External fistula of the duodenum

　　1. Etiology

　　The causes of the external fistula of the duodenum include systemic and local factors.2Cause of major categories. From a systemic perspective, there are factors such as severe malnutrition, organ dysfunction, diabetes, and more importantly, local lesions and trauma, such as unsatisfactory suture embedding of the duodenal stump, severe inflammation and edema at the site of duodenal trauma, and unclear suture repair, all of which can lead to an external fistula of the duodenum. The special anatomical position of the duodenum, where gastric juice, bile, and pancreatic juice pass through in large quantities, is also one of the reasons why an external fistula of the duodenum is prone to occur.

　　具体导致十二指肠外瘘的常见疾病有外伤、腹部外科手术和胰腺炎。十二指肠的克罗恩病、肠结核等亦会引起十二指肠外瘘。引起十二指肠外瘘的疾病大致可分如下几类：

　　1、外伤

　　(1）腹部闭合伤：腹部闭合伤中，以汽车方向盘伤和高处坠落伤最易合并十二指肠外伤，且由于十二指肠大部位于腹膜后，病人受伤后因出血、休克等原因病情不稳定，极易忽略对十二指肠外伤的探查。有时即使已经发现十二指肠外伤并且也进行了修补等手术，但术后还是有很高的十二指肠外瘘的发生率。

　　(2）腹部刀刺伤：由于十二指肠位于中上腹部，也常是刀刺伤的好发部位，而且极易合并其他脏器的损伤，如胰腺外伤和肠外伤。如在剖腹探查术中不能及时发现或处理不满意，均可导致十二指肠外瘘的发生。

　　2、手术

　　(1）胃大部或全胃切除术：因溃疡病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病变范围较广和胃癌根治的需要，常需对十二指肠残端周围进行较广泛的剥离，残端易发生缺血坏死，从而发生术后十二指肠残端瘘。有时十二指肠远端存在着不同程度的梗阻，即使局部处理满意，也不能阻止瘘的发生。

　　(2）胆道手术：引起十二指肠外瘘最常见的胆道手术有胆囊切除术和胆总管切开探查术。在反复发作的胆囊炎患者，胆囊与周围脏器特别是十二指肠的粘连较重，在手术剥离时较易损伤十二指肠，如未能及时发现或发现后处理不妥也会导致十二指肠外瘘。

　　胆总管切开探查合并的十二指肠外瘘，一般是胆总管下端有狭窄，使用不同型号的胆道探子进行探查时，由于用力过猛，探子在通过胆总管下端进入十二指肠时还可进一步前行，伤及十二指肠乳头的对侧缘，引起十二指肠的穿孔，更有甚者还可伤及横结肠引起横结肠的穿孔。由于探子又迅速撤回，这种损伤往往不能及时发现，最终导致十二指肠瘘的发生，发现时多已合并严重的腹膜后感染。

　　在经十二指肠切开处进行奥狄括约肌成形术时，由于切开范围过大或位置不当，缝合不合适，均可引起胆总管下端与十二指肠瘘。

　　(3）十二指肠手术：在对因十二指肠憩室等十二指肠疾病进行手术时，也可能发生十二指肠外瘘。

　　(4）内镜检查和十二指肠乳头切开术：在进行十二指肠镜和逆行胰胆管造影（ERCP）检查，尤其是十二指肠乳头奥狄括约肌切开术时，由于用力不当或部位判别不当，极易损伤十二指肠，引起十二指肠外瘘。

　　(5）其他手术：在对十二指肠附近的脏器进行手术时，如右半结肠切除术或肾切除术，亦有可能损伤十二指肠从而引起十二指肠外瘘。

　　3、疾病

　　(1）重症胰腺炎与胰腺假性囊肿：由于胰腺位于十二指肠环内，十二指肠的第4La sezione ascendente è strettamente adiacente alla parte centrale del pancreas, l'infiammazione necrotizzante acuta del pancreas spesso influisce sul apporto di sangue del duodeno, il fluido pancreatico infiltrato può digerire i tessuti circostanti del duodeno, causando la formazione di fistole del duodeno esterno. A volte, la chirurgia di dissezione della cisti pseudopancreatica può essere associata a fistole del duodeno esterno.

　　(2) Malattia di Crohn: la malattia di Crohn di solito侵犯回盲部并引起该部位的肠外瘘，但也有发现在十二指肠发生克罗恩病引起十二指肠外瘘的报道。

　　(3) Tubercolosi intestinale: il duodeno può essere invaso dai batteri tubercolari e causare la formazione di fistole del duodeno esterno.

　　Secondo l'eziologia:

　　1、Classificazione patologica:Ci sono molte classificazioni per le fistole del duodeno esterno. Se l'orifizio interno della fistola ileale è direttomente attaccato alla superficie cutanea, si chiama fistola labiale; se c'è ancora un dotto tra l'orifizio interno e l'esterno della fistola ileale, si chiama fistola tubulare. Se la fistola duodenale viene scoperta precocemente, ossia non si è formata una fistola labiale tra la pelle e non si è formata una fistola tubulare tra la pelle, ma si manifesta come un orifizio ileale libero nell'addome, si chiama fistola intraluminale. La conoscenza della fistola intraluminale è il risultato inevitabile del progresso della diagnosi e del trattamento precoci delle fistole del duodeno esterno. La scoperta precoce della fistola intraluminale può essere fatta attraverso vari metodi per formare una fistola tubulare, promuovere la guarigione spontanea e aumentare la percentuale di guarigione spontanea delle fistole del duodeno esterno. Ma se si concentra sulla diagnosi e sul trattamento clinici, le fistole del duodeno possono essere classificate come segue. Questo metodo di classificazione è utile per i medici clinici per prevenire e trattare le fistole del duodeno esterno.

　　(1) Fistola del termine duodenale: si verifica principalmente nei pazienti con resezione gastrica parziale eseguita con ricostruzione di Billroth II, ossia anastomosi gastro-ileale o resezione gastrica totale. Le cause della resezione gastrica parziale possono essere ulcere gastriche o ulcere duodenali, carcinoma gastrico o trauma gastrico e duodenale. La fistola del termine duodenale è correlata alla vasta invasione delle ulcere o del tumore o alla vasta area di lesione, e anche alla non soddisfacenti suture di impianto del termine.

　　(2) Fistola laterale duodenale: la fessura si trova sulla parete laterale del duodeno, il succo gastrico passa ancora attraverso, questo tipo di fistola esterna è difficile da guarire spontaneamente.

　　(3) Fistola del termine duodenale: a causa di ferite o interventi chirurgici il duodeno è completamente rotto, la fessura può essere divisa in parte remota e parte prossima, questo tipo di fistola non può guarire spontaneamente.

　　(4) Fistola di anastomosi duodenali; la fessura si trova nello stomaco-Anastomosi duodenale, duodeno-Anastomosi duodenale o duodeno-Anastomosi ileale. Scompare spesso dopo la gastrectomia parziale.-Pazienti con anastomosi duodenali, eseguita la colecistectomia parziale per la gastrectomia.-Pazienti con anastomosi duodenali.

　　2、Patofisiologia:La fistola del duodeno è una fistola ileale alta, a causa della perdita massiccia di contenuti intestinali, è anche nota come fistola ileale ad alta portata. Le modifiche patofisiologiche che minacciano di più i pazienti sono le seguenti.

　　(1）内环境失衡：持续大量消化液丢失，可迅速引起脱水、电解质及酸碱失调，如未能及时纠正，则血容量减少，导致循环衰竭，或肾功能衰竭，产生氮质血症。

　　(2）营养不良：由于消化吸收障碍与能量补充不足，而丢失的胃肠液中含有较多的蛋白质，均可造成营养不良，低蛋白血症又降低了免疫能力。

　　(3）感染：感染是继早期的水、电解质紊乱之后的一个主要并发症。尤其是腹腔内感染，使机体处于高分解状态，能加重损害内环境的稳定。感染不仅可引起营养不良，又可导致应激性溃疡或弥漫性肠黏膜出血，引起休克。感染可导致单器官或多器官功能衰竭，又会增加肠瘘治疗的难度。十二指肠液内含有大量的消化酶，对周围组织有腐蚀、溶化的作用，既能引起肠瘘周围皮肤糜烂，使瘘口不易愈合；又可能引起血管腐蚀性破裂，造成大出血且不易控制。

　　3、病理分期：肠外瘘的病理过程可分为4期：

　　(1）腹膜炎期：多发生在创伤或手术后3～5天内。

　　(2）局限性腹腔内脓肿期：多发生在瘘发病后7～10天。

　　(3）瘘管形成与被控制期：因感染程度、瘘的部位、大小等因素不同，一般为10～30天。

　　(4）瘘管愈合期：因控制感染时间和瘘管类型而不同，自全身感染控制后1个月左右，半数以上的患瘘病人可以自愈，少数在2～3个月内自愈。

　　1、内稳态失衡：十二指肠外瘘发生以后，肠液大量丢失，其排出量〉1000ml/24h，流量大者每天可达5000～6000ml。此时循环血量严重不足，电解质和酸碱度失衡。

　　2、出血：腹腔内出血是肠外瘘特别是十二指肠瘘和高位空肠瘘的早期并发症。出血的部位可以是腹腔内被腐蚀消化的血管，也可能是肠瘘口缘、瘘管肉芽组织，还有可能因胃肠道应激性黏膜糜烂引起出血。

　　3、感染：腹腔感染及全身感染是肠外瘘病人死亡的主要原因。腹腔感染包括腹膜炎、腹腔脓肿和腹腔内脏器感染。早期以腹膜炎为主，中后期以腹腔脓肿和腹腔内脏器感染为主。有些病人的肠瘘就是在原有腹腔内感染的基础上发生的，肠瘘与腹腔内感染同时存在，形成恶性循环，如重症胰腺炎并发的肠外瘘。

　　4、营养不良：消化液丢失致食物消化不完全，营养吸收不良。

　　Si può大致可分为两种情况：一种是腹部手术后放置引流的；另一种是未放置引流的（包括择期性胃大部切除术或腹部闭合性损伤等），前者比较容易早期发现；后者有被误诊或漏诊的可能。

　　一、腹腔放置引流者

　　可观察到自引流口或引流管内流出较多量混有胆汁样的液体，但尚需注意下列特点。

　　1、瘘的发生时间：一般发生在术后5～8天，但中国也有发生在术后18天，20天，甚至在术后5年，10年的个案报道。

　　2、肠液流出量与腹肌紧张程度：局部肠液流出的多少主要取决于十二指肠外瘘的类型，位置，大小及十二指肠内的压力，侧瘘，每天流失的肠液为500～4000ml，平均在2000ml以上，由于放置了腹腔引流，局部腹肌紧张可不显著；引流不通畅或未放置腹腔引流者，肌紧张较明显。

　　有时十二指肠外瘘虽已发生，而渗液不多（但不是逐日减少），或未见明显的胆汁样液体漏出，极易被误认为局部感染，待皮肤遭到腐蚀，或涌出胆汁性消化液（或含有食物残渣）后，始才诊断十二指肠外瘘，因此，对腹部外伤或胃切除手术的病人，如创口渗液较多，应进一步检查，观察，警惕瘘的发生。

　　3、发热：一般体温在38～39℃之间，引流通畅者，发热程度轻些，发热与流出肠液一样，是一个重要的症状。

　　4、呃逆：常因漏出的肠液向膈肌方向流注，刺激膈肌而产生呃逆，注意观察有无呃逆的症状，对于早期诊断很有帮助，尤其对未放置腹腔引流者，呃逆是一个重要的信号。

　　5、全身症状：早期出现脱水和电解质紊乱，随后呈现消瘦，营养不良和继发性的感染症状，如形成腹腔内某一部位的脓肿（单处的，或两处以上的）；也可由局限性的感染扩散成全身化脓性感染，如脓毒败血症，中毒性肝炎，脑炎等，可并发单一的重要脏器功能衰竭，甚至多脏器功能衰竭。

　　二、腹腔未放置引流者

　　泄漏的十二指肠液可流入腹腔的任何部位而产生不典型的腹部症状，这些症状又常被手术后创口疼痛，吸收热和其他不适所掩盖，容易被忽略，倘能注意观察，多数都有腹痛，呃逆和发热，以及出现不同程度的腹膜炎体征。

　　1、养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。

　　2、不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

　　1、Gastrointestinal contrast

　　对于早期肠外瘘患者可口服或经胃管注入60%的泛影葡胺60～100毫升，多能清楚显示肠瘘情况，无论是肠腔内还是漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收，造影时应动态观察胃肠蠕动与造影剂分布情况，注意造影剂漏出的部位，漏出的量与速度，有无分支叉道和脓腔，由于60%的泛影葡胺也属于高渗液体，个别肠道功能好的患者检查后会有短暂的腹胀与大便次数增多，肠道无运动功能的也可很快将造影剂吸收，腹胀症状很快缓解。

　　由于肠外瘘往往伴有炎性肠梗阻或肠粘连所致的不完全梗阻，故临床上不宜使用钡剂进行消化道造影，钡剂造影会加重消化道梗阻程度，使不完全梗阻发展为完全性肠梗阻。

　　2、瘘管造影

　　当瘘管已经形成，可先行瘘管造影，有时消化道造影不能满足诊断要求，需补充经瘘口或引流管口的造影检查，仍以6使用0%的泛影葡胺作为造影剂，直接经皮肤瘘口注入造影剂，而不宜用导管插入瘘管后再造影，以免造影剂直接进入肠腔而不能显示瘘管的情况及瘘管周围的情况，如叉道、脓腔等，瘘管直接造影比消化道造影更能了解瘘管的情况，瘘管所在肠段的情况，若不需了解其他肠襻的情况，如有无梗阻和器质性病变，则不再需要作全消化道造影，一次瘘管造影即能明确诊断，制定治疗方案。

　　3、腹腔穿刺

　　抽出胆汁样的肠液，有时含有食物残渣。

　　4、口服骨炭或亚甲蓝溶液试验

　　从创口流出的染色液体可以证明肠瘘的存在，从流出的时间、液体颜色和量，也可以大致估计瘘口的大小、位置，口服的量应稍大些，以便观察。

　　5、腹部平片

　　检查有助于十二指肠外瘘的诊断，平片如显示有腹腔大量积气或液平多提示有肠瘘存在，通过腹平片还可提示有无合并的肠梗阻，但此检查无法明确诊断。

　　6、CT检查

　　是临床诊断肠瘘，尤其是肠瘘合并腹腔和盆腔脓肿的理想方法，应尽可能在患者口服造影后再进行CT检查，在胃肠道充盈造影剂后，有助于与腹腔外积聚的液体区别，偶尔可以发现脓腔与肠瘘口相通的瘘管，无腹壁外开口的“腔内瘘”往往不易通过传统的胃肠造影和瘘管造影确诊，通过CT的连续扫描多可发现此类型的肠外瘘。

　　7、B超检查

　　虽然可以帮助诊断腹腔内是否有积液或脓肿，但由于肠胀气而不够准确，更无助于诊断肠瘘是否存在或明确肠瘘所在部位。

　　对于高流量瘘患者，在不能恢复胃肠道进食时，可以通过深静脉插管进行全胃肠道外营养治疗，每日每公斤体重供给热量167～209KJ（40～50千卡），供给氮量每公斤0.2～0.3克（相当于每公斤1.3～1.95Ciprofloxacina (ciprofloxacina). Parte delle fistole ad alta posizione possono avere un tubo nasale inserito fino all'intestino lontano dalla fistola o eseguire una fistola ileale, o inserire un tubo attraverso la fistola e inviarlo fino all'intestino lontano dalla fistola per nutrirsi tramite tubo o fornire alimentazione elementare, fino a quando è possibile mangiare oralmente.

　　1. trattamento

　　Il principio del trattamento delle fistole extra duodenali è: ① controllare rapidamente l'infezione intra-addominale, drenare efficacemente, prevenire la formazione di ascessi residui; ② correggere la disidratazione, integrare elettroliti, mantenere la stabilità dell'ambiente interno del corpo; ③ scegliere il metodo di supplemento nutrizionale ottimale in base alla fase; ④ prestare attenzione al trattamento della fistola, renderla controllabile e promuovere la guarigione spontanea; ⑤ prestare attenzione alla monitoraggio degli organi vitali e mantenere la loro funzione; ⑥ per le fistole duodenali che non guariscono spontaneamente, scegliere il momento più favorevole per eseguire un intervento chirurgico

　　1、piano di trattamento progressivo:Il principio generale del trattamento delle fistole extra duodenali è il trattamento progressivo, e in ogni fase si promuove la guarigione delle fistole extra duodenali; dopo aver tentato i metodi esistenti e ancora non essere in grado di guarire spontaneamente, e quando le aderenze addominali sono quasi risolte, generalmente dopo la formazione della fistola extra duodenale6settimane～3mesi, dopo l' amélioramento dello stato nutrizionale e il controllo dell'infezione addominale, si può considerare un intervento chirurgico programmato per la stabilizzazione, ovvero l' escissione della fistola residua del duodeno, la riparazione della fistola laterale del duodeno o l' anastomosi gastro-duodenale e duodeno-ileale

　　Occorre notare che il trattamento delle fistole extra duodenali è caratterizzato da un trattamento combinato e progressivo di vari metodi, non si può sperare che un metodo o un farmaco possa curare completamente la fistola intestinale.应根据十二指肠外瘘所处的不同阶段及发生的并发症，选择以下治疗方法，不断调整治疗方案，不可拘泥于一种治疗手段。

　　2、trattamento locale della fistola:La qualità del trattamento locale della fistola può influenzare direttamente o indirettamente l'effetto del trattamento. Un trattamento locale della fistola ben eseguito può ridurre la糜烂 e il dolore della pelle intorno alla fistola; ridurre l'erosione e il sanguinamento dei tessuti circostanti; favorire il controllo dell'infezione; ridurre la perdita di fluido intestinale, facilitare il mantenimento dell'equilibrio dell'omeostasi interna e l'effetto di fornitura di nutrizione. Tuttavia,在日常的处理工作中，常未重视这一点，仍按日常的方法来处理，既付出了很大的护理力量，又不能取得良好的效果。常用的瘘口局部处理方法有：

　　(1） drenaggio a vuoto con tubi a due canali: questo è il metodo di trattamento della fistola più basilare, può drenare il fluido intestinale fuoriuscito verso l'esterno in tempo, in assenza di fattori che influenzano la guarigione spontanea60％～70％ delle fistole tubolari possono guarire dopo un drenaggio efficace. Se si utilizza tempeste di somatostatina e ormoni della crescita in tempo diversi, si può ulteriormente migliorare la percentuale di guarigione spontanea delle fistole extra duodenali e abbreviare il tempo di guarigione

　　(2） pressione idraulica, ostruzione del tubo, ostruzione con colla adesiva: dopo il drenaggio a vuoto, la fistola si forma e può continuare a utilizzare il drenaggio a vuoto con il tubo a due canali, fino a che la fistola si guarisce o in attesa di un intervento chirurgico. In alcuni casi, per permettere al paziente di alzarsi e muoversi, ridurre il lavoro di assistenza, riprendere la dieta orale, si può utilizzare il metodo di ostruzione esterna con pressione idraulica, ostruzione del tubo e colla adesiva

　　① metodo della pressione idraulica: generalmente si utilizza un catetere di diametro simile a quello del fistolo, con la punta piatta, inserito nel fistolo, a una certa distanza dalla parete intestinale del punto di uscita del fistolo1～1.5cm, la fine è collegata a un flacone di soluzione salina sterile, il flacone è più alto della testa del paziente1.0m，ogni giorno si inserisce uniformemente soluzione salina ipotonica1000ml，水将灌入肠腔而不沿导管外溢。因有高达1m的水压，超过了肠腔内压力，肠内容物也不能外溢，瘘管周围肉芽组织逐渐生长终至愈合，如同时使用生长激素，一般约3周瘘口就可自行愈合。

　　②管堵法：其基本原理与方法近似水压法，但是以管径相同的盲端管塞入瘘管，肠液不能外溢，瘘管逐渐愈合。时间也在3周左右。

　　③黏合胶堵塞：是应用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，胶灌于瘘管内后形成固体将瘘管堵塞。在瘘管愈合的同时，胶在2～3周时间内将自行逐渐排出。黏合胶在凝聚时产生高温有灭菌的作用，且能刺激肉芽组织的生长，按瘘管的形状形成铸造的凝柱，较密合地闭塞了瘘管。

　　(3）硅胶片内堵：唇状瘘经负压引流后，肠黏膜与皮肤愈着，不能自愈。因无瘘管，水压、管堵、黏合等方法均不能应用，但肠壁瘘口即暴露在腹壁表面，可采用硅胶片内堵的方法。硅胶片系中心部较厚（2～3mm）而周围部分甚薄（0.3～0.5mm），直径3.0～9.0cm（或更大），特制的圆形片，卷成筒状置入瘘内，然后任其弹起成卷筒状而将瘘口严密堵住，不再有肠内容物流出，或仅有少量黏液漏出，每天更换敷料1次即可。如漏出量较多，还可加用负压吸引。内堵效果良好的病人可以恢复日常饮食，暂行出院待情况好转后再返院接受手术治疗。这一方法的应用已使许多唇状瘘的病人能采用胃肠道营养支持。

　　如经2～3个月仍不能自愈，则要考虑手术。不同时期有相应的治疗原则和治疗的阶段性。

　　3、稳定病情与处理并发症

　　(1）纠正内稳态失衡：十二指肠外瘘发生后，由于是高位瘘，因此也多是高流量的瘘，可以迅速发生内稳态失衡。应根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。流量大者每天的液体需要量可以在7000～8000ml或更多，单是肠液的流失量就可达5000～6000ml。这时应采用腔静脉置管输液，既能保证液体的输入，又可输入大量的电解质如氯化钾等。

　　(2）出血：在尽可能了解出血部位与原因的基础上采取有效的止血措施：

　　①分流与抑制肠液：漏出的肠液，特别是胰蛋白酶等，对肠黏膜及周围组织的消化腐蚀是造成出血的重要原因。因此，抑制肠液和分流胃肠、胆胰液是预防与治疗肠瘘出血的方法之一。A.使用滴液双腔负压吸引管（黎氏管）主动引流液体；B.给予生长抑素，抑制消化液的分泌，从而减少消化液经瘘口引流。

　　②手术与介入止血：可行再次剖腹手术缝扎出血点、在X光透视引导下进行选择性动脉栓塞术。

　　③ Promuovere la coagulazione e la contrazione vascolare: somministrare in modo sistemico il sangue di stasi, utilizzare il plasmina e la soluzione di norepinefrina per lavare localmente, alcalinizzare il contenuto gastrico.

　　(3）Controllare l'infezione: L'infezione comparsa con fistola extra duodenale è principalmente peritonite nell'early stage, e ascesso addominale e infezione degli organi addominali negli stadi intermedi e finali, come la flemmone e necrosi causata dalla fistola del retro duodeno, ascesso splenico, ascesso pancreatico, ecc. Alcuni pazienti possono sviluppare fistola intestinale sulla base di infezione addominale. La fistola intestinale e l'infezione addominale esistono contemporaneamente, formando un ciclo vizioso. Pertanto, il trattamento corretto dell'infezione addominale è la chiave per migliorare la percentuale di guarigione dei pazienti con fistola extra duodenale.

　　① Drenaggio percutaneo dell'ascesso (PAD): L'infezione addominale comparsa con fistola intestinale è spesso presente sotto forma di ascesso, la tecnica di drenaggio percutaneo dell'ascesso è la misura di trattamento di scelta per l'ascesso addominale. I punti chiave sono la punzione percutanea dell'ascesso sotto la guida dell'ecografia, della radiografia a raggi X o della TC, dopo la diagnosi chiara, posizionare il tubo per drenare il pus. È anche possibile iniettare soluzione fisiologica sterile nel lume dell'ascesso attraverso il tubo. Può essere utilizzato per gli ascessi sottocostali, gli ascessi negli spazi addominali e negli ascessi degli organi solidi. La tecnica di drenaggio percutaneo può curare l'ascesso uniloculare, per gli ascessi multicellulari, attraverso la punzione multipla in più parti, la percentuale di guarigione può anche raggiungere65％～9O％. Per i pazienti con condizioni generali molto pessime con fistola extra duodenale può raggiungere lo scopo di alleviare temporaneamente la situazione, migliorare la funzione degli organi, e creare l'opportunità per ulteriori interventi.

　　② Nuovo intervento di laparotomia e lavaggio addominale: Per i pazienti con infezione addominale estremamente ampia o fistola extra duodenale con drenaggio di ascesso non soddisfacenti, è necessario eseguire un nuovo intervento di laparotomia. Attraverso l'intervento, rimuovere la fonte di infezione, rimuovere i tessuti necrotici, rimuovere il pus. Durante l'intervento, è anche necessario eseguire un lavaggio addominale ampio, e posizionare il drenaggio dopo l'intervento per facilitare il drenaggio di lavaggio di vuoto continuo dopo l'intervento.

　　In passato si credeva che il lavaggio addominale potesse causare la diffusione dell'infezione, quindi si era opposti al lavaggio addominale durante l'intervento. Ora si ritiene che il lavaggio addominale per l'infezione addominale debba essere ampio e completo. Ampio, ovvero la quantità di soluzione di lavaggio addominale dovrebbe raggiungere150～200ml/kg (peso); completo, ovvero lavare ampiamente tutte le parti dell'addome, inclusi gli spazi potenziali. Dopo aver osservato i benefici del lavaggio addominale, alcuni autori hanno anche sostenuto che è necessario eseguire lavaggi addominali programmati più volte. Tuttavia, questo metodo ha un impatto significativo sulla funzione degli organi, in particolare sulla funzione polmonare e renale, e richiede un alto livello di supporto degli organi. A causa di operazioni ripetute, la degradazione metabolica del paziente continua, e il supporto nutrizionale è difficile da eseguire efficacemente, quindi, i lavaggi addominali programmati più volte non sono adatti per una vasta applicazione.

　　Ren Jian'an e altri hanno dimostrato attraverso esperimenti sugli animali che il lavaggio addominale può ridurre significativamente il numero di batteri nell'addome, e non ha alcun impatto significativo sui sali minerali. Di recente3La pratica clinica degli ultimi anni ha anche confermato che il lavaggio addominale assistito da un drenaggio di vuoto continuo dopo l'intervento è efficace, e può spesso raggiungere l'obiettivo di eliminare l'infezione.

　　③开放腹腔疗法：对于极为严重的腹腔感染，估计一次手术及继之的 drenaggio non possono risolvere l'infezione, si può anche utilizzare la terapia di apertura dell'addome, anche conosciuta come stomia addominale, come la pancreatite grave o le lesioni multiple gravi con fistola extra duodenale che si combinano con infezione addominale grave. A causa dell'aumento della pressione intra-addominale causato dall'infezione addominale grave, anche la sindrome dello spazio addominale deve essere trattata con la terapia di apertura dell'addome.

　　Il maggiore vantaggio della terapia di apertura della cavità addominale è l'apertura della cavità addominale, la riduzione della pressione intra-abdominale, che è favorevole alla prevenzione e alla cura delle disfunzioni respiratorie e renali. Poiché la cavità addominale è in stato di apertura, è anche facile rimuovere i tessuti necrotici accanto al letto del letto e trattare le aree di emorragia sotto la visione diretta. Il difetto è che la fistola extraintestinale secondaria e la perdita di parete addominale posteriore rendono la chirurgia di ricostruzione posteriore molto complessa. Il tempo medio di attesa per l'ultima ricostruzione è10giorni sopra, il più lungo raggiunge8mesi. L'esecuzione di questa misura clinica richiede grande prudenza.

　　Per evitare che l'esposizione dell'intestino dopo la terapia di apertura della cavità addominale causi fistola extraintestinale e hernia di incisione, è possibile utilizzare la tecnica di chiusura temporanea della cavità addominale. Questo significa che, durante la terapia di apertura, utilizzare materiali artificiali come la tela di poliestere, la rete di polipropilene per coprire l'incisione aperta. In questo modo, è possibile raggiungere l'effetto di ridurre la pressione intra-abdominale e prevenire l'espansione illimitata delle ferite, prevenendo la perdita di parete addominale e la fistola extraintestinale. Per i pazienti con fistola extraintestinale con infezione addominale che si risolve rapidamente dopo la terapia di apertura, è possibile, assicurandosi che il drenaggio sia in condizioni di sicurezza, per un breve periodo di tempo (7～14Chiusura della cavità addominale (giorno): evitare i difetti dell'apertura continua della terapia.

　　④ Prestare attenzione alla posizione e al metodo di drenaggio: Un'altra ragione per cui i pazienti con fistola extraintestinale e infezione che non guarisce è che la posizione e il metodo di drenaggio non sono ragionevoli. Alcuni pazienti possono risolvere il problema dell'infezione addominale semplicemente cambiando il metodo di drenaggio. È necessario enfatizzare l'importanza del drenaggio per i pazienti con infezione addominale.

　　Le strutture ospedali di tutti i livelli in Cina utilizzano una varietà di drenaggi dopo le operazioni addominali. Ma dopo la formazione della fistola extraintestinale, alcune tecniche di drenaggio sembrano insufficienti. I tubi di gomma e i tubi di silicone sono molto suscettibili di ostruzione, causando un drenaggio inadeguato. Il drenaggio a rotolo è difficile raggiungere l'obiettivo di drenaggio all'inizio dell'infezione, causando la raccolta di liquidi intestinali e pus nel corpo, aggravando l'infezione addominale.

　　Li Jiashou e altri hanno utilizzato l'aspirazione a vuoto a goccia con due tubi per trattare l'infezione addominale secondaria alla fistola extraintestinale, con risultati efficaci. Il principio è trasformare il drenaggio passivo in attivo; trasformare il drenaggio semplice in drenaggio a goccia lavante, per prevenire la formazione di vuoto locale e il blocco del catetere.

　　⑤ Uso razionale degli antibiotici: L'infezione addominale secondaria all' fistola extraintestinale e all'infezione residua non adeguatamente drenata, l'uso di antibiotici a largo spettro, le infezioni acquisite in ambiente di terapia intensiva e la translocazione della flora intestinale sono correlate. Pertanto, è necessario prestare attenzione all'uso razionale degli antibiotici e alla nutrizione microecologica immunitaria.

　　Nel trattamento chirurgico dell'infezione addominale, è necessario prestare attenzione all'uso razionale degli antibiotici. Durante l'inizio dell'infezione, è possibile utilizzare antibiotici empiricamente in base alle caratteristiche cliniche dell'infezione, alla natura del pus e alle medicine di trattamento precedenti, contemporaneamente effettuare la coltura batterica dei fluidi corporei e il test di sensibilità agli antibiotici. In seguito, è possibile adattare l'uso degli antibiotici in base alla reazione al trattamento e ai risultati della coltura batterica. Per i risultati della coltura batterica, è necessario effettuare analisi statistiche regolari per fare riferimento all'uso empirico. In caso di drenaggio efficace dell'infezione, non è necessario somministrare antibiotici a lungo termine per evitare la resistenza batterica e l'infezione secondaria.

　　La infezione intra-abdominale associata alla fistola extra-intestinale del duodeno, rispetto all'infezione intra-abdominale comune, ha sia caratteristiche comuni che specifiche. Se l'infezione intra-abdominale associata alla fistola extra-intestinale del duodeno non viene trattata in tempo, può accompagnarsi a complicazioni come emorragia, malnutrizione, e può formare un ciclo vizioso. La rimozione della fonte dell'infezione e il trattamento dell'infezione sono fondamentali per interrompere questo ciclo vizioso. Tra le molte misure, la chirurgia è estremamente importante. Questi metodi di trattamento delle infezioni sono anche adatti ad altre infezioni intra-abdominali gravi.}

　　4e promuovere la guarigione spontanea delle fistole extra-intestinali del duodeno:La somatostatina nel2Secolo8Anni中期, è stata applicata nel trattamento della fistola extraintestinale, il dipartimento di chirurgia generale dell'ospedale militare generale di Nanjing ha anche riportato in anticipo. Negli ultimi anni, Ren Jian'an e altri, sulla base dell'esperienza accumulata nel trattamento della fistola extraintestinale per molti anni, ha proposto creativamente il supporto nutrizionale combinato con somatostatina e ormone della crescita per promuovere la guarigione spontanea della fistola extraintestinale. E ulteriormente ha applicato l'ormone della crescita in molti aspetti del trattamento della fistola extraintestinale. Dopo la formazione della fistola extraintestinale, a causa della perdita massiccia di liquidi intestinali, può causare disordini idrico-elettrolitici e acid-base e insufficienza circolatoria; la perdita di liquidi intestinale può causare la perdita delle funzioni di assorbimento, digestione e nutrizione del tratto gastrointestinale e la malnutrizione; o la contaminazione del liquido intestinale può causare infezione intra-abdominale grave e infezione sistemica, disfunzione o insufficienza di molti organi. Pertanto, nell'early stages della fistola, contemporaneamente al drenaggio del liquido intestinale, è fondamentale massimo inibire la secrezione del liquido intestinale, ridurre la perdita e la contaminazione dell'abdomen. L'uso di somatostatina può raggiungere questo obiettivo.

　　L'applicazione della nutrizione extra-intestinale completa nel trattamento della fistola extraintestinale è iniziata2Secolo7Anni. I risultati delle ricerche dimostrano che il TPN ha l'effetto di ridurre la secrezione di liquidi gastrointestinale e migliorare lo stato nutrizionale dei pazienti, migliorare l'efficacia del trattamento della fistola extraintestinale, cambiare la strategia di trattamento della fistola extraintestinale.1985anno) è stato aggiunto al TPN il farmaco analogo alla somatostatina (octreotide 0.3mg/giorni), quest'ultimo agisce in sinergia con il TPN, può promuovere la guarigione delle fistole extraintestinale tubolari, abbreviare il tempo di trattamento della fistola extraintestinale, coerente con i rapporti di letteratura internazionale. Ma l'uso a lungo termine di octreotide (>7giorni), questa potente azione si è gradualmente attenuata. E nei primi rapporti di letteratura internazionale, anche se le fistole sono guarite, i pazienti sono morti a causa di infezione intra-abdominale. Il ospedale militare generale dell'esercito di Nanjing ha apportato miglioramenti, ritenendo che il controllo dell'infezione e la correzione dell'equilibrio dell'omeostasi interna siano le prime fasi di trattamento per la fistola extraintestinale, basate sulla drenaggio e il controllo dell'infezione, aggiungendo somatostatina (施它宁6mg/giorni), il trattamento è stato un successo6Casi di fistola guarita spontaneamente78.3%, senza la comparsa di aggravamento dell'infezione nei pazienti né la morte.

　　Oltre a ridurre la quantità di liquido intestinale, la somatostatina può ridurre il flusso sanguigno portale, può essere applicata nei pazienti con fistola extraintestinale associata a emorragia intra-abdominale, specialmente in pazienti con ulcere stresso-dependenti.

　　L'ormone della crescita è un ormone proteico secretato dalla ghiandola pituitaria, formato da191Composta da 17 aminoacidi, ha una specificità di specie elevata. Con il progresso della tecnologia di ingegneria genetica, la sintesi di ormone della crescita umano ricombinante è stata resa con successo e approvata ufficialmente per l'uso clinico, e il suo effetto di promuovere la crescita e il metabolismo di sintesi è sempre più importante per la clinica.

　　L'ormone della crescita è principalmente attraverso il fattore di crescita insulinico1esercitare un ruolo.-1principalmente combinato con il proteina di legame all'IGF.6tipi di IGFBPs, che esistono principalmente nella forma di combinazione con il proteina di legame all'IGF-1è la proteina vettore, e anche IGF-1un fattore di regolazione importante. Tra cui IGFBP-1è un fattore di blocco, IGFBP-3è un fattore di attivazione. L'ormone della crescita è principalmente attraverso GH-IGF-IGFBPs esercitare un ruolo.

　　I pazienti con fistola extra-intestinale sono spesso in uno stato di stress a causa di interventi chirurgici e infezioni, e spesso è necessario risolvere problemi come la nutrizione, la guarigione delle ferite, l'inibizione della sintesi proteica sotto il metabolismo ipermetabolico e la reazione infiammatoria eccessiva. La supporto nutrizionale tradizionale non può invertire questo stato, e le persone sperano di cambiare questo stato metabolico anormale attraverso mezzi come il supporto metabolico e l'adattamento metabolico, ridurre la degradazione, promuovere la sintesi, al fine di alleviare i danni e promuovere la riparazione del corpo. L'ormone della crescita può soddisfare queste esigenze di base.

　　è stato notato che promuovere la guarigione spontanea dei pazienti con fistola extra-intestinale attraverso vari mezzi di trattamento è la chiave per ridurre le complicazioni e la mortalità dei pazienti con fistola extra-intestinale, abbreviare il tempo di degenza e ridurre i costi di trattamento. Come menzionato in precedenza, la somatostatina può ridurre la secrezione dei fluidi digestivi e abbreviare il tempo di guarigione della fistola extra-intestinale. Successivamente, la malnutrizione proteica-energetica è salita a essere un fattore importante che influisce sulla guarigione spontanea dei pazienti con fistola extra-intestinale. Negli ultimi anni è stato scoperto che l'ormone della crescita ricombinante umano e la TPN possono promuovere la sintesi proteica, combattere il catabolismo causato da traumi, conservare e persino aumentare il totale della massa muscolare magra (LBM), migliorare il sistema immunitario umorale e cellulare. Pertanto, è possibile raggiungere l'inibizione della secrezione di liquido intestinale, la promozione della guarigione tissutale delle fistole, attraverso l'uso sequenziale di somatostatina e ormone della crescita e l'applicazione combinata di supporto nutrizionale.

　　Per questo, alcuni studiosi hanno progettato un piano per promuovere la guarigione spontanea delle fistole extra-intestinali. La base del piano di trattamento è che negli stadi iniziali della fistola, attraverso il drenaggio, la nutrizione parenterale totale e l'ormone somatostatina (Shitanning)6mg/d) può ridurre la secrezione e la fuoriuscita di liquido intestinale, controllare l'infezione e promuovere la formazione di fistole tubolari. Successivamente, utilizzare l'ormone della crescita (Sizeng)8U/d) migliorare la sintesi proteica e la proliferazione tissutale, promuovere la riduzione e la chiusura delle fistole, raggiungendo infine la guarigione spontanea della fistola.

　　Risultati hanno dimostrato che utilizzare questo metodo, la maggior parte delle fistole che si verificano precocemente dopo l'intervento chirurgico1settimane possono guarire, e anche le fistole extra-intestinali croniche possono essere guarite3settimane possono guarire spontaneamente. Questo metodo non solo può accelerare la guarigione spontanea delle fistole extra-intestinali, ma rende possibile anche la guarigione spontanea delle fistole multiple e complesse, come la fistola biliare con fistola extra-intestinale del duodeno, la fistola pancreatica con fistola colica. Ha reso possibile anche la guarigione spontanea delle fistole labili e coliche che erano considerate difficili da guarire.

　　5Trattamento chirurgico:Le pazienti con fistola extra-intestinale del duodeno possono essere sottoposti a interventi chirurgici di tipo assistenziale e di tipo definitivo. Le operazioni di esplorazione laparotomica, drenaggio, stoma intestinale e altri trattamenti assistenziali possono essere eseguiti in qualsiasi momento secondo necessità. Mentre la scelta del momento per le operazioni definitive come la riparazione e l'asportazione per eliminare la fistola intestinale dipende dal controllo dell'infezione addominale e dall'amélioration della condizione nutrizionale del paziente. Di solito, dopo la formazione della fistola,3～6个月进行。针对十二指肠外瘘常用的手术有：

　　(1）局部楔形切除缝合：是治疗十二指肠外瘘的常用方法，效果满意。但在肠瘘发生后的早期施行如无特殊措施，在有严重感染的情况下，术后再漏的可能性极高。近年来，纤维蛋白胶（fibringlue）的应用可减少再漏的发生。

　　(2）肠襻浆膜覆盖修补术：其原则是利用健康肠管的浆膜面覆盖于缺损肠管伤处的表面加以缝合固定。手术方法是：先修剪缝合十二指肠瘘口，然后提取一段近端空肠襻，穿过横结肠系膜的切口，将此肠襻一侧的肠壁覆盖于十二指肠瘘口缝合处，并做浆肌层的间断缝合固定，有利于十二指肠瘘口缝合处的愈合。然后再做空肠侧侧吻合。

　　也可采用空肠Y型吻合的浆膜覆盖术。在施行空肠浆膜覆盖术中，作为覆盖物的肠管必须清除其脂肪组织，使其浆膜面的供应血管清晰可见。被覆盖肠管的缺损边缘必须新鲜，必要时予以修剪并全层间断缝合。然后把预定覆盖的肠管贴敷其上，浆肌层间断缝合1周，针距3～4mm，缝合时须距离瘘口边缘有一定的距离，使缝线穿过健康的血供良好的十二指肠壁组织，以利瘘口愈合。

　　(3）带蒂肠浆肌层覆盖修补术：此术式的优点是取材方便、制作简单、血运良好、抗感染和愈合能力强，此外还有手术时对瘘口部位的肠管不需广泛游离等。可供取材的部位有胃窦部、大肠或小肠的肠段，以及肝圆韧带等。具体操作方法：先做瘘口部位肠管的局限性剥离和修剪，并缝合瘘口。如缝合有困难或缝合后会导致肠腔狭窄时，可做部分缝合。然后截取一小段（长度视瘘口大小而定）保留肠系膜血供的带蒂肠管（空、回肠均可，截取后肠两断端立即行端端吻合）。于系膜缘的对侧将截取的肠管壁纵形剪开，将肠黏膜剔除，然后将此浆肌片贴敷于十二指肠瘘口处，用细线间断缝合固定。也可采用带胃网膜右血管蒂的胃壁浆肌瓣修补十二指肠裂口。无论采用哪种带蒂组织瓣均应有足够大，其边缘应大于十二指肠瘘约0。6cm以上，以防组织愈合收缩时造成十二指肠腔狭窄。由于带蒂组织瓣的制作与修补比较方便，且手术并发症少，已逐步取代较为繁琐的空肠浆膜覆盖修补术。

　　(4）空肠、十二指肠Roux-Y吻合术：在严重的十二指肠壁巨大缺损或瘘的病例，疑有瘘口远端的十二指肠或空肠有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这类十二指肠瘘，采用通常的修补或贴敷方法，常不能获得理想的治疗效果，此时须采用Roux-Y anastomosi, solo così è possibile ottenere una decompresione e drenaggio sufficienti della cavità duodenale, e una completa guarigione della fistola. Il metodo di operazione specifico: a una certa distanza dal legamento di Treitz25～3Interrompere l'intestino ileale a 0cm, cucire il margine distale dell'intestino ileale e sollevare questo segmento di intestino ileale attraverso l'incisione del mesentere transversale, e connetterlo in modo laterale all'orifizio della fistola duodenale, quindi connettere il margine distale dell'intestino ileale al margine distale dell'intestino ileale in modo terminale. Il ramo ileale prossimale non dovrebbe essere troppo lungo, in modo che l'incisione di connessione non sia tesa.

　　(5）Intervento di旷置 dell'intestino

　　Il successo dell'intervento chirurgico per le fistole extra-intestinali dipende non solo dalla scelta del momento dell'intervento e del metodo chirurgico, ma anche dalla prevenzione dell'ostruzione intestinale adesiva, dell'infezione addominale e del supporto nutrizionale post-operatorio.

　　I pazienti con fistole extra-intestinali hanno avuto infezioni intra-addominali in precedenza, e ci sono aderenze ampie nella cavità addominale. Dopo l'intervento chirurgico, c'è una grande area di contaminazione e separazione delle aderenze, e c'è una grande probabilità di ostruzione intestinale adesiva e infezione addominale post-operatoria, che sono due cause per cui possono verificarsi ulteriori fistole dopo l'intervento chirurgico extra-intestinale. Alla fine dell'intervento chirurgico extra-intestinale, si può aggiungere la tecnica di posizionamento intestinale per prevenire l'ostruzione intestinale post-operatoria. Dopo l'intervento di suture di fissaggio intestinale (operazione di Nobel), c'è uno spazio tra i mesentieri, che può causare infezione tra i mesentieri. Allo stesso tempo, dopo la suture di posizionamento, il punto di piega dell'intestino può formare un angolo acuto e causare ostruzione intestinale. Il posizionamento e fissaggio endointestinale (metodo di White) può evitare questi difetti. Alcuni studiosi ritengono che inserire il tubo di posizionamento a ritroso dal margine residuo del appendice o dalla stomia del ceco può evitare i sintomi di disagio residui dopo la stomia di alto intestino, e facilitare l'estrazione del catetere. Dopo3Oltre 00 casi di osservazione, non c'è fenomeno di retrazione del tubo di posizionamento con la peristalsi.

　　Alla fine dell'intervento chirurgico, utilizzare una grande quantità di sale isotonico (150ml/kg) lavare la cavità addominale può ridurre il numero di batteri nel fluido di lavaggio addominale a10～100/ml e inferiore, e in base alla gravità e alla localizzazione della contaminazione addominale, posizionare tubi di drenaggio a vuoto a doppio sistema, e drenare post-operatorio3～4Giorni, può prevenire la formazione di infezioni intra-addominali post-operatorie.

　　L'intervento chirurgico per le fistole extra-intestinali ha un ampio raggio e una grande lesione, e la ripresa della funzione intestinale dopo l'intervento richiede molto tempo. Pertanto, è necessario fornire supporto nutrizionale extra-intestinale per un periodo di tempo dopo l'intervento, fino a quando il paziente può riprendere l'alimentazione orale, per favorire la ripresa del paziente.

　　6、Supporto nutrizionale

　　(1）Analisi dello stato nutrizionale e scelta del metodo di supporto nutrizionale: l'analisi dello stato nutrizionale e il supporto nutrizionale sono parte integrante di tutto il processo di trattamento delle fistole duodenali, che ha un impatto decisivo sul trattamento delle fistole extra-duodenali. Una volta diagnosticata una fistola extra-duodenale, si dovrebbe considerare di interrompere l'alimentazione e prepararsi per la nutrizione parenterale.

　　① Analisi dello stato nutrizionale: prima di fornire supporto nutrizionale, è necessario condurre un'analisi sistematica dello stato nutrizionale del paziente. Poiché le fistole intestinali si verificano spesso dopo trauma, grandi interventi chirurgici, pancreatite grave e dopo interventi chirurgici su malattie infiammatorie intestinali, i pazienti hanno spesso una malnutrizione, o una carenza di alcuni nutrienti come fosforo, zinco e altri. È necessario monitorare indicatori come il peso, lo spessore della piega cutanea del tricipite e le proteine viscerali, e anche monitorare il più possibile i minerali trace e il metabolismo energetico e altri indicatori speciali. Gli obiettivi dell'analisi nutrizionale includono2Punto: A. Identificare se il paziente ha energia-Mancanza di proteine e (o) carenza di nutrienti specifici, o ci sono rischi latenti. B. Osservare se la terapia di supporto nutrizionale successiva è ragionevole.

　　② Modalità di supporto nutrizionale: dovrebbe essere determinata dal tipo di fistola enterica e dai requisiti di trattamento in ogni fase della fistola enterica. Poiché la malattia dei pazienti con fistola enterica è cronica e costosa, dovrebbe essere scelta la nutrizione enterica il più possibile. Tuttavia, nei pazienti con fistola enterica in fase iniziale e con infezione addominale grave concomitante, è più comune adottare la nutrizione parenterale completa. Quando l'infezione è efficacemente drenata e la funzione intestinale è ripresa, è possibile implementare la nutrizione enterica in tempo utile.

　　Si stima che i pazienti con fistola enterica che possono guarire senza intervento chirurgico, di solito dovrebbero adottare il supporto nutrizionale parenterale. Alcuni tipi speciali di fistola enterica possono raggiungere la guarigione spontanea durante l'implementazione della nutrizione enterica. I pazienti con fistola enterica che richiedono interventi chirurgici determinanti, dovrebbero adottare il supporto nutrizionale enterico per un periodo di tempo determinato prima dell'intervento. Un supporto nutrizionale enterico a lungo termine può migliorare la circolazione intestinale, aumentare lo spessore della parete intestinale, ridurre l'adesione addominale, l'effetto del quale potrebbe essere associato all'azione della nutrizione enterica che promuove la peristalsi intestinale. Per la fistola duodenale extra-intestinale, è possibile implementare la nutrizione enterica precocemente tramite un'enterostomia a distanza dalla fistola.

　　(2）Supporto nutrizionale parenterale: nel caso di fistola duodenale extra-intestinale e infezione addominale grave concomitante, il supporto nutrizionale parenterale è spesso l'unica modalità di supporto nutrizionale. È anche l'applicazione del supporto nutrizionale parenterale che ha notevolmente aumentato la percentuale di guarigione spontanea e la sopravvivenza dei pazienti con fistola enterica. Poiché i pazienti con fistola enterica spesso presentano stress associati a trauma e infezioni, è necessario prestare attenzione alla quantità totale e alla ratio di fornitura di nutrienti. È meglio misurare effettivamente il consumo energetico dei pazienti con fistola enterica come il consumo energetico di riposo e il tasso di ossidazione dei substrati nutrizionali, e fornire calorie secondo1.1～1.2REE fornisce calorie non proteiche, secondo1.5～2.5g/（kg·d）.1.2～1.3REE e il tasso di ossidazione dei substrati nutrizionali forniscono zucchero, grassi e proteine. Per i pazienti con fistola enterica che non possono essere misurati effettivamente, è possibile fornire proteine secondo104.6～125.52kJ/（kg·d）fornire calorie non proteiche, il rapporto zucchero-grasso può essere6∶4～4∶6Per i pazienti con alta stress e antagonismo insulinico, è necessario aumentare la proporzione di energia fornita dai grassi. La quantità di proteine fornite può essere calcolata secondo1.0～1.5g/(kg·d)

　　Per i pazienti con prolungata astinenza e stress grave,还应提供谷胺酰胺，为小肠黏膜、骨骼肌和免疫细胞提供能量。Poiché la glutamina si decompone più facilmente sotto alta temperatura e alta pressione, la glutamina completamente libera è difficile da utilizzare clinicamente, e può essere utilizzata l'acetilglutammina o il dipeptido glicinammina per fornire glutamina. Considerando che gli acidi grassi a catena corta sono la principale sostanza energetica della mucosa del colon e possono promuovere la proliferazione della mucosa del colon, ci sono already documenti che riportano l'aggiunta di acidi grassi a catena corta nella nutrizione parenterale. Ma l'implementazione di una nutrizione parenterale a lungo termine nei pazienti con fistola enterica è una certa difficoltà. Prima di tutto, le complicanze infettive ricorrenti sono principalmente infezioni di cateteri, seguite da stasi biliare epatica e danni alla funzione epatica, e terzo, vari complicanze metaboliche. Soprattutto, i primi due spesso rendono impossibile continuare il supporto nutrizionale parenterale.

　　Con l'aumento della conoscenza della patofisiologia dei pazienti con fistola enterica e l'introduzione di vari prodotti di nutrizione enterica, la nutrizione parenterale non è più l'unica metodologia di supporto nutrizionale per i pazienti con fistola enterica. Alcuni tipi di pazienti con fistola enterica extra-intestinale possono raggiungere la guarigione spontanea durante l'implementazione della nutrizione enterica, e un supporto nutrizionale enterico per un periodo di tempo determinato crea anche buone condizioni per ulteriori interventi chirurgici.

　　(3Sostegno nutrizionale enterico: Ampie prove sperimentali sugli animali dimostrano che il supporto nutrizionale enterico può promuovere la proliferazione della mucosa intestinale, migliorare lo stato immunitario intestinale, migliorare la barriera intestinale, prevenire la dislocazione della flora intestinale e ridurre l'incidenza di infezioni sistemiche nei pazienti gravi e critici. Recentemente proposti fattori nutrizionali specifici per il tessuto, nutrizione intraluminale e nutrizione microbica sono tutti relativi all'importanza del supporto nutrizionale enterico.

　　I prodotti di nutrizione enterica includono alimenti elementari, peptidi corti e modelli di molecole intere e bevande omogeneizzate. Nei pazienti che hanno perso completamente i fluidi digestivi, è possibile somministrare alimenti elementari in forma pura per raggiungere l'obiettivo di assorbimento senza digestione. Tuttavia, alcuni studi hanno proposto che gli alimenti elementari possono soddisfare le esigenze nutrizionali, ma è difficile migliorare la barriera mucosale intestinale e prevenire la dislocazione della flora intestinale. Pertanto, è consigliabile utilizzare il più possibile peptidi corti e modelli di molecole intere, specialmente le bevande nutrizionali enteriche contenenti fibra.

　　Prima di implementare il supporto nutrizionale enterico, è necessario eseguire una radiografia della fistola e una gastroscopia con esame del bario per determinare la posizione della fistola e se l'intestino è libero da ostruzioni. Quando l'intestino non è ostruito, è possibile chiudere temporaneamente la fistola tramite vari metodi, come il blocco con pezzetti, la pressione idraulica e il blocco con胶. Dopo la ripresa della continuità intestinale, è possibile fornire supporto nutrizionale enterico tramite un tubo nasogastrico. Al momento, per la maggior parte delle fistole extraduenali del duodeno, è possibile introdurre il tubo gastrointestinale al di sopra della fistola con l'assistenza di un gastroscopio per fornire supporto nutrizionale enterico. Per le fistole al residuo duodenale, è possibile spostare il tubo gastrico nel ramo di uscita dell'ileo per fornire supporto nutrizionale enterico.

　　Se i pazienti necessitano di supporto nutrizionale a lungo termine o i metodi menzionati in precedenza non possono essere implementati per l'introduzione di nutrizione enterica, è possibile eseguire una fistola di ileo distale. Il metodo preferito per la fistola di ileo è la fistola di ileo standard di Wisner o la fistola di ileo perforata, quest'ultima sicura ed efficace, che richiede meno tempo e sforzo. Recentemente, molti studi hanno riportato l'uso della tecnica di gastrostomia percutanea endoscopica e della tecnica di enterostomia percutanea endoscopica, che, se possibile, val la pena di provare. Se la fistola è tubulare, questi pazienti possono spesso guarire durante l'introduzione della nutrizione enterica. Se non è possibile chiudere temporaneamente la fistola, è possibile raccogliere il liquido intestinale e il liquido nutrizionale enterico dalla parte prossimale e reimmetterli attraverso la parte distale. Se la parte prossimale è libera da ostruzioni e non ci sono controindicazioni, è anche possibile somministrare il liquido nutrizionale per via nasale e raccogliere il liquido digestivo nutrizionale dalla parte prossimale della fistola per reimmetterlo attraverso la parte distale, un metodo che richiede molto lavoro. Generalmente, è possibile somministrare il liquido nutrizionale tramite infusione a gravità, mentre per liquidi nutrizionali viscosi o che richiedono il controllo della velocità di infusione è possibile utilizzare una pompa infusoria.

　　(4Sostegno nutrizionale enterico ed extraenterico: In effetti, fornire un supporto nutrizionale extraenterico a lungo termine ed efficace ai pazienti con fistole extraenteriche è difficile e anche costoso. E anche l'introduzione di un supporto nutrizionale enterico completo non è un'operazione facile, spesso limitata dalla funzione motrice dell'intestino tenue, dalla digestione e dall'assorbimento. È possibile creare attivamente le condizioni per l'introduzione del supporto nutrizionale enterico secondo i metodi forniti in precedenza, selezionare i prodotti nutrizionali enterici appropriati e fornire supporto nutrizionale enterico. Quando il supporto nutrizionale enterico non soddisfa le esigenze di energia e proteine dei pazienti, è possibile fornire tramite il percorso periferico le calorie non proteiche e le proteine necessarie. In questo modo, si soddisfa la necessità nutrizionale dei pazienti e si superano le insufficienze sia del supporto nutrizionale extraenterico che di quello enterico. Alcuni studi hanno dimostrato che...1Una revisione analitica di 10 anni di supporto nutrizionale clinico ha ritenuto che, a causa della comprensione attuale della nutrizione enterica e della sua vasta promozione, c'è il rischio di insufficiente fornitura di nutrienti per i pazienti gravi che utilizzano esclusivamente il supporto nutrizionale enterico. Pertanto, si sostiene il modello di supporto nutrizionale enterico ed extra-enterico, che potrebbe essere il principale modello di supporto nutrizionale per i pazienti con fistola extra-duodenale nei prossimi periodi di tempo.

　　(5）Nutrizione immunitaria microbica: Per i pazienti con fistola duodenale esterna e infezione grave, durante il supporto nutrizionale può essere applicato il concetto di nutrizione immunitaria microbica per migliorare lo stato nutrizionale e controllare l'infezione. Le ricerche mostrano che la colonizzazione massiccia di batteri intestinali è correlata ai risultati della coltura batterica delle infezioni addominali dei pazienti con fistola extra-duodenale. Le cisti di pus senza drenaggio gastrointestinale sono主要原因 per la disfunzione multi-organica. Le funzioni di barriera gastrointestinale includono: ① Barriera intracavitaria: tra cui: A. Barriera formata da sostanze chimiche, come acido gastrico, pepsina, sali biliari, lisozima, lisosomi. B. Barriera formata da fattori meccanici, come il movimento e il muco. C. Barriera formata dai prodotti della flora normale. ② Barriera epiteliale intestinale. ③ Barriera immunitaria: IgA, GAIT, cellule di Kupffer. ④ Barriera della flora normale. Nei pazienti critici, queste funzioni di barriera sono danneggiate in vari gradi, e i batteri possono migrare attraverso il sistema gastrointestinale nel sangue.

　　Pertanto, dovrebbe essere migliorata la disbiosi attraverso metodi come la nutrizione enterica e la nutrizione immunitaria microbica. Attraverso la nutrizione immunitaria, come l'glutammina e l'arginina, migliorare la barriera immunitaria intestinale e l'immunità sistemica. Dovrebbe anche essere fornita la sostanza energetica specifica della mucosa del colon, come gli acidi grassi a catena corta o i fibromasli. Se necessario, possono essere forniti batteri normali, come il lattobacillus, per migliorare la funzione di barriera del colon attraverso la nutrizione microbica e ridurre o eliminare la traslocazione della flora intestinale.

　　2. Prognosi

　　Una volta che si verifica una fistola duodenale esterna, può causare emorragia, infezione, disfunzione dell'omeostasi interna,营养不良和多个器官衰竭，死亡率极高。