十二指肠外瘘

　　一、发病原因

　　发生十二指肠外瘘的原因有全身和局部2大类原因。从全身来看，有严重营养不良、脏器功能障碍、糖尿病等因素。但更重要的是局部病变和外伤等因素，如十二指肠残端缝合包埋不满意、十二指肠外伤处炎症水肿较剧烈、缝合修补不确切等，均可导致十二指肠外瘘。十二指肠所处的特殊解剖位置，胃液、胆汁和胰液均大量经此通过，也是十二指肠外瘘易于发生的原因之一。

　　К наиболее распространенным заболеваниям, вызывающим фистулу за пределами двенадцатиперстной кишки, относятся травмы, хирургические вмешательства в брюшной полости и панкреатит. Кроhn's болезнь двенадцатиперстной кишки, туберкулез кишечника и другие также могут вызывать фистулу за пределами двенадцатиперстной кишки. Заболевания, вызывающие фистулу за пределами двенадцатиперстной кишки, можно大致 разделить на несколько категорий:

　　1Травмы

　　(1При закрытых ранениях живота, особенно при ранениях от удара рулевым колесом автомобиля и падении с высоты, наиболее часто сочетаются с травмами двенадцатиперстной кишки, и из-за того, что большая часть двенадцатиперстной кишки расположена за брюшиной, после травмы из-за кровотечения, шока и других причин состояние пациента может быть нестабильным, легко игнорировать исследование травм двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях, даже если уже выявлены травмы двенадцатиперстной кишки и проведены операции по их исправлению, после операции все еще может наблюдаться высокий уровень развития фистулы за пределами двенадцатиперстной кишки.

　　(2При ранениях живота, так как двенадцатиперстная кишка расположена в верхней части живота, часто является местом возникновения колотых ран, и легко сочетается с повреждением других органов, такими как травмы поджелудочной железы и кишечника. Если при операции не выявить вовремя или если не принять удовлетворительных мер, также может привести к развитию фистулы за пределами двенадцатиперстной кишки.

　　2Хирургия

　　(1У пациентов, перенесших резекцию大部 или всего желудка по причине язвенной болезни или рака желудка, из-за большого объема поражения и необходимости радикального лечения рака желудка, часто необходимо проводить обширную диссекцию вокруг残ня двенадцатиперстной кишки, что приводит к легкому развитию ишемической некроза,从而导致 развитие фистулы между концом двенадцатиперстной кишки и брюшной полостью после операции. В некоторых случаях может наблюдаться степень obstruction в дистальной части двенадцатиперстной кишки, даже если местное лечение удовлетворительное, это не может предотвратить развитие фистулы.

　　(2При хирургических операциях на желчных путях наиболее распространенными операциями, вызывающими фистулу за пределами двенадцатиперстной кишки, являются резекция желчного пузыря и исследование切开 общего желчного протока. У пациентов с повторяющимися приступами гастрита, грыжа желчного пузыря и другие органы, особенно двенадцатиперстная кишка, имеют сильное сращение, и при剥离 во время операции легко повредить двенадцатиперстную кишку. Если не выявить вовремя или если после выявления не принять соответствующих мер, также может привести к развитию фистулы за пределами двенадцатиперстной кишки.

　　Фистула за пределами двенадцатиперстной кишки, возникающая в результате切开 общего желчного протока и исследования, обычно наблюдается сужение нижнего конца общего желчного протока, при исследовании с использованием различных моделей зондов для желчных путей, из-за чрезмерного усилия, зонд может повредить противоположный край папиллы двенадцатиперстной кишки, вызывая перфорацию двенадцатиперстной кишки. В более крайних случаях может повредить поперечную кишку, вызывая перфорацию поперечной кишки. Из-за быстрого удаления зонда, такие повреждения часто не выявляются своевременно, что в конечном итоге приводит к развитию фистулы двенадцатиперстной кишки, при обнаружении которой обычно наблюдается серьезное постперитонеальное воспаление.

　　При выполнении операции поoplastике Oddi в месте切开 двенадцатиперстной кишки, из-за чрезмерно большого объема切开 или неправильного местоположения, неправильного сшивания может привести к фистуле между нижним концом общего желчного протока и двенадцатиперстной кишкой.

　　(3При хирургических операциях на двенадцатиперстной кишке, таких как операция на дивертикуле двенадцатиперстной кишки и других заболеваниях двенадцатиперстной кишки, также может развиться фистула за пределами двенадцатиперстной кишки.

　　(4При эндоскопическом исследовании и切开 папиллы двенадцатиперстной кишки (ERCP) особенно при切开 папиллярного сфинктера, из-за неправильного усилия или неправильного определения места, легко повредить двенадцатиперстную кишку, вызывая фистулу за пределами двенадцатиперстной кишки.

　　(53. Другие операции: при выполнении операций на органах, расположенных附近 двенадцатиперстной кишки, таких как резекция правой половины толстой кишки или резекция почки, также возможен повреждение двенадцатиперстной кишки и вызовы fistula двенадцатиперстной кишки.

　　3Дisease

　　(13. Тяжелый панкреатит и фиброзный кистозный кистоз поджелудочной железы: из-за того, что поджелудочная железа расположена в кольце двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстная кишка может быть повреждена при4Сегмент (подъязычный) также紧密相邻 с серединой поджелудочной железы, при остром геморрагическом панкреатите часто может влиять на кровоснабжение двенадцатиперстной кишки, а экссудат поджелудочной железы также может переваривать окружающие ткани двенадцатиперстной кишки, вызывая fistula двенадцатиперстной кишки. Хирургическое вскрытие фиброзного кистозного образования поджелудочной железы иногда может осложняться fistula двенадцатиперстной кишки.

　　(22. Кишечная болезнь Крона: болезнь Крона, как правило, поражает слепую кишку и вызывает fistula в этой области, но также есть сообщения о fistula двенадцатиперстной кишки, вызываемой болезнью Крона.

　　(31. Туберкулез кишечника: двенадцатиперстная кишка также может быть инфицирована туберкулезной палочкой и вызвать fistula двенадцатиперстной кишки.

　　Вторая часть: патогенез

　　1Классификация по патологии:Существует множество методов классификации fistula двенадцатиперстной кишки. Если внутренний конец fistula непосредственно соприкасается с кожной поверхностью, его называют губчатым fistula; если между внутренним и внешним концом fistula还存在 fistula-трубка, то его называют трубчатым fistula. Если fistula двенадцатиперстной кишки обнаруживается较早, то есть не образуется губчатый fistula, и не образуется fistula-трубка, превращающаяся в трубчатый fistula, а проявляется в виде fistula в полости живота, то это fistula в полости. Понимание fistula в полости является неизбежным результатом прогресса в ранней диагностике и лечении fistula двенадцатиперстной кишки. Ранняя диагностика fistula в полости позволяет различными методами вызвать образование трубчатого fistula, стимулировать его самовосстановление и повысить уровень самовосстановления fistula двенадцатиперстной кишки. Однако, если внимание уделяется клинической диагностике и лечению, fistula двенадцатиперстной кишки можно классифицировать следующим образом. Этот метод классификации удобен для врачей в предотвращении и лечении fistula двенадцатиперстной кишки.

　　(1Fistula残остома двенадцатиперстной кишки: в основном возникает у пациентов, перенесших резекцию большой части желудка с重建ом по типу Billroth II, то есть анастомоз желудка с тощей кишкой или резекцию всего желудка. Причина резекции большой части желудка может быть язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, раком желудка или травмой желудка и двенадцатиперстной кишки. Fistula残остома двенадцатиперстной кишки связана с обширным распространением язвы или опухоли или обширным распространением патологического процесса, а также с неудовлетворительным сшиванием и погружением残остомы.

　　(2Fistula стенки двенадцатиперстной кишки: отверстие fistula расположено на стенке двенадцатиперстной кишки, соляная кислота желудочного сока все еще проходит через него, такие fistula трудно заживают самостоятельно.

　　(3Fistula разрыва двенадцатиперстной кишки: в результате травмы или операции двенадцатиперстная кишка полностью разрывается, отверстие fistula может быть разделено на отдаленное и близкое, такие fistula не могут зажить самостоятельно.

　　(4Fistula анастомоза двенадцатиперстной кишки; отверстие fistula расположено в желудке-Анастомоз двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстной кишки-Анастомоз двенадцатиперстной кишки или двенадцатиперстной кишки-Анастомоз тощей кишки. Часто возникает после резекции большой части желудка при выполнении гастрэктомии-Пациенты с吻合кой двенадцатиперстной кишки, после травмы двенадцатиперстной кишки проведена резекция тощей кишки-Пациенты с吻合кой двенадцатиперстной кишки.

　　2Патофизиология:Эзофагальный fistula является высоко расположенным fistula, так как при этом теряется большое количество содержимого кишечника, его также называют fistula с высокой потерей жидкости. Самыми угрожающими патофизиологическими изменениями для пациента являются следующие аспекты.

　　(1Нарушение внутренней среды: продолжительная потеря большого количества digestive жидкости может быстро привести к дегидратации,失衡 электролитов и кислотно-щелочного баланса, если не корректировать своевременно, то уменьшение объема крови, приводящее к недостаточности кровообращения, или почечной недостаточности, возникновению азотемии.

　　(2Неполноценное питание: из-за нарушения процесса пищеварения и всасывания и недостатка энергии补充, а также потери большого количества gastrointestinal жидкости, содержащей много белков, могут вызвать недостаточное питание, гипопротеинемия также снижает иммунную способность.

　　(3Инфекция: Инфекция - это одно из основных осложнений после ранней водно-электролитной дисфункции. В частности, внутрибрюшная инфекция ставит организм в состояние высокой диссимиляции, что加重 повреждение стабильности внутренней среды. Инфекция не только может вызвать недостаточное питание, но и привести к стрессовым язвам или диффузному кровотечению слизистой оболочки кишечника, вызывающему шок. Инфекция может привести к дисфункции одного или нескольких органов, что также увеличивает трудность лечения fistula. Секреция двенадцатиперстной кишки содержит大量的 digestive ферменты, которые оказывают коррозирующее и разжижающее действие на окружающие ткани, могут вызывать эрозию кожи вокруг fistula, затрудняя заживление fistula; также могут вызывать коррозионное разрушение сосудов, приводящее к массивному кровотечению, которое трудно контролировать.

　　3Патологическая分期:Патологический процесс externa fistula можно разделить на4Период:

　　(1Период перитонита: часто встречается после травмы или операции3～5дней.

　　(2Период ограниченного абсцесса брюшной полости: часто встречается через7～10дней.

　　(3Период образования fistula и контроля над ним: в зависимости от степени инфекции, локализации fistula, размера и других факторов,一般为10～3дней.

　　(4Период заживления fistula: в зависимости от времени контроля инфекции и типа fistula, после контроля общей инфекции1месяцев, более половины пациентов с fistula могут самовосстановиться,少数 в2～3месяцев самовосстановление.

　　1Нарушение гомеостаза:После возникновения externa fistula двенадцатиперстной кишки的大量肠液丢失， его выделение1000 мл/24h, при больших объемах до5000～6000 мл. В этот момент объем циркулирующей крови значительно недостаточен, наступает失衡 электролитов и кислотно-щелочного баланса.

　　2Кровотечение:Кровотечение в брюшной полости является ранним осложнением externa fistula, особенно fistula двенадцатиперстной кишки и fistula в верхнем отделе тонкой кишки. Места кровотечения могут быть кровеносными сосудами, которые разрушены и переварены в брюшной полости, также может быть граница fistula, грануляционная ткань瘘管, также возможно кровотечение из-за эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, вызванной应激ом.

　　3Инфекция:Инфекция брюшной полости и общая инфекция являются основными причинами смерти пациентов с externa fistula. Инфекция брюшной полости включает перитонит, абсцесс брюшной полости и инфекцию внутренних органов брюшной полости. На ранних стадиях преобладает перитонит, а на средних и поздних стадиях - абсцесс брюшной полости и инфекция внутренних органов брюшной полости. У некоторых пациентов fistula возникает на основе имеющегося инфицирования брюшной полости, fistula и инфицирование брюшной полости существуют одновременно, формируя злокачественный цикл, например, fistula, осложняющая重症 панкреатит.

　　4Неполноценное питание:Потеря digestive жидкости приводит к неполному перевариванию пищи и плохому усвоению питательных веществ.

　　В основном можно разделить на два случая: один из которых - это установка дренажа после операции на брюшной полости; другой - без установки дренажа (включая elective гастрэктомию и закрытые травмы живота), первый легче обнаружить на ранней стадии; второй может быть неправильно диагностирован или пропущен.

　　一、腹腔放置引流者

　　可观察到自引流口或引流管内流出较多量混有胆汁样的液体，但尚需注意下列特点。

　　1、瘘的发生时间：一般发生在术后5～8天，但中国也有发生在术后18天，20天，甚至在术后5年，10年的个案报道。

　　2、肠液流出量与腹肌紧张程度：局部肠液流出的多少主要取决于十二指肠外瘘的类型，位置，大小及十二指肠内的压力，侧瘘，每天流失的肠液为500～4000ml，平均在2000ml以上，由于放置了腹腔引流，局部腹肌紧张可不显著；引流不通畅或未放置腹腔引流者，肌紧张较明显。

　　有时十二指肠外瘘虽已发生，而渗液不多（但不是逐日减少），或未见明显的胆汁样液体漏出，极易被误认为局部感染，待皮肤遭到腐蚀，或涌出胆汁性消化液（或含有食物残渣）后，始才诊断十二指肠外瘘，因此，对腹部外伤或胃切除手术的病人，如创口渗液较多，应进一步检查，观察，警惕瘘的发生。

　　3、发热：一般体温在38～39℃之间，引流通畅者，发热程度轻些，发热与流出肠液一样，是一个重要的症状。

　　4、呃逆：常因漏出的肠液向膈肌方向流注，刺激膈肌而产生呃逆，注意观察有无呃逆的症状，对于早期诊断很有帮助，尤其对未放置腹腔引流者，呃逆是一个重要的信号。

　　5、全身症状：早期出现脱水和电解质紊乱，随后呈现消瘦，营养不良和继发性的感染症状，如形成腹腔内某一部位的脓肿（单处的，或两处以上的）；也可由局限性的感染扩散成全身化脓性感染，如脓毒败血症，中毒性肝炎，脑炎等，可并发单一的重要脏器功能衰竭，甚至多脏器功能衰竭。

　　二、腹腔未放置引流者

　　泄漏的十二指肠液可流入腹腔的任何部位而产生不典型的腹部症状，这些症状又常被手术后创口疼痛，吸收热和其他不适所掩盖，容易被忽略，倘能注意观察，多数都有腹痛，呃逆和发热，以及出现不同程度的腹膜炎体征。

　　1、养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。

　　2、不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过 холод、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

　　1、胃肠造影

　　Для пациентов с ранними внекишечными свищами можно принимать внутрь или вводить через зонд60% йодистого глюкозамина60～100 мл, обычно может ясно показать состояние свища, как в кишечнике, так и в брюшной полости, контрастное вещество быстро абсорбируется, при рентгенографии следует динамически наблюдать за движением кишечника и распределением контрастного вещества, внимание должно быть уделено месту утечки контрастного вещества, объему и скорости утечки, наличию ответвлений и полостей абсцесса, так как60% йодистого глюкозамина также является гипертонической жидкостью, у некоторых пациентов с хорошей функцией кишечника после исследования может быть кратковременное вздутие живота и увеличение частоты дефекаций, у пациентов без функции движения кишечника造影ное вещество может быстро абсорбироваться, симптомы вздутия живота быстро проходят.

　　Из-за того, что внекишечные свищи часто сопровождаются воспалительным кишечным обструкцией или кишечной адгезией, приводящей к不全梗阻, в клинической практике не рекомендуется использовать барий для рентгенографии желудочно-кишечного тракта, рентгенография барием может усугубить степень кишечной обструкции, приведя不全梗阻 к полному梗阻у.

　　2Рентгенография свища

　　Когда свищ уже сформирован, можно сначала провести рентгенографию свища, иногда рентгенография желудочно-кишечного тракта не может удовлетворить требования диагностики, необходимо провести дополнительно рентгенографию через свищ или через дренажный канал, все еще60% йодистого глюкозамина в качестве контрастного вещества, вводится непосредственно через кожный свищ, не рекомендуется вводить导管 в свищ для введения контрастного вещества, чтобы избежать прямого введения контрастного вещества в кишечник и не показать состояние свища и окружающих тканей, таких как ответвления, полости абсцесса и т.д., контрастное исследование свища напрямую позволяет лучше понять состояние свища, состояние кишки, в которой находится свищ, если не нужно понимать состояние других отделов кишечника, таких как наличие обструкции и органических изменений, то не нужно проводить полное исследование желудочно-кишечного тракта, одно исследование свища может明确 diagnose и 制定治疗方案.

　　3Пункция брюшной полости

　　Извлеченная желчнокислотная жидкость из кишечника, иногда содержащая частицы пищи.

　　4Тест с внутрьtaken бозфором или метиленовым синим

　　Цветной жидкость, вытекающая из раны, может доказать наличие свища, из времени вытекания, цвета и объема жидкости можно примерно оценить размер и положение свища, количество принятого внутрь должно быть несколько больше, чтобы можно было наблюдать.

　　5Абдоминальная рентгенография

　　Это исследование помогает диагностировать свищи в двенадцатиперстной кишке, если рентгенограмма показывает большое скопление газа или жидкости в брюшной полости, это может указывать на наличие свища, рентгенография брюшной полости также может указывать на наличие сопутствующего кишечной обструкции, но это исследование не может точно диагностировать.

　　6CT-сканирование

　　является идеальным методом для клинической диагностики свища, особенно свища с асцитом и абсцессом в брюшной полости и малом тазу, следует как можно скорее провести CT-сканирование после того, как пациент примет контрастное вещество для рентгенографии, что поможет отличить скопление жидкости за пределами брюшной полости от контрастного вещества в кишечнике, иногда можно обнаружить свищи, соединяющие полость абсцесса с开口ом свища, свищи без наружного отверстия в брюшной стенке часто трудно диагностировать с помощью традиционной рентгенографии желудочно-кишечного тракта и рентгенографии свища, при последовательном сканировании с помощью CT можно часто обнаружить этого типа внекишечные свищи.

　　7B-сканирование

　　Хотя это может помочь диагностировать наличие асцита или абсцесса в брюшной полости, из-за вздутия кишечника это не очень точно, и это не помогает диагностировать наличие свища или определить точное местоположение свища.

　　Для пациентов с высокотоковыми свищами, не способных восстановить питание через кишечник и желудок, может быть использовано парентеральное питание через глубокую венозную канюлю, обеспечивая суточную калорийность на один килограмм массы тела167～209Килоджоуля (40～50 калорий),供给氮量每公斤0.2～0.3Килограмм (приблизительно на один килограмм1.3～1.95Кальций-протеин). Часть высоких瘘 можно продвинуть через капельницу до дистального отдела кишки или сделать jejunal fistulization или через瘘а вставить трубку, отправить ее до дистального участка瘘а для管饲 или элементарного питания, до тех пор, пока пациент не сможет есть через рот.

　　1. Лечение

　　Принцип лечения внешнего瘘а двенадцатиперстной кишки: ① Срочно контролировать внутрибрюшную инфекцию, эффективно откачивать, предотвращать образование残余ного абсцесса; ② Корректировать обезвоживание,补充电解ты, поддерживать стабильность внутренней среды организма; ③ В зависимости от фазы выбирать наилучший способ補充 питательных веществ; ④ Обратить внимание на обработку瘘а, чтобы сделать его поддающимся контролю, способствовать заживлению; ⑤ Обратить внимание на мониторинг важных органов и поддержание их функции; ⑥ Для не заживающих瘘ов двенадцатиперстной кишки выбрать благоприятный момент для выполнения хирургического вмешательства.

　　1、阶段性治疗方案:Общий принцип лечения внешнего瘘а двенадцатиперстной кишки - это阶段性 лечение, и в каждой фазе необходимо способствовать заживлению внешнего瘘а двенадцатиперстной кишки; после попытки использования существующих методов, если瘘а все еще не может зажить самостоятельно, а спаечные изменения в брюшной полости приближаются к разжижению, обычно это happens после6недели ~3месяцев, после улучшения состояния питания и контроля за腹腔ным инфекцией, можно рассмотреть плановую определенную операцию, то есть удаление瘘а残ня двенадцатиперстной кишки,修补ация瘘а двенадцатиперстной кишки или гастродуоденальное и дюодено-jejunalное шунтирование.

　　Стоит отметить, что лечение внешнего瘘а кишки заключается в комплексном и阶段性 лечении различных методов, нельзя надеяться, что одно или одно лекарство может полностью вылечить瘘а. В зависимости от различных фаз и осложнений внешнего瘘а двенадцатиперстной кишки, следует выбирать следующие методы лечения, постоянно корректировать план лечения, не следует привязываться к одному методу лечения.

　　2、 обработка местного участка瘘а:Качество местной обработки瘘а может直接影响 или косвенно влиять на эффект лечения. Хорошая местная обработка瘘а может уменьшить эрозию и боль вокруг瘘а, уменьшить инфильтрацию и кровотечение вокруг тканей; способствует контролю инфекции; уменьшает потерю кишечного сока, способствует поддержанию稳ного состояния и эффективности的营养供给. В повседневной работе часто не уделяется внимание этому моменту, продолжают использовать повседневные методы обработки, что требует большого усилия по уходу, но не приносит хороших результатов. Часто используемые методы местной обработки瘘а включают в себя:

　　(1）Двойной катетер для откачки под вакуумом: это最基本的 метод обработки瘘а, который может своевременно откачивать экссудат кишки за пределы тела, при отсутствии факторов, влияющих на заживление,60% ~70% трубчатых瘘管经过有效引流后可以愈合。Если можно своевременно использовать соматостатин и соматотропный гормон в разных фазах, можно进一步提高十二指肠外瘘的自愈率并缩短其自愈时间。

　　(2）Гидростатическое давление, закупорка трубки,堵胶合剂：после откачки под вакуумом瘘管形成，можно продолжать использовать двойной катетер для откачки под вакуумом, до полного заживления瘘а или до операции. В некоторых случаях, чтобы пациент мог вставать и двигаться, уменьшить объем работы по уходу, восстановить прием пищи внутрь, можно использовать внешние методы закупорки, такие как гидростатическое давление, закупорка трубки,堵胶合剂.

　　① Метод гидростатического давления: обычно используется导管， диаметр которого相似 с直径瘘管， кончик имеет плоскую форму, вставляется в瘘管, на расстоянии от瘘口 кишки1～1.5см, конец соединяется с стерильным флаконом с капельницами, который находится на уровне пациента1.0m，ежедневно равномерно капать изотонический солевой раствор1000毫升，水将灌入肠腔而不沿导管外溢。因有高达1毫巴的水压，超过了肠腔内压力，肠内容物也不能外溢，瘘管周围肉芽组织逐渐生长终至愈合，如同时使用生长激素，一般约3周后瘘口就可自行愈合。

　　②管堵法：其基本原理与方法近似水压法，但是以管径相同的盲端管塞入瘘管，肠液不能外溢，瘘管逐渐愈合。时间也在3周左右。

　　③黏合胶堵塞：是应用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，胶灌于瘘管内后形成固体将瘘管堵塞。在瘘管愈合的同时，胶在2～3周时间内将自行逐渐排出。黏合胶在凝聚时产生高温有灭菌的作用，且能刺激肉芽组织的生长，按瘘管的形状形成铸造的凝柱，较密合地闭塞了瘘管。

　　(3）硅胶片内堵：唇状瘘经负压引流后，肠黏膜与皮肤愈着，不能自愈。因无瘘管，水压、管堵、黏合等方法均不能应用，但肠壁瘘口即暴露在腹壁表面，可采用硅胶片内堵的方法。硅胶片系中心部较厚（2～3毫米）而周围部分甚薄（0.3～0.5毫米），直径3.0～9厘米（或更大），特制的圆形片，卷成筒状置入瘘内，然后任其弹起成卷筒状而将瘘口严密堵住，不再有肠内容物流出，或仅有少量黏液漏出，每天更换敷料1次即可。如漏出量较多，还可加用负压吸引。内堵效果良好的病人可以恢复日常饮食，暂行出院待情况好转后再返院接受手术治疗。这一方法的应用已使许多唇状瘘的病人能采用胃肠道营养支持。

　　如经2～3个月内仍不能自愈，则要考虑手术。不同时期有相应的治疗原则和治疗的阶段性。

　　3、稳定病情与处理并发症

　　(1）纠正内稳态失衡：十二指肠外瘘发生后，由于是高位瘘，因此也多是高流量的瘘，可以迅速发生内稳态失衡。应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。流量大者每天的液体需要量可以在7000～8000毫升或更多，单是肠液的流失量就可达5000～6000毫升。这时应采用腔静脉置管输液，既能保证液体的输入，又可输入大量的电解质，如氯化钾等。

　　(2）出血：在尽可能了解出血部位与原因的基础上采取有效的止血措施：

　　①分流与抑制肠液：漏出的肠液，特别是胰蛋白酶等，对肠黏膜及周围组织的消化腐蚀是造成出血的重要原因。因此，抑制肠液和分流胃肠、胆胰液是预防与治疗肠瘘出血的方法之一。A.使用滴水双腔负压吸引管（黎氏管）主动引流液体；B.给予生长抑素，抑制消化液的分泌，从而减少消化液通过瘘口引流。

　　②手术与介入止血：可行再次剖腹手术缝扎出血点、在X射线透视引导下进行选择性动脉栓塞术。

　　③ Улучшение свертываемости крови и вазоконстрикции: системное использование лизиро, местное использование тромбина, раствора норадреналина для промывания, алкализация желудочного сока.

　　(3）Контроль инфекции: инфекция,伴随十二指肠альной фистулы, в начале в основном абсцесс брюшной полости, в среднем и в конце в основном абсцесс брюшной полости и инфекции внутренних органов живота, такие как蜂窝织炎 и некроз задней стенки двенадцатиперстной кишки, спленомицет, панкреатит и т.д. У некоторых пациентов фистула возникает на основе инфекции в брюшной полости. Сочетание фистулы и инфекции в брюшной полости образует злокачественный цикл. Поэтому правильное лечение инфекции брюшной полости является ключом к увеличению процента излечения пациентов с фистулой.

　　① Пункция гнойника и дренирование под кожей (PAD):腹腔感染伴随肠瘘多为脓肿形式存在，PAD технология является предпочтительным методом лечения гнойников брюшной полости. Основные моменты: пункция гнойника под ультразвуковым, рентгеновским или КТ-направлением, после установления точного диагноза установить трубку для дренирования гноя. Также можно вводить стерильный生理ический раствор для промывания полости гнойника. Применяется для гнойников под диафрагмой, гнойников в различных пространствах живота и гнойников в органах. Технология PAD может вылечить монокамерные гнойники, для поликамерных гнойников, после повторных пункций в нескольких местах, уровень излечения также可以达到65％～9O％. У пациентов с极度差的状况, можно временно облегчить состояние, улучшить функцию органов, чтобы создать возможность для дальнейших операций.

　　② Повторная лапаротомия и промывание брюшной полости: для пациентов с широко распространенной腹腔感染 или недостаточно эффективным дренированием фистулы двенадцатиперстной кишки, требующим повторной лапаротомии. Через операцию удалить источник инфекции, удалить некротизированные ткани, удалить гной. В процессе операции также необходимо провести широкий промывание брюшной полости, установить дренажную трубку для удобства проведения持续的负压 промывания и дренирования после операции.

　　В прошлом считалось, что промывание брюшной полости может привести к распространению инфекции, поэтому противники промывания брюшной полости во время операции. Теперь считают, что промывание брюшной полости при腹腔感染 должно быть量大、彻底.量大, то есть объем промывочной жидкости для брюшной полости должен достигать150～200 мл/кг (вес); полным образом, то есть провести широкий промывание всех частей живота, включая все потенциальные пространства. После того как были观察到腹腔冲洗的好处， некоторые авторы также утверждают, что можно多次有计划地进行剖腹冲洗. Но этот метод значительно влияет на функцию органов, особенно на функцию легких и почек, и требует высокого уровня поддержки функций органов. Из-за повторных операций, пациенты продолжают метаболизм диссимиляции, и трудно обеспечить эффективную поддержку питанием, поэтому计划的多次剖腹冲洗并不适合广泛推广.

　　Ren Jian'an и другие через эксперименты на животных подтвердили, что промывание брюшной полости может значительно уменьшить количество бактерий в брюшной полости, и оно не оказывает значительного влияния на электролиты. Недавно,3Клиническая практика за последние годы также подтвердила, что промывание брюшной полости в сочетании с持续的負压 дренажем после операции эффективно, в большинстве случаев достигается цель удаления инфекции.

　　Терапия открытого живота: при极为严重的腹腔感染，приestimate, что один раз операция и последующее дренирование не могут решить инфекцию, можно использовать терапию открытого живота, также известную как образование брюшной стомы, например, при тяжелом панкреатите или тяжелых множественных травмах с развитием фистулы двенадцатиперстной кишки и серьезной腹腔ной инфекции. Из-за повышения внутрибрюшного давления, вызванного серьезной腹腔ной инфекцией, также необходимо провести терапию открытого живота.

　　Наибольшим преимуществом открытой терапии брюшной полости является её способность облегчать внутрибрюшное давление, что有利于 профилактики и лечения нарушений функции дыхания и почек. Благодаря открытому состоянию брюшной полости, также легко удалять гнойные ткани на месте и напрямую обрабатывать部位 кровотечения. Недостатком является развитие вторичных экстрофаний и поздних дефектов брюшной стенки, что усложняет поздние восстановительные операции. Среднее время ожидания до последней восстановительной операции составляет10дней и最长 до8месяцев. Введение этой меры требует особой осторожности.

　　Чтобы избежать риска образования экстрофании и грыжи раны после открытого лечения брюшной полости, можно использовать временную техник cause closures брюшной полости. Это означает, что в процессе открытого лечения используются искусственные материалы, такие как нейлон и полипропиленовая сетка, для покрытия открытого разреза. Таким образом, можно достичь снижения внутрибрюшного давления и предотвращения неограниченного расширения раны, предотвращая дефекты брюшной стенки и образование экстрофании. Для пациентов с экстрофанией, у которых быстро regress腹腔感染, можно обеспечить кратковременное дренирование в условиях обеспечения свободного дренирования,7～14Сшивание брюшной полости, чтобы избежать недостатков продолжительного открытого лечения. Этот метод также известен как временная открытая терапия брюшной полости.

　　④ Внимание к месту и методу дренирования: ещё одной причиной длительного неизлечения инфекции у пациентов с экстрофанией является不合理ное дренирование места и метод. Некоторые пациенты могут решить проблему腹腔感染 только изменением метода дренирования.有必要强调重视腹腔感染患者的引流。

　　В Китае в различных больницах используются различные методы дренирования после абдоминальных операций. Однако после возникновения экстрофании некоторые методы дренирования显得 недостаточными. Обычные латексные и硅胶овые трубки легко засоряются, что приводит к不畅的引流. Трубки для откачки ваты уже в начале инфекции не могут достичь цели дренирования, что приводит к скоплению кишечных и гнойных жидкостей в организме, что加重腹腔感染.

　　Ли Цзясу и др. используют метод капельной откачки с двойным катетером для лечения абдоминальных инфекций, осложненных экстрофанией, что эффективно. Принцип этого метода заключается в преобразовании пассивного дренирования в активное, а простого дренирования в капельное冲洗ное дренирование, что предотвращает образование вакуума в месте дренирования и堵塞 катетера.

　　⑤ Рациональное использование антибиотиков: абдоминальные инфекции, осложненные экстрофанией, недостаточным дренированием残余ных инфекций, использованием широкого спектра антибиотиков, а также инфицированием в реанимационных отделениях и дисбактериозом кишечной микрофлоры. Поэтому также необходимо уделять внимание рациональному использованию антибиотиков и иммунной микробиологической питательной поддержке.

　　При лечении абдоминальных инфекций оперативным путём важно рациональное использование антибиотиков. В начале инфекции, можно использовать антибиотики на основе клинических признаков и свойств гноя, а такжеpreviousного лечения, одновременно проводя бактериологическое исследование жидкостей и тест на чувствительность к препаратам. В будущем, можно вносить изменения в использование антибиотиков на основе реакции на лечение и результатов бактериологического исследования. Необходимо регулярно проводить статистический анализ результатов бактериологического исследования для использования в клинической практике. В случае эффективного дренирования инфекции, нет необходимости продолжительно использовать антибиотики, чтобы избежать развития резистентности и вторичного инфицирования.

　　Абдоминальная инфекция, сопровождающая наружный свищ двенадцатиперстной кишки, по сравнению с обычной абдоминальной инфекцией, имеет как общие, так и специфические черты. Если абдоминальная инфекция, сопровождающая наружный свищ двенадцатиперстной кишки, не будет своевременно обработана, она также может сопровождаться такими осложнениями, как кровотечение, недостаточность питания и т.д., и может образовывать злокачественный цикл. Удаление источника инфекции и лечение инфекции являются ключом к прерыванию этого злокачественного цикла. Из множества мер оперативное лечение является наиболее важным. Эти методы обработки инфекции также подходят для других серьезных абдоминальных инфекций.

　　4и стимуляция заживления наружного свища двенадцатиперстной кишки:Соматостатин в20-е годы80-е годы, уже применялось в лечении наружного свища кишечника, и у госпиталя общевойскового госпиталя Нанкинского также были报道ы.

　　Использование полного парентерального питания для лечения наружного свища кишечника началось20-е годы70-е годы. Результаты исследований показали, что ТPN имеет эффект уменьшения секреции кишечного сока и улучшения состояния питания пациентов, улучшает эффективность лечения наружного свища кишечника, изменяет стратегию лечения наружного свища кишечника.1985лет на основе ТPN добавлялся соматостатин (окситоцин 0.3мг/д), который действует синергетически с ТPN, способствует заживлению трубчатого наружного свища кишечника, сокращает время лечения наружного свища кишечника, что соответствует литературным отчетам за рубежом. Но длительное применение окситоцина (>7д), это мощное действие постепенно исчезает. И в первых литературных отчетах за рубежом出现了虽然瘘口愈合，但患者因腹腔感染而死亡的现象。Генеральный госпиталь Нанкинского военного округа сделал улучшения, считая, что контроль за инфекцией и коррекция дисбаланса внутренней стабильности - это ключевые шаги в лечении наружного свища кишечника. На основе дренирования и контроля за инфекцией добавляется соматостатин (Ситостан),6мг/д), лечение было успешным;6Примеры достигли 100% излечимости свищей.78.3%, не наблюдалось усиления инфекции у пациентов и даже случаев смерти.

　　Кроме уменьшения объема кишечного сока, соматостатин также может уменьшить приток портальной крови, может применяться у пациентов с наружным свищом кишечника и внутрибрюшным кровотечением, особенно у пациентов с应激ными язвами.

　　Гормон роста - это белковый гормон, вырабатываемый передней долей гипофиза, состоящий из191Состоит из аминокислот, обладает высокой специфичностью вида. С развитием технологии генной инженерии, успешный синтез рекомбинантного человеческого гормона роста и его официальное разрешение к клиническому применению, его роль в стимуляции роста и метаболизма синтеза все больше внимания уделяется клинике.

　　гормон роста в основном действует через инсулиноподобные факторы роста1функционируют. IGF-1в основном существуют в виде的结合а с белками, связывающими IGF6вид IGFBPs, они являются IGF-1является载体ным белком, который также является IGF-1важным регулятором. В том числе IGFBP-1является ингибитором, IGFBP-3является активатором. Гормон роста в основном действует через GH-IGF-Функционируют IGFBPs.

　　Пациенты с наружным свищем часто находятся в состоянии стресса из-за операций и инфекций и часто нуждаются в решении таких проблем, как питание, заживление ран, подавление белкового синтеза под влиянием высокого катаболизма и чрезмерной воспалительной реакции. Традиционная поддержка питания часто не может изменить это состояние, и люди надеются изменить аномальный метаболический статус с помощью методов метаболической поддержки и регуляции, чтобы снизить катаболизм, стимулировать синтез, чтобы смягчить повреждения и ускорить восстановление организма. Гормон роста может удовлетворить эти требования.

　　уже было замечено, что通过各种治疗方法 как можно быстрее стимулировать самовосстановление пациентов с наружным свищем - это ключ к снижению осложнений и смертности у пациентов с наружным свищем, сокращению времени пребывания в больнице и снижению затрат на лечение. Как уже было сказано, соматостатин может уменьшить выделение消化ных жидкостей и缩短 время выздоровления от наружного свища. Затем белковая-энергетическая недостаточность становится важным фактором, влияющим на самовосстановление пациентов с наружным свищем. В последние годы было обнаружено, что рекомбинантный гормон роста и ТПН могут стимулировать синтез белка, противостоять катаболизму, вызванному травмой, сохранять и даже увеличивать общее количество lean body mass (LBM), усиливать жидкостный и клеточный иммунитет. Таким образом, возможно достигнуть подавления выделения кишечного сока, стимуляции заживления тканей свища с помощью последовательного использования соматостатина, гормона роста и комбинированного примененияnutritional support.

　　В связи с этим某些学者 разработали план для стимуляции самовосстановления наружного свища. Основанием для плана является то, что на ранних этапах развития свища, через дренаж, полное парентеральное питание и соматостатин (Систазин6мг/d) уменьшает выделение и утечку кишечного сока, контролирует инфекцию, способствует образованию трубчатых свищей. Затем используется гормон роста (Синсей8U/d) улучшает синтез белка и пролиферацию тканей, способствует сужению и закрытию свища, в конечном итоге достигая самовосстановления свища.

　　результаты показали, что использование этого метода1недели можно излечить, для стойких наружных свищей3недели самовосстановления. Этот метод не только быстро способствует самовосстановлению наружного свища, но также делает возможным самовосстановление множественных и комбинированных свищей, таких как свищ желчного пузыря с наружным свищом двенадцатиперстной кишки, свищ поджелудочной железы с свищом толстой кишки. Он также делает возможным самовосстановление традиционно считавшихся трудными для самовосстановления валикообразных и толстокишечных свищей.

　　5Хирургическое лечение:Операции на пациентах с наружным свищом двенадцатиперстной кишки можно разделить на вспомогательные и确定性 операции. Вспомогательные хирургические вмешательства, такие как пункция живота, дренаж и образование искусственного отверстия в кишечнике, могут выполняться по мере необходимости. В то время как выбор времени для выполнения определённых операций по исправлению свища, таких как修复ация или резекция, зависит от контроля внутрибрюшинной инфекции и улучшения состояния питания пациента. Как правило, свищ после образования3～6个月进行。针对十二指肠外瘘常用的手术有：

　　(1）局部楔形切除缝合：是治疗十二指肠外瘘的常用方法，效果满意。但在肠瘘发生后的早期施行如无特殊措施，在有严重感染的情况下，术后再漏的可能性极高。近年来，纤维蛋白胶（fibringlue）的应用可减少再漏的发生。

　　(2）肠襻浆膜覆盖修补术：其原则是利用健康肠管的浆膜面覆盖于缺损肠管伤处的表面加以缝合固定。手术方法是：先修剪缝合十二指肠瘘口，然后提取一段近端空肠襻，穿过横结肠系膜的切口，将此肠襻一侧的肠壁覆盖于十二指肠瘘口缝合处，并做浆肌层的间断缝合固定，有利于十二指肠瘘口缝合处的愈合。然后再做空肠侧侧吻合。

　　也可采用空肠Y型吻合的浆膜覆盖术。在施行空肠浆膜覆盖术中，作为覆盖物的肠管必须清除其脂肪组织，使其浆膜面的供应血管清晰可见。被覆盖肠管的缺损边缘必须新鲜，必要时予以修剪并全层间断缝合。然后把预定覆盖的肠管贴敷其上，浆肌层间断缝合1周，针距3～4mm，缝合时须距离瘘口边缘有一定的距离，使缝线穿过健康的血供良好的十二指肠壁组织，以利瘘口愈合。

　　(3）带蒂肠浆肌层覆盖修补术：此术式的优点是取材方便、制作简单、血运良好、抗感染和愈合能力强，此外还有手术时对瘘口部位的肠管不需广泛游离等。可供取材的部位有胃窦部、大肠或小肠的肠段，以及肝圆韧带等。具体操作方法：先做瘘口部位肠管的局限性剥离和修剪，并缝合瘘口。如缝合有困难或缝合后会导致肠腔狭窄时，可做部分缝合。然后截取一小段（长度视瘘口大小而定）保留肠系膜血供的带蒂肠管（空、回肠均可，截取后肠两断端立即行端端吻合）。于系膜缘的对侧将截取的肠管壁纵形剪开，将肠黏膜剔除，然后将此浆肌片贴敷于十二指肠瘘口处，用细线间断缝合固定。也可采用带胃网膜右血管蒂的胃壁浆肌瓣修补十二指肠裂口。无论采用哪种带蒂组织瓣均应有足够大，其边缘应大于十二指肠瘘约0。6cm以上，以防组织愈合收缩时造成十二指肠腔狭窄。由于带蒂组织瓣的制作与修补比较方便，且手术并发症少，已逐步取代较为繁琐的空肠浆膜覆盖修补术。

　　(4）空肠、十二指肠Roux-Y吻合术：在严重的十二指肠壁巨大缺损或瘘的病例，疑有瘘口远端的十二指肠或空肠有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这类十二指肠瘘，采用通常的修补或贴敷方法，常不能获得理想的治疗效果，此时须采用Roux-Операция Y-соединения, чтобы обеспечить достаточное снижение давления и дренаж в двенадцатиперстной кишке, полное заживление фистулы. Конкретный метод: в месте, удаленном от связки Treitz25～30 см, отрезать дистальный конец тонкого кишечника,缝合 его, а затем поднять этот отрезок тонкого кишечника через разрез в поперечной связке толстого кишечника и сшить его с отверстием фистулы двенадцатиперстной кишки в側овую吻合, а затем缝合 дистальный и проксимальный концы тонкого кишечника в конечную吻合. Проксимальный отдел тонкого кишечника не должен быть слишком длинным, чтобы吻合 не был чрезмерно натянутым.

　　(5Операция по оставлению кишечника пустым.

　　Успех операции по фистуле кишечника зависит не только от выбора времени операции и метода операции, но и от послеоперационной профилактики спаечной непроходимости кишечника, перитонита и послеоперационной поддержки питания.

　　У пациентов с фистулой кишечника в брюшной полости уже было инфицирование, в брюшной полости есть обширные спайки. После операции в брюшной полости возникает значительное загрязнение и разделение спаек, существует высокая вероятность развития спаечной непроходимости кишечника и перитонита после операции, что является двумя причинами развития фистулы после операции. В конце операции по фистуле кишечника можно добавить операцию по编排 кишечника для предотвращения послеоперационной непроходимости кишечника. После операции по шовному编排 (операция Nobel) между小肠ами есть щель, существует вероятность развития инфекции между小肠ами. В то же время, после шовного编排, концы кишечника могут образовывать острый угол и вызывать непроходимость кишечника. Метод编排 с помощью трубки для энтерального введения (метод White) может избежать этих недостатков. Некоторые исследователи считают, что编排 через конец отрезанного аппендикса или прокола слепой кишки в обратном направлении может избежать дискомфорта, связанного с проколом высоко в тонком кишечнике, и будет полезен для удаления катетера. После300 случаев наблюдения, трубки не выходят из-за спазма.

　　В конце операции следует промыть брюшную полость большим количеством изотонического раствора соли (150 мл/кг) промывка брюшной полости может уменьшить количество бактерий в брюшной полости до10～100 шт./мл и ниже, а затем, в зависимости от степени и местной контаминации брюшной полости, устанавливать двойные пункционные дренажные трубки, послеоперационный дренаж3～4дней, что может предотвратить развитие послеоперационного перитонита.

　　Операция по фистуле кишечника широкого спектра, с большой травмой, послеоперационное восстановление функции кишечника требует значительного времени. Поэтому, после операции, пациенту необходимо предоставить поддержку питания в течение определенного времени, чтобы он мог восстановить прием пищи через рот, что будет способствовать его выздоровлению.

　　6Поддержка питания

　　(1Анализ состояния питания и выбор методов поддержки питания проходят на всех этапах лечения фистулы двенадцатиперстной кишки, оказывая решающее влияние на лечение фистулы двенадцатиперстной кишки за пределами кишечника. Как только确诊 фистула двенадцатиперстной кишки, следует подумать о прекращении приема пищи и подготовке к поддержке питания.

　　① Анализ состояния питания: перед поддержкой питания пациенту следует провести системный анализ состояния питания. Из-за того, что фистула кишечника часто развивается после травм, крупных операций, острого панкреатита и手术后 воспалительного заболевания кишечника, пациенты часто уже имеют недостаток питания, или уже наблюдается дефицит некоторых питательных веществ, таких как фосфор, цинк и т.д. Следует мониторить индикаторы массы тела, толщины кожной складки трицепса и внутрисошальной белковой массы, а также возможно мониторинг микроэлементов и специальных индикаторов обмена энергии. Цель анализа питания включает2Пункт: A. Определить, имеет ли пациент энергию-Недостаточность белков и питательных веществ (или дефицит специфических питательных веществ), или потенциальный риск. B. Обратиться к рациональности методов питания в будущем.

　　② способnutritional support: должен определяться типом энтерального свища и требованиями к лечению на различных этапах энтерального свища. Из-за того, что病程长，затраты велики у больных с энтеральным свищом, следует как можно больше выбирать энтеральное питание. Но в ранних стадиях энтерального свища и у больных с сочетанием с серьезной перитонитом энтерального свища часто применяют парентеральное питание. При эффективном дренировании инфекции и восстановлении функции кишечника можно своевременно начать энтеральное питание.

　　оценка можно достигнуть через самовосстановление без операции энтерального свища, в общем, следует использовать парентеральное питание. Некоторые специфические энтеральные свищи также могут достигнуть самовосстановления при проведении энтерального питания. Больные с энтеральным свищом, которые требуют的决定性 операции, в течение определенного времени перед операцией должны как можно больше использовать энтеральное питание. Долгосрочная поддержка энтерального питания также может улучшить кровообращение в кишечнике, увеличить толщину стенки тонкой кишки, уменьшить спаечные процессы в брюшной полости, действие последнего может быть связано с促进作用 энтерального питания на моторику кишечника. Для энтерального свища двенадцатиперстной кишки можно начать энтеральное питание на ранних этапах, проведя гастростомию в отдаленном отделе тощей кишки.

　　(2) парентеральное питание: в ранних стадиях и при сочетании с серьезной перитонитом энтерального свища, парентеральное питание часто является единственным средствомnutritional support. Также использование парентерального питания значительно повысило уровень самовосстановления и выживаемость больных с энтеральным свищом. Из-за того, что больные с энтеральным свищом часто страдают от травм и инфекций и других стрессов, необходимо уделять внимание общему объему и соотношению供给 питательных веществ. Лучше всего измерять потребление энергии больными с энтеральным свищом, например, уровень основного обмена и скорость окисления питательных веществ, по1.1～1.2REE предоставлять непротеиновую калорийность, по1.5～2.5г/(кг·сутки). Или по1.2～1.3REE и скоростью окисления питательных веществ предоставлять сахар, жир и белок. Для больных с энтеральным свищом, у которых измерение невозможно, можно предоставить белок по104.6～125.52кДж/(кг·сутки) для предоставления непротеиновой калорийности, соотношение сахара и жира может быть6∶4～4∶6Для больных с высокой степенью стресса и инсулинорезистентностью следует увеличить долю жиров в питании. Объем белковой пищи можно определить по1.0～1.5г/(кг·сутки)

　　Для больных с длительным голоданием и тяжелым стрессом необходимо предоставлять глутамин, который обеспечивает энергию для эпителия тонкой кишки, скелетных мышц и иммунных клеток. Из-за того, что глутамин легко разлагается при высоких температурах и давлениях, полностью свободный глутамин трудно использовать в клинической практике, можно использовать пропилглутамин или глицилглутаминовую ди肽у для предоставления глутамина. Учитывая, что короткоцепочечные жирные кислоты являются основным источником энергии для эпителия толстой кишки и способствуют пролиферации эпителия толстой кишки, уже есть литературные报道 о добавлении короткоцепочечных жирных кислот в парентеральное питание. Но длительное парентеральное питание у больных с энтеральным свищом представляет определенные трудности. В первую очередь, это повторяющиеся инфекционные осложнения,主要是 инфицирование катетера,其次是 застоя желчи и повреждение функции печени, а также различные метаболические осложнения. Особенно первые два часто делают невозможным продолжение парентерального питания.

　　С развитием понимания патофизиологии больных с энтеральным свищом и появления различных энтеральных продуктов питания, парентеральное питание больше не является единственным методомnutritional support для больных с энтеральным свищом. Некоторые типы больных с энтеральным свищом могут достигать самовосстановления при проведении энтерального питания, а поддержка энтерального питания в течение определенного времени также создает хорошие условия для дальнейших операций.

　　(3В事实上, для пациентов с внекишечными fistula, проведение долгосрочной и эффективной внекишечной питательной поддержки является трудным и дорогостоящим. А полная внутрикишечная питательная поддержка также не так проста и часто ограничивается функцией моторики тонкой кишки, функцией пищеварения и всасывания. В соответствии с вышеуказанными методами можно активно создавать условия для внутрикишечной питательной поддержки, выбирать подходящие внутрикишечные питательные вещества и проводить внутрикишечную питательную поддержку. При неспособности внутрикишечной питательной поддержки удовлетворить потребности пациента в энергии и белках, можно предоставлять через периферические пути необходимые для補充的非蛋白质 калории и белки. Таким образом, удовлетворяются потребности пациента в питании, и преодолеваются недостатки как внекишечной, так и внутрикишечной питательной поддержки. В литературе уже есть исследования о

　　Продукты для внутрикишечной питательной поддержки включают элементарные диеты, короткие пептиды и целлюлярные модели, а также однородные диеты. В случае полного отсутствия секрета пищеварения пациентам можно предоставлять элементарные диеты в чистом мономерном виде для достижения цели всасывания без переваривания. Однако также есть литература, которая утверждает, что элементарные диеты могут удовлетворить потребности в питании, но трудно улучшить барьерную функцию кишечной слизистой оболочки и предотвратить дисбиоз. Поэтому следует尽可能 использовать короткие пептиды и целлюлярные модели внутрикишечной питательной поддержки, особенно содержащие волокна.

　　Перед проведением внутрикишечной питательной поддержки необходимо провести контрастирование瘘口 и рентгенографию желудочно-кишечного тракта, чтобы понять местоположение瘘ота и проходимость желудочно-кишечного тракта. При отсутствии обструкции кишечника瘘口 можно временно закрыть различными методами, чтобы восстановить непрерывность кишечника, такие как plugs, гидростатическое давление, резиновые plugs. После восстановления непрерывности кишечника внутрикишечную питательную поддержку можно проводить через назогастральный зонд. В настоящее время, для большинства внекишечных fistula двенадцатиперстной кишки, можно разместить кишечно-желудочный зонд за瘘口 с помощью гастроскопии для проведения внутрикишечной питательной поддержки. Для fistula残端 двенадцатиперстной кишки можно изменить положение желудочного зонда на выходной изгиб тонкой кишки для проведения внутрикишечной питательной поддержки.

　　Если пациент нуждается в долгосрочной питательной поддержке или вышеуказанные методы не могут быть использованы для внутрикишечной питательной поддержки, можно выполнить造口术以远的空肠造口。Для выполнения колостомы предпочтительно использовать стандартную вентральную колостому или пункционную колостому, вторая из которых безопасна и эффективна, экономит время и силы. В последнее время часто сообщается о литературе, которая описывает использование гастроскопической перкутанной гастростомии и гастроскопической перкутанной колостомии, и если есть возможность, стоит попробовать. Если瘘管是管状的， такие пациенты могут излечиться во время внутрикишечной питательной поддержки. Если не удается временно закрыть瘘口, можно пытаться собирать содержимое кишечника и внутрикишечные питательные вещества и возвращать их через дистальный конец. Если дистальный конец проходим и нет противопоказаний, можно вводить питательные вещества через нос в виде питательного раствора, а затем собирать питательные вещества, переваренные через瘘口, и возвращать их через дистальный конец. Этот метод требует большого объема работы. В общем, можно использовать метод капельного введения питательных веществ, а при необходимости использования густых питательных веществ или контроля скорости введения можно использовать输液泵.

　　(4В事实上, для пациентов с внекишечными fistula, проведение долгосрочной и эффективной внекишечной питательной поддержки является трудным и дорогостоящим. А полная внутрикишечная питательная поддержка также не так проста и часто ограничивается функцией моторики тонкой кишки, функцией пищеварения и всасывания. В соответствии с вышеуказанными методами можно активно создавать условия для внутрикишечной питательной поддержки, выбирать подходящие внутрикишечные питательные вещества и проводить внутрикишечную питательную поддержку. При неспособности внутрикишечной питательной поддержки удовлетворить потребности пациента в энергии и белках, можно предоставлять через периферические пути необходимые для補充的非蛋白质 калории и белки. Таким образом, удовлетворяются потребности пациента в питании, и преодолеваются недостатки как внекишечной, так и внутрикишечной питательной поддержки. В литературе уже есть исследования о1O клинической поддержке питания было проведено ретроспективный анализ, и было предложено, что из-за текущего понимания внутрипросветного питания и его активного продвижения, для тяжелых больных单纯 использование внутрипросветного питания может привести к недостатку питательных веществ. Таким образом, рекомендуется модель поддержки питания, включающая внутрипросветное и внепросветное питание, которая может стать основным模式下段时间 для поддержки питания пациентов с внекишечными瘘ами.

　　(5)(Микробиологическое иммунное питание: Для пациентов с наружным фистулой двенадцатиперстной кишки и серьезной инфекцией, при проведенииnutritional support, можно также использовать концепцию иммунного микробиологического питания для достижения двойной цели: улучшения состояния питания и контроля инфекции. Исследования показывают, что обильное колонизирование кишечных бактерий связано с результатами бактериальной культуры腹腔ной инфекции пациентов с внекишечными瘘ами. Пустулы, не дренируемые из желудочно-кишечного тракта, являются主要原因 для的多器官ной недостаточности. Функции барьера желудочно-кишечного тракта включают: ① барьер в полости: в том числе: A. барьер, образованный химическими веществами, такими как соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лактферрин, лизосомы. B. барьер, образованный механическими факторами, такими как движение и слизь. C. барьер, образованный продуктами нормальной микрофлоры. ② эпителиальный барьер кишечника. ③ иммунный барьер: IgA, GAIT, Купферовые клетки. ④ барьер нормальной микрофлоры. В тяжелых случаях эти барьерные функции разрушены в разной степени, бактерии могут проникать в кровь через желудочно-кишечный тракт.

　　Таким образом, следует улучшить дисбиоз с помощью методов внутрипросветного питания, особенно микробиологического иммунного питания. Через иммунное питание, такие как глутамин и аргинин, улучшить иммунный барьер кишечника и общую иммунную функцию. Также следует предоставлять специфические энергоносители для эпителия толстой кишки, такие как короткоцепочечные жирные кислоты или клетчатка. В случае необходимости можно предоставлять нормальные бактерии, такие как лактобациллы, для улучшения барьерной функции толстой кишки и уменьшения или消除 дисбиоза.

　　II. Прогноз

　　Если发生后肠瘘，可能导致出血、感染、内稳态失衡、营养不良和多器官衰竭，死亡率极高。