胰岛素抵抗与代谢综合征

　　导致胰岛素抵抗的病因很多，它包括遗传性因素或称原发性胰岛素抵抗如胰岛素的结构异常、体内存在胰岛素抗体、胰岛素受体或胰岛素受体后的基因突变(如Glut4基因突变、葡萄糖激酶基因突变和胰岛素受体底物基因突变等)，原发性胰岛素抵抗绝大多数(90％以上)是由于多基因突变所致，并常常是多基因突变协同导致胰岛素抵抗。除了上述遗传因素之外，许多环境因素也参与或导致胰岛素抵抗，称之继发性胰岛素抵抗如肥胖(是导致胰岛素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖，这主要与长期运动量不足和饮食能量摄入过多有关，2тип糖尿病患者 диагностики80% с ожирением), длительное повышение уровня глюкозы, гиперурикемия, некоторые лекарства (например, глюкокортикоиды), дефицит некоторых микроэлементов (например, дефицит хрома и ванадия), беременность и увеличение уровня инсулиноподобных гормонов в организме и т.д.

　　фактор некроза опухоли α (TNF-α) увеличение, TNF-α активация может способствовать липолизу, вызывающему повышение уровня FFA в плазме, подавление активности тирозинкиназы рецепторов инсулина в мышечной ткани, подавление IRS-1фосфорилирование Glut4выражение,从而导致 резистентность к инсулину и гиперинсулинемию. В последние годы также было обнаружено, что жировые клетки могут секретировать резистин (resistin), который может снижать摄取 глюкозы после стимуляции инсулином, и после нейтрализации резистина уровень摄取 глюкозы в тканях回升. Другие факторы, такие как снижение резистентности к лептину и снижение уровня или активности адипонектина, также связаны с резистентностью к инсулину. Увеличение уровня триглицеридов (TG) в клетках скелетных мышц также считается одной из причин резистентности к инсулину, а чрезмерное накопление TG в β-клетках может привести к их функциональному снижению.

　　Основные осложнения резистентности к инсулину и метаболического синдрома включают гипергликемию, гиперинсулинемию, нарушение липидного обмена (повышение уровня свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов и низкодensity липопротеинового холестерина, снижение уровня высокодensity липопротеинового холестерина), избыточный вес или ожирение (индекс массы тела превышает25) и гипертония и т.д.

　　Традиционные компоненты метаболического синдрома включают центральное ожирение, диабет или нарушение толерантности к глюкозе, гипертонию, аномалии липидов и сердечно-сосудистые заболевания, но с углублением исследований в этой синдроме, в настоящее время его компоненты不断扩大, и в настоящее время, кроме вышеупомянутых компонентов, включают поликистоз яичников, гиперинсулинемию или гиперинсулиногенемию, гипофибриногенемию и ингибиторы активатора плазминогена-1(PAI-1) повышение, гиперурикемия, нарушение функции эндотелиальных клеток-микроальбуминурия и воспаление (кровяной CRP, IL-6и металлопептидаз-9и т.д.). Пациенты часто страдают запорами, слабостью в пояснице и коленях, головокружением, шумом в ушах, тахикардией, слабостью, избыточным весом или ожирением, индекс массы тела ≥25。

　　Укрепление физической активности, контроль питания, снижение веса: людям с ожирением необходимо подчеркивать разумные планы питания, а также проводить долгосрочные научные и регулярные физические упражнения, чтобы снизить вес и поддерживать вес в идеальном диапазоне, что является основой для уменьшения резистентности к инсулину и лечения метаболического синдрома. Кроме того, физическая активность herself может усиливать чувствительность организма, особенно скелетных мышц к инсулину, и способствовать коррекции множественных метаболических紊乱, что полезно для снижения уровня глюкозы и артериального давления, а также для улучшения липидного обмена.

　　胰岛素敏感性存在生理变异，在同一个体不同组织中胰岛素抵抗发生的时间与程度不同，糖皮质激素和泌乳激素、性激素、性激素结合球蛋白，雄性激素的生理神经内分泌节律与每天的胰岛素敏感性变异有关，胰岛素的作用夜间下降27％，老年胰岛素外周敏感性下降，在健康人，胰岛素敏感性没有季节性的变化，在一定时间内变化范围很小，个体之间和个体本身的变化也小，2型糖尿病个体与体重相当的没有2型糖尿病者比较测量胰岛素抵抗偏高，评价胰岛素抵抗的手段与指标均与糖代谢有关。

　　一、采用空腹血糖与血浆胰岛素估计胰岛素抵抗状态

　　下述方法不能用于个体胰岛素抵抗状态的评估，可用于群体研究。

　　1、FINS/FPG，INSlh/PGlh及胰岛素曲线下面积等。

　　2、稳态模型法：Homa的胰岛素抵抗指数(Homa-IR)=FINS×FPG/22.5。

　　3、1/(Fins×FPG)，与经典钳夹法比较有较好的相关性，能反映个体对胰岛素介导糖代谢的敏感性，是群体研究中较为实用有效的指标。

　　二、通过外加负荷检测机体对胰岛素的敏感性的实验

　　1、钳夹技术(包括高血糖钳夹技术，正常血糖高胰岛素钳夹技术)，正常血糖高胰岛素钳夹技术是目前检测胰岛素敏感性的金标准，可用于判断个体的胰岛素抵抗状态。

　　2、最小模型法：取血繁琐，耗时，应用推广受到限制，可用于判断个体的胰岛素抵抗状态。

　　3、临床上可使用六种参数——高血压，腰臀比，甘油三酯和HDL胆固醇水平，2型糖尿病的家族史，血糖控制情况简单估计糖尿病患者中胰岛素抵抗的存在。

      胰岛素抵抗与代谢综合征的饮食宜忌如下：

　　1、胰岛素抵抗与代谢综合征饮食应注意：进食足量的蔬菜和水果。每天进食足量蔬菜(每天400~500g，最好在5种以上)和水果有利于高血压等心血管疾病的防治，但选用的蔬菜、水果不应造成血糖的升高。应多选用血糖生成指数低的蔬菜水果。蔬菜如芹菜、冬瓜、西葫芦、苦瓜、菠菜、油菜、木耳等，水果则可选择柚子、樱桃、苹果、杨桃、橘子、雪莲等。

　　2、控制钠盐摄入。每天摄入钠量少于1.7g能够显著减低高血压发病风险，约相当于5g食盐的用量。少食用高钠食品，包括咸菜。榨菜、酱菜、咸鱼、咸鸭蛋等腌制食品。选择部分钾盐替代的低钠盐有助于高血压的预防和控制。值得一提的是，如果是合并肾脏功能不全的患者，应在医生指导下服用。

　　3внимание к балансу питания. Избегать острой и раздражающей пищи.

　　TZD主要包括罗格列酮和吡格列酮，现已在临床得到广泛应用，罗格липазин или пиоглипазин являются одним из самых эффективных классов препаратов для улучшения инсулинорезистентности, они также оказывают благоприятное влияние на B-клетки, улучшая углеводный обмен и снижая риск развития многих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония, расстройства липидного обмена, высокое содержание фибриногена и воспалительные факторы.

　　1и инсулинорезистентностью

　　В настоящее время, есть достаточные лабораторные и клинические доказательства того, что тиазолидиноны являются мощными ингибиторами инсулинорезистентности. По сравнению с плацебо, TZD, такие как роглипазин, могут значительно улучшить2типа диабета уменьшается инсулинорезистентность33% (повышение HOMA-IR-индексом), увеличение поглощения глюкозы мышцами38% (высокий инсулин-(оценка по методу нормального葡萄糖-клиренса), увеличение поглощения глюкозы в организме44%．В случае комбинированной терапии метформином и сульфонилмочевинами, добавлением роглипазина, инсулинорезистентность уменьшается21% и32%, и их продолжительность составляет至少24месяцев или дольше.

　　2и аномалии углеводного обмена

　　TED类药物通过直接或间接的机制改善胰岛素抵抗，同时保护B细胞，对改善糖代谢有良好的作用。Маленькие исследования показали, что TZD, такие как глибенкламид, роглипазин и пиоглипазин, могут значительно снизить риск развития IGT и перехода в диабет56% ~88.9%, крупномасштабное многоцентровое перспективное исследование по предотвращению диабета с участием роглипазина正在进行. В настоящее время大量的-краткосрочных клинических исследований уже证实ли, что монотерапия TED, такие как роглипазин, или комбинированная терапия с сульфонилмочевинами, бигуанидами или инсулином, может значительно улучшить2типа диабета пациентов с контролем уровня глюкозы.2d) систолическое и диастолическое артериальное давление значительно снизилось (по сравнению с базовым уровнем),治疗组 гликлозил脲 (Юньцянцай) не изменился, а систолическое артериальное давление увеличилось; в одном исследовании3годов с увеличением продолжительности病程а, уровень HbAlc постепенно возрастает. Проспективное многоцентровое исследование ADOPT (adiabetesoutcomeprogressiontrial) предполагает сравнительную оценку долгосрочного применения одного из препаратов: роглипазина, метформина и глибенкламида (Глюкофаж) для2типа диабета血糖控制和 конечные испытания正在进行.

　　3и TZD с гипертонией

　　2У пациентов с диабетом 2 типа гипертония наблюдается с частотой55% ~60%, у пациентов с протеинурией (микро- или макроальбуминурией) может достигать80% ~90%, гипертония не только ускоряет развитие макрососудистых осложнений диабета, но и способствует развитию и прогрессированию микроангиопатий. Некоторые ученые провели перспективное сравнение2型糖尿病患者罗格列酮治疗组和格列本脲(优降糖)治疗组，52周后，罗格列酮组(8пациентов с первичной гипертонией без диабета (все имеют инсулиновую резистентность), исследование с применением розиглитазона (/d)舒张压和收缩压明显降低(与基线比较)，格列本脲(优降糖)治疗组舒张压无明显变化，而收缩压升高；在一项对24例非糖尿病原发性高血压患者(均存在胰岛素抵抗)的研究显示，应用罗格列酮(8пациентов с первичной гипертонией без диабета (все имеют инсулиновую резистентность), исследование с применением розиглитазона (/d)可明显增加非糖尿病高血压患者的胰岛素敏感性，降低收缩压和舒张压，并且可使其他心血管危险因素向良性方面转化。为此，一些学者认为今后胰岛素增敏剂可能在伴有胰岛素抵抗的原发性高血压患者(约50％可能存在胰岛素抵抗)的治疗将占据一定位置。

　　4типов диабета,治疗组 розиглитазона и治疗组 гликлозил脲 (Юньцянцай),

　　недели после, в группе розиглитазона (2d) систолическое и диастолическое артериальное давление значительно снизилось (по сравнению с базовым уровнем),治疗组 гликлозил脲 (Юньцянцай) не изменился, а систолическое артериальное давление увеличилось; в одном исследовании8пациентов с первичной гипертонией без диабета (все имеют инсулиновую резистентность), исследование с применением розиглитазона (/d) может значительно увеличить чувствительность к инсулину у пациентов с гипертонией без диабета, снизить систолическое и диастолическое артериальное давление, и может способствовать благоприятному преобразованию других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим, некоторые ученые считают, что в будущем ингибиторы инсулиновой чувствительности могут занять определенное место в лечении пациентов с первичной гипертонией и инсулиновой резистентностью (около-C повышение10% ~14%, даже до20%, LDL-уровень снижается9% ~19% (особенно снижение малых и плотных LDL, основных компонентов атеросклероза в LDL). Большинство исследований показывают, что розиглитазон не оказывает значительного влияния на уровень триглицеридов в крови натощак.

　　5и TZD с плазменным PAI-1уровень

　　внутри сосудов, плазминоген преобразуется в плазмин под действием плазминогена активатора, который разлагает фибрин в сосудах-тромбocytes, в то время как PAI-1является основным физиологическим ингибитором тканевого плазминогена, чтобы поддерживать относительное равновесие между системами свертывания и фибринолиза в организме. PAI-1уровень повышения риска развития атеросклероза значительно увеличивается. У пациентов с диабетом, особенно с сосудистыми изменениями, плазменный PAI-1значительно повышен. Некоторые研究报告 показывают, что по сравнению с плацебо или бигуанидами, розиглитазон в монотерапии или в комбинации с другими гипогликемическими препаратами может значительно снизить2Тип糖尿病患者 плазменный PAI-1уровень.

　　6и TZD с противовоспалительным действием

　　В последние годы исследования показали, что воспалительная реакция играет важную роль в развитии и прогрессировании сосудистых изменений, особенно в больших сосудах, при развитии сосудистых изменений, системные маркеры воспаления, такие как C-реактивный белок (-RP) и интерлейкин-6(IL-6) и т.д. Уровень升高. Некоторые проспективные клинические研究报告 показывают, что CRP не только может служить системным маркером для предсказания сердечно-сосудистых заболеваний, но также напрямую или косвенно участвует в повреждении сосудов, являясь одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. IL-6уровень, который связан с последствиями сосудистых изменений, IL-6является важным регулятором CRP, а также может诱导 инсулиновую резистентность и нарушение липидного обмена. Исследования Хаффнера и др. показали, что по сравнению с плацебо, розиглитазон может значительно снизить уровень маркеров воспаления, таких как CRP и IL-6уровень. Металлоэластаза матрицы-9(MMP-9Деградирующая матрица, которая делает монокариоциты более легко проникающими в стенку сосуда, делает фиброзную капсулу атеросклеротической бляшки более нестабильной или более уязвимой для повреждений, или делает бляшку более склонной к разрыву, что увеличивает риск сердечно-сосудистых событий. Отчеты в литературе2типа диабета с коронарной болезнью сердца-9уровень значительно повышается, в то время как rosiglitazone в лечении2типа диабета можно значительно уменьшить уровень серологического MMP-9уровень, что suggests, что препарат может play определенную стабилизирующую роль в фиброзной капсуле атеросклеротической бляшки, но в настоящее время нет точных доказательств того, что препарат может prevent破裂 атеросклеротической бляшки, requires further observation.

　　7и ZD с微量альбуминурией и метаболическим синдромом

　　Часто встречается. У пациентов с диабетом увеличение экскреции мочевины не только отражает поражение почек, но и отражает обширные сосудистые изменения, тесно связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, эффективное управление微量альбуминурией может значительно снизить частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смертность. Bakris и др. сообщают, что в течение52В течение недели исследования, по сравнению с сульфонилмочевинными препаратами, при аналогичном уровне контроля уровня глюкозы, rosiglitazone значительно уменьшает микромолекулярную мочевину, по сравнению с базовым значением, экскреция микромолекулярной мочевины уменьшается54％. Механизм уменьшения экскреции мочевины неясен, возможно, связано с улучшением инсулиновой резистентности, снижением артериального давления или улучшением липидного профиля, возможно, также действует напрямую через PPARs.

　　8и TZD с поликистозными яичниками

　　Инсулиновая резистентность является одним из важнейших патофизиологических основ поликистозных яичников. Некоторые исследования с малыми объемами показывают, что TZD, такие как rosiglitazone или pioglitazone, могут вызвать снижение уровня андрогенов у женщин с поликистозными яичниками в репродуктивном возрасте, восстановить овуляцию, восстановить менструальный цикл и привести к беременности.

　　Идеальный контроль уровня глюкозы: инсулиновая резистентность вызывает гипергликемию, а длительная гипергликемия через свою "глюкозную токсичность" еще больше усиливает инсулиновую резистентность тканей, таких как мышцы, жиры и печень. Поэтому в клинической практике, в отношении2У пациентов с диабетом 1 типа гипергликемия, если она контролируется рациональной гипогликемической терапией, помогает поддерживать уровень глюкозы в крови на постоянном высоком уровне, что способствует уменьшению инсулиновой резистентности. В последние годы不少临床研究报告指出，一些新诊断的血糖显著升高或口服抗糖尿病药物继发失效的2У пациентов с диабетом 1 типа, после усиленной инсулинотерапии, стабилизация уровня глюкозы в крови может значительно улучшить инсулиновую резистентность в краткосрочной перспективе, что поможет им в будущем контролировать уровень глюкозы.