Fístula extrahepática del duodeno

　　1. Causas de la enfermedad

　　Las razones para la fístula extrahepática del duodeno son tanto generales como locales2Razones generales. Desde una perspectiva general, hay factores como la desnutrición grave, la disfunción de órganos, la diabetes, etc. Pero lo más importante son las lesiones locales y los traumatismos, como la insatisfacción en el sellado y enterramiento del extremo del duodeno, la inflamación y edema severos en el sitio del traumatismo del duodeno, y la reparación de sutura inexacta, que pueden causar una fístula extrahepática del duodeno. La posición anatómica especial del duodeno, donde el jugo gástrico, la bilis y el jugo pancreático pasan en gran cantidad, es una de las razones por las que la fístula extrahepática del duodeno es fácil de ocurrir.

　　Las enfermedades comunes que causan fístula extra duodenal incluyen trauma, cirugía abdominal y pancreatitis. La enfermedad de Crohn del duodeno, la tuberculosis intestinal y otros también pueden causar fístula extra duodenal. Las enfermedades que causan fístula extra duodenal pueden dividirse大致 en las siguientes categorías:

　　1、trauma

　　(1La lesión abdominal cerrada: En las lesiones abdominales cerradas, las lesiones por accidente de coche y las lesiones por caída desde altura son más fáciles de asociarse con lesiones duodenales, y debido a que la mayor parte del duodeno está ubicada detrás del peritoneo, los pacientes pueden tener un estado de salud inestable después de la lesión debido a hemorragia, shock y otros motivos, lo que hace que sea fácil pasar por alto la exploración de las lesiones duodenales. A veces, incluso si se ha descubierto la lesión duodenal y se ha realizado la reparación y otras cirugías, la tasa de aparición de fístula extra duodenal postoperatoria sigue siendo bastante alta.

　　(2La lesión por punción abdominal: Debido a que el duodeno se encuentra en la región abdominal superior media, también es un sitio común de lesión por punción, y es fácil que se associe con lesiones de otros órganos, como lesiones pancreáticas y lesiones intestinales. Si no se detecta a tiempo o el manejo no es satisfactorio durante la exploración abdominal, también puede causar fístula extra duodenal.

　　2、cirugía

　　(1La resección subtotal o total del estómago: Los pacientes sometidos a resección subtotal o total del estómago debido a úlceras gástricas o cáncer gástrico, debido a la amplitud de la lesión y la necesidad de根治 el cáncer gástrico, a menudo es necesario realizar una desgarrote más amplio alrededor del extremo del duodeno residual, lo que puede causar isquemia y necrosis del extremo residual, lo que lleva a la fístula del extremo residual del duodeno postoperatoria. A veces, hay una obstrucción en el extremo distante del duodeno en diferentes grados, incluso si el manejo local es satisfactorio, no se puede evitar la formación de la fístula.

　　(2La cirugía biliar: Las cirugías biliares más comunes que causan fístula extra duodenal son la cirugía de resección de vesícula biliar y la incisión y exploración del conducto biliar común. En pacientes con colecistitis recurrente, la adhesión entre la vesícula biliar y los órganos circundantes, especialmente el duodeno, es bastante grave, y es fácil dañar el duodeno durante la separación quirúrgica. Si no se detecta a tiempo o se maneja incorrectamente, también puede causar fístula extra duodenal.

　　La fístula extra duodenal asociada con la incisión y exploración del conducto biliar común, generalmente debido a una estrechez en el extremo inferior del conducto biliar común, al usar diferentes tipos de instrumentos de exploración biliar para la exploración, debido a un uso excesivo de la fuerza, el instrumento puede causar más daño al extremo lateral opuesto de la papila duodenal cuando pasa por el extremo inferior del conducto biliar común al duodeno, causando perforación del duodeno. En casos más graves, también puede causar perforación del colon transverso. Debido a que el instrumento se retire rápidamente, este daño a menudo no se detecta a tiempo, lo que lleva a la formación de una fístula duodenal, y en el momento del descubrimiento, la infección peritoneal posterior suele ser grave.

　　Durante la creación de la papilointerstomía en el sitio de incisión duodenal, debido a un rango de incisión demasiado grande o una ubicación inadecuada, la sutura inadecuada puede causar una fístula entre el extremo inferior del conducto biliar común y el duodeno.

　　(3La cirugía del duodeno: Durante la cirugía de los divertículos duodenales y otras enfermedades del duodeno, también puede ocurrir una fístula extra duodenal.

　　(4La exploración endoscópica y la papilotomía duodenal: Durante la realización de la endoscopia duodenal y la angiografía retrógrada de las vías biliares y pancreáticas (ERCP), especialmente la papilotomía de la papila duodenal de Oddi, es fácil causar una fístula extra duodenal del duodeno debido a un uso inadecuado de la fuerza o una incorrecta discriminación de la ubicación.

　　(5）Otras cirugías: durante las cirugías de órganos cercanos al duodeno, como la resección del colon derecho o la resección renal, también es posible lesionar el duodeno y causar fístula extrahepática duodenal.

　　3、Enfermedades

　　(1、Enfermedades graves de la pancreatitis y pseudocistes pancreáticos: debido a que el páncreas está dentro del anillo duodenal, el duodeno del décimo segundo tiene4La sección ascendente se encuentra cerca de la mitad del páncreas, durante la pancreatitis hemorrágica y necrótica aguda a menudo afecta la circulación sanguínea del duodeno, el líquido páncreático exudado también digiere los tejidos circundantes del duodeno, lo que lleva a la fístula extrahepática duodenal. A veces, la cirugía de drenaje de la pseudociste pancreática también puede estar asociada con la fístula extrahepática duodenal.

　　(2）Enfermedad de Crohn: generalmente invade el ángulo esófago-ileal y provoca una fístula extrahepática en esa región, pero también se han informado casos de enfermedad de Crohn en el duodeno que causan fístula extrahepática duodenal.

　　(3）Tuberculosis intestinal: el duodeno también puede ser invadido por bacterias tuberculosas y causar fístula extrahepática duodenal.

　　Segundo, el mecanismo de desarrollo

　　1、Clasificación patológica：Hay muchos métodos de clasificación de las fístulas extrahepáticas duodenales. Si la boca interna de la fístula intestinal está directamente unida a la superficie de la piel, se llama fístula labial; si entre la boca interna y la boca externa de la fístula intestinal hay un conducto fistuloso, se llama fístula tubular. Si se detecta la fístula duodenal temprano, es decir, sin formar una fístula labial entre la piel y la piel, ni convertirse en una fístula tubular entre la piel y la piel, sino que se manifiesta como una fístula intestinal intraabdominal libre, se llama fístula intraabdominal. El conocimiento de la fístula intraabdominal es el resultado inevitable del progreso del diagnóstico y tratamiento tempranos de las fístulas extrahepáticas intestinales. La detección temprana de la fístula intraabdominal puede realizarse mediante varios métodos para convertirla en una fístula tubular, promover su curación espontánea y aumentar la tasa de curación espontánea de las fístulas extrahepáticas duodenales. Pero si se centra en el diagnóstico y tratamiento clínicos, las fístulas duodenales pueden clasificarse como follows. Este método de clasificación es conveniente para que los médicos clínicos prevengan y traten las fístulas extrahepáticas duodenales.

　　(1）Fístula del extremo residual duodenal: ocurre principalmente en pacientes sometidos a resección subtotal gástrica para realizar una reconstrucción de Billroth II, es decir, anastomosis gástrica ileal o resección gástrica total. Las razones para la resección subtotal gástrica pueden ser úlcera gástrica o úlcera duodenal, cáncer gástrico o lesión traumática gástrica y duodenal. La fístula del extremo residual duodenal tiene relación con la invasión de úlceras o tumores de un rango más amplio o con un rango de lesión más amplio, y también con la insatisfacción de la sutura de encubrimiento del extremo residual.

　　(2）Fístula lateral duodenal: la fístula se encuentra en la pared lateral del duodeno, el jugo gástrico aún pasa por aquí, este tipo de fístula extrahepática es difícil de curarse por sí sola.

　　(3）Fístula de extremo duodenal: debido a la rotura completa del duodeno por trauma o cirugía, la fístula puede dividirse en extremo distante y próximo, este tipo de fístula no puede curarse por sí sola.

　　(4）Fístula de fístula duodenal; la fístula se encuentra en el estómago-Punto de anastomosis duodenal, duodeno-Punto de anastomosis duodenal o duodeno-Punto de anastomosis ileal. A menudo ocurre después de la resección subtotal gástrica para realizar una anastomosis gástrica-Los pacientes sometidos a anastomosis duodenal, después de la lesión duodenal realizan una anastomosis ileal-Los pacientes sometidos a anastomosis duodenal.

　　2、Patofisiología：El fístula extrahepática de duodeno es una fístula intestinal alta, también conocida como fístula de alta salida debido a la pérdida masiva de contenido intestinal. Las的改变对病人威胁最大，以下是一些方面。

　　(1）Desequilibrio del entorno interno: La pérdida continua y en gran cantidad de líquidos digestivos puede causar rápidamente deshidratación, desequilibrio de electrolitos y pH, y si no se corrige a tiempo, la disminución de la cantidad de sangre en el cuerpo, lo que puede causar fallo de circulación, o fallo renal, lo que puede causar anemia nitrogenada.

　　(2）Desnutrición: Debido a la dificultad de la digestión y absorción y la insuficiencia de suplemento de energía, y la pérdida de líquidos gastrointestinales contiene una gran cantidad de proteínas, lo que puede causar desnutrición, y la anemia de proteínas baja también reduce la capacidad inmunológica.

　　(3）Infección: La infección es una complicación principal después de la desorden de agua y electrolitos tempranos. Especialmente la infección abdominal, que coloca al organismo en un estado de alta descomposición, puede agravar la estabilidad del entorno interno. La infección no solo puede causar desnutrición, sino también úlceras estresantes o hemorragia intestinal difusa, lo que puede causar shock. La infección puede causar fallo de un solo órgano o fallo de múltiples órganos, lo que también aumenta la dificultad del tratamiento de la fístula intestinal. El líquido duodenal contiene una gran cantidad de enzimas digestivas, que tienen un efecto de corrosión y disolución en los tejidos circundantes, pueden causar erupciones en la piel alrededor de la fístula intestinal, lo que dificulta la curación de la fístula; también pueden causar rotura de vasos sanguíneos corrosivos, lo que puede causar hemorragia grave y difícil de controlar.

　　3、病理分期：El proceso patológico de la fístula extraintestinal se puede dividir en4Período:

　　(1）Período de peritonitis: ocurre más comúnmente después de lesiones o cirugía3～5días.

　　(2）Período de absceso abdominal limitado: ocurre más comúnmente después de que la fístula se desarrolla7～10días.

　　(3）Período de formación y control de la fístula: depende de la gravedad de la infección, la ubicación y el tamaño de la fístula, etc., generalmente10～3días.

　　(4）Período de curación de la fístula: depende del tiempo de control de la infección y el tipo de fístula, desde que se controle la infección general,1meses aproximadamente, más de la mitad de los pacientes con fístula pueden sanar por sí mismos, y algunos en2～3meses para sanar por sí mismo.

　　1、内稳态失衡：Después de la aparición de la fístula duodenal externa, se pierde una gran cantidad de líquidos intestinales, y la cantidad de excreción es>1000ml/24h, y los que tienen un flujo grande pueden alcanzar5000～6000 ml. En este momento, la cantidad de sangre circulante es gravemente insuficiente, y hay desequilibrio en los electrolitos y el pH.

　　2、出血：La hemorragia abdominal es una complicación temprana de la fístula extraintestinal, especialmente de la fístula duodenal y la fístula del intestino delgado alto. El lugar de la hemorragia puede ser la vena digerida y corrosiva en el abdomen, también puede ser el margen de la fístula intestinal, el tejido de granulación del conducto fistuloso, y también puede ser causada por la erosión mucosa estresante del tracto gastrointestinal, lo que puede causar hemorragia.

　　3、感染：La infección abdominal y la infección general son las principales causas de muerte de los pacientes con fístula extraintestinal. La infección abdominal incluye peritonitis, absceso abdominal y infección de órganos abdominales. En las etapas tempranas, la peritonitis es la principal, mientras que en las etapas media y tardía, el absceso abdominal y la infección de órganos abdominales son los principales. Algunos pacientes con fístula intestinal se desarrollan en el contexto de una infección abdominal preexistente, y la fístula intestinal coexiste con la infección abdominal, formando un ciclo vicioso, como la fístula extraintestinal asociada con una pancreatitis grave.

　　4、营养不良：La pérdida de líquidos digestivos conduce a una digestión incompleta de los alimentos y una mala absorción de nutrientes.

　　Se pueden dividir aproximadamente en dos situaciones: una es la colocación de drenajes después de la cirugía abdominal; la otra es no colocar drenajes (incluyendo la resección mayor del estómago a elección o lesiones abdominales cerradas, etc.), la primera es más fácil de detectar a tiempo; la otra tiene el riesgo de ser diagnosticada incorrectamente o omitida.

　　一、Drainage placed in the abdominal cavity

　　can be observed that a large amount of mixed bile-like fluid flows out from the drainage port or drainage tube, but the following characteristics need to be noticed.

　　1、The occurrence time of fistula:usually occurs after surgery5～8days, but there are also cases in China that occur after surgery18days,20 days, even after surgery5year,10year case reports.

　　2、The amount of intestinal fluid draining out and the degree of abdominal muscle tension:The amount of intestinal fluid draining out mainly depends on the type, location, size, and pressure inside the duodenum of the duodenal external fistula, with lateral fistula, the amount of intestinal fluid lost per day is500～4ml, averaging2ml above, due to the placement of abdominal drainage, local abdominal muscle tension may not be significant; in cases where drainage is not unobstructed or no abdominal drainage is placed, muscle tension is more obvious.

　　Sometimes, although duodenal external fistula has occurred, the amount of leakage is not much (but not decreasing day by day), or there is no obvious leakage of bile-like fluid, it is easily mistaken for local infection. It is only after the skin is corroded or bile-like digestive fluid (or containing food residue) oozes out that duodenal external fistula is diagnosed. Therefore, for patients with abdominal trauma or gastric resection surgery, if there is a lot of leakage from the wound, further examination, observation, and vigilance for fistula occurrence should be carried out.

　　3、Fever:The general body temperature is38～39℃ between, with unobstructed drainage, the degree of fever is lighter, and fever is as important as the draining intestinal fluid.

　　4、Hiccups:Commonly caused by the leaked intestinal fluid flowing towards the diaphragm and stimulating the diaphragm, causing hiccups. Pay attention to the symptoms of hiccups, which are very helpful for early diagnosis, especially for those who have not placed abdominal drainage, as hiccups are an important signal.

　　5、General symptoms:Early onset of dehydration and electrolyte imbalance, followed by weight loss, malnutrition, and secondary infection symptoms, such as the formation of an abscess in a certain part of the abdominal cavity (single or multiple); it can also spread from localized infection to systemic suppurative infection, such as sepsis, toxic hepatitis, encephalitis, etc., which can lead to the failure of a single important organ or even multiple organ failure.

　　二、No drainage placed in the abdominal cavity

　　The leaked duodenal fluid can flow into any part of the abdominal cavity and produce atypical abdominal symptoms, which are often masked by postoperative wound pain, absorption heat, and other discomforts, and are easily overlooked. If attention is paid to observation, most have abdominal pain, hiccups, and fever, as well as signs of varying degrees of peritonitis.

　　1、Develop good living habits, quit smoking and limit alcohol. The World Health Organization predicts that if people stop smoking,5After years, the incidence of cancer in the world will decrease1/3; Secondly, do not drink to excess. Wine and tobacco are extremely acidic substances, and people who smoke and drink for a long time are prone to develop an acidic constitution.

　　2、Do not eat too much salty and spicy food, do not eat overheated, cold, expired, and deteriorated food; for the elderly, weak, or those with certain genetic diseases, eat some cancer-preventing foods and alkaline foods with high alkaline content as appropriate, and maintain a good mental state.

　　1、Gastrointestinal contrast

　　对于早期肠外瘘患者，可以通过口服或经胃管注入60%的泛影葡胺60～100毫升，通常可以清楚地显示肠瘘情况，无论是肠腔内还是漏入腹腔的泛影葡胺都可以很快吸收，造影时应动态观察胃肠蠕动与造影剂分布情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量和速度，以及是否存在分支叉道和脓腔，由于60%的泛影葡胺也是一种高渗液体，个别肠道功能好的患者在检查后可能会有短暂的腹胀和大便次数增多，肠道无运动功能的也可能很快吸收造影剂，腹胀症状会很快缓解。

　　由于肠外瘘通常伴有炎性肠梗阻或肠粘连所致的不完全梗阻，因此临床上不宜使用钡剂进行消化道造影，钡剂造影会加重消化道梗阻程度，使不完全梗阻发展为完全性肠梗阻。

　　2、瘘管造影

　　当瘘管已经形成时，可以先进行瘘管造影，有时消化道造影不能满足诊断要求，需要补充通过瘘口或引流管口的造影检查，仍以6使用0%的泛影葡胺作为造影剂，直接经皮肤瘘口注入造影剂，而不宜用导管插入瘘管后再进行造影，以免造影剂直接进入肠腔而不能显示瘘管的情况及周围的情况，如叉道、脓腔等，瘘管直接造影比消化道造影更能了解瘘管的情况，所在肠段的情况，若不需了解其他肠襻的情况，如有无梗阻和器质性病变，则不需要进行全消化道造影，一次瘘管造影即可明确诊断，制定治疗方案。

　　3、腹腔穿刺

　　抽出胆汁样的肠液，有时含有食物残渣。

　　4、口服骨炭或亚甲蓝溶液试验

　　从创口流出的染色液体可以证明肠瘘的存在，从流出的时间、液体颜色和量，也可以大致估计瘘口的大小和位置，口服的量应稍大一些，以便观察。

　　5、腹部平片

　　检查有助于十二指肠外瘘的诊断，平片如显示有腹腔大量积气或液平，多提示存在肠瘘，通过腹平片还可以提示是否存在合并的肠梗阻，但此检查无法明确诊断。

　　6、CT检查

　　是临床诊断肠瘘，尤其是肠瘘合并腹腔和盆腔脓肿的理想方法，应在患者口服造影后再进行CT检查，在胃肠道充盈造影剂后，有助于与腹腔外积聚的液体区分，偶尔可以发现脓腔与肠瘘口相通的瘘管，无腹壁外开口的‘腔内瘘’通常不易通过传统的胃肠造影和瘘管造影确诊，通过CT的连续扫描通常可以发现此类肠外瘘。

　　7、B超检查

　　虽然可以帮助诊断腹腔内是否有积液或脓肿，但由于肠胀气而不够准确，更无助于诊断肠瘘是否存在或明确肠瘘的位置。

　　对于高流量瘘患者，在不能恢复胃肠道进食时，可以通过深静脉插管进行全胃肠道外营养治疗，每日每公斤体重供给热量167～209KJ（40～50千卡），供给氮量每公斤0.2～0.3克（相当于每公斤1.3～1.95克蛋白质）。部分高位瘘可将鼻饲管插至瘘之远侧肠道或行空肠造瘘或经瘘口插管，将管送至瘘口远侧进行管饲或给予要素饮食，直至能经口进食。

　　一、治疗

　　十二指肠外瘘的治疗原则是：①尽快控制腹腔内感染，有效引流，防止残余脓肿形成；②纠正脱水，补充电解质，维护机体内环境稳定；③按不同阶段选择最佳补充营养途径；④注意瘘口处理，使之成为能被控制的瘘，促进自愈；⑤注意对重要脏器的监测并维护其功能；⑥对未能自愈的十二指肠瘘，选择有利时机施行手术治疗。

　　1、阶段性治疗方案：十二指肠外瘘的总的治疗原则是阶段性治疗，并在每个阶段促进十二指肠外瘘的治愈；在经过现有方法的尝试后，如果仍然无法自行愈合，而腹腔粘连也接近松解时，一般是在肠外瘘发生后的6周～3个月后，在营养状态改善和腹腔感染控制后可考虑进行择期确定性手术，即十二指肠残端瘘的切除手术、十二指肠侧瘘修补术或胃十二指肠、十二指肠空肠吻合术。

　　值得一提的是，肠外瘘的治疗特点是各种方法的综合治疗与阶段性治疗，不能指望一种方法或一种药物就能完全治愈肠瘘。应根据十二指肠外瘘所处的不同阶段及发生的并发症，选择以下治疗方法，不断调整治疗方案，不可拘泥于一种治疗手段。

　　2、瘘口局部的处理：瘘口局部处理的好坏可以直接或间接影响治疗效果。良好的瘘口局部处理可以减轻瘘周围皮肤的糜烂、疼痛；减少周围组织的侵蚀、出血等并发症；有利于控制感染；减少肠液的流失，有利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果。然而，在日常的处理工作中，常常没有重视这一点，仍然按照日常的方法来处理，既付出了很大的护理力量，又不能取得良好的效果。常用的瘘口局部处理方法有：

　　(1）双套管负压引流：这是最基本的瘘口处理方法，能够及时将溢出的肠液引流到体外，在没有影响自愈的因素情况下，60％～70％的管状瘘经过有效引流后可以愈合。如果在不同阶段及时使用生长抑素和生长激素，还可以进一步提高十二指肠外瘘的自愈率并缩短其自愈时间。

　　(2）水压、管堵、黏合胶堵：经过负压引流后瘘管形成，可以继续使用双套管负压引流，直至瘘管愈合或等待手术。在某些病例中，为了让病人起床活动，减少护理工作量，恢复口服饮食，可以采用水压、管堵、黏合胶堵等方法进行外部堵漏。

　　①方法：一般使用一直径与瘘管直径相似的导管，前端呈平头状，插入瘘管，距离肠壁瘘口1～1.5cm，el extremo final se conecta a una botella de gotas de solución salina estéril, la distancia entre la botella y el paciente1.0m，cada día se inyecta uniformemente solución salina isotónica1000ml, water will enter the intestinal cavity without overflowing along the catheter. Because there is a high1m of hydrostatic pressure, which exceeds the pressure inside the intestinal cavity, and the intestinal contents cannot overflow. The granulation tissue around the fistula gradually grows and finally heals. If growth hormone is used at the same time, generally about3weeks, the fistula orifice can heal spontaneously.

　　② Tube blocking method: Its basic principle and method are similar to that of hydrostatic pressure method, but a blind-end tube with the same diameter as the tube is inserted into the fistula, so that intestinal fluid cannot overflow, and the fistula gradually heals. The time is also3weeks.

　　③ Adhesive plug: It is the application of a rapid curing a-cyanoacrylate butyl, after being灌于 fistula, forms a solid to block the fistula. At the same time as the fistula heals, the adhesive in2～3weeks, the adhesive will gradually be excreted. The adhesive generates high temperature during polymerization, which has a sterilizing effect and can stimulate the growth of granulation tissue, forming a cast plug according to the shape of the fistula, which is more tightly sealed.

　　(3）Silicone sheet internal blockage: After negative pressure drainage of labial fistula, the intestinal mucosa and skin adhere, and it cannot heal spontaneously. Since there is no fistula, methods such as hydrostatic pressure, tube blocking, and adhesion cannot be used, but the fistula orifice of the intestinal wall is exposed on the abdominal wall surface, and the method of silicone sheet internal blockage can be used. The silicone sheet is thicker in the center part (2～3mm) while the surrounding part is very thin (0.3～0.5mm), diameter3.0～9.0cm (or larger), a specially designed circular sheet, rolled into a tube and inserted into the fistula, then allowed to spring up into a tube shape to tightly seal the fistula orifice, no longer allowing the passage of intestinal contents, or only a small amount of mucus leakage, change the dressing every day1times, it can be. If the leakage amount is large, negative pressure aspiration can also be added. Patients with good internal blockage effects can recover their daily diet, temporarily discharge and return to the hospital for surgical treatment after the condition improves. The application of this method has enabled many patients with labial fistulas to adopt gastrointestinal nutritional support.

　　such as after2～3months still cannot heal spontaneously, then consider surgery. There are corresponding treatment principles and stages of treatment at different times.

　　3、stabilizing the condition and treating complications

　　(1）Correcting the imbalance of internal homeostasis: After the development of duodenal external fistula, due to its high position, it is mostly a high-flow fistula and can quickly develop an imbalance of internal homeostasis. Appropriate amounts of fluids and electrolytes should be replenished from the vein in a timely manner according to the amount of intestinal fluid loss. For those with high flow, the daily fluid requirement can be7000～8000ml or more, and the loss of intestinal fluid alone can reach5000～6000ml. At this time, it is necessary to use central venous catheter infusion, which can not only ensure the input of fluids but also input a large amount of electrolytes such as potassium chloride.

　　(2）Hemorrhage: Based on the maximum understanding of the bleeding site and cause, take effective hemostatic measures:

　　① Diversion and inhibition of intestinal fluid: The leakage of intestinal fluid, especially trypsin, etc., which causes digestion and corrosion of the intestinal mucosa and surrounding tissues, is an important cause of bleeding. Therefore, inhibiting intestinal fluid and diverting gastrointestinal, biliary, and pancreatic fluids is one of the methods for preventing and treating intestinal fistula bleeding. A. Use a dripping double-lumen negative pressure suction tube (Li's tube) to actively drain the fluid; B. Administer somatostatin to inhibit the secretion of digestive juices, thereby reducing the amount of digestive juices drained through the fistula.

　　② Surgery and interventional hemostasis: It is feasible to perform a second laparotomy to ligate bleeding points and selective arterial embolization under X-ray fluoroscopy guidance.

　　③ Promover la coagulación y la contracción vascular: el uso general de la etilenoamina, el uso local de la trombina, la solución de norepinefrina para lavar, y la alcalinización del jugo gástrico.

　　(3）Control de infección: La infección que se acompaña de fístula extraduodenal es principalmente peritonitis en las primeras etapas y absceso abdominal y infección de órganos abdominales en las etapas media y tardía, como la celulitis y necrosis causada por la fístula posterior del duodeno, absceso de bazo, absceso de páncreas, etc. También hay pacientes que desarrollan fístula intestinal en la base de la infección abdominal. La fístula y la infección abdominal existen al mismo tiempo, formando un ciclo vicioso. Por lo tanto, manejar correctamente la infección abdominal es la clave para aumentar la tasa de curación de los pacientes con fístula extraduodenal.

　　① Drenaje percutáneo de absceso (PAD): La infección abdominal que se acompaña de fístula intestinal generalmente existe en forma de absceso, la técnica de PAD es la medida de elección para el tratamiento de absceso abdominal. Sus puntos clave son la punción del absceso bajo la guía de ultrasonido, radiografía de rayos X o CT, y la diagnosis clara después de la punción, y el drenaje del pus. También se puede inyectar solución fisiológica estéril a través del tubo para lavar el espacio del absceso. Puede utilizarse para abscesos subdiaphragmáticos, abscesos en todas las cavidades abdominales y abscesos en órganos sólidos. La técnica de PAD puede curar abscesos uniloculares, y para abscesos multiloculares, después de la punción en múltiples partes repetidamente, la tasa de curación también puede alcanzar65％～9O％. Puede aliviar temporalmente la condición de los pacientes con fístula extraduodenal en muy mal estado y mejorar la función de los órganos, creando condiciones para la cirugía futura.

　　② NUEVA CIRUGÍA ABDOMINAL Y LAVADO ABDOMINAL: Para pacientes con infección abdominal muy generalizada o fístula extraduodenal con drenaje de absceso que no es muy satisfactorio, se debe realizar una nueva cirugía abdominal. A través de la cirugía, se eliminan las fuentes de infección, se eliminan los tejidos necróticos, se elimina el pus. Durante la cirugía, también se debe realizar un lavado abdominal amplio, y se debe放置drenaje después de la cirugía para facilitar la succión negativa continua después de la cirugía.

　　Anteriormente se creía que el lavado abdominal podría causar la propagación de la infección, por lo que se oponía al lavado abdominal durante la cirugía. Ahora se considera que el lavado abdominal para la infección abdominal debe ser grande y completo. Grande, es decir, la cantidad de líquido de lavado abdominal debe alcanzar150～200ml/kg (peso); completo, es decir, se debe lavar ampliamente todas las partes del abdomen, incluyendo todas las posibles cavidades. Después de observar los beneficios del lavado abdominal, también hay autores que sugieren el lavado abdominal programado multiple veces. Pero este método tiene un gran impacto en la función de los órganos, especialmente la función pulmonar y renal, y requiere un alto nivel de apoyo para los órganos. Debido a las operaciones repetidas múltiples veces, la descomposición metabólica del paciente sigue siendo continua, y el apoyo nutricional es difícil de actuar bien, por lo que el lavado abdominal programado multiple veces no es adecuado para la aplicación a gran escala.

　　Ren Jian'an y otros han demostrado mediante experimentos en animales que el lavado abdominal puede reducir significativamente la cantidad de bacterias en el abdomen, y no tiene efectos significativos en los electrolitos. Recientemente,3Las prácticas clínicas de los últimos años también han confirmado que el lavado abdominal con el auxilio de la succión negativa continua después de la cirugía es muy efectivo y puede alcanzar el objetivo de la eliminación de la infección.

　　③ Abertura abdominal de la terapia: Para infecciones abdominales muy graves, se estima que una operación y la drenaje subsiguiente no pueden resolver la infección, se puede utilizar la terapia de apertura abdominal, también conocida como ostomía abdominal, como la pancreatitis grave o lesiones múltiples graves con fístula extraduodenal que se acompaña de una infección abdominal grave. Debido a que la infección abdominal grave causa aumento de la presión intraabdominal y el síndrome de espacio abdominal también se debe realizar la apertura abdominal.

　　La mayor ventaja de la terapia de apertura abdominal es la apertura del abdomen, aliviar la presión abdominal, lo que es beneficioso para la prevención y el tratamiento de los trastornos respiratorios y la función renal. Debido a que el abdomen está en estado de apertura, también es conveniente limpiar los tejidos necróticos junto a la cama y tratar los sitios de sangrado bajo visión directa. La desventaja es que la fístula extraintestinal secundaria y la deficiencia de la pared abdominal posterior hacen que las operaciones de reconstrucción posteriores sean muy complejas. El tiempo de espera para la última cirugía de reconstrucción es en promedio10días más, el más largo de los cuales alcanza8meses más. La aplicación de esta medida en la clínica requiere mucha cautela.

　　Para evitar que el intestino se expone después de la terapia de apertura abdominal, lo que lleva a la fístula extraintestinal y la hernia de la incisión, se puede utilizar la técnica de cierre abdominal temporal. Es decir, mientras se realiza la terapia de apertura, se utiliza material artificial como la tela de polietileno y la malla de polipropileno para cubrir la incisión abierta. De esta manera, se puede alcanzar el efecto de aliviar la presión abdominal, y también evitar que la herida se expanda sin límites, prevenir la deficiencia de la pared abdominal y la fístula extraintestinal. Para los pacientes con fístula extraintestinal que experimentan una disminución rápida de la infección abdominal después de la terapia de apertura, también se puede hacer en un corto plazo (7～14Cierre del abdomen, evitando las deficiencias de la terapia de apertura continua. Esta última también se llama terapia de apertura abdominal temporal.

　　④ Enfocarse en el sitio y el método de drenaje: Otra razón para que los pacientes con fístula extraintestinal y infección crónica no se curen es que el sitio y el método de drenaje no son razonables. Algunos pacientes simplemente porque cambiaron el método de drenaje, el problema de la infección abdominal se resolvió de inmediato. Es necesario enfatizar aquí que se debe prestar atención al drenaje de los pacientes con infección abdominal.

　　Los hospitales de todos los niveles en China tienen una variedad de drenajes posteriores a las cirugías abdominales. Pero después de la fístula extraintestinal, algunas técnicas de drenaje se muestran insuficientes. Los tubos de goma y los tubos de silicona son极易 bloquearse, lo que conduce a un drenaje ineficaz. El drenaje de espiral es difícil de alcanzar el objetivo de drenaje en las primeras etapas de la infección, lo que causa la acumulación de líquidos intestinales y pus en el cuerpo, agravando la infección abdominal.

　　Li Jiashou y otros han utilizado la succión de vacío negativo de goteo para el tratamiento de la infección abdominal secundaria a la fístula extraintestinal con éxito. El principio es cambiar la drenaje pasivo por el activo; cambiar el drenaje simple por el drenaje de goteo, lo que puede evitar la formación de vacío local y el bloqueo del catéter.

　　⑤ Uso racional de antibióticos: La infección abdominal secundaria a la fístula extraintestinal y la insuficiente drenaje de la infección residual, el uso de antibióticos de amplio espectro, las infecciones adquiridas en la unidad de cuidados intensivos y la dislocación de la flora intestinal están relacionadas. Por lo tanto, también se debe prestar atención al uso racional de antibióticos y a la nutrición microbiana inmunitaria.

　　Durante el tratamiento quirúrgico de la infección abdominal, se debe prestar atención al uso razonable de los antibióticos. En las primeras etapas de la infección, se puede usar antibióticos empíricamente según las características clínicas de la infección, la naturaleza del pus y los medicamentos utilizados anteriormente, y se debe realizar el cultivo bacteriano de fluidos corporales y pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Posteriormente, se puede ajustar el uso de antibióticos según la respuesta al tratamiento y los resultados del cultivo bacteriano. Para los resultados del cultivo bacteriano, se debe realizar un análisis estadístico periódico para referencias en el uso empírico de antibióticos. En caso de que la infección se drenaje de manera efectiva, no es necesario administrar antibióticos de manera persistente para evitar la resistencia bacteriana y la infección secundaria.

　　La infección abdominal asociada con la fístula extraintestinal de duodeno, en comparación con la infección abdominal general, tiene tanto características comunes como características individuales. Si la infección abdominal asociada con la fístula extraintestinal no se trata a tiempo, también puede acompañarse de complicaciones como hemorragia, desnutrición, etc., y puede formar un ciclo vicioso. La eliminación de la fuente de infección y el tratamiento de la infección son la clave para interrumpir este ciclo vicioso. Muchas de las medidas, como la cirugía, son cruciales. Estos métodos de manejo de infecciones también son adecuados para otras infecciones abdominales graves.}

　　4y promover la curación espontánea de la fístula extraintestinal de duodeno:La somatostatina en20 siglo80 finales de la década de 1980, se comenzó a usar en el tratamiento de la fístula extraintestinal, y el Departamento de Cirugía General del Hospital General del Ejército de la Capital de Nanjing también informó sobre ello en los primeros años. En los últimos años, Ren Jian'an y otros, basándose en la experiencia de muchos años en el tratamiento de la fístula extraintestinal, propusieron creativamente la combinación de soporte nutricional con somatostatina y hormona de crecimiento para promover la curación espontánea de la fístula extraintestinal. Y se ha aplicado la hormona de crecimiento en varios aspectos del tratamiento de la fístula extraintestinal. Después de la aparición de la fístula extraintestinal, debido a la pérdida masiva de líquidos intestinales, se puede producir desequilibrio de agua, sales minerales y ácido-base y fallo circulatorio; la pérdida de líquidos intestinales también hace que el tracto gastrointestinal pierda la función de absorción, digestión y nutrición, causando desnutrición; o la contaminación del líquido intestinal del abdomen puede causar infección abdominal grave y systemic, o fallo de múltiples órganos o fallo. Por lo tanto, en la etapa inicial de la fístula intestinal, mientras se drena el líquido intestinal, se debe inhibir al máximo la secreción de líquido intestinal, reducir la pérdida y contaminación del abdomen, lo que se convierte en la clave del tratamiento. El uso de somatostatina puede alcanzar este objetivo.

　　El uso de nutrición total parenteral para tratar la fístula extraintestinal comenzó en20 siglo70 en la década de 1990. Los resultados de la investigación muestran que el TPN tiene el efecto de reducir la secreción de líquidos gastrointestinales y mejorar la condición nutricional del paciente, mejorar los resultados del tratamiento de la fístula extraintestinal, y cambiar la estrategia de tratamiento de la fístula extraintestinal.1985años se añadió un agente similar a la somatostatina (octreotide 0.3mg/d), que actúa en sinergia con el TPN, puede promover la curación de la fístula extraintestinal tubular, acortar el tiempo de tratamiento de la fístula extraintestinal, y está en consonancia con los informes de literatura extranjera. Pero el uso a largo plazo de octreotide (>7d), esta potente acción se ha ido desvaneciendo. Y en los informes de literatura inicial de otros países, aunque la fístula se ha curado, los pacientes han muerto debido a infección intraabdominal. El Hospital General del Ejército de la Capital de Nanjing hizo una mejora, creyendo que el control de la infección y la corrección del desequilibrio del estado interno son los pasos más importantes en el tratamiento de la fístula extraintestinal, y que, basado en la drenaje y el control de la infección, se debe añadir somatostatina (Sintostatin6mg/d), el tratamiento ha sido exitoso,6O la tasa de curación espontánea de la fístula es78.3%, sin aparición de agravamiento de la infección del paciente ni de muerte.

　　Además de reducir la cantidad de líquido intestinal, la somatostatina también puede reducir el flujo sanguíneo portal, y puede ser aplicada en pacientes con fístula extraintestinal y hemorragia intraabdominal, especialmente en úlceras estresantes.

　　La hormona de crecimiento es una hormona proteica secretada por la adenohipófisis, compuesta por191Está compuesto por aminoácidos, posee una alta especificidad de especie. Con el progreso de la tecnología de ingeniería genética, la síntesis de la hormona de crecimiento humana recombinante se ha logrado con éxito y ha sido aprobada para su aplicación clínica, y su efecto en la promoción del crecimiento y la metabolismo de síntesis se ha vuelto cada vez más importante en el campo clínico.

　　La hormona del crecimiento actúa principalmente a través de factores de crecimiento insulínicos como IGF1actúa.-1principalmente se combina con la proteína de unión a IGF.6es un tipo de IGFBPs, que existe principalmente en la forma de unión con la proteína de unión a IGF-1es la proteína portadora, y es el IGF-1es un factor de regulación importante. Entre ellos, IGFBP-1es un factor de inhibición, IGFBP-3es un factor de activación. La hormona del crecimiento actúa principalmente a través de GH-IGF-IGFBPs actúan.

　　Los pacientes con fístula intestinal externa están en un estado de estrés debido a cirugías e infecciones, y a menudo es necesario resolver problemas como la nutrición, la curación de heridas, la inhibición de la síntesis de proteínas bajo el metabolismo de alta descomposición y la reacción inflamatoria excesiva. La nutrición tradicional no puede revertir este estado, y las personas esperan cambiar este estado metabólico anormal mediante medios como el apoyo metabólico y la regulación metabólica, reducir la descomposición y promover la síntesis para aliviar el daño y promover la reparación del organismo. La hormona del crecimiento puede satisfacer básicamente este requisito.

　　se ha observado que acelerar la curación espontánea de los pacientes con fístula intestinal externa mediante diversos métodos de tratamiento es crucial para reducir las complicaciones y la mortalidad de los pacientes con fístula intestinal externa,缩短住院时间，减少治疗费用。如前所述，生长抑素可以减少消化液分泌，缩短肠外瘘治愈时间。随后蛋白质能量营养不良上升为影响肠外瘘病人自愈的重要因素。近年来发现人工重组生长激素和TPN可以促进蛋白质合成，对抗创伤引起的分解代谢，保存甚至增加瘦肉质量总体（LBM），增强体液和细胞免疫。因此，有可能通过生长抑素、生长激素的序贯使用及营养支持的联合应用，达到抑制肠液分泌，促进瘘口组织愈合。

　　Por lo tanto, algunos investigadores han diseñado un plan para promover la curación espontánea de la fístula intestinal externa. La base del plan de tratamiento es que en la etapa temprana de la formación de la fístula, a través del drenaje, la nutrición total parenteral y la somatostatina (Shitanning6mg/d) puede reducir la secreción y extravasación de líquidos intestinales, controlar la infección y promover la formación de fistulogramas. A continuación, se utiliza la hormona del crecimiento (Sizeng8U/d) para mejorar la síntesis de proteínas y la proliferación tisular, promover la reducción y cierre de los fistulogramas, y finalmente lograr la curación espontánea de la fístula.

　　Se encontró que este método, utilizado para las fístulas que se producen temprano después de la cirugía1se puede curar en una semana, y también se puede curar en3se puede curar en una semana. Este método no solo puede promover rápidamente la curación espontánea de la fístula intestinal externa, sino que también hace posible la curación espontánea de fístulas múltiples y complejas, como la fístula biliar combinada con fístula duodenal externa, la fístula pancreática combinada con fístula colónica. También hace posible que las fístulas labiales y colónicas, que se creía que eran difíciles de curar espontáneamente, se curen espontáneamente.

　　5Tratamiento quirúrgico:La cirugía de fístula duodenal externa se puede dividir en cirugía auxiliar y cirugía definitiva. Las cirugías de exploración abdominal, drenaje, colostomía y otros tratamientos auxiliares pueden realizarse en cualquier momento según sea necesario. Mientras que la elección del momento para las cirugías definitivas como la reparación y extirpación para eliminar la fístula intestinal depende del control de la infección abdominal y la mejora de la condición nutricional del paciente. Generalmente, después de la formación de la fístula3～6个月进行。针对十二指肠外瘘常用的手术有：

　　(1）局部楔形切除缝合：是治疗十二指肠外瘘的常用方法，效果满意。但在肠瘘发生后的早期施行如无特殊措施，在有严重感染的情况下，术后再漏的可能性极高。近年来，纤维蛋白胶（fibringlue）的应用可减少再漏的发生。

　　(2）肠襻浆膜覆盖修补术：其原则是利用健康肠管的浆膜面覆盖于缺损肠管伤处的表面加以缝合固定。手术方法是：先修剪缝合十二指肠瘘口，然后提取一段近端空肠襻，穿过横结肠系膜的切口，将此肠襻一侧的肠壁覆盖于十二指肠瘘口缝合处，并做浆肌层的间断缝合固定，有利于十二指肠瘘口缝合处的愈合。然后再做空肠侧侧吻合。

　　也可采用空肠Y型吻合的浆膜覆盖术。在施行空肠浆膜覆盖术中，作为覆盖物的肠管必须清除其脂肪组织，使其浆膜面的供应血管清晰可见。被覆盖肠管的缺损边缘必须新鲜，必要时予以修剪并全层间断缝合。然后把预定覆盖的肠管贴敷其上，浆肌层间断缝合1周，针距3～4mm，缝合时须距离瘘口边缘有一定的距离，使缝线穿过健康的血供良好的十二指肠壁组织，以利瘘口愈合。

　　(3）带蒂肠浆肌层覆盖修补术：此术式的优点是取材方便、制作简单、血运良好、抗感染和愈合能力强，此外还有手术时对瘘口部位的肠管不需广泛游离等。可供取材的部位有胃窦部、大肠或小肠的肠段，以及肝圆韧带等。具体操作方法：先做瘘口部位肠管的局限性剥离和修剪，并缝合瘘口。如缝合有困难或缝合后会导致肠腔狭窄时，可做部分缝合。然后截取一小段（长度视瘘口大小而定）保留肠系膜血供的带蒂肠管（空、回肠均可，截取后肠两断端立即行端端吻合）。于系膜缘的对侧将截取的肠管壁纵形剪开，将肠黏膜剔除，然后将此浆肌片贴敷于十二指肠瘘口处，用细线间断缝合固定。也可采用带胃网膜右血管蒂的胃壁浆肌瓣修补十二指肠裂口。无论采用哪种带蒂组织瓣均应有足够大，其边缘应大于十二指肠瘘约0。6cm以上，以防组织愈合收缩时造成十二指肠腔狭窄。由于带蒂组织瓣的制作与修补比较方便，且手术并发症少，已逐步取代较为繁琐的空肠浆膜覆盖修补术。

　　(4）空肠、十二指肠Roux-Y吻合术：在严重的十二指肠壁巨大缺损或瘘的病例，疑有瘘口远端的十二指肠或空肠有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这类十二指肠瘘，采用通常的修补或贴敷方法，常不能获得理想的治疗效果，此时须采用Roux-La técnica de anastomosis Y, solo así se puede lograr una descompresión y drenaje adecuados del lumen duodenal, y la curación completa de la fístula. La técnica operativa específica: a una distancia de la banda de Treitz25～30cm se corta el intestino delgado, se cierra el extremo distal del intestino delgado, y se eleva este segmento de intestino delgado a través de la incisión de la mesentérica transversa, y se realiza una anastomosis lateral lateral con la fístula duodenal, y luego se realiza una anastomosis terminal lateral con el extremo distal del intestino delgado. El arco del intestino delgado lateral no debe ser demasiado largo, y la anastomosis debe estar sin tensión.

　　(5）Cirugía de旷置 intestinal.

　　El éxito de la cirugía de fístula intestinal externa depende no solo de la elección del momento de la cirugía y la manera de la cirugía, sino también de la prevención de la obstrucción intestinal adhesiva, la infección abdominal y el apoyo nutricional postoperatorio.

　　Los pacientes con fístula intestinal externa han tenido infección intraabdominal, y hay adherencias amplias en el abdomen. Después de la separación de la contaminación y las adherencias amplias en el abdomen después de la cirugía, la posibilidad de obstrucción intestinal adhesiva y la infección abdominal después de la cirugía es muy alta, que son dos razones para que la fístula intestinal externa se vuelva a desarrollar después de la cirugía. Al final de la cirugía de fístula intestinal externa, se puede agregar una cirugía de alineación intestinal para prevenir la obstrucción intestinal postoperatoria. Después de la cirugía de sutura y fijación intestinal de Nobel, hay espacio entre las mesenterias, lo que puede llevar a la infección entre las mesenterias. Al mismo tiempo, después de la sutura y alineación, los tubos intestinales pueden formar ángulos agudos y causar obstrucción intestinal. La alineación y fijación endointestinal por inserción de tubo (método de White) puede evitar estos defectos. Algunos estudiosos creen que la inserción de tubo de alineación desde el extremo residual del apéndice o la fístula del colon ciego en sentido inverso puede evitar los síntomas incómodos posteriores a la inserción de tubo de ostomía en el extremo alto del intestino delgado y es beneficioso para la extracción del tubo. Después de300 casos observados, no hay fenómeno de retiro del tubo en la peristalsis.

　　Al final de la cirugía, se utiliza una gran cantidad de salina hipertónica (150ml/kg) lavar la cavidad abdominal puede reducir el número de bacterias en el líquido de lavado abdominal a10～100/ml y menos, según la gravedad y la ubicación de la contaminación abdominal, se deben colocar tubos de drenaje de vacío de dos套, y el drenaje postoperatorio3～4días, puede prevenir la aparición de infección intraabdominal después de la cirugía.

　　La cirugía de fístula intestinal externa tiene un rango amplio y una gran lesión, y la recuperación de la función intestinal después de la cirugía lleva un tiempo largo. Por lo tanto, se debe proporcionar un período de apoyo nutricional intestinal externo después de la cirugía, hasta que el paciente pueda recuperar la dieta oral, lo que es beneficioso para la recuperación del paciente.

　　6、soporte nutricional

　　(1）Análisis del estado nutricional y la elección de la manera de apoyo nutricional: El análisis del estado nutricional y el apoyo nutricional están贯穿 en todo el proceso de tratamiento de la fístula duodenal externa, lo que tiene un impacto decisivo en el tratamiento de la fístula duodenal externa. Una vez que se diagnostica una fístula duodenal externa, se debe considerar detener la ingesta de alimentos y prepararse para el apoyo nutricional.

　　① Análisis del estado nutricional: Antes de la nutrición de apoyo, se debe realizar un análisis sistemático del estado nutricional del paciente. Dado que la fístula intestinal se produce con mayor frecuencia después de lesiones, cirugías a gran escala, pancreatitis grave y cirugía posterior a la enfermedad intestinal inflamatoria, los pacientes suelen tener desnutrición, o faltan ciertos nutrientes como fósforo, zinc, etc. Se debe monitorear los índices como el peso, el grosor de la pliegue cutáneo tricipital y las proteínas viscerales, y también se debe monitorear lo más posible los índices especiales como los microelementos y el metabolismo energético. Los objetivos del análisis nutricional incluyen2Punto: A. Identificar si el paciente tiene energía-La desnutrición proteica y (o) la deficiencia de nutrientes específicos, o hay un riesgo potencial.

　　② Tipo de apoyo nutricional: Debe determinarse según el tipo de fístula intestinal externa y los requisitos de tratamiento en cada etapa de la fístula intestinal externa. Dado que el curso de los pacientes con fístula intestinal externa es largo y consume mucho, se debe intentar elegir el apoyo nutricional enteral. Pero en las primeras etapas de la fístula intestinal externa y en los pacientes con fístula intestinal externa con infección abdominal grave concomitante, se suelen adoptar el soporte nutricional parenteral completo. Cuando la infección se drena de manera efectiva y se recupera la función intestinal, se puede llevar a cabo el apoyo nutricional enteral a tiempo.

　　se puede estimar que los pacientes con fístula intestinal que pueden curarse sin cirugía generalmente deben adoptar soporte nutricional parenteral. Algunas fístulas intestinales externas especiales también pueden alcanzar la curación de la fístula intestinal externa durante la implementación de la nutrición enteral. Los pacientes con fístula intestinal externa que necesitan cirugía decisiva deben intentar usar el apoyo nutricional enteral en el período previo a la cirugía. El apoyo nutricional enteral a largo plazo también puede mejorar la circulación intestinal, aumentar el grosor de la pared intestinal del intestino delgado, reducir la adhesión abdominal, y el efecto del último puede estar relacionado con el estímulo de la motilidad intestinal de la nutrición enteral. Para la fístula duodenal externa, se puede implementar la nutrición enteral temprana mediante la realización de una gastrostomía en el extremo distal de la fístula.

　　(2）Soporte nutricional parenteral: En las primeras etapas de la fístula duodenal externa y en presencia de infección abdominal grave concomitante, el soporte nutricional parenteral completo es a menudo la única manera de apoyo nutricional. Es también la aplicación del soporte nutricional parenteral completa lo que ha aumentado significativamente la tasa de curación espontánea y la supervivencia de la fístula intestinal externa. Debido a que los pacientes con fístula intestinal externa suelen estar asociados con trauma e infecciones y otros estreses, se debe prestar atención a la cantidad total y la proporción de suministro de nutrientes. Es mejor que se pueda medir realmente el consumo de energía de los pacientes con fístula intestinal, como el consumo de energía en reposo y la tasa de oxidación de los substratos nutricionales, según1.1～1.2REE proporcionar calorías no proteicas, según1.5～2.5g/（kg·d）. O según1.2～1.3REE y la tasa de oxidación de los substratos nutricionales proporcionan azúcar, grasa y proteínas. Para los pacientes con fístula intestinal externa que no pueden medirse realmente, se puede proporcionar proteínas104.6～125.52kJ/（kg·d）proporcionar calorías no proteicas, la proporción de azúcar a grasa puede ser6∶4～4∶6Para los pacientes con estrés alto y resistencia a la insulina, se debe aumentar proporcionalmente la proporción de energía proporcionada por grasas. La cantidad de proteínas proporcionada puede seguir1.0～1.5g/（kg·d）。

　　Para los pacientes con ayuno prolongado y estrés grave,还应提供谷胺酰胺，为小肠黏膜、骨骼肌和免疫细胞提供能量。Dado que la glutamina se descompone más fácilmente bajo alta temperatura y presión, es difícil usar glutamina completamente libre en el uso clínico, y se puede usar glutamina de alanil o dipeptidoglutamato para proporcionar glutamina. Considerando que los ácidos grasos de cadena corta son la principal sustancia energética de la mucosa del colon y pueden promover la proliferación de la mucosa del colon, ya hay documentos que informan sobre la adición de ácidos grasos de cadena corta en la nutrición parenteral. Pero es ciertamente difícil implementar una nutrición parenteral completa a largo plazo en pacientes con fístula intestinal externa. Primero, las complicaciones infecciosas repetidas, principalmente infección de catéter, luego el colestasis hepática y la lesión de la función hepática, y en tercer lugar, diversas complicaciones metabólicas. Sobre todo, los dos primeros a menudo hacen que el apoyo nutricional parenteral completo no pueda continuar.

　　Con el conocimiento de la patofisiología de los pacientes con fístula intestinal y el lanzamiento de varios productos de nutrición enteral, la nutrición parenteral ya no es la única método de apoyo nutricional para los pacientes con fístula intestinal. Algunos tipos de pacientes con fístula intestinal externa pueden alcanzar la curación espontánea durante la implementación de la nutrición enteral, y el apoyo nutricional enteral durante un período de tiempo adecuado también crea buenas condiciones para la cirugía adicional.

　　(3De hecho, proporcionar un apoyo nutricional extraintestinal a largo plazo y efectivo para los pacientes con fístula extraintestinal es muy difícil, y también muy costoso. Y llevar a cabo un apoyo nutricional intestinal completo no es una tarea fácil, ya que se ve limitado por la función motora del intestino delgado, la digestión y la absorción. Se puede crear activamente las condiciones para llevar a cabo el apoyo nutricional intestinal, seleccionar productos de apoyo nutricional intestinal adecuados, y proporcionar apoyo nutricional intestinal. Cuando el apoyo nutricional intestinal no puede satisfacer las necesidades de energía y proteínas del paciente, se puede proporcionar a través de la vía periférica las calorías no proteicas y las proteínas que faltan. De esta manera, se satisface la necesidad nutricional del paciente y se superan las deficiencias de apoyo nutricional intestinal y extraintestinal. Algunos estudios de literatura recientes han mencionado que

　　Los productos de apoyo nutricional intestinal incluyen suplementos dietéticos, péptidos cortos y modelos de moléculas enteras y dietas homogéneas. En pacientes que han perdido completamente los líquidos digestivos, se puede administrar una dieta de elementos en forma pura para lograr la absorción sin digestión. Sin embargo, también se han propuesto en la literatura que los suplementos dietéticos solo pueden satisfacer las necesidades nutricionales y es difícil lograr la mejora de la barrera mucosa intestinal y la prevención de la dislocación bacteriana. Por lo tanto, se debe utilizar lo más posible péptidos cortos y modelos de moléculas enteras de apoyo nutricional intestinal, especialmente los líquidos de apoyo nutricional intestinal que contienen fibra dietética.

　　Antes de implementar el apoyo nutricional intestinal, se debe realizar una radiografía de la fístula y una prueba de gastrografina para evaluar la posición de la fístula y si el tracto gastrointestinal está despejado. Cuando no hay obstrucción intestinal, se puede cerrar temporalmente la fístula mediante varios métodos, como el uso de parches, presión de agua y tapones de goma. Después de que se recupere la continuidad intestinal, se puede proporcionar apoyo nutricional intestinal mediante sonda nasogástrica. Actualmente, para la mayoría de las fístulas extraintestinales de duodeno, se puede colocar el tubo gastrointestinal en el extremo distante de la fístula con la ayuda de gastroscopia para proporcionar apoyo nutricional intestinal. Para las fístulas de extremo residual de duodeno, se puede cambiar la sonda gástrica para colocarla en el extremo de salida del yeyuno para proporcionar apoyo nutricional intestinal.

　　Si el paciente necesita apoyo nutricional a largo plazo o los métodos mencionados anteriormente no pueden implementar el apoyo nutricional intestinal, se puede realizar una fístula en el yeyuno distante. El método preferido para la fístula en el yeyuno es la fístula en el yeyuno estándar de Weis o la fístula en el yeyuno percutánea, esta última es segura y efectiva, ahorrando tiempo y esfuerzo. Recientemente, muchos estudios han informado sobre el uso de técnicas de gastrostomía percutánea endoscópica y de enterostomía percutánea endoscópica, lo que es digno de intentarlo si se tienen las condiciones. Si es una fístula tubular, estos pacientes pueden curarse por sí mismos mientras reciben apoyo nutricional intestinal. Si no se puede cerrar temporalmente la fístula, también se puede intentar recoger el líquido intestinal y el líquido de apoyo nutricional intestinal desde el extremo proximal y devolverlos por el extremo distante. Si el extremo proximal es claro y no hay contraindicaciones, también se puede administrar el líquido nutricional por la nariz y luego recoger el líquido digestivo nutricional por la fístula proximal y devolverlo por el extremo distante, este método requiere una gran cantidad de trabajo. Generalmente, se puede usar el método de goteo gravitacional para administrar líquidos nutricionales, y se puede usar una bomba de infusión cuando el líquido nutricional es viscoso o se necesita controlar la velocidad de infusión.

　　(4De hecho, proporcionar un apoyo nutricional extraintestinal a largo plazo y efectivo para los pacientes con fístula extraintestinal es muy difícil, y también muy costoso. Y llevar a cabo un apoyo nutricional intestinal completo no es una tarea fácil, ya que se ve limitado por la función motora del intestino delgado, la digestión y la absorción. Se puede crear activamente las condiciones para llevar a cabo el apoyo nutricional intestinal, seleccionar productos de apoyo nutricional intestinal adecuados, y proporcionar apoyo nutricional intestinal. Cuando el apoyo nutricional intestinal no puede satisfacer las necesidades de energía y proteínas del paciente, se puede proporcionar a través de la vía periférica las calorías no proteicas y las proteínas que faltan. De esta manera, se satisface la necesidad nutricional del paciente y se superan las deficiencias de apoyo nutricional intestinal y extraintestinal. Algunos estudios de literatura recientes han mencionado que1Se realizó un análisis retrospectivo de la nutrición clínica en el año O, y se considera que debido a la actual comprensión y difusión generalizada de la nutrición enteral, existe el riesgo de insuficiencia de suministro de nutrientes cuando se utiliza únicamente la nutrición enteral en pacientes críticos. Por lo tanto, se propone el modelo de apoyo nutricional enteral y parental, que podría ser el principal modelo de apoyo nutricional para pacientes con fístula extraintestinal en los próximos períodos.

　　(5)(Nutrición microbiana inmunológica: Para los pacientes con fístula duodenal externa y sepsis grave, se puede aplicar el concepto de nutrición microbiana inmunológica durante el apoyo nutricional para mejorar el estado nutricional y controlar la infección. Los estudios han demostrado que la gran colonización de bacterias intestinales está relacionada con los resultados de cultivo bacteriano de infección abdominal en pacientes con fístula extraintestinal. Las cavidades de pus sin drenaje gastrointestinal son la principal causa de fallo de múltiples órganos. Las funciones de barrera gastrointestinal incluyen: ① barrera intracavitaria: entre los cuales hay: A. barrera formada por sustancias químicas, como ácido gástrico, pepsina, sales biliares, lactoferrina, lisosomas. B. barrera formada por factores mecánicos, como movimiento y moco. C. barrera formada por productos de la flora normal. ② barrera epitelial intestinal. ③ barrera inmunológica: IgA, GAIT, células de Kupffer. ④ barrera de la flora normal. En los pacientes críticos, estas funciones de barrera están dañadas en diferentes grados, y las bacterias pueden viajar desde el tracto gastrointestinal a la sangre.

　　Por lo tanto, se debe mejorar la desequilibrio de la flora intestinal mediante métodos como la nutrición enteral, especialmente la nutrición microbiana inmunológica. A través de la nutrición inmunológica, como el glutamina y el arginina, se mejora la barrera inmunológica del intestino y la función inmunológica del cuerpo. Además, se debe proporcionar una sustancia energética específica de la mucosa colónica, como el ácido graso de cadena corta o la fibra dietética. Si es necesario, se pueden proporcionar bacterias normales, como la lactobacilos, para mejorar la función barrera del colon a través de la nutrición microbiana y reducir o eliminar la translocación bacteriana intestinal.

　　II. Pronóstico

　　Una vez que ocurre una fístula duodenal externa, puede causar hemorragia, infección, desequilibrio del homeostasis interna, desnutrición y fallo de múltiples órganos, con una tasa de mortalidad muy alta.