps, après la suture et le placement, les angles aigus peuvent se former à la place de flexion des intestins, ce qui peut entraîner une obstruction intestinale. Le placement et la fixation par tube endoscopique (méthode de White) peut éviter ces défauts. Certains chercheurs croient que l'insertion rétrograde d'un tube de placement à partir de l'extrémité résiduelle de l'appendice ou de la stomie de l'iléon peut éviter les symptômes désagréables résiduels après l'insertion de la sonde dans la partie haute de l'iléon et est favorable à l'élimination du cathéter. Après3plus de 100 cas observés, il n'y a pas de phénomène de retrait des tubes en place lors de la peristaltisme.

　　À la fin de l'opération, avec une grande quantité de sel isotonique (150ml/kg) laver le péritoine peut réduire le nombre de bactéries dans le liquide de lavage péritonéal à10～100/ml et de poser des drains à double aspiration négative en fonction de l'étendue et de la localisation de la contamination péritonéale, et de drainer après l'opération3～4jours, cela peut prévenir l'apparition d'infections péritonéales post-opératoires.

　　L'opération de fistule intestinale externe a une large portée et des blessures graves, et la récupération de la fonction intestinale après l'opération nécessite un long temps. Par conséquent, un soutien nutritionnel externe doit être fourni pendant un certain temps après l'opération, jusqu'à ce que le patient puisse reprendre des aliments oraux, ce qui est favorable à la réhabilitation du patient.

　　6、soutien nutritionnel

　　(1）Analyse de l'état nutritionnel et choix du mode de soutien nutritionnel : l'analyse de l'état nutritionnel et le soutien nutritionnel sont intégrés dans tout le processus de traitement des fistules du duodénum, ce qui a un impact déterminant sur le traitement des fistules externes du duodénum. Une fois que la fistule externe du duodénum est diagnostiquée, il faut envisager d'arrêter l'alimentation et de préparer le soutien nutritionnel.

　　① Analyse de l'état nutritionnel : une analyse systématique de l'état nutritionnel du patient doit être effectuée avant le soutien nutritionnel. Étant donné que les fistules intestinales externes se produisent souvent après des traumatismes, des grandes opérations, une pancréatite aiguë grave et des opérations sur les maladies inflammatoires intestinales, les patients ont souvent une malnutrition, ou une carence en certains nutriments tels que le phosphore, le zinc, etc. Il est nécessaire de surveiller les indicateurs tels que le poids, l'épaisseur de la pli cutané triceps et les protéines viscérales, et il est également souhaitable de surveiller les éléments traceurs et les métabolismes énergétiques spéciaux. Les objectifs de l'analyse nutritionnelle incluent2Point : A. Identifier si le patient a de l'énergie-L'insuffisance protéinée et/ou la carence en nutriments spécifiques, ou un risque latent.

　　② Modes de soutien nutritionnel : ils devraient être déterminés par le type de fistules extraintestinales et les exigences de traitement à chaque étape. En raison de la longueur du cours de la maladie et des coûts élevés des patients atteints de fistules extraintestinales, il est recommandé de choisir la nutrition entérale le plus possible. Cependant, pour les patients atteints de fistules extraintestinales avec des infections腹腔iques sévères et des infections à leurs débuts, ils préfèrent généralement la nutrition parentérale complète. Une nutrition entérale peut être mise en œuvre à temps opportun lorsque l'infection est efficacement drainée et que la fonction intestinale est restaurée.

　　② Modes de soutien nutritionnel : ils devraient être déterminés par le type de fistules extraintestinales et les exigences de traitement à chaque étape. En raison de la longueur du cours de la maladie et des coûts élevés des patients atteints de fistules extraintestinales, il est recommandé de choisir la nutrition entérale le plus possible. Cependant, pour les patients atteints de fistules extraintestinales avec des infections腹腔iques sévères et des infections à leurs débuts, ils préfèrent généralement la nutrition parentérale complète. Une nutrition entérale peut être mise en œuvre à temps opportun lorsque l'infection est efficacement drainée et que la fonction intestinale est restaurée.

　　(2) Soutien nutritionnel parentéral : lors de la phase initiale des fistules pancréatiques externes et des infections腹腔iques sévères associées, le soutien nutritionnel parentéral complet est souvent la seule méthode de soutien nutritionnel. C'est l'utilisation de la nutrition parentérale complète qui a grandement amélioré le taux de guérison spontanée et le taux de survie des fistules extraintestinales. En raison des traitements longs et coûteux des patients atteints de fistules extraintestinales, il est recommandé de choisir la nutrition entérale le plus possible. Cependant, les patients atteints de fistules extraintestinales avec des infections腹腔iques sévères et des infections à leurs débuts préfèrent généralement la nutrition parentérale complète. Une nutrition entérale peut être mise en œuvre à temps opportun lorsque l'infection est efficacement drainée et que la fonction intestinale est restaurée.1.1～1.2REE pour fournir des calories non protéiques, selon1.5～2.5g/(kg·d). Ou en fonction de1.2～1.3REE et la taux d'oxydation des substrats nutritionnels fournissent du sucre, des graisses et des protéines. Pour les patients atteints de fistules extraintestinales qui ne peuvent pas être mesurés réellement, on peut fournir des protéines en fonction de104.6～125.52kJ/(kg·d) pour fournir des calories non protéiques, et le rapport glucides-lipides peut être6∶4～4∶6Pour les patients souffrant de stress élevé et de résistance à l'insuline, il est recommandé d'augmenter proportionnellement la proportion de l'énergie apportée par les graisses. La quantité de protéines fournies peut être calculée en fonction de1.0～1.5g/(kg·d)

　　Pour les patients souffrant de jeûne prolongé et de stress grave, il est nécessaire de fournir de la glutamine pour fournir de l'énergie aux muqueuses intestinales, les muscles squelettiques et les cellules immunitaires. En raison de la facilité de décomposition de la glutamine sous haute température et haute pression, il est difficile d'utiliser la glutamine complètement librement dans la pratique clinique, et on peut utiliser de l'acétylglutamine ou de la dipeptide de glycinamide pour fournir de la glutamine. Compte tenu que les acides gras à chaîne courte sont la principale substance énergétique de la muqueuse colique et peuvent promouvoir la prolifération de la muqueuse colique, il existe des rapports文献 qui suggèrent l'ajout d'acides gras à chaîne courte dans la nutrition parentérale. Cependant, il y a des difficultés à réaliser une nutrition parentérale complète à long terme chez les patients atteints de fistules extraintestinales. Cela inclut principalement des complications infectieuses fréquentes, principalement des infections de cathéters, suivies de stase biliaire hépatique et de lésions fonctionnelles hépatiques, et enfin diverses complications métaboliques. En particulier, les deux premiers peuvent rendre impossible la continuation du soutien nutritionnel parentéral complet.

　　Avec la compréhension de la pathophysiologie des patients atteints de fistules intestinales et l'apparition de divers produits de nutrition entérale, la nutrition parentérale n'est plus la seule méthode de soutien nutritionnel pour les patients atteints de fistules intestinales. Certains types de patients atteints de fistules extraintestinales peuvent guérir spontanément en appliquant la nutrition entérale, et un soutien nutritionnel entérale pendant une période déterminée crée également de bonnes conditions pour des opérations supplémentaires.

　　(3En ce qui concerne le soutien nutritionnel intraveineux : de nombreuses expériences animales montrent que le soutien nutritionnel intraveineux peut promouvoir la prolifération de la muqueuse intestinale, améliorer l'état immunitaire intestinale, améliorer la barrière intestinale, prévenir la migration bactérienne intestinale et réduire l'incidence des infections systémiques chez les patients gravement malades. Les facteurs nutritionnels spécifiques aux tissus, la nutrition intracavitaire et la nutrition microbienne récemment proposés sont tous axés sur l'importance de la nutrition intraveineuse.

　　Les produits de nutrition intraveineuse incluent les éléments nutritifs, les peptides courts et les modes moléculaires entiers ainsi que les boissons homogénéisées. Pour les patients qui ont complètement perdu les sécrétions digestives, il est possible de fournir des éléments nutritifs purs sous forme simple pour atteindre l'objectif d'absorption sans digestion. Cependant, certains documents littéraires suggèrent que les éléments nutritifs peuvent satisfaire les besoins nutritionnels, mais sont difficiles à améliorer la barrière muqueuse intestinale et à prévenir la migration bactérienne. Par conséquent, il est préférable d'utiliser des peptides courts et des modes moléculaires entiers de nutrition intraveineuse, en particulier des fluides nutritionnels intraveineux riches en fibres alimentaires.

　　Avant l'administration de nutrition intraveineuse, il est nécessaire de réaliser une angiographie de la fente et une radiographie gastro-entérale au baryum pour comprendre la position de la fente et si les voies gastro-intestinales sont en bon état. Lorsque l'intestin n'est pas obstrué, il est possible de fermer temporairement la fente par divers moyens, comme des plaques de bouchage, de la pression hydraulique et des obturateurs en caoutchouc. Après la restauration de la continuité intestinale, le soutien nutritionnel intraveineux peut être mis en œuvre par cathéter nasogastrique. Actuellement, pour la plupart des fuites extraveineuses du duodénum, il est possible de poser des tubes gastro-intestinaux au-delà de la fente sous l'assistance des gastroscopes et coloscopes pour mettre en œuvre la nutrition intraveineuse. Pour les fuites à la extrémité résiduelle du duodénum, le cathéter gastrique peut être modifié pour être placé sur l'apport de l'intestin grêle pour mettre en œuvre le soutien nutritionnel intraveineux.

　　Si le patient a besoin d'un soutien nutritionnel à long terme ou si les méthodes mentionnées précédemment ne peuvent pas mettre en œuvre le soutien nutritionnel intraveineux, il est possible de réaliser une gastrostomie distale. La méthode préférée pour la gastrostomie distale est la gastrostomie transversale standard ou la gastrostomie percutanée transversale, la dernière étant sécurisée et efficace, économisant du temps et des efforts. Récemment, de nombreux documents littéraires ont signalé l'utilisation de la gastrostomie percutanée endoscopique et de la gastrostomie percutanée transversale endoscopique, et il en vaut la peine d'essayer si les conditions le permettent. Si le patient a une fuite tubulaire, ces patients peuvent souvent guérir spontanément lors de l'administration de nutrition intraveineuse. Si la fermeture temporaire de la fuite est impossible, il est possible de collecter les sécrétions intestinales et les liquides nutritionnels intraveineux à partir du côté proximal et de les renvoyer par le côté distal. Si le côté proximal est en bon état et sans contre-indication, il est également possible d'administrer les fluides nutritionnels par gavage nasogastrique, puis de collecter les sécrétions digestives nutritionnelles à partir du côté proximal de la fuite et de les renvoyer par le côté distal, une méthode qui nécessite beaucoup de travail. En règle générale, la méthode de gavage par gravité peut être utilisée pour administrer les fluides nutritionnels, et un pompe à perfusion peut être utilisée lorsque les fluides nutritionnels sont visqueux ou qu'il est nécessaire de contrôler la vitesse d'administration.

　　(4En ce qui concerne le soutien nutritionnel intraveineux et extraveineux : il est en effet difficile de mettre en œuvre un soutien nutritionnel extraveineux à long terme et efficace pour les patients avec une fuite extraveineuse, et cela coûte également beaucoup d'argent. Le soutien nutritionnel complet intraveineux n'est pas non plus une tâche aisée, et il est souvent limité par les fonctions motrices de l'intestin grêle, ainsi que par les fonctions de digestion et d'absorption. Il est possible de créer activement des conditions pour le soutien nutritionnel intraveineux en utilisant les méthodes fournies ci-dessus, en choisissant des produits nutritionnels intraveineux appropriés, et en fournissant un soutien nutritionnel intraveineux. Lorsque le soutien nutritionnel intraveineux ne peut pas satisfaire les besoins d'énergie et de protéines du patient, il est possible de fournir des calories hypoprotéiniques et des protéines par la voie périphérique. De cette manière, non seulement les besoins nutritionnels des patients sont satisfaits, mais aussi les insuffisances respectives du soutien nutritionnel extraveineux et intraveineux sont surmontées. Des documents littéraires récents ont abordé...1O rétrospective de l'appui nutritionnel clinique a été effectuée, et il est considéré que, compte tenu de la compréhension actuelle de l'alimentation intestinale et de sa grande promotion, il y a des préoccupations quant à l'insuffisance de l'apport nutritionnel pour les patients graves qui utilisent uniquement l'appui nutritionnel intestinal. Par conséquent, il est proposé de pratiquer un modèle d'appui nutritionnel intestinal et extraintestinal, ce qui pourrait être le principal modèle d'appui nutritionnel pour les patients souffrant de fistule externe du duodénum pendant une période de temps à venir.

　　(5(Micro-alimentation immunologique : Pour les patients souffrant de fistule externe du duodénum et d'infections graves, l'utilisation de la conception d'alimentation immunologique microbienne peut être appliquée lors de l'appui nutritionnel pour améliorer à la fois l'état nutritionnel et contrôler les infections. Les études montrent que la colonisation massive des bactéries intestinales est liée aux résultats de la culture bactérienne des infections腹腔iques des patients souffrant de fistule externe. Les abcès péritonéaux sans drainage gastro-intestinal sont la principale cause de l'insuffisance multiviscérale. Les fonctions de barrière gastro-intestinale incluent : ① Barrière intracavité : y compris : A. Barrière formée par des substances chimiques, telles que l'acide gastrique, la pepsine, les sels biliaires, la lactoferrine, les lysosomes. B. Barrière formée par des facteurs mécaniques, tels que le mouvement et le mucus. C. Barrière formée par les produits des flores normales. ② Barrière épithéliale intestinale. ③ Barrière immunitaire : IgA, GAIT, cellules de Kupffer. ④ Barrière flore normale. Chez les patients graves, ces fonctions de barrière sont endommagées à divers degrés, et les bactéries peuvent se propager par le système gastro-intestinal à la circulation sanguine.

　　Par conséquent, il est recommandé d'améliorer le déséquilibre de la flore intestinale par des méthodes telles que l'alimentation intestinale et l'alimentation immunologique microbienne spécifique. Par le biais de l'alimentation immunologique, comme la glutamine et l'arginine, améliorer les barrières immunitaires intestinales et l'immunité全局. Il est également recommandé de fournir des substances énergétiques spécifiques de la muqueuse colique, telles que les acides gras à chaîne courte ou les fibres alimentaires. Si nécessaire, des bactéries normales telles que les lactobacilles peuvent être fournies pour améliorer la fonction de barrière colique par l'alimentation microbienne, réduire ou éliminer la migration bactérienne intestinale.

　　Deuxième partie: Pronostic

　　Une fois que le fistule externe du duodénum se produit, elle peut entraîner des saignements, des infections, un déséquilibre de l'état interne, une malnutrition et une insuffisance multiviscérale, avec un taux de mortalité extrêmement élevé.