مقاومة الإنسولين وأمراض متلازمة التمثيل الغذائي

　　أسباب مقاومة الإنسولين متعددة، وتشمل العوامل الوراثية أو ما يُعرف بمقاومة الإنسولين الأصلية مثل عدم تناسق بنية الإنسولين، وجود جسم مضاد للإنسولين في الجسم، أو تحورات جينات مستقبلات الإنسولين أو بعد مستقبلات الإنسولين (مثل Glut،4(مثل تحورات جينات الكينازة الحلوة، وتحورات جينات مستقبلات الإنسولين، وتحورات جينات مادة الأساس لمستقبلات الإنسولين)، والنوع الأول من مقاومة الإنسولين غالبًا ما يكون (9أكثر من 0% ناتج عن تحورات متعددة في الجينات، وتكون غالبًا ناتجة عن تحورات متعددة تعمل معًا لتحفيز مقاومة الإنسولين. بالإضافة إلى العوامل الوراثية المذكورة أعلاه،许多 العوامل البيئية تشارك أو تسبب مقاومة الإنسولين، وتُعرف بمقاومة الإنسولين الثانوية مثل السمنة (هي السبب الرئيسي لمقاومة الإنسولين، خاصة السمنة المركزية، التي ترتبط بشكل رئيسي بعدم كفاية النشاط البدني الطويل الأمد وإفراط في استهلاك الطاقة الغذائية،2مرضى السكري النوع 2 عند التشخيص80٪ مصابون بالسمنة، ارتفاع مستوى الجلوكوز الطويل الأمد، ارتفاع مستوى الدهون الحرية، بعض الأدوية (مثل الكورتيكوستيرويدات)، بعض الفيتامينات المعدنية المهمة (مثل نقص الكروم والفاناديوم)، الحمل وزيادة مستوى الهرمونات المضادة للإنسولين في الجسم

　　النيتروجين الناتج عن الالتهاب التخريبي α (TNF-زيادة α، TNF-زيادة نشاط α يمكن أن يسرع تحلل الدهون ويؤدي إلى ارتفاع مستوى FFA في الدم، يُمنع نشاط كيناز التيرامين في مستقبلات الإنسولين في الأنسجة العضلية، يُمنع IRS-1التحويلات الفوسفورية ل Glut4التعبير، مما يؤدي إلى مقاومة الإنسولين وارتفاع مستوى الإنسولين. في الآونة الأخيرة، تم اكتشاف أن خلايا الدهون يمكنها إفراز المقاومة (resistin)، يمكن للمناعة المقاومة تقليل امتصاص الجلوكوز بعد تحفيز الإنسولين، وترتفع امتصاص الجلوكوز في الأنسجة بعد إزالة المناعة المقاومة. بالإضافة إلى ذلك، مثل مقاومة الليبورين وتقليل مستوى أو ضعف نشاط ليبورين، أيضًا مرتبط بمقاومة الإنسولين. زيادة محتوى الدهون الثلاثية (TG) في خلايا العضلات الهيكلية تعتبر أيضًا واحدة من أسباب مقاومة الإنسولين، وتراكم الدهون الثلاثية الزائدة في الخلايا B يمكن أن يؤدي إلى تدهور وظيفتها.

　　تشمل المضاعفات التي يمكن أن تسببها مقاومة الإنسولين و متلازمة التمثيل الغذائي ارتفاع مستوى الجلوكوز، ارتفاع مستوى الإنسولين، اضطراب الدهون في الدم (زيادة مستوى الدهون الحرية، الكوليسترول، الغليسرول والدهون الثلاثية، انخفاض مستوى الكوليسترول الدهني منخفض الكثافة، انخفاض مستوى الكوليسترول الدهني العالي الكثافة)، الوزن الزائد أو السمنة (مؤشر كتلة الجسم فوق25)، ارتفاع ضغط الدم، وما إلى ذلك.

　　مكونات متلازمة التمثيل الغذائي التقليدية تشمل السمنة المركزية، مرض السكري أو ضعف تحمل السكر، ارتفاع ضغط الدم، انخفاض الدهون ومرض القلب الوعائي، ولكن مع التعمق في دراسة هذا المرض، يتم توسيع مكوناته حاليًا، حيث تشمل الآن ما يُذكر أعلاه، بما في ذلك متلازمة المبايض المتعددة، ارتفاع مستوى الإنسولين أو الإنسولين البروتيني، ارتفاع مستوى البروتينين، و مركب التخثر الدهني، و مركب التخثر الدهني-1(PAI-1)زيادة، ارتفاع مستوى حمض اليوريك، اضطراب وظيفة الخلايا الendothelial-البروتينات الدقيقة في البول والالتهاب (CRP، IL-6والببتايدات-9الزيادة في الطول) وما إلى ذلك. يعاني المرضى غالبًا من الإمساك، ضعف الظهر والركبتين، الدوخة، الصداع، الألم، الوزن الزائد أو السمنة، مؤشر كتلة الجسم ≥25。

　　زيادة النشاط البدني، التحكم في النظام الغذائي، إنقاص الوزن: يجب على البدناء التركيز على خطة غذائية معقولة، بالإضافة إلى ممارسة الرياضة العلمية والمنظمة على المدى الطويل، لخفض الوزن، الحفاظ على الوزن في نطاق المثالي هو أساس تقليل مقاومة الإنسولين وتعامل متلازمة التمثيل الغذائي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للنشاط البدني نفسه تعزيز الجسم، خاصة العضلات الهيكلية، على الحساسية للإنسولين، مما يساعد في تصحيح اضطرابات متعددة في التمثيل الغذائي، وله دور في خفض مستوى الجلوكوز والضغط الدموي، وتحسين التمثيل الغذائي الدهني.

　　胰岛素敏感性存在生理变异，在同一个体不同组织中胰岛素抵抗发生的时间与程度不同，糖皮质激素和泌乳激素、性激素、性激素结合球蛋白，雄性激素的生理神经内分泌节律与每天的胰岛素敏感性变异有关，胰岛素的作用夜间下降27％，老年胰岛素外周敏感性下降，在健康人，胰岛素敏感性没有季节性的变化，在一定时间内变化范围很小，个体之间和个体本身的变化也小，2型糖尿病个体与体重相当的没有2型糖尿病者比较测量胰岛素抵抗偏高，评价胰岛素抵抗的手段与指标均与糖代谢有关。

　　一、采用空腹血糖与血浆胰岛素估计胰岛素抵抗状态

　　下述方法不能用于个体胰岛素抵抗状态的评估，可用于群体研究。

　　1、FINS/FPG，INSlh/PGlh及胰岛素曲线下面积等。

　　2、稳态模型法：Homa的胰岛素抵抗指数(Homa-IR)=FINS×FPG/22.5。

　　3、1/(Fins×FPG)，与经典钳夹法比较有较好的相关性，能反映个体对胰岛素介导糖代谢的敏感性，是群体研究中较为实用有效的指标。

　　二、通过外加负荷检测机体对胰岛素的敏感性的实验

　　1、钳夹技术(包括高血糖钳夹技术，正常血糖高胰岛素钳夹技术)，正常血糖高胰岛素钳夹技术是目前检测胰岛素敏感性的金标准，可用于判断个体的胰岛素抵抗状态。

　　2、最小模型法：取血繁琐，耗时，应用推广受到限制，可用于判断个体的胰岛素抵抗状态。

　　3、临床上可使用六种参数——高血压，腰臀比，甘油三酯和HDL胆固醇水平，2型糖尿病的家族史，血糖控制情况简单估计糖尿病患者中胰岛素抵抗的存在。

      胰岛素抵抗与代谢综合征的饮食宜忌如下：

　　1、胰岛素抵抗与代谢综合征饮食应注意：进食足量的蔬菜和水果。每天进食足量蔬菜(每天400~500g，最好在5种以上)和水果有利于高血压等心血管疾病的防治，但选用的蔬菜、水果不应造成血糖的升高。应多选用血糖生成指数低的蔬菜水果。蔬菜如芹菜、冬瓜、西葫芦、苦瓜、菠菜、油菜、木耳等，水果则可选择柚子、樱桃、苹果、杨桃、橘子、雪莲等。

　　2، والتحكم في استهلاك الصوديوم. يجب أن يكون استهلاك الصوديوم يوميًا أقل من1.7يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم بشكل كبير، ويكون حوالي5استخدام الملح. تجنب تناول الأطعمة عالية النشاط السكري، بما في ذلك المخللات. الأطعمة المعلبة مثل المانغول، المخللات، السمك المملح، البيض المملح، إلخ. اختيار الملح المعدني الذي يحتوي على جزء من الصوديوم يمكن استبداله بالصوديوم المعدني يمكن أن يساعد في الوقاية من ارتفاع ضغط الدم والتحكم فيه. من المهم ذكره أنه إذا كان هناك مرضى يعانون من انخفاض وظيفة الكلى، يجب أن يستخدموا الدواء تحت إشراف الطبيب.

　　3、注意膳食平衡。忌辛辣刺激食物。

　　TZD主要包括罗格列酮和吡格列酮，现已在临床得到广泛应用，罗格列酮或吡格列酮是目前改善胰岛素抵抗最显著的一类药物，同时对B细胞也具较好的保护作用，其不仅可较好地改善糖代谢，且对许多心血管疾病的危险因子如高血压、脂代谢紊乱、高纤维蛋白原和炎症因子等也有有益的作用。

　　1、TZD与胰岛素抵抗

　　目前，已有充分的实验室和临床证据证实噻唑烷二酮药物是强效的胰岛素增敏剂。与安慰剂比较，TZD如罗格列酮可使2型糖尿病胰岛素抵抗减轻33％（提高HOMA-IR指数评价），肌肉葡萄糖摄取率增加38％（高胰岛素-正常葡萄糖钳夹试验评价），全身葡萄糖摄取增加44％。在联合治疗中，二甲双胍和磺酰脲类药物联合罗格列酮后，胰岛素抵抗分别减轻21％和32％，而且其持续时间至少达24个月或更长。

　　2、TZD与糖代谢异常

　　TED类药物通过直接或间接的机制改善胰岛素抵抗，同时保护B细胞，对改善糖代谢有良好的作用。小样本的研究初步显示，TZD如曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮等，可显著降低IGT、向糖尿病转化的危险性达56% إلى88.9％，大范围多中心的前瞻性评价罗格列酮对糖尿病的预防研究正在进行中。目前大量的中-短期的临床研究已证实TED如罗格列酮等单药治疗或与磺酰脲类药物或双胍类药物或胰岛素联合治疗可显著改善2型糖尿病患者的血糖控制。UKPDS报告目前传统的抗糖尿病药物（如磺酰脲类药物、双胍类药物或胰岛素等）随着糖尿病病程的延长均不能阻止糖尿病病情的恶化和血糖的长期稳定控制，多数患者在2～3年后随着病程的延长，HbAlc渐升高。前瞻性的多中心的ADOPT（adiabetesoutcomeprogressiontrial）拟比较评价长期单一药物罗格列酮、二甲双胍和格列本脲（优降糖）对2型糖尿病血糖控制和终点试验的研究正在进行中。

　　3、TZD与高血压

　　2型糖尿病患者高血压的发生率为55% إلى60%，伴有蛋白尿者（微量或大量白蛋白尿）可达80％～90%，高血压不仅加速糖尿病大血管并发症的发生，同时也促进微血管并发症的发生和发展。有学者前瞻性比较2مرضى السكري من النوع 2، مجموعة العلاج بروجليكون وغليبوريد (الغليبوريد) المعالجة،52بعد8mg/d) انخفضت ضغط الدم الدي拉斯ي وضغط الدم الشرياني بشكل ملحوظ (مقارنة بالبداية)، لم يكن هناك تغيير ملحوظ في ضغط الدم الدي拉斯ي في مجموعة العلاج بغليبوريد (الغليبوريد)، بينما ارتفع ضغط الدم الشرياني؛ في دراسة واحدة على24مرضى الضغط الأيلاوي غير المزمن (كلهم يعانون من مقاومة الإنسولين) الذين يعالجون بروجليكون (8mg/d) يمكن أن يزيد بشكل كبير من حساسية الإنسولين لدى المرضى غير المصابين بالسكري المصابين بالضغط الأيلاوي غير المزمن (حوالي50% قد يكون هناك مقاومة للإنسولين) لعلاج سينحصر في مكان معين.

　　4و TZD مع اضطراب التمثيل الغذائي الدهني

　　بعض التجارب السريرية الكبيرة والمركزية أظهرت أن روجليكون (2～8mg/d) يمكن أن يجعل HDL-C يرتفع10% إلى1420%,-مستوى9% إلى19% (خصوصًا LDL الصغير والمكثف يُنخفض، LDL هو المكون الرئيسي الذي يسبب التصلب الأوتار الأيلاوية). أظهرت معظم التقارير أن روجليكون لا يؤثر بشكل كبير على مستوى TG الفارغ.%

　　5و TZD مع PAI-1مستوى

　　في الأوعية الدموية، يتم تحويل البروتين النشط للأنزيم البروتيني تحت تأثير مُعدل تحفيز البروتين النشط للأنزيم البروتيني إلى أنزيم البروتين النشط، يُفيد في تحلل البروتين النشط للأنزيم البروتيني في الأوعية الدموية-تجميع الصفائح الدموية، بينما PAI-1هو مُعدل الطبيعة الرئيسي للبروتين النشط للأنزيم البروتيني، يُبقي نظام التجلط والتحلل في حالة توازن نسبي. PAI-1مستوى المرتفع في مجموعة الناس المعرضة لخطر الإصابة بالتصلب الأوتار الأيلاوية. المصابون بالسكري، خاصة من الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية، PAI-1يرتفع بشكل ملحوظ. بعض التقارير تُظهر أن مقارنة بالعلاج الوهمي أو الأدوية المضادة للسكري، يمكن للروجليكون المستخدم وحده أو مع أدوية خفض السكر الأخرى أن يقلل بشكل كبير من خطر زيادة مستوى PAI2نوع السكري المصابين بالجلوكوز في الدم بعد الوجبة PAI-1مستوى.

　　6و TZD مع تأثير مضاد للالتهاب

　　في الآونة الأخيرة، أظهرت الأبحاث أن التفاعل الالتهابي يلعب أيضًا دورًا مهمًا في حدوث وتطور أمراض الأوعية الدموية، خاصة أمراض الأوعية الدموية الكبيرة، عند حدوث أمراض الأوعية الدموية، فإن العلامات الالتهابية العامة مثل C-التفاعل بروتين-RP) وبروتين الالتهاب-6(IL-6) مستوى المرتفع. بعض التقارير السريرية المستقبلية تُظهر أن CRP ليس فقط علامة عامة لتوقع أمراض القلب والأوعية الدموية، بل يشارك أيضًا مباشرة أو غير مباشرة في إصابة الأوعية الدموية، وهو عامل خطر لأمراض القلب والأوعية الدموية. IL-6مستوى المرتفع أو المنخفض له علاقة بالنتائج المترتبة على أمراض الأوعية الدموية، IL-6هو مُعدل مهم للCRP، ويمكنه أيضًا أن يُشجع مقاومة الإنسولين واضطراب الدهون في الدم. أظهرت دراسة هافنر وآخرون أن مقارنة بالعلاج الوهمي، يمكن للروجليكون تحسين مقاومة الإنسولين بشكل كبير، مما يقلل من التفاعل الالتهابي مثل CRP وIL-6مستوى. أنزيمات المعدن والماتريكس-9(MMP-9الأساسيات القابلة للتحلل، مما يجعل الخلايا اللمفاوية البديلة تتمكن من التسلل إلى جدار الأوعية الدموية بسهولة، مما يجعل غطاء الفبركات الأوتار الأوعية الدموية الأيلاوية أكثر استقرارًا أو أكثر عرضة للتلف أو يجعل الأوتار الأيلاوية أكثر عرضة للكسر، مما يزيد من خطر الحوادث القلبية الوعائية. تقارير الأدب2مرض السكري من النوع 2 مصابين بأمراض القلب-9يصل إلى مستوى مرتفع، بينما يمكن أن يقلل rosiglitazone بشكل كبير من مستوى MMP في علاج2للمرضى المصابين بداء السكري من النوع 2 يمكن أن يقلل من مستوى MMP-9، مما يشير إلى أن الدواء قد يكون له تأثير معين على استقرار غشاء الفبركة للأبوميوز الأوعية الدموية، ولكن لا توجد أدلة قاطعة تُظهر أن الدواء يمكن أن يمنع انفجار الأبوميوز الأوعية الدموية، ويجب مراقبة المزيد.

　　7، ZD و البروتين في البول و متلازمة التمثيل الغذائي

　　يحدث غالبًا معًا. زيادة إفراز البروتين في البول لدى المرضى المصابين بداء السكري لا تعكس فقط تلف الكلى لداء السكري، بل تعكس أيضًا تلف الأوعية الدموية الشامل، وهو مرتبط بشكل وثيق بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة. يمكن أن يقلل التحكم الفعال في البروتين في البول بشكل كبير من معدل الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة. أورد Bakris وآخرون، في فترة زمنية مدتها52خلال فترة الأسبوع، مقارنة بالأدوية المدرجة في مجموعة sulfonylurea، في حالة تحقيق مستوى مماثل للتحكم في مستوى السكر في الدم، يمكن أن يقلل rosiglitazone بشكل ملحوظ من إفراز البروتين في البول، مقارنة بالقيمة الأساسية، يمكن أن يقلل من إفراز البروتين في البول.54％. لم يحدد ميكانيكية تقليله من إفراز البروتين في البول، قد يكون له علاقة بتحسين مقاومة الإنسولين، خفض ضغط الدم أو تحسين سلسلة الدهنية، وقد يكون له تأثير مباشر عبر PPARs.

　　8، TZD و متلازمة الأبوميوز الم Policystic

　　مقاومة الإنسولين هي واحدة من الأسس البيولوجية المهمة لمتلازمة الأبوميوز الم Policystic. بعض التقارير السريرية الصغيرة الحجم حول TZD مثل rosiglitazone أو pioglitazone يمكن أن تؤدي إلى انخفاض مستوى الأندروجين المرتفع لدى النساء المصابات بمتلازمة الأبوميوز الم Policystic في سن الإنجاب، استعادة التبويض، استعادة الحيض، وقد يؤدي إلى الحمل.

　　تحكم مثالي في مستوى السكر في الدم: يسبب مقاومة الإنسولين ارتفاع مستوى السكر في الدم، ويزيد ارتفاع مستوى السكر في الدم لفترة طويلة من خلال تأثيره على "السمية السكرية" من مزيد من زيادة مقاومة الإنسولين في أنسجة مثل العضلات والدهون والكبد. لذلك، في العملية السريرية، يجب التركيز على2للمرضى المصابين بداء السكري من النوع 1، إذا تم السيطرة على ارتفاع مستوى السكر في الدم من خلال العلاج المناسب لخفض السكر في الدم، يمكن أن يساعد في تقليل مقاومة الإنسولين. في السنوات الأخيرة، أوردت العديد من تقارير الأبحاث السريرية حول بعض الحالات الجديدة التي تشهد ارتفاعًا كبيرًا في مستوى السكر في الدم أو فشل الأدوية المضادة للسكري عن طريق الفم.2للمرضى المصابين بداء السكري من النوع 1، بعد استخدام العلاج القوي بالإنسولين، يمكن تحقيق تحكم مستقر في مستوى السكر في الدم، مما يمكن أن يحسن مقاومة الإنسولين بشكل ملحوظ في فترة قصيرة، مما يساعد في تحكمهم في مستوى السكر في الدم في المستقبل.