十二指腸外瘻

　　一、発病原因

　　十二指腸外瘍を引き起こす原因は全身と局所の2つの大きなカテゴリーに分けられます。全身的には、嚴重な栄養不良、臓器機能障害、糖尿病などの要因がありますが、より重要なのは局所の変化や外傷などの要因です。十二指腸残端の縫合埋没が不十分、十二指腸損傷部位の炎症浮腫が激しい、縫合修復が不確実など、これらが十二指腸外瘍を引き起こす原因となります。十二指腸が持つ特別な解剖学的位置は、胃液、胆汁、膵液が大量に通過するため、十二指腸外瘍が発生しやすい原因の一つです。

　　十二指腸外瘍を引き起こす一般的な病気には、外傷、腹部外科手術、膵炎があります。十二指腸のクローン病や結核なども十二指腸外瘍を引き起こします。十二指腸外瘍を引き起こす病気は以下のようなカテゴリーに分類できます：

　　1、外傷

　　（1）腹部閉塞傷：腹部閉塞傷では、車のハンドルの損傷や高所からの落下傷が十二指腸損傷を合併しやすいです。十二指腸の大部分が後腹膜に位置しているため、患者が出血や休克などの原因で状態が不安定で、十二指腸損傷の探査が容易に見過ごされます。時には十二指腸損傷が発見され、修復などの手術が行われた場合でも、術後には高い十二指腸外瘍の発生率があります。

　　（2）腹部刺傷：十二指腸が中上腹部に位置しているため、よく刺傷の発生源であり、他の臓器、例えば膵臓や腸の損傷を併発しやすいです。剖腹探査中に発見できなかった場合や、処置が不十分であれば、十二指腸外瘍の発生が引き起こされます。

　　2、手術

　　（1）大部分胃切除術または全胃切除術：胃潰瘍や胃癌により大部分胃切除術および全胃切除術を受けた患者は、病变範囲が広いために十二指腸残端周囲に対する広範な剥離が必要で、残端が缺血性壊死を起こしやすく、術後十二指腸残端瘍が発生します。時には十二指腸遠端に程度の異なる狭窄があり、局所処置が満足いくとはいえ、瘍の発生を阻止することができません。

　　（2）胆道手术：十二指腸外瘍を引き起こす最も一般的な胆道手術は、胆嚢切除術および胆総管切開探査術です。胆囊炎が再発する患者では、胆囊と周囲の臓器、特に十二指腸との粘连が強く、手術中に十二指腸を傷つけやすく、十二指腸外瘍が発生する可能性があります。発見できなかった場合や、発見後の手当が不適切であれば、十二指腸外瘍が発生する可能性があります。

　　胆総管切開探査に合併する十二指腸外瘻は、胆総管の下端に狭窄があり、様々なサイズの胆道探子を使用して探査を行う際に、力が強すぎると、探子が胆総管の下端を通過して十二指腸に進む際にさらに進行し、十二指腸乳頭の対側縁に損傷を与え、十二指腸の穿孔を引き起こします。さらに悪いことに、橫结肠に損傷を与え、橫结肠の穿孔を引き起こすこともあります。探子が急速に撤回されるため、このような損傷はしばしば迅速に発見されず、最終的には十二指腸瘻が発生し、発見時には多くの場合重篤な後腹膜感染が合併しています。

　　十二指腸切開部でオディ括約肌形成術を行う際には、切開範囲が大きすぎたり、位置が適切でない場合や縫合が適切でない場合、胆総管の下端と十二指腸の瘻が発生することがあります。

　　(3) 十二指腸手術：十二指腸憩室などの十二指腸疾患の手術を行う際にも、十二指腸外瘻が発生することがあります。

　　(4) 内視鏡検査と十二指腸乳頭切开術：十二指腸鏡や逆行性膵胆管造影（ERCP）検査、特に十二指腸乳頭オディ括約肌切开術を行う際には、力が適切でないまたは部位の判別が適切でないため、十二指腸に損傷を与え、十二指腸外瘻を引き起こすことがよくあります。

　　(5) 他の手術：右半結腸切除術や腎切除術などの十二指腸近傍の臓器の手術を行う際には、十二指腸に損傷を与え、十二指腸外瘻を引き起こす可能性があります。

　　3、疾患

　　(1) 重症膵炎と膵嚢腫：膵臓は十二指腸環内に位置し、十二指腸の第4段（昇部）は膵臓の中間部と非常に近接しています。急性出血性壊死性膵炎では、十二指腸への血行が影響され、外渗した膵液も十二指腸周囲の組織を消化し、十二指腸外瘻を引き起こすことがあります。膵嚢腫の切除手術では、時には十二指腸外瘻を合併することがあります。

　　(2) クローン病：クローン病は主に回腸結腸部を侵し、その部位の腸外瘻を引き起こしますが、十二指腸にクローン病が発生し、十二指腸外瘻を引き起こす報告もあります。

　　(3) 肠結核：十二指腸も結核菌に侵害され、十二指腸外瘻の発生を引き起こすことがあります。

　　二、発病機構

　　1、病理分類：十二指腸外瘻の分類方法は非常に多岐に渡ります。腸瘻の内口が皮膚表面に直接付着している場合を唇状瘻と呼びます；内口と外口の間に瘻管がある場合を管状瘻と呼びます。十二指腸瘻が早期に発見されると、皮膚と間に唇状瘻が形成されていないにもかかわらず、皮膚と間に瘻管が形成されて管状瘻になることもなく、自由腹腔内に位置する腸内瘻口、すなわち腔内瘻として表現されます。腔内瘻に対する理解は、腸外瘻の早期診断・早期治療の進歩の必然的な結果です。腔内瘻を早期に発見することで、様々な方法を通じて管状瘻の形成を促進し、自然治癒を促進し、十二指腸外瘻の自然治癒率を高めることができます。しかし、臨床診断と治療に焦点を当てると、十二指腸瘻は以下のように分類されます。この分類方法は、十二指腸外瘻の予防と治療をしやすくします。

　　（1）十二指腸残端瘍：主に胃大部分切除術後のBillrothⅡ型再建、すなわち胃空腸吻合や全胃切除の患者に多く発生します。胃大部分切除の原因は胃潰瘍や十二指腸球部潰瘍、胃癌や胃と十二指腸球部の外傷などが考えられます。十二指腸残端瘍は、潰瘍や癌の侵襲範囲が広いことや、変化範囲が広いこと、また残端縫合包埋が不適切であることが関連しています。

　　（2）十二指腸側瘍：瘍口は十二指腸側壁に位置し、胃液はこの通過を続けます。この種の外瘍は自癒しにくくなります。

　　（3）十二指腸断端瘍：外傷や手術による十二指腸の完全断裂により、瘍口は遠端と近端に分けられ、この種の瘍は自癒しにくくなります。

　　（4）十二指腸吻合口瘍；瘍口は胃-十二指腸吻合口、十二指腸-十二指腸吻合口または十二指腸-空腸吻合口に位置します。胃大部分切除術後の胃-十二指腸吻合を行った患者や、十二指腸の外傷後の空腸-十二指腸吻合を行った患者に多く発生します。

　　2、病理生理：十二指腸外瘍は高位腸瘍に分類され、腸内容物の大量の損失により、高流出量腸瘍とも呼ばれます。患者に対する最も脅威の病理生理学的変化は以下の通りです。

　　（1）内環境の失衡：大量の消化液の持続的な損失は、脱水や電解質及び酸碱の不調を迅速に引き起こし、これが適切に是正されない場合、血容量が減少し、循環不全や腎機能不全を引き起こし、尿毒症を引き起こします。

　　（2）栄養不良：消化吸収障害とエネルギーの補給不足により、失われる消化管液には多くのタンパク質が含まれており、栄養不良や低蛋白血症が引き起こされ、免疫能力が低下します。

　　（3）感染：早期の水と電解質の紊亂の後の主要な合併症です。特に腹腔内感染は、機体が高分解状態に置かれ、内環境の安定を悪化させます。感染は栄養不良だけでなく、ストレス性潰瘍や弥漫性腸粘膜出血を引き起こし、休克を引き起こすこともあります。感染は単一器官または多器官機能不全を引き起こし、腸瘍治療の難易度を増します。十二指腸液には大量の消化酵素が含まれており、周囲の組織に腐食や溶融作用を及ぼし、瘍周囲の皮膚に糜爛を引き起こし、瘍口が難しく癒合しにくくなります。また、血管に腐食性の破裂を引き起こし、大出血を引き起こし、制御しにくくなります。

　　3、病理分期：腸外瘍の病理過程は4期に分けられます：

　　（1）腹膜炎期：傷害や手術後の3～5日間に多く発生します。

　　（2）限局性腹腔内膿瘍期：瘍の発病後7～10日に多く発生します。

　　（3）瘍管形成と制御期：感染の程度、瘍の部位、大きさなどの要因によって異なり、一般的には10～30日です。

　　（4）瘍管癒合期：感染控制時間と瘍管の種類によって異なり、全身感染が制御された後約1ヶ月で、半数以上の瘍管患者が自癒することができます。少数は2～3ヶ月以内に自癒します。

　　1、内環境の崩壊：十二指腸外瘻が発生した後、腸液が大量に失われます。24時間当たりの排出量は1000ml以上で、流量が大きい場合、1日に5000～6000mlに達することがあります。この時、循環血量は深刻に不足し、電解質と酸碱度が崩壊します。

　　2、出血：腹腔内出血は、特に十二指腸瘻や高位小腸瘻の腸外瘻の早期合併症です。出血の部位は、腹腔内に腐食されて消化された血管、または瘻口の周囲、瘻管の肉芽組織、または消化器のストレス性粘膜潰瘍による出血が考えられます。

　　3、感染：腹腔感染および全身感染は、腸外瘻患者の死亡原因の主なものです。腹腔感染には腹膜炎、腹腔膿瘍および腹腔内臓器感染が含まれます。早期は腹膜炎が主ですが、中後期は腹腔膿瘍および腹腔内臓器感染が主になります。一部の患者の腸瘻は、既存の腹腔内感染の上に発生することがあります。腸瘻と腹腔内感染が同時に存在し、悪性循環を形成することがあります。重症の膵炎が并发する腸外瘻などがその例です。

　　4、栄養不良：消化液の損失により食物の消化が不完全になり、栄養吸収が不良になります。

　　大別して2つの状況があります：一つは腹部手術後引流を設置した場合；もう一つは引流を設置していない場合（择期性胃大切除術や腹部閉鎖性損傷などが含まれます）。前者は早期発見が比較的容易です；後者は誤診や見逃しの可能性があります。

　　一、腹腔に引流を設置した場合

　　引流口や引流管から胆汁性の液体が多く流出することが観察できますが、以下の特徴にも注意が必要です。

　　1、瘻の発生時期：一般的には手術後5～8日に発生しますが、中国では手術後18日、20日、または手術後5年、10年と報告された個例もあります。

　　2、腸液の流出量と腹筋の緊張度：局所の腸液が流出する量は、十二指腸外瘻の種類、位置、大きさ、および十二指腸内の圧力によって決まります。側瘻の場合、1日に500～4000mlの腸液が失われることがありますが、平均は2000ml以上です。腹腔引流が設置されているため、局所の腹筋の緊張は顕著ではありません；引流通路が不通畅または腹腔引流が設置されていない場合、筋の緊張は明確です。

　　時には十二指腸外瘻が発生しているものの、分泌される分泌物は少ない（しかし日々減少しているわけではありません）または明らかな胆汁性液体の漏出は見られないため、局所感染と誤診されやすいです。皮膚が腐食され、胆汁性消化液（または食物の残渣を含む）が流出した後、十二指腸外瘻と診断されます。したがって、腹部外傷や胃切除術の患者で創傷部からの分泌物が多い場合、瘻の発生を警戒し、さらなる検査や観察を行う必要があります。

　　3、発熱：一般的に体温は38～39℃の間で、引流通路が畅通している場合、発熱の程度は軽くなります。発熱は流出する腸液と同じく、重要な症状です。

　　4、呃逆：腸液が漏れて隔筋に向かって流れ、隔筋を刺激して呃逆を引き起こすことがあります。呃逆の症状がないか観察することは、早期診断に非常に役立ちます。特に腹腔引流が設置されていない場合、呃逆は重要なシグナルとなります。

　　5、全身症状：早期に脱水や電解質の乱れが発生し、その後は消瘦、栄養不良、そして二次的な感染症状が現れます。腹腔内の特定の部位に膿瘍が形成（一箇所の、または2箇所以上の）場合があります。また、限局性の感染が全身性の化膿性感染に拡大することがあります。例えば、敗血症、中毒性肝炎、脳炎など、一つの重要臓器の機能不全が并发し、場合によっては多臓器機能不全に至ることもあります。

　　二、腹腔に引流が設置されていない場合

　　漏れた十二指腸液は腹腔のどこにでも流入し、典型的でない腹部症状を引き起こします。これらの症状は術後の創部の痛み、吸収熱、他の不快感で隠されがちであり、見落とされやすいです。観察に注意を払えば、多くの患者が腹痛、呃逆、発熱、そしてさまざまな程度の腹膜炎の徴候が見られます。

　　1、良い生活習慣を身につける、喫煙や飲酒を制限します。喫煙は世界保健機関が予言しているように、もし誰も煙草を吸わないようになれば、5年後には世界の癌は3分の1減少するとされています。次に、飲酒を過度にしないことです。煙草と酒は非常に酸性的な物質であり、長期的に喫煙や飲酒を続ける人は酸性的体質になりやすくなります。

　　2、塩分や辛い食べ物を過剰に摂取しないでください。過熱や過冷、期限切れや変質した食べ物は食べないでください；年老いたり体が弱い方や特定の病気の遺伝的リスクがある方には、防がん食品やアルカリ性食品を適量摂取し、良い精神状態を維持してください。

　　1、消化管造影

　　早期の腸外瘍患者には、60％の泛影葡胺60～100mlを経口または胃管から投与し、多くの場合、腸瘍の状況を明確に示すことができます。腸腔内か腹腔に漏れ出た泛影葡胺もすぐに吸収されます。造影中は胃腸の蠕動と造影剤の分布状況を動的に観察し、造影剤が漏れる場所や量、速度、分岐や膿瘍があるかどうかを注意深く観察します。60％の泛影葡胺は高張液体であり、腸の機能が良い患者では検査後短時間の膨腹胀満や便の頻度の増加が見られますが、腸の機能がない患者でもすぐに造影剤を吸収し、膨腹胀満の症状はすぐに軽減します。

　　腸外瘍が炎症性腸閉塞や腸粘連による不完全閉塞を伴うことが多いので、臨床ではバリウムを使用した消化管造影は避けられます。バリウム造影は消化管閉塞の程度を悪化させ、不完全閉塞が完全閉塞に進行する原因となります。

　　2、瘍管造影

　　瘍管が形成された後は、まず瘍管造影を行うことができます。時には消化管造影では診断要求を満たすことができず、瘍口または引流管口からの造影検査を追加する必要があります。60％の泛影葡胺を使用して造影剤を直接皮膚の瘍口から注入します。导管を挿入してから造影を行うことは避け、造影剤が直接腸腔に入り瘍管やその周囲の状況（例えば、分岐、膿瘍など）を示すことができず、瘍管の状況や瘍管に位置する腸の状況をよりよく理解できる消化管造影よりも瘍管の直接造影が優れています。他の腸襲の状況（例えば、閉塞や器質的な変化があるかどうか）を理解する必要がない場合、全消化管造影は必要ありません。一回の瘍管造影で診断を明確にし、治療計画を立てることができます。

　　3、腹腔穿刺

　　胆汁のような腸液が抽出され、時には食物の残渣が含まれています。

　　4、骨炭またはメタクリンブルー溶液の経口試験

　　創口から染まった液体が流出することで、腸瘻の存在が証明され、流出する時間、液体の色と量から、瘻口の大きさや位置を大まかに推定することができます。経口摂取する量は少し大きめにすることで、観察しやすくなります。

　　5、腹部平片

　　腸外瘻の診断に役立ちます。腹部平片が腹腔内の大量のガスや液体平らみを示す場合、腸瘻の存在を示唆することがあります。また、腹部平片を通じて、合併する腸閉塞の有無を示唆することができますが、この検査では明確な診断はできません。

　　6、CT検査

　　特に腸瘻と腹腔・骨盤内膿瘍を合併する腸瘻の診断に理想的な方法であり、患者に造影剤を経口で摂取した後にCT検査を行うことが望ましいです。消化管に造影剤が充填された後、腹腔外に蓄積する液体と区別することができます。時には、膿腔と腸瘻口を通じて交通する瘻管が見つかり、腹壁外に開口がない「内瘻」は、伝統的な消化管造影や瘻管造影で診断することが難しいことがあります。CTの連続スキャンでは、このようなタイプの腸外瘻がしばしば発見されます。

　　7、超音波検査

　　腹腔内の液体や膿瘍の存在を診断するのに役立ちますが、腸の膨張のために正確ではありません。また、腸瘻の存在や位置を明確に診断するのに役立ちません。

　　高流量瘻患者では、消化管を通じて食事を摂ることができない場合、深静脈留置管を用いて全消化管外栄養治療を行うことができます。体重1kgあたりに167～209KJ（40～50kcal）のエネルギーを供給し、体重1kgあたり0.2～0.3グラムの窒素を供給します（体重1kgあたり1.3～1.95グラムのタンパク質に相当）。一部の高位瘻では、鼻胃管を瘻の遠位の腸管に挿入し、または空腸造瘻を行い、管を瘻口の遠位に送り、管内栄養または要素食を与えることで、経口食事ができるまで行います。

　　一、治療

　　十二指腸外瘻の治療原則は以下の通りです：①腹腔内感染を早急に制御し、効果的な吸引を行い、残余膿瘍の形成を防止する；②脱水を是正し、電解質を補給し、体内環境の安定を維持する；③異なる段階に応じて最適な栄養補給経路を選択する；④瘻口の処理に注意し、制御可能な瘻口にし、自癒を促進する；⑤重要臓器の監視に注意し、機能を維持する；⑥自癒しない十二指腸瘻に対して、有利な機会に手術治療を行う。

　　1、段階的な治療プラン：十二指腸外瘻の総合的治療原則は、段階的な治療を行い、各段階で十二指腸外瘻の治癒を促進することです；現在の方法を試みた後でも自癒せず、腹腔の癒着もほぼ解消した場合、通常は腸外瘻が発生してから6週間から3ヶ月後に、栄養状態の改善と腹腔感染の制御がなされた後、择期的な確定手術を考慮することができます。その手術は、十二指腸残端瘻の切除手術、十二指腸側瘻修復術、または胃十二指腸、十二指腸空腸吻合術です。

　　特に注目すべきは、腸外瘻の治療の特徴が、さまざまな方法の総合治療と段階的な治療であることです。一つの方法や一つの薬で完全に治癒するとは期待できません。十二指腸外瘻の異なる段階や発生する合併症に応じて、以下の治療法を選択し、治療計画を不断に調整し、一つの治療手段に固執しないことが重要です。

　　2、瘻口局所の処理：瘻口局所処理の良し悪しが治療の効果に直接または間接的に影響を与えます。良い瘻口局所処理は、瘻管周囲の皮膚の糜爛や痛みを軽減し、周囲の組織の浸潤や出血などの合併症を減少させ、感染を制御し、腸液の損失を減少させ、内環境の安定と栄養供給の効果を有利にします。しかし、日常の処理業務では、この点に十分な注意を払っていないことが多く、日常的な方法に従って処理することで、大きな看護力を費やしながらも良い効果を得られません。一般的な瘻口局所処理方法には：

　　（1）双套管負圧吸引：これは最も基本的な瘻口処理方法であり、腸液が体外に引流されることを迅速に行い、自癒作用の影響がない場合、60％～70％の管状瘻が効果的な引流により治癒します。成長抑制ホルモンや成長ホルモンを異なる段階で適切に使用することで、十二指腸外瘻の自癒率をさらに高め、自癒時間を短縮することもできます。

　　（2）水圧、管塞、接着合胶塞：負圧吸引の後、瘻管が形成され、双套管負圧吸引を続け、瘻管が治癒するまでまたは手術を待つまで行います。一部の症例では、患者が起き上がって活動するため、看護の負担を減らし、経口食を再開するために、水圧、管塞、接着合胶塞などの外塞の方法を用います。

　　①水圧法：一般的には、瘻管の直径と同じ直径のカテーテルを使用し、先端が平らな形状にして瘻管に挿入し、腸壁の瘻口から1～1.5cm離れた場所に、無菌の食塩水の滴下瓶を接続し、瓶が患者の高さから1.0m離れており、毎日等張食塩水1000mlを均等に滴下します。水は腸腔に注入され、カテーテルの外に漏れません。1mの高い水圧があるため、腸腔内の圧力を超え、腸内容物も外に漏れません。瘻管周囲の肉芽組織が徐々に成長し、最終的に治癒します。成長ホルモンを同時に使用すると、一般的に3週間で瘻口が自発的に治癒します。

　　②管塞法：その基本的な原理と方法は水圧法に似ていますが、同じ径の盲端管を瘻管に塞ぎ、腸液が外に漏れないようにし、瘻管が徐々に治癒します。時間も約3週間です。

　　③接着合胶堵塞：それは水に触れると急速に凝固するa-シアノプロピレン酸丁基を使用し、瘻管内に接着剤を注入して固体が形成され、瘻管が塞がれます。瘻管が治癒する間に、接着剤は2～3週間以内に自然に徐々に排出されます。接着剤が凝固する際に高温が発生し、殺菌作用があり、肉芽組織の成長を刺激し、瘻管の形状に合わせて铸造の凝固柱が形成され、密接に瘻管を塞ぎます。

　　（3）シリコンシート内塞：唇状瘻が負圧吸引の後、腸粘膜と皮膚が癒着し、自癒しません。瘻管がないため、水圧、管塞、接着などの方法は適用できませんが、腸壁の瘻口は腹壁の表面に露出しています。シリコンシート内塞の方法を使用することができます。シリコンシートは中心部が厚い（2～3mm）で、周囲部が非常に薄い（0.3～0.5mm）で、直径3.0～9.0cm（もっと大きい場合もあります）の特製の円形シートで、筒状に巻いて瘻内に挿入し、その後自然に筒状に弾起して瘻口を完全に塞ぎ、腸内容物が流出しない状態または非常に少ない粘液が漏れる状態になります。1日1回の敷料交換だけで十分です。漏出量が多い場合、負圧吸引を追加することもできます。内塞効果が良い患者は日常生活の食事を再開し、一時的に退院し、状況が改善された後に再入院して手術を受けることができます。この方法の適用により、多くの唇状瘻患者が消化管栄養支援を利用できるようになりました。

　　2～3ヶ月経っても自癒せない場合、手術を考慮する必要があります。それぞれの期間には対応する治療原則と治療の段階があります。

　　3、病状の安定化と並行する合併症の処理

　　（1）内環境のバランスを正す：十二指腸外瘻が発生した後、高位瘻であるため、多くの場合、高流量の瘻となります。したがって、内環境のバランスが迅速に崩れます。腸液の損失量に応じて、適切な液体と電解質を静脈から補給する必要があります。流量が大きい場合、1日の液体摂取量は7000～8000ml以上になることがあります。単に腸液の損失量だけで見ると、5000～6000mlに達することがあります。この場合、腔静脈カテーテルを用いた輸液を行い、液体の投入を確保するとともに、多くの電解質、例えば塩化钾などが投入できます。

　　（2）出血：出血部位と原因をできるだけ詳しく理解した上で、効果的な止血措置を講じます：

　　①分流と腸液の抑制：漏出する腸液、特にトリプシンなどが腸粘膜および周囲の組織を消化腐食するのは、出血の重要な原因です。したがって、腸液を抑制し、腸胃、胆汁、膵液を分流することは、腸瘻出血の予防と治療の方法の一つです。A. 滴水型二腔吸引管（リ氏管）を用いて液体を主動的に吸引；B. 成長抑止物質を投与し、消化液の分泌を抑制し、それにより消化液が瘻口から吸引される量を減らします。

　　②手術と介入的な止血：再剖腹手術で出血点を縫合し、X線透視の下で選択的な動脈塞栓術を行うことができます。

　　③凝固と血管収縮を促進する：全身的に立止血を使用し、局部的には血栓酵素、ノルアドレナリン溶液で洗浄し、胃液をアルカリ化します。

　　（3）感染の管理：十二指腸外瘻合併の感染は、早期に腹膜炎が主であり、中後期には腹腔膿瘍と腹腔内臓器の感染が主となります。例えば、十二指腸後壁の瘻が原因の蜂窝織炎と壊死、脾膿瘍、膵膿瘍などがあります。また、腹腔内の感染の上に腸瘻が発生する患者もいます。腸瘻と腹腔内の感染が同時に存在し、悪性循環を形成します。したがって、腹腔内の感染を正しく処理することは、腸外瘻患者の治癒率を高める鍵となります。

　　①皮膚内膿瘍穿刺引流（PAD）：腸瘻が合併した腹腔感染は多くの場合膿瘍の形で存在します。PAD技術は腹腔膿瘍治療の最初の選択肢です。そのポイントはB超、X線透視またはCTのガイド下で皮膚内に膿瘍を穿刺し、診断が明確になった後、膿液を引流する管を設置することです。また、同管から無菌生理食塩水を注入して膿腔を洗浄することも可能です。横隔膜下膿瘍、腹腔の各間隙の膿瘍、実質的臓器の膿瘍に使用できます。PAD技術は単室膿瘍を治癒し、複数室膿瘍の場合でも、複数箇所の穿刺を繰り返すことで、治癒率も65％～90％に達します。一般的な状態が非常に悪い腸外瘻患者に対しても一時的な病状の緩和や臓器機能の改善を目的として使用され、さらなる手術の機会を創出することができます。

　　②再手術と腹腔冲洗：非常に広範囲の腹腔感染や十二指腸外瘻に対する穿刺引流が不十分な患者に対して、再手術を行う必要があります。手術を通じて感染源を除去し、壊死組織を取り除き、膿液を除去します。手術中には広範囲の腹腔冲洗も行い、術後には引流管を設置して術後の持続的な負圧吸引を行うために便利にします。

　　過去には腹腔冲洗が感染の拡散を引き起こすと考えられており、手術中の腹腔冲洗に反対していました。しかし、現在では腹腔感染に対する腹腔冲洗は大量で完全に行う必要があります。大量とは、腹腔冲洗液の量が体重に応じて150～200ml/kgに達すること、完全とは、腹腔の各部位および各潜在空間に対して広範囲にわたる冲洗を行うことです。腹腔冲洗の利点が観察された後、多くの学者が計画的な腹部冲洗を複数回実施することを提唱しています。しかし、この方法は特に肺機能や腎機能に大きな影響を与え、臓器のサポートレベルが高い要求されます。複数の手術が繰り返されることで、患者の分解代謝が続くため、栄養サポートも効果的に機能しにくくなります。したがって、計画的な複数回の腹部冲洗は広範囲な普及には適していません。

　　任建安らは動物実験で腹腔冲洗が腹腔内の細菌の増殖を顕著に減少させるとともに、電解質に明らかな影響を与えないことを証明しました。過去30年の臨床実践も、腹腔冲洗を術後の持続的な負圧吸引と組み合わせることで効果的であることを証明しています。多くの場合、感染の除去に成功しています。

　　③腹腔開放療法：極めて重篤な腹腔感染に対して、一度の手術とそれに続く引流では解決できないと推定される感染に対して、腹腔開放療法、いわゆる腹腔造口が用いられます。これは重症の膵炎や重症の多発傷が十二指腸外瘻を合併した際の重篤な腹腔感染に対して用いられます。重篤な腹腔感染が腹腔内圧を上昇させ腹腔間隙症候群を引き起こした場合も腹腔開放療法が必要です。

　　腹腔開放療法の最大の利点は腹腔を開放し、腹腔内の圧力を緩和し、呼吸機能や腎機能の障害を予防・治療するのに有利です。腹腔が開放状態であるため、床畔で壊死組織を除去し、出血部位を直視で処理するのが容易です。しかし、二次的な腸外瘻や後期の腹壁欠損が後期の再建手術を非常に複雑にするための欠点があります。最終的な再建手術までの待機時間は平均100日以上、最も長い場合では8ヶ月以上です。この措置を実施する際には非常に慎重に行う必要があります。

　　腹腔開放療法後に腸管が外に露出し、腸外瘻や切開嚢腸疝が発生することを避けるために、一時的な腹腔閉鎖技術を使用することができます。具体的には、開放療法を行う際に、人工材料（ポリエステル布、ポリプロピレン網）を開いた切開部に被覆することで、腹内圧の軽減と傷口の拡大を防ぎ、腹壁欠損や腸外瘻の発生を予防します。開放療法後に腹腔感染が急速に退行する腸外瘻患者でも、引流通路が確保された場合、短期間（7～14日）で腹腔を縫閉し、持続的な開放療法の欠点を避けることができます。これは一時的な腹腔開放療法とも呼ばれます。

　　④引流部位と引流方法の重視：腸外瘻患者が感染が長期間治癒しないもう一つの原因は、引流部位と方法が適切でないことです。一部の患者は、引流方法を変更するだけで、腹腔感染の問題が解決することがあります。腹腔感染患者の引流に特に注意する必要があります。

　　中国の各級病院では、腹部手術後の引流物が多様です。しかし、腸外瘻が発生した場合、いくつかの引流手段は不十分です。一般的なゴム管やシリコン管は非常に詰まりやすく、引流がスムーズに行われないことがあります。煙突状引流は感染の初期段階で引流の目的を達成することが難しく、腸液や膿が体内に蓄積し、腹腔感染を悪化させます。

　　黎介寿らは、腸外瘻合併の腹腔感染に対して、滴下負圧吸引二重管の使用が効果的であると述べています。その原理は、被動的な引流を積極的な引流に変え、単なる引流を滴下洗浄引流に変えることで、引流局所での真空形成やカテーテルの堵塞を防ぐことができます。

　　⑤抗生物質の適切な使用：腸外瘻合併の腹腔感染と残余感染の引流不足、広範囲の抗生物質の使用、重症监护室での獲得性感染、腸内細菌叢の異常移行に関連しています。したがって、抗生物質の適切な使用と免疫微生物生態学的栄養にも注意を払う必要があります。

　　腹腔感染の外科的治療の際には、抗生物質の適切な使用に注意する必要があります。感染が初発した際には、感染の臨床的特徴と膿の性質、過去の治療薬に基づいて、経験的に抗生物質を使用し、関連する体液の細菌培養と薬剤耐性試験を行います。その後、治療反応と細菌培養結果に基づいて抗生物質の使用を調整します。細菌培養結果は定期的に統計分析を行い、経験的に使用するための参考資料となります。感染が効果的に引流された場合、抗生物質を長期間使用することは避け、細菌が耐性を持ち二重感染を引き起こすことを防ぐ必要があります。

　　十二指腸外瘻合併の腹腔感染は、一般的な腹腔感染と比較して、共通性も個別性もあります。腸外瘻合併の腹腔感染が迅速に処理されない場合、出血や栄養不良などの合併症が伴い、悪性循環が形成されます。感染源を除去し、感染を治療することは、この悪性循環を阻止する鍵となります。多くの措置の中で、外科的治療が非常に重要です。これらの感染処理方法は、他の重篤な腹腔感染にも適用できます。

　　4、十二指腸外瘻の自癒を促進する：成長抑素は20世紀80年代半ばから腸外瘘の治療に用いられました。南京軍区総医院の普通外科でも早くから報告がありました。近年、任建安らは長年の歴史に基づく腸外瘘の治療経験を元に、腸外瘘の病態生理と成長ホルモンの作用特性に基づき、創造的に栄養支援と成長抑素、成長ホルモンの併用を提案し、腸外瘘の自癒を促進しました。さらに、成長ホルモンを腸外瘘治療の多様な面に応用しました。腸外瘘が発生すると、大量の腸液の損失により水分、電解質と酸塩基の乱れや循環不全が引き起こされます。また、腸液の損失により消化器が吸収、消化と栄養機能を失い、栄養不良が生じます。さらに、腸液の汚染により重症の腹腔感染や全身感染、多臓器機能不全や衰竭が引き起こされます。したがって、腸瘻の早期には、腸液の引流の際に最大限に腸液の分泌を抑制し、腸液の損失と腹腔への汚染を減少させることが治療の鍵となります。成長抑素の使用によりこれを達成できます。

　　全腸外栄養治療の適用は20世紀70年代に始まりました。研究結果によると、TPNは腸胃液分泌を減少させ、患者の栄養状態を改善し、腸外瘘の治療効果を向上させ、治療戦略を変えることとなりました。1985年にTPNに加えて、成長抑素の类似物（オクトレオチン0.3mg/d）を用い、これとTPNは相乗効果を生み出し、管状腸外瘘の癒合を促進し、治療期間を短縮しました。国外の文献報告と一致しました。しかし、オクトレオチン（>7日）の長期使用では、その強力な効果が次第に失われました。また、国外の最初の文献報告では、瘘が癒合したものの、腹腔感染により患者が死亡した例も報告されています。南京軍区総医院ではこれに対して改良を行い、感染の制御と内環境のバランスを取ることは腸外瘘の治療における最も重要なステップであると考えました。引流と感染の制御の上に、成長抑素（スイタニン6mg/d）を追加し、治療が成功しました。60例の患者の自癒率は78.3％に達し、感染の悪化や死亡が報告されていません。

　　腸液の量を減らすだけでなく、成長抑素は肝門静脈血流量も減少させることができます。これにより、腸外瘘と腹腔内出血、特にストレス性潰瘍のある患者に適用できます。

　　成長ホルモンは腺垂体から分泌されるタンパク質ホルモンで、191個のアミノ酸から構成されています。種属特異性が高いです。遺伝子工学的進歩に伴い、リコンビネートヒト成長ホルモンが合成され、臨床的に正式に承認され、成長と合成代謝を促進する作用が臨床で注目されています。

　　成長ホルモンは主にインスリン様成長因子1を通じて作用します。IGF-1は主にIGF結合タンパク質と結合した形で存在します。すでに6種類のIGFBPsが発見されており、これらはIGF-1の運搬タンパク質であり、IGF-1の重要な調節因子でもあります。その中でIGFBP-1は閉鎖因子であり、IGFBP-3は活性化因子です。成長ホルモンは主にGH-IGF-IGFBPsを通じて作用します。

　　腸外瘻患者は多くの場合、手術や感染などによりストレス状態に置かれており、栄養、傷の治癒、過剰な分解代謝によるタンパク質合成の抑制、過度の炎症反応などの問題を解決する必要があります。伝統的な栄養サポートはこの状態を逆転することができません。人々は代謝サポートや代謝調整などの手段を通じて、この異常な代謝状態を変え、分解を減少させ、合成を促進し、損傷を軽減し、体の修復を促進する方法を探しています。成長ホルモンはこの要求を基本的に満たすことができます。

　　腸外瘻患者を通じて、さまざまな治療手段を用いて迅速に自癒を促進することは、腸外瘻患者の合併症と死亡率を低減し、入院期間を短縮し、治療費を減少させる鍵となります。前述したように、成長抑素は消化液の分泌を減少させ、腸外瘻の治癒時間を短縮します。次に、タンパク質エネルギー栄養不良が腸外瘻患者の自癒に影響を与える重要な要因となります。近年、人工重组成長ホルモンとTPNがタンパク質合成を促進し、創傷による分解代謝を对抗し、筋肉質総量（LBM）を保存し、増加させることで、体液と細胞免疫を強化することが発見されました。したがって、成長抑素と成長ホルモンの連続使用および栄養サポートの併用を通じて、腸液分泌の抑制と瘻口組織の癒合を促進することが可能です。

　　そのため、学者たちは腸外瘻の自癒を促進するプログラムを設計しました。治療プログラムの根拠は、瘻が発生した早期に、引流、全腸外栄養、成長抑素（施它宁6mg/d）の使用を通じて、腸液の分泌と外漏を減少させ、感染を制御し、管状瘻の形成を促進することです。その後、成長ホルモン（思增8U/d）を使用して、タンパク質合成と組織増殖を改善し、瘻管の縮小と閉鎖を促進し、最終的には瘻の自癒を目指します。

　　この方法を使用すると、術後早期に発生した瘻は1週間以内に治癒することが多く、慢性化しない腸外瘻も3週間以内に自癒することが可能です。この方法は、腸外瘻の自癒を迅速に促進するだけでなく、多発瘻や複合瘻の自癒を可能にし、例えば胆汁瘻と十二指腸外瘻、膵瘻と結腸瘻などがあります。また、伝統的に自癒しに難しい唇状瘻や結腸瘻も可能にしました。

　　5、治療手術：十二指腸外瘻患者の手術は、補助的手术と決定的な手术に分けられます。剖腹探査、引流、腸造口などの補助的治療手術は、必要に応じて随时に行うことができます。一方、腸瘻を消除するための修復、切除などの決定的な手術のタイミングは、腹腔感染の制御と患者の栄養状態の改善に依存しています。一般的には、瘻が発生してから3～6ヶ月に手術を行います。十二指腸外瘻に一般的に行われる手術には、以下のようなものがあります：

　　（1）局部的楔形切除缝合：十二指腸外瘻の治療に一般的に行われる方法であり、効果は満足しています。しかし、腸瘻が発生した早期に特殊な措置が無ければ、重い感染症の状況下で、手術後の再漏の可能性が非常に高いです。近年では、フィブリン膠（fibringlue）の使用により再漏の発生を減少させることができます。

　　（2）腸襲筋膜被覆修復術：その原則は健康な腸管の筋膜面を欠損部分の表面に被覆して縫合固定することです。手技法は：まず十二指腸瘻口を縫合し、その後近端の空腸襲を取り出し、橫腸系膜の切開部を通じて穿つ、その一側の腸壁を十二指腸瘻口縫合部に被覆し、筋膜層を間断縫合固定します。これにより十二指腸瘻口縫合部の癒着が促進されます。その後、空腸の側側吻合を行います。

　　空腸Y型吻合の筋膜被覆術も適用できます。空腸筋膜被覆術を行う際には、被覆物となる腸管の脂肪組織を取り除き、筋膜面の血供が明確に見えるようにします。被覆する腸管の欠損部分の縁は新鮮でなければなりません。必要に応じて修剪し、全層間断縫合を行います。その後、予め被覆する腸管をその上に貼付し、筋膜層を間断縫合1週間、針間隔3～4mmで縫合します。縫合時は瘻口边缘からある程度の距離を保ち、糸が健康な血流の良い十二指腸壁組織を通過し、瘻口の癒着を促進する必要があります。

　　（3）帯蒂の腸筋膜層被覆修復術：この術式の利点は取材が簡単、製作が簡単、血流が良く、抗感染力と癒着力が強いこと、さらに手術中に瘻口部位の腸管は広範囲に遊離する必要が無いことなどがあります。取材可能な部位は胃底部、大腸または小腸の腸段、肝円靭帯などがあります。具体的な手技法：まず瘻口部位の腸管を限局性に剥離し、修剪し、瘻口を縫合します。縫合が難しい場合や縫合後に腸腔狭窄が生じる場合、部分縫合を行います。その後、長さは瘻口の大きさに応じて決め、腸系膜血供を保つ帯蒂の腸管（空腸、回腸のどちらでも可、切断後の腸の両断端を即座に端端吻合します）を一部取り除きます。系膜縁の対側で取り除いた腸管の壁を縦形に切開し、粘膜を取り除き、その筋膜片を十二指腸瘻口に貼付し、細線で間断縫合固定します。胃網膜右血管蒂を有する胃壁筋膜片を用いて十二指腸裂口を修復することもできます。どの種類の帯蒂組織片を選択するにしても、十分に大きく、十二指腸瘻口より0.6cm以上の大きさを確保し、組織が癒着し縮む際に十二指腸腔狭窄を防ぐ必要があります。帯蒂組織片の製作と修復は比較的簡単で、手術の合併症も少ないため、複雑な空腸筋膜被覆修復術に徐々に取って代わられています。

　　（4）空腸、十二指腸Roux-Y吻合術：重症の十二指腸壁の巨大欠損や瘻の症例では、瘻口遠端の十二指腸や空腸に捻転、狭窄、または塞栓が存在する疑いがあり、十二指腸腔内の高圧が生じる可能性があります。このような十二指腸瘻に対して、一般的な修復や被覆方法では理想的な治療効果が得られない場合が多く、この時はRoux-Y吻合術を用いることで十二指腸腔内の十分な减压引流が得られ、瘻口が完全に癒着する必要があります。具体的な手技法：Treitz靭帯から25～30cmの所で空腸を切断し、空腸遠端断端を縫合して閉じ、この部分の空腸を橫腸系膜の切開部から上提し、十二指腸瘻口と側側吻合を行います。その後、近端の空腸断端と遠端の空腸を端側吻合します。近側の空腸襲は長くならないようにし、吻合口に張力が無い程度にします。

　　（5）腸捨て置き術。

　　腸外瘿手術の成功は、手術時期の選択や手術方法に加えて、術後の粘连性腸閉塞、腹腔感染、術後栄養支援に関連しています。

　　腸外瘿患者の腹腔内には以前に感染があり、腹腔内には広範囲の粘连があります。術後、腹腔内に広範囲の汚染と粘连が分離され、術後粘连性腸閉塞や腹腔感染が発生する可能性が非常に高いです。これらは腸外瘿手術後再発する瘿の2つの原因です。腸外瘿手術終了時、術後粘连性腸閉塞を予防するために追加的な腸排列術が行われます。Nobelの手術後、腸系膜間に空間があり、腸系膜間感染が発生する可能性があります。また、缝合排列後、腸管の折り返し場所に鋭角が形成され、腸閉塞が発生する可能性があります。White法の腸内挿管排列固定ではこれらの欠点を避けることができます。学者の一部は、切断された盲腸残端や盲腸造口から逆行して排列管を挿入することで、高位空腸部造口挿管後の不快な症状を避け、導管の抜除に有利であると考えます。300例以上の観察で、排列管が蠕動とともに退行する現象は見られません。

　　手術終了時、大量の等張食塩水（150ml/kg）で腹腔を洗浄することで、腹腔洗浄液の細菌数を10～100個/ml以下に減少させることができます。さらに、腹腔の汚染の程度と場所に応じて、双套吸引引流管を設置し、術後3～4日間引流を行うことで、術後腹腔内感染の発生を防止できます。

　　腸外瘿の手術は範囲が広く、傷害が大きいため、術後の腸機能の回復には長い時間が必要です。したがって、術後も一定期間の腸外栄養支援が必要で、患者が経口食事を再開できるまで、患者の回復を助けるために必要です。

　　6、栄養支援

　　（1）栄養状態分析及び栄養支援方法の選択：栄養状態分析及び栄養支援は十二指腸瘿治療の全過程にわたって行われ、十二指腸外瘿の治療に決定的な影響を与えます。一旦十二指腸外瘿が診断されると、食事を停止し、栄養支援の準備をすることが考えられます。

　　①栄養状態分析：栄養支援前には患者の系统的な栄養状態分析を行う必要があります。腸瘿は多く、創傷、大手術後、重症膵炎及び炎症性腸病変術後が多いため、患者は多く栄養不良にあります。または、リン、亜鉛などの特定の栄養素の不足があります。体重、三頭筋皮皺の厚さ及び内臓蛋白などの指標を監視し、微量元素やエネルギー代謝などの特別な指標を可能な限り監視することが望ましいです。栄養分析の目的は2点あります：A.患者がエネルギー-タンパク質栄養不良や特定の栄養素の不足、または潜在的なリスクを有しているかどうかを識別します。B.将来的な栄養支援療法が適切かどうかを観察します。

　　②栄養支援方法：腸外瘿の種類及び各段階の治療要求によって決定されるべきです。腸外瘿患者の病程は長く、費用がかかるため、できるだけ腸内栄養支援を選択することが望ましいです。しかし、腸瘿が発生した初期や重篤な腹腔感染を合併する腸外瘿患者では、全腸外栄養が多く採用されます。感染が効果的に吸引され、腸機能が回復した場合は、適切なタイミングで腸内栄養支援を開始することができます。

　　非手術的治療で自癒しに至る可能性のある腸瘻患者は、一般的に静脈外栄養支持を取るべきです。特定の腸外瘻も腸内栄養を施行することで腸外瘻の自癒しに至ることができます。決定的な手術が必要な腸外瘻患者は、手術前の一定期間に可能な限り腸内栄養支持を取ることが望ましいです。長期的な腸内栄養支持は、腸管血行を改善し、小腸壁の厚さを増加させ、腹腔の癒着を低下させる効果があります。後者の効果は腸内栄養が腸蠕動を促進することに関連しています。十二指腸外瘻の場合、瘻口遠端で空腸造口を早期に行い、腸内栄養を施行することができます。

　　（2）腸外栄養支持：十二指腸外瘻の早期及び重篤な腹腔感染合併症時、全腸外栄養支持は唯一の栄養支持手段となります。全腸外栄養の使用により、腸外瘻の自癒し率と生存率が大幅に向上しました。腸外瘻患者は多くの傷害や感染などのストレスを合併しているため、栄養素供給の合計量と供給比率には特に注意が必要です。腸瘻患者のエネルギー消費量、特に静脈エネルギー消費と栄養基物酸化率を実際に測定し、1.1～1.2REEに非タンパク質カロリーを供給し、1.5～2.5g/（kg・d）にタンパク質を供給することが最善です。または1.2～1.3REEおよび栄養基物酸化率に糖、脂肪、タンパク質を供給します。実際に測定できない腸外瘻患者には、104.6～125.52kJ/（kg・d）に非タンパク質カロリーを供給し、糖脂比は6:4～4:6とすることができます。高度なストレスやインスリン抵抗性を持つ患者には、脂肪供能の割合を適切に高めることが適しています。タンパク質供給量は1.0～1.5g/（kg・d）とすることができます。

　　長期禁食と重篤なストレス患者には、谷アミノ酸を提供し、小腸粘膜、筋肉および免疫細胞にエネルギーを供給する必要があります。谷アミノ酸は高温高圧下で比較的分解しやすいため、完全に解放された谷アミノ酸は臨床使用が難しいです。プロリンアミノ酸や甘アミノ酸二ペプチドを使用して谷アミノ酸を提供することができます。短鎖脂肪酸は大腸粘膜の主要なエネルギー源であり、大腸粘膜の増殖を促進するため、腸外栄養に短鎖脂肪酸を追加する文献があります。しかし、腸外瘻患者に対する長期の全腸外栄養は一定の困難があります。まずは反復する感染合併症が主で、主にカテーテル感染が原因です。次に胆汁過多症と肝機能障害、さらに様々な代謝合併症があります。特に前两者は全腸外栄養支持を継続することが難しいことが多いです。

　　腸瘻患者の病理生理学的な理解と様々な腸内栄養製品の登場に伴い、腸外栄養はもはや腸瘻患者の唯一の栄養支持方法ではなくなりました。一部のタイプの腸外瘻患者は腸内栄養を施行することで自癒しに至ることができ、一定期間の腸内栄養支持はさらなる手術に良好な条件を整えます。

　　（3）腸内栄養支持：大量の動物実験により腸内栄養支持が腸粘膜の増殖を促進し、腸免疫状態を改善し、腸障壁を改善し、腸内細菌異位を予防し、重篤な重病者の全身感染の発生率を低下させることが証明されています。最近提唱された組織特異的栄養因子、内腔栄養および微生物栄養は、腸内栄養の重要性に対して言及されています。

　　腸内栄養製品には、要素栄養、短肽類、整分子形態および均質飲食があります。消化液を完全に失った患者には、消化をせずに吸収できる単質形態の要素栄養を提供することができます。しかし、要素栄養は栄養需要を満たすだけでなく、腸粘膜のバリア機能を改善し、細菌異位を防ぐ目的には難しいと文献で提唱されています。したがって、短肽類および整分子形態の腸内栄養、特に食物繊維を含む腸内栄養液を使用することが可能な限り推奨されます。

　　腸内栄養を開始する前に、瘻口の造影および消化管のバリウム検査を行い、瘻口の位置と消化管が通っているかを確認します。腸道に梗塞がない場合、様々な方法で一時的に瘻口を閉鎖し、腸道の連続性を回復します。これには、プラグ、水圧、ゴム栓を使用します。腸道の連続性が回復した後、鼻胃管を通じて腸内栄養支援を実施します。現在、多くの十二指腸外瘻口に対して、内視鏡の支援を受けて腸管を瘻口から遠くに配置し、腸内栄養を実施することができます。十二指腸残端瘻口の場合、胃管を空腸の出口襻に変更して腸内栄養支援を実施します。

　　患者が長期の栄養支援が必要または前述の方法で腸内栄養が実施できない場合、瘻口から遠く離れた空腸瘻口を形成することができます。空腸瘻口の方法としては、まず標準的なウェルズ空腸瘻口または穿刺空腸瘻口を選択します。後者は安全で効果的で、時間と労力を節約できます。最近、内視鏡経皮胃瘻口術や内視鏡経皮空腸瘻口術が多くの文献で報告されており、条件が許せば試す価値があります。管状瘻口の場合、このような患者は腸内栄養を通じて自然に治癒することが多いです。一時的に瘻口を閉鎖できない場合でも、近端から腸液および腸内栄養液を収集し、遠端から再輸送することができます。近端が通っていて禁忌がない場合、栄養液を鼻から給与し、近端の瘻口から栄養消化液を収集して遠端から再輸送する方法もできますが、この方法は非常に大きな労力が必要です。一般的には、重力滴注法で栄養液を輸注し、栄養液が粘稠で輸注速度を制御する必要がある場合は輸液ポンプを使用します。

　　（4）腸内および腸外栄養支援：実際には長期間にわたる効果的な腸外栄養支援は難しく、また大きなコストがかかります。そして完全な腸内栄養支援も簡単なことではありません。これは通常、小腸の運動機能、消化および吸収機能の制限によって困難を呈します。上記の方法に基づいて積極的に腸内栄養の実施条件を整え、適切な腸内栄養製品を選択し、腸内栄養支援を行うことができます。腸内栄養支援が患者のエネルギーおよびタンパク質の需要を満たさない場合、外周経路を通じて非タンパク質の熱カロリーおよびタンパク質を補完することができます。これにより、患者の栄養需要が満たされ、腸外および腸内栄養支援の各種欠点を克服することができます。過去10年間の臨床栄養支援に関する文献を概観分析した結果、現在の腸内栄養に対する認識および広範な推進により、重篤な患者に対して単独の腸内栄養支援が栄養物質の供給不足を懸念させるとしています。したがって、腸内と腸外の栄養支援の組み合わせを推奨し、これは今後の一定期間で腸外瘘患者の栄養支援の主なパターンになる可能性があります。

　　（5）微生物免疫栄養：十二指腸外瘻が重篤な感染を合併している患者に対して、栄養サポートを行う際には、免疫微生物栄養の概念を適用することで、栄養状態の改善と感染の制御の両方の目的を達成することができます。研究によると、腸内細菌の大規模な定着は十二指腸外瘻患者の腹腔感染の細菌培養結果と関連しています。胃腸に流れ出ない膿瘍は、多臓器不全の主な原因となっています。胃腸のバリア機能には以下が含まれます：①内腔バリア：その中には以下のようなものがあります：A.化学物質で形成されたバリア、例えば胃液、胃蛋白酶、胆汁、リゾチン、リゾスーマー。B.機械的要因で形成されたバリア、例えば動きと粘液。C.正常な細菌叢の生成物で形成されたバリア。②腸粘膜上皮バリア。③免疫バリア：IgA、GAIT、Kupffer細胞。④正常な細菌叢バリア。重篤な患者ではこれらのバリア機能が様々な程度で破壊され、細菌は消化管を通じて血液に異所性に移動することができます。

　　したがって、腸内栄養、特に微生物免疫栄養の方法を通じて、菌群異常を改善する必要があります。免疫栄養の方法、例えばグルタミンやアミノ酸を通じて、腸の免疫バリアと全身の免疫機能を改善します。また、結腸粘膜の特異的なエネルギー源である短鎖脂肪酸や食物繊維を提供する必要があります。必要に応じて、正常な細菌、例えばラクトバチルスを提供し、微生物栄養を通じて結腸のバリア機能を改善し、腸内細菌過敏症の発生を減少または除去することができます。

　　2. 預後

　　十二指腸外瘻が発生すると、出血、感染、内環境の崩壊、栄養失調、多臓器不全が引き起こされ、死亡率が非常に高いです。